Aborto spontaneo abituale

L'aborto spontaneo abituale è una patologia comune della gravidanza, che comporta gravi conseguenze psicologiche.

Vengono illustrate l'eziologia e la patogenesi dell'aborto spontaneo abituale, la diagnosi, i metodi di trattamento moderni di queste condizioni e la prevenzione dell'aborto spontaneo.

Parole chiave: aborto spontaneo abituale, eziopatogenesi, diagnosi, trattamento, prevenzione. Negli ultimi anni, l'interesse scientifico per l'assistenza fetale perinatale si è concentrato sulle prime fasi della gravidanza, ovvero il primo trimestre, poiché è durante questo periodo che si forma il sistema fetoplacentare, si stabiliscono i tessuti e gli organi del feto, le strutture extraembrionali e gli organi provvisori, determinando nella maggior parte dei casi il corso successivo della gravidanza.

La perdita ricorrente di gravidanza (RPL) continua a rappresentare un problema urgente nell'ostetricia moderna, nonostante i progressi compiuti negli ultimi anni nella prevenzione e nel trattamento di questa patologia.

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Epidemiologia

La frequenza di aborti spontanei rimane piuttosto elevata e stabile, senza alcuna tendenza al calo. Secondo diversi autori, varia dal 2 al 55%, raggiungendo il 50% nel primo trimestre, e alcuni autori ritengono che circa il 70% delle gravidanze venga interrotto, di cui la metà degli aborti spontanei si verifica molto presto, prima del ritardo delle mestruazioni, e non viene diagnosticata. Secondo altri autori, solo il 31% delle gravidanze viene interrotto dopo l'impianto.

La frequenza di interruzione spontanea della gravidanza dal momento della diagnosi fino alla 20a settimana (a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione) è del 15%.

La diagnosi di aborto spontaneo abituale viene formulata dopo 2 o più aborti spontanei consecutivi (in alcuni paesi dopo 3 o più), ovvero dopo 2-3 o più interruzioni spontanee di gravidanza prima delle 20 settimane. La prevalenza dell'aborto spontaneo abituale è di circa 1 su 300 gravidanze. TF Tatarczuk ritiene che la visita medica di una donna debba iniziare dopo due aborti spontanei consecutivi, soprattutto nei casi in cui il battito cardiaco fetale sia stato rilevato tramite ecografia prima dell'aborto, la donna abbia più di 35 anni e sia stata sottoposta a trattamento per l'infertilità.

Si ritiene che con l'aumento del numero di aborti spontanei, aumenti drasticamente il rischio di aborto spontaneo nelle gravidanze successive.

Gli autori osservano che dopo quattro aborti spontanei, il rischio di un quinto è del 40-50%.

La mancata diminuzione della frequenza di questa patologia indica le difficoltà che sorgono nella gestione delle donne con una diagnosi di aborto spontaneo abituale. Da un lato, queste sono dovute alla natura multifattoriale dell'eziologia e dei meccanismi patogenetici della malattia, dall'altro, all'imperfezione dei metodi diagnostici utilizzati e alla mancanza di un adeguato monitoraggio delle complicanze che si presentano durante la gravidanza. Questo aspetto è importante da tenere presente quando si valuta l'efficacia dei diversi metodi di trattamento dell'aborto spontaneo abituale.

Le cause aborto spontaneo abituale

Spesso la genesi dell'aborto spontaneo rimane sconosciuta. La maggior parte delle donne deve sottoporsi a visite e trattamenti durante la gravidanza, il che non sempre consente di individuare ed eliminare tempestivamente eventuali patologie, nonostante la comprovata elevata efficacia della preparazione pre-gravidanza. A questo proposito, nelle donne in gravidanza con aborti spontanei abituali, si osserva un esito sfavorevole per il feto nel 51% dei casi.

Il desiderio di ridurre questi indicatori in caso di aborto spontaneo è stato motivo della ricerca dei principi fondamentali della prevenzione precoce, della diagnosi tempestiva e dell'adeguata terapia dell'aborto spontaneo abituale.

