Aborto spontaneo abituale

Un aborto spontaneo abituale è una patologia frequente della gravidanza, che ha gravi conseguenze psicologiche.

L'eziologia e la patogenesi dell'aborto spontaneo abituale, la diagnosi, i metodi di trattamento moderno di queste condizioni e la prevenzione dell'aborto spontaneo sono mostrati.

Parole chiave: aborto spontaneo abituale, eziopatogenesi, diagnostica, trattamento, prevenzione. Negli ultimi anni l'ambito di interesse scientifico protezione prenatale del feto focalizzato sulle prime fasi della gravidanza - primo trimestre, perché in questo periodo v'è un sistema fetoplacentare formazione, recante i tessuti ed organi del feto, strutture annessiali e organi provvisori, che in molti casi determina l'ulteriore durante la gravidanza.

L'aborto spontaneo della gravidanza (PNP) è ancora un problema reale della moderna ostetricia, nonostante i successi ottenuti negli ultimi anni nella prevenzione e nel trattamento di questa patologia.

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Epidemiologia

Statistiche dell'aborto spontaneo abituale

La frequenza degli aborti spontanei rimane piuttosto alta e stabile, senza mostrare una tendenza alla diminuzione. Secondo diversi autori, che varia da 2 a 55%, raggiungendo nel primo trimestre 50%, con alcuni autori] credere che sono interrotti circa il 70% delle gravidanze, la metà dei quali aborti avvengono molto presto, ritardare mestruazioni e non diagnosticata. Secondo altri autori, solo il 31% delle gravidanze viene interrotto dopo l'impianto.

La frequenza di interruzione spontanea della gravidanza dal momento della sua diagnosi a 20 settimane (a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione) è del 15%.

Il solito aborto spontaneo viene diagnosticato con 2 o più aborti spontanei di fila (in un certo numero di paesi - con 3 o più), cioè 2-3 o più interruzioni di gravidanza auto-abortive a termini fino a 20 settimane. La prevalenza dell'aborto spontaneo abituale è di circa 1 su 300 gravidanze. Tatarchuk TF ritiene che le donne dovrebbero iniziare lo screening dopo due aborti di fila, soprattutto in quei casi in cui l'aborto è stato determinato a battito cardiaco fetale su ultrasuoni, l'età della donna è più di 35 anni e lei è stata trattata per l'infertilità.

Si ritiene che con l'aumentare del numero di aborti spontanei, il rischio di interruzione delle gravidanze successive aumenti drammaticamente.

Gli autori osservano che dopo quattro aborti spontanei, il rischio del quinto è del 40-50%.

L'assenza di una diminuzione della frequenza di questa patologia indica difficoltà nella gestione delle donne con tale diagnosi, il solito aborto spontaneo. Da una parte, sono dovute alla multifattorialità dell'eziologia e dei meccanismi patogenetici della malattia, dall'altra - l'imperfezione dei metodi diagnostici utilizzati e la mancanza di un adeguato monitoraggio delle complicanze che si presentano durante la gravidanza. Questo dovrebbe essere tenuto presente quando si valuta l'efficacia dei diversi trattamenti per un aborto spontaneo abituale.

Le cause Aborto spontaneo abituale

Cosa provoca un aborto spontaneo abituale?

Spesso la genesi dell'aborto spontaneo rimane instabile. Per la maggior parte delle donne, lo screening e il trattamento deve avvenire durante la gravidanza, non sempre è possibile identificare in modo rapido ed eliminare le violazioni esistenti, nonostante la formazione comprovata alta efficienza pregravid a questo proposito, nelle donne in gravidanza con aborti ricorrenti nel 51% dei casi osservati sfavorevole esito fetale della gravidanza.

Il desiderio di ridurre questi indicatori in caso di aborto ha portato alla ricerca dei principi di base della prevenzione precoce, della diagnosi tempestiva e della terapia adeguata dell'aborto abituale /

La ragione della cessazione abituale della gravidanza non è stata ancora del tutto chiarita, sebbene siano stati identificati diversi motivi principali. Le anomalie cromosomiche nei partner sono l'unica causa di dubbio nella causa dei ricercatori di aborto spontaneo abituale. Sono rilevati nel 5% delle coppie. Altre cause includono patologia organica degli organi genitali (13%), malattie endocrine (17%), malattie infiammatorie del tratto genitale (5%) e malattie immunitarie (50%). I casi rimanenti sono dovuti ad altre cause meno frequenti. Nonostante ciò, anche con l'esame più approfondito, l'eziologia dell'aborto spontaneo abituale rimane poco chiara nel 60% dei casi.