La causa dell'aborto abituale non è ancora del tutto chiara, sebbene siano state individuate diverse cause principali. Le anomalie cromosomiche nei partner sono l'unica causa di aborto spontaneo abituale che i ricercatori non mettono in dubbio. Si riscontrano nel 5% delle coppie. Altre cause includono patologie organiche dei genitali (13%), malattie endocrine (17%), malattie infiammatorie del tratto genitale (5%) e malattie immunitarie (50%). I casi rimanenti sono dovuti ad altre cause più rare. Ciononostante, anche con l'esame più approfondito, l'eziologia dell'aborto spontaneo abituale rimane poco chiara nel 60% dei casi.

J. Hill ha compilato un elenco dei principali fattori eziologici che portano all'interruzione abituale di gravidanza:

• malattie genetiche (anomalie cromosomiche e altre anomalie) - 5%;
• patologia organica degli organi genitali - 13%;
• patologia congenita (malformazioni): malformazioni dei derivati dei dotti mulleriani, assunzione materna di dietilstilbestrolo in gravidanza, anomalie dell'origine e della ramificazione delle arterie uterine, insufficienza istmo-cervicale;
• patologia acquisita: insufficienza istmo-cervicale, sindrome di Asherman, fibromi uterini, endometriosi;
• malattie endocrine - 17%: insufficienza del corpo luteo, malattie della tiroide, diabete mellito, disturbo della secrezione di androgeni, disturbo della secrezione di prolattina;
• malattie infiammatorie del tratto genitale - 5%: batteriche; virali; parassitarie; zoonosi; fungine;
• disturbi immunitari - legame umorale al 50% (anticorpi antifosfolipidi, anticorpi antispermatozoi, anticorpi trofoblastici, carenza di anticorpi bloccanti);
• legame cellulare (risposta immunitaria agli antigeni formati durante la gravidanza, mediata dai T-helper di tipo 1, deficit della risposta immunitaria mediata dai T-helper di tipo 2, deficit dei T-soppressori, espressione di alcuni anticorpi HLA);
• altre cause - 10%: fattori ambientali avversi; farmaci; placenta circondata da un cuscinetto;
• malattie interne: malattie cardiovascolari, malattie renali, malattie del sangue, patologie del partner, discrepanza tra il momento dell'ovulazione e quello della fecondazione, rapporti sessuali durante la gravidanza, attività fisica durante la gravidanza.

TF Tatarczuk ritiene che tutte le cause dell'aborto spontaneo abituale possano essere divise in tre gruppi: quelle basate sui risultati di studi controllati (comprovate); probabili, cioè che richiedono prove di maggiore qualità; quelle in fase di ricerca.

Cerchiamo di considerare più in dettaglio tutte queste cause dell'aborto spontaneo abituale.

Malattie genetiche

L'anomalia cromosomica più comune nella coppia che porta ad aborto spontaneo abituale è la traslocazione compensata. Di solito porta a trisomia nel feto. Tuttavia, né l'anamnesi familiare né le informazioni sulle nascite precedenti possono escludere anomalie cromosomiche, che possono essere rilevate solo determinando il cariotipo. Oltre alle traslocazioni, l'aborto spontaneo abituale può essere causato da mosaicismo, mutazioni di singoli geni e inversioni.

L'ortopatologia degli organi genitali può essere congenita e acquisita (malformazioni dei derivati dei dotti di Müller, malformazioni della cervice che portano allo sviluppo di insufficienza istmo-cervicale). In presenza di un setto uterino, la frequenza di aborti spontanei raggiunge il 60% e l'aborto si verifica più spesso nel secondo trimestre di gravidanza. Le patologie acquisite degli organi genitali che aumentano il rischio di interruzione spontanea di gravidanza sono la sindrome di Asherman, il mioma uterino sottomucoso e l'endometriosi. La patogenesi dell'aborto spontaneo in queste condizioni è sconosciuta, sebbene alcuni autori ritengano che ciò possa essere dovuto a una compromissione dell'afflusso sanguigno nel mioma uterino e nella sindrome di Asherman, nonché a disordini immunitari nell'endometriosi.