J. Hill ha compilato un elenco dei principali fattori eziologici che hanno portato all'aborto abituale:

• disturbi genetici (cromosomiche e altre anomalie) - 5%;
• patologia organica degli organi genitali - 13%;
• malattie congenite (malformazioni) malformazioni derivati Mülleriani, ricevendo madre durante la gravidanza dietilstilbestrolo, e uno scarico ramificazione arteria anomalia uterina, insufficienza cervicale;
• patologia acquisita: insufficienza ischemico-cervicale, sindrome di Asherman, mioma uterino, endometriosi;
• malattie endocrine - 17%: carenza del corpo giallo, malattie della ghiandola tiroidea, diabete mellito, violazione della secrezione di androgeni, violazione della secrezione di prolattina;
• malattie infiammatorie del tratto genitale - 5%: batterico; virale; parassita; zoonosi; lievito di birra;
• disordini immunitari - unità umorale del 50% (anticorpi antifosfolipidi, anticorpi antispermatozoi, anticorpi anti trofoblasto, deficit di anticorpi bloccanti);
• cella di collegamento (risposta immunitaria contro antigeni prodotti in gravidanza, mediata per tipo T-helper 1 fallimento risposta immunitaria mediata da tipo T-helper 2 guasto T-soppressore, espressione di alcuni anticorpi HLA);
• altre cause - 10%: fattori ambientali avversi; farmaci; placenta, circondata da un rullo;
• malattie interne: malattie cardiovascolari, malattie renali, malattie del sangue, patologia del partner, inadeguatezza dei termini di ovulazione e fecondazione, rapporti sessuali durante la gravidanza, attività fisica durante la gravidanza.

TF Tatarchuk ritiene che tutte le ragioni dell'aborto spontaneo abituale possano essere suddivise condizionatamente in tre gruppi: sulla base dei risultati di studi controllati (dimostrati); probabile, cioè richiede più prove qualitative; che sono in fase di ricerca.

Cercheremo di esaminare più in dettaglio tutte queste cause di aborto spontaneo abituale

Disturbi genetici

L'anomalia cromosomica più comune negli sposi, che porta a un aborto abituale, è una traslocazione compensata. Di solito porta alla trisomia nel feto. Tuttavia, né i dati genealogici né le informazioni sulle nascite precedenti consentono di escludere anomalie cromosomiche e possono essere rilevati solo quando viene determinato il cariotipo. Oltre alle traslocazioni, il mosaicismo, la mutazione dei singoli geni e l'inversione possono portare a un aborto spontaneo abituale.

L'orgopatologia degli organi genitali può essere congenita e acquisita (difetti dello sviluppo dei dotti mulleriani, difetti dello sviluppo della cervice, che portano allo sviluppo dell'insufficienza ischemico-cervicale). Con un setto nell'utero, l'incidenza di aborti spontanei raggiunge il 60%, con l'aborto che si verifica più spesso nel secondo trimestre di gravidanza. La patologia acquisita degli organi genitali, che aumenta il rischio di aborto spontaneo, è la sindrome di Asherman, sottomucosa mioma uterino, endometriosi. La patogenesi dell'aborto in queste condizioni non è nota, sebbene alcuni autori ritengano che questo possa essere un disturbo del flusso sanguigno nel mioma uterino e nella sindrome di Ascherman e nei disordini immunitari nell'endometriosi.

Disturbi endocrini

Tra le cause endocrine che portano a un aborto abituale, va notato la mancanza di un corpo giallo, l'ipersecrezione dell'ormone luteinizzante, il diabete mellito e le malattie della ghiandola tiroidea. L'importanza dell'insuccesso della fase luteale può essere una conseguenza di una varietà di fattori diversi e delle loro combinazioni - concomitante patologia endocrina. Ma oggi il principale criterio diagnostico è la concentrazione di progesterone. Nelle prime fasi della gravidanza, è prodotto dal corpo giallo, quindi principalmente dal trofoblasto. Si ritiene che l'aborto spontaneo prima della decima settimana di gravidanza sia associato a una insufficiente secrezione di progesterone da parte del corpo giallo o alla resistenza del guscio deciduo e dell'endometrio. Nell'ipotiroidismo, l'aborto è associato a menomazione dell'ovulazione e malnutrizione del corpo luteo. Recentemente è stato dimostrato che nelle donne con aborto spontaneo abituale, i titoli degli anticorpi antitiroidei nel siero sono molto spesso aumentati.

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Malattie infiammatorie del sistema genito-urinario (VZMP)

Il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell'aborto spontaneo abituale è molto controverso, sebbene sia stato studiato abbastanza bene.

Si ritiene che il VWMP causato da batteri, virus e funghi, in particolare Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis, ecc., Sia ritenuto causa di aborto spontaneo.