Disturbi endocrini

Tra le cause endocrine che portano all'aborto spontaneo abituale, è necessario menzionare l'insufficienza del corpo luteo, l'ipersecrezione di ormone luteinizzante, il diabete mellito e le patologie della tiroide. L'importanza dell'insufficienza della fase luteinica può essere una conseguenza di molti fattori diversi e delle loro combinazioni: patologia endocrina concomitante. Ma oggi il principale criterio diagnostico è la concentrazione di progesterone. Nelle prime fasi della gravidanza, viene prodotto dal corpo luteo, poi principalmente dal trofoblasto. Si ritiene che l'aborto spontaneo prima della decima settimana di gravidanza sia associato a un'insufficiente secrezione di progesterone da parte del corpo luteo o alla resistenza ad esso della decidua e dell'endometrio. Nell'ipotiroidismo, l'aborto è associato a disturbi dell'ovulazione e all'insufficienza del corpo luteo. È stato recentemente dimostrato che le donne con aborto spontaneo abituale presentano molto spesso titoli elevati di anticorpi antitiroidei nel siero.

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Malattie infiammatorie dell'apparato genitourinario (IDG)

Il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell'aborto spontaneo abituale è il più controverso, sebbene sia stato studiato molto a fondo.

Si ritiene che l'aborto spontaneo sia causato da malattie infiammatorie pelviche causate da batteri, virus e funghi, principalmente Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, ecc.

Disturbi immunitari

Il riconoscimento di un corpo estraneo e lo sviluppo di una risposta immunitaria sono regolati dagli anticorpi HLA. I geni che li codificano sono localizzati sul cromosoma 6. Gli antigeni HLA si dividono in due classi: gli antigeni HLA di classe I (antigeni A, B, C) sono necessari per il riconoscimento delle cellule trasformate da parte dei linfociti T citotossici, e gli antigeni HLA di classe II (anticorpi DR, DP, DA) assicurano l'interazione tra macrofagi e linfociti T durante la risposta immunitaria.

L'aborto spontaneo abituale è anche associato ad altri disturbi del sistema immunitario a livello cellulare. Tra questi, viene evidenziata l'insufficienza dei linfociti T-soppressori e dei macrofagi. Alcuni autori suggeriscono che l'attivazione dei linfociti T citotossici, che porta all'aborto spontaneo, sia facilitata dall'espressione degli antigeni HLA di classe I del sinciziotrofoblasto.

Altri autori respingono questo meccanismo patogenetico, poiché gli antigeni HLA non vengono rilevati negli elementi dell'ovulo fecondato.

Il ruolo delle alterazioni del legame umorale dell'immunità nella patogenesi dell'aborto spontaneo abituale è più comprovato e chiarito. Innanzitutto, parliamo della sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

SI Zhuk ritiene che le cause dei disturbi trombofilici durante l'aborto spontaneo siano la sindrome da antifosfolipidi, l'iperomocisteinemia e i difetti ereditari dell'emostasi.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi viene diagnosticata nel 3-5% delle pazienti con aborto spontaneo abituale. L'aborto abituale nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi è apparentemente spiegato dalla trombosi dei vasi placentari, causata da alterazioni dell'emostasi piastrinica e vascolare.

Non è stata confermata l'ipotesi sul ruolo degli anticorpi antispermatozoi, degli anticorpi trofoblastici e della carenza di anticorpi bloccanti nella patogenesi dell'aborto abituale.