Disordini immunitari

Il riconoscimento del corpo estraneo e lo sviluppo della risposta immunitaria sono regolati dagli anticorpi HLA. I geni che li codificano si trovano sul sesto cromosoma. Antigeni HLA diviso in due classi - HLA di classe I (antigeni A, B, C) necessarie per il riconoscimento delle cellule trasformate da linfociti T citotossici e HLA di classe II (anticorpi DR, DP, DA) prevede l'interazione tra macrofagi e linfociti T nel processo risposta immunitaria.

Un aborto spontaneo abituale è associato ad altri disordini dell'immunità cellulare. Tra questi, l'insufficienza di T-soppressori e macrofagi è isolata. Alcuni autori suggeriscono che l'attivazione di linfociti T citotossici che portano a un aborto spontaneo sia facilitata dall'espressione di antigeni della classe HLA I di sinciziotrofoblasto.

Altri autori rifiutano questo meccanismo patogenetico, dal momento che gli antigeni HLA non vengono rilevati negli elementi dell'uovo fetale.

Il ruolo dei disturbi nel collegamento umorale dell'immunità nella patogenesi dell'aborto spontaneo abituale è più giustificato e chiarito. Prima di tutto, è una sindrome antifosfolipidica.

SI Zhuk ritiene che le cause dei disordini trombofilici in caso di aborto spontaneo siano la sindrome da antifosfolipidi, iperomocisteinemia e difetti emostatici ereditari.

La sindrome di Atypophospholipid è diagnosticata nel 3-5% di pazienti con aborto spontaneo abituale. Aborto spontaneo abituale in sindrome antifosfolipidi dovute, apparentemente, vasi placentari trombosi, in cui essi sono causati da disturbi come piastrine, vascolare e collegamenti emostatici.

Non sono state confermate ipotesi sul ruolo degli anticorpi antispermi, anticorpi anti trofoblasto e deficit di anticorpi bloccanti nella patogenesi dell'aborto abituale.

Altre cause di aborto spontaneo aborto spontaneo abituale e comprendono l'esposizione a sostanze tossiche, in particolare metalli pesanti e solventi organici, l'uso di farmaci (citostatici, mifepristone, anestetici per inalazione), fumo, alcol, radiazioni ionizzanti, malattie croniche della sfera sessuale, portando a disturbo del rifornimento di sangue all'utero.

Aumentando la quantità di aborto spontaneo osservata trombocitosi (conta piastrinica oltre 1 milione / ml) e iperomocisteinemia, che portano alla formazione di ematomi livello subchorial e terminazione spontanea di gravidanza iniziale.

Non c'è connessione tra aborto spontaneo e lavoro al computer, stare vicino a un forno a microonde, vivere vicino a linee elettriche.

Un consumo moderato di caffè (non più di 300 mg / die di caffeina), come un esercizio moderato, non influisce anche sull'incidenza di aborti spontanei, ma può aumentare il rischio di ritardo della crescita intrauterina.

Le opinioni degli scienziati sul ruolo dei rapporti sessuali durante l'inizio della gravidanza nella patogenesi dell'aborto spontaneo sono contraddittorie.

Spesso nelle donne con aborto spontaneo abituale ci sono diverse ragioni citate. Nelle prime fasi della gravidanza ci sono periodi critici per i quali i vari fattori eziologici dello sviluppo di un aborto abituale sono caratteristici.

Diagnostica Aborto spontaneo abituale

Come riconoscere un aborto spontaneo abituale?

La conoscenza di questi periodi permetterà a un medico pratico con una probabilità abbastanza alta di sospettare una donna incinta di una particolare patologia; l'aborto di gravidanza fino a 5-6 settimane è più spesso causato da disturbi genetici e immunologici; l'interruzione della gravidanza in termini di 7-9 settimane è principalmente dovuta a disturbi ormonali: luteale fase insufficienza di qualsiasi origine, iperandrogenismo (surrenale, ovaie, misto), sensibilizzazione agli ormoni (anticorpi hCG a progesterone endogeno e) possiedono; interruzione di gravidanza in termini di 10-16 settimane solito a causa di malattie autoimmuni, tra cui la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, o altri disturbi genesi trombofilia (emofilia ereditaria, l'eccesso di omocisteina, e altri.); aborto dopo 16 settimane - processi patologici nei genitali: malattie infettive; insufficienza istmico-cervicale; disturbi trombofilici.

Con la fine spontanea solita di gravidanza, è necessario raccogliere accuratamente l'anamnesi da entrambi i partner prima dell'inizio di gravidanza ed effettuare un esame ginecologico e di laboratorio. Di seguito è riportato uno schema approssimativo di esame di una donna con aborto spontaneo abituale.