Altre cause di aborto spontaneo e abituale sono il contatto con sostanze tossiche, in particolare metalli pesanti e solventi organici, l'uso di farmaci (citostatici, mifepristone, anestetici per inalazione), il fumo, il consumo di alcolici, le radiazioni ionizzanti, le malattie croniche dell'area genitale, che portano all'interruzione dell'afflusso di sangue all'utero.

Si osserva un aumento del numero di aborti spontanei in caso di trombocitosi (conta piastrinica superiore a 1.000.000/μl) e iperomocisteinemia, che portano alla formazione di ematomi sottocoriali e all'interruzione spontanea della gravidanza nelle fasi iniziali.

Non è stato stabilito alcun collegamento tra l'aborto spontaneo e il fatto di lavorare al computer, di trovarsi vicino a un forno a microonde o di vivere vicino a linee elettriche.

Anche un consumo moderato di caffè (non più di 300 mg/giorno di caffeina), così come un'attività fisica moderata, non influiscono sulla frequenza degli aborti spontanei, ma possono aumentare il rischio di ritardo della crescita intrauterina del feto.

Le opinioni degli scienziati sul ruolo dei rapporti sessuali nelle prime fasi della gravidanza nella patogenesi dell'aborto spontaneo sono contraddittorie.

Spesso, le donne che abortiscono spontaneamente e abitualmente presentano diverse delle cause sopra menzionate. Nelle prime fasi della gravidanza, si verificano periodi critici caratterizzati da diversi fattori eziologici che favoriscono lo sviluppo dell'aborto spontaneo abituale.

Diagnostica aborto spontaneo abituale

La conoscenza di questi periodi consentirà al medico curante di sospettare con un grado di probabilità piuttosto elevato la presenza di una determinata patologia in una donna incinta; l'interruzione della gravidanza prima delle 5-6 settimane è dovuta il più delle volte a disturbi genetici e immunologici; l'interruzione della gravidanza alla 7-9 settimana è principalmente associata a disturbi ormonali: insufficienza della fase luteale di qualsiasi genesi, iperandrogenismo (surrenale, ovarico, misto), sensibilizzazione ai propri ormoni (presenza di anticorpi all'hCG e al progesterone endogeno); l'interruzione della gravidanza alla 10-16 settimana è causata il più delle volte da disturbi autoimmuni, tra cui la sindrome da antifosfolipidi, o disturbi trombofilici di un'altra genesi (emofilia ereditaria, eccesso di omocisteina, ecc.); l'interruzione della gravidanza dopo le 16 settimane - processi patologici negli organi genitourinari: malattie infettive; insufficienza istmo-cervicale; disturbi trombofilici.

In caso di aborto spontaneo abituale, è necessario raccogliere attentamente l'anamnesi di entrambi i partner prima dell'inizio della gravidanza ed effettuare visite ginecologiche e di laboratorio. Di seguito è riportato uno schema approssimativo di visita per una donna con aborto spontaneo abituale.

Anamnesi: ciclo mestruale, manifestazioni di precedenti aborti spontanei; contatto con sostanze tossiche e assunzione di farmaci; spirale; manifestazioni della sindrome da antifosfolipidi (inclusa trombosi e reazioni non treponemiche falso positive); consanguineità tra i partner (somiglianza genetica); aborto spontaneo abituale nella storia familiare; risultati di precedenti esami di laboratorio; esame fisico; esami di laboratorio; determinazione del cariotipo dei partner; isterosalpingografia, isteroscopia, laparoscopia; biopsia endometriale aspirata; studio del livello sierico di TSH e del livello di anticorpi antitiroidei; determinazione degli anticorpi antifosfolipidi; determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT); emocromo completo; esclusione di infezioni trasmesse sessualmente.

Trattamento aborto spontaneo abituale

Il trattamento dell'aborto spontaneo abituale consiste nel ripristino della normale anatomia dei genitali, nel trattamento dei disturbi endocrini e della VZMP, nell'immunoterapia, nella fecondazione in vitro di ovociti donati e nell'inseminazione artificiale con sperma di donatore. È inoltre necessario un supporto psicologico. In breve tempo, sono stati proposti diversi metodi immunoterapeutici per il trattamento dell'aborto spontaneo abituale (somministrazione endovenosa di membrane plasmatiche dei microvilli sinciziotrofoblastici, supposte con la parte liquida dello sperma di donatore), ma il più promettente nel trattamento dell'aborto spontaneo abituale è la somministrazione sottocutanea di tessuto placentare crioconservato nelle prime fasi della gravidanza. Il metodo è stato proposto dall'accademico dell'Istituto Nazionale di Medicina dell'Ucraina, V.I. Grishchenko, e testato presso l'Ospedale Clinico Specializzato per la Maternità n. 5 di Kharkov. Le descrizioni dei metodi sono disponibili nelle pubblicazioni dei dipendenti del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell'Università Medica Nazionale di Kharkiv.

Alle pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi in gravidanza vengono prescritte aspirina (80 mg/die per via orale) ed eparina (5000-10.000 unità per via sottocutanea 2 volte al giorno). Viene utilizzato anche il prednisolone, ma non presenta alcun vantaggio rispetto alla combinazione di aspirina ed eparina. L'APTB viene determinato settimanalmente. Per correggere i disturbi trombofilici, si raccomanda l'uso di acido folico alla dose di 4-8 mg al giorno per tutta la gravidanza, Neurovitan - 1 compressa 3 volte al giorno, acido acetilsalicilico alla dose di 75 mg (tranne che nel 3° trimestre), didrogesterone alla dose di 10 mg 2-3 volte al giorno fino alla 24-25a settimana.

In teoria, in caso di aborto spontaneo abituale, l'uso di ciclosporina, pentossifillina e nifedipina può essere efficace. Tuttavia, il loro uso è limitato da gravi effetti collaterali.

Il progesterone ha un effetto immunosoppressivo a dosi che ne garantiscono un livello nel siero superiore a 10–2 μmol/l. Recentemente, il didrogesterone (Duphaston) al dosaggio di 10 mg 2 volte al giorno viene utilizzato più spesso al posto del progesterone. TF Tatarczuk ha esaminato donne con aborto spontaneo abituale e ha eseguito la preparazione pre-gravidanza, suddividendole in 3 gruppi: nel gruppo 1, le pazienti hanno ricevuto solo terapia antistress, nel gruppo 2 terapia antistress + didrogesterone 10 mg x 2 volte al giorno dal 16° al 26° giorno del ciclo, il gruppo 3 ha assunto didrogesterone 10 mg dal 16° al 26° giorno del ciclo alla dose di 10 mg x 2 volte al giorno. I migliori risultati in termini di correzione dei parametri ormonali e psicometrici sono stati ottenuti nel Gruppo II, ma la cosa più interessante è stata che l'uso di Duphaston ha contribuito ad un aumento del livello degli ormoni follicolo-stimolante e luteinizzante nella prima fase e nel periodo periovulatorio.

L'esito della gravidanza dipende dalla causa e dal numero di aborti spontanei presenti nell'anamnesi.

Anche dopo quattro aborti spontanei, la probabilità di un esito favorevole è del 60%, in caso di patologie genetiche del 20-80%, dopo trattamento chirurgico di patologie degli organi genitali del 60-90%. Dopo il trattamento di malattie endocrine, il 90% delle gravidanze procede normalmente, dopo il trattamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi del 70-90%.

È stato dimostrato il valore prognostico della determinazione delle citochine secrete dai T-helper di tipo I. Anche l'ecografia ha valore prognostico. Pertanto, se il battito cardiaco fetale viene rilevato a 6 settimane di gravidanza, la probabilità di un esito favorevole della gravidanza in una donna con due o più aborti spontanei di eziologia incerta nella sua anamnesi è del 77%.

Fonti

Dottorato di ricerca contro Lupoyad. Aborto spontaneo abituale // International Medical Journal, 2012, n. 4, pp. 53-57