Anamnesi: termine, manifestazioni di precedenti aborti spontanei; contatto con sostanze tossiche e assunzione di medicinali; VZMP; manifestazioni della sindrome antifosfolipidica (incluse trombosi e reazioni falsamente positive non treponemiche); relazione del sangue tra i partner (somiglianza genetica); aborto spontaneo abituale in una storia familiare; i risultati di precedenti studi di laboratorio; ricerca fisica; ricerca di laboratorio; definizione di cariotipo di partner; Isterosalpingografia, isteroscopia, laparoscopia; biopsia di aspirazione dell'endometrio; uno studio sugli anticorpi anti-TSH e antiteroidi; determinazione di anticorpi antifosfolipidi; determinazione della tromboplastina parziale attivata nel tempo (APTT); un esame del sangue generale; eliminazione delle infezioni a trasmissione sessuale.

Trattamento Aborto spontaneo abituale

Come viene trattato l'aborto spontaneo?

Il trattamento di aborto spontaneo abituale è quello di ripristinare la normale anatomia degli organi genitali, il trattamento di disturbi endocrini e VZMP, immunoterapia, in vitro donazione di ovociti e la fecondazione inseminazione artificiale con sperma di donatore. È richiesto anche un supporto psicologico. In breve tempo è stato proposto un certo numero di trattamenti di immunoterapia abituale aborto spontaneo (membrana plasmatica endovenosa microvilli syncytiotrophoblast, supposta con la parte liquida dello sperma donatore, ma il più promettente nel trattamento di abituale aborto spontaneo è la somministrazione sottocutanea di tessuto placentare crioconservato della gravidanza. Il metodo è stato proposto Accademico VI NAI Ucraina Gryshchenko e approvato sulla base di klinicheskog urbana specializzata del numero dell'ospedale 5 a Kharkov. Descrizione delle procedure può essere studiata nelle pubblicazioni dei dipendenti del reparto di ostetricia e ginecologia HNMU.

I pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi in gravidanza prescrivono aspirina (80 mg / die per via orale) ed eparina (000 unità 5000-10. Sottocutanei 2 volte al giorno). Viene anche usato il prednisolone, ma non ha alcun vantaggio sulla combinazione di aspirina con eparina. Definire settimanalmente ACT. Per i disturbi trombofilici correzione consigliata acido folico per 4-8 mg al giorno durante la gestazione, Neurovitan - 1 compressa 3 volte al giorno, l'acido acetilsalicilico, 75 mg (eccetto 3 ° trimestre), 10 mg di didrogesterone 2 -3 volte al giorno fino a 24-25 settimane.

Teoricamente, con il solito aborto spontaneo, la somministrazione di ciclosporina, pentossifillina, nifedipina può essere efficace. Tuttavia, il loro uso è limitato da gravi effetti collaterali.

Azione immunosoppressiva ha progesterone in dosi che fornirà nella livelli sierici di 10-2 mol / l. Recentemente, sempre utilizzando progesterone invece didrogesterone (djufaston) alla dose di 10 mg 2 volte al giorno. TF Tatarciuc ha esaminato le donne con aborto spontaneo ricorrente e la preparazione pregravid tenuto, rompendo in 3 gruppi: un gruppo di pazienti di I è stato ottenuto esclusivamente la terapia anti-stress, nel gruppo II - Terapia + didrogesterone antistress 10mg × 2 volte al giorno a 16 ° ciclo di 26 giorni, il gruppo III ha ricevuto 10 mg di didrogesterone dal 16-esimo al ciclo di 26 giorni alla dose di 10 mg x 2 volte al giorno. I migliori risultati per quanto riguarda la correzione dei parametri ormonali e psicometriche stati ottenuti nel gruppo II, ma più interessante è che l'applicazione duphaston contribuito ad aumentare il livello di follicolo stimolante e ormoni luteinizzante nella prima fase e periodo periovulyatorny.

L'esito della gravidanza dipende dalla causa e dal numero di aborti spontanei nell'anamnesi.

Anche dopo quattro aborti spontanei, la probabilità di un esito favorevole è del 60%, con disturbi genetici del 20-80%, dopo il trattamento chirurgico del tratto genitale, 60-90%. Dopo il trattamento delle malattie endocrine, il 90% delle gravidanze normalmente scorre, dopo il trattamento della sindrome antifosfolipidica - 70-90%.

Viene mostrato il valore prognostico della determinazione delle citochine secrete dal T-helper di tipo I. Il valore prognostico ha anche un'ecografia. Quindi, se la frequenza cardiaca fetale è determinata alla sesta settimana di gravidanza, la probabilità di un esito di gravidanza favorevole in una donna con due o più aborti spontanei di un'eziologia sconosciuta è del 77% nell'anamnesi.

Cand. Miele. Di scienze VS LUPOYAD. Aborto spontaneo abituale // International Medical Journal, 2012, №4, pp. 53-57