Aborto spontaneo: cause

I fattori genetici, anatomici, endocrini, immunologici e infettivi si distinguono nella struttura delle perdite abituali di gravidanza. Se si escludono tutti i motivi sopra esposti, rimane un gruppo di pazienti, l'origine di un aborto abituale in cui sembra poco chiaro (aborto idiopatico). Secondo C. Coulam et al. (1996), l'80% degli aborti idiopatici sono causati da disturbi immunitari non riconosciuti.

Non ci sono prove convincenti che indichino l'endometriosi come causa di un aborto abituale e che il trattamento medico o chirurgico dell'endometriosi riduca la frequenza dell'aborto abituale.

Secondo i concetti data esistenti, oltre a cause genetiche e parzialmente infettive portano alla scheda embrione anormale, la realizzazione degli effetti dannosi di altri fattori (anatomico, endocrine, immunologiche) è quello di creare uno sfondo sfavorevole allo sviluppo di geneticamente piena ovulo, portando all'esaurimento della capacità di riserva corion e arresto dello sviluppo (embriogenesi). Periodi critici nel I trimestre di gravidanza riconoscono 6-8 settimane (la morte dell'embrione) e da 10 a 12 settimane (l'espulsione dell'ovulo).

[1]

Cause genetiche di aborto spontaneo

Fattori genetici nella struttura provoca ricorrenti aborto spontaneo costituiscono 3-6%. In aborti sporadici in I trimestre aborti circa il 50% ha un'anomalia cromosomica. La maggior parte di loro (95%) sono variazioni nel numero dei cromosomi - monosomia (la perdita di un solo cromosoma), trisomia (la presenza di un cromosoma in più) che sono il risultato di errori nella meiosi e poliploidia (aumento della composizione dei cromosomi nel set aploide completo) che si verifica quando un ovulo fecondato con due e più sperma. In aborti sporadici più spesso incontrato trisomia - 60% di tutte le mutazioni (prevalentemente sul cromosoma 16 così come 13, 18, 21, 22), la seconda frequenza più alta è la sindrome di Turner (cromosoma 45 X0) - 20% restante 15% rappresentato da polyploidy (soprattutto triploidia).

Nel caso in cui il numero di aborti cambiamenti nello studio del cromosoma genitori cariotipo spesso non rivelano anomalie e la probabilità di malattia cromosomica del feto durante la gravidanza successiva è 1%. Al contrario, nello studio dell'aborto in coppie con aborto abituale, si osservano cambiamenti strutturali nei cromosomi (intra- e intercromosomali) nel 3-6% dei casi. Nello studio del cariotipo dei genitori, nel 7% dei casi si riscontrano riarrangiamenti cromosomici equilibrati. Molto spesso, questo traslocazione reciproca, in cui un segmento di un cromosoma è l'altro segmento al posto di cromosomi non omologhi così come mosaicismo dei cromosomi sessuali, inversione e rilevamento in forma di anelli. Nel caso di tali riarrangiamenti in uno della coppia durante la meiosi complicati processi di accoppiamento e la separazione dei cromosomi, con una conseguente perdita (soppressione) o raddoppio regioni (duplicazione) cromosoma in gameti. Di conseguenza, ci sono i cosiddetti riarrangiamenti cromosomici sbilanciati, in cui l'embrione non è né vitale, né funge da veicolo di grave patologia cromosomica. La probabilità di un bambino con anomalie cromosomiche sbilanciate in presenza di uno dei genitori in un cariotipo di riarrangiamenti cromosomici bilanciati è 1-15%. Le differenze nei dati sono legate alla natura della ristrutturazione, alle dimensioni dei segmenti coinvolti, al sesso del corriere, alla storia familiare.

diagnostica

Storia

• Malattie ereditarie tra i membri della famiglia.
• La presenza di anomalie congenite nella famiglia.
• La nascita di bambini con ritardo mentale.
• Presenza in una coppia sposata e parenti di infertilità e / o aborto spontaneo di origine sconosciuta.
• La presenza di casi poco chiari di mortalità perinatale.

Metodi di ricerca speciali

• Lo studio del cariotipo dei genitori è particolarmente indicato per le coppie sposate alla nascita di un neonato con malformazioni in aggiunta alla storia di aborto spontaneo, così come con l'aborto abituale della gravidanza nelle prime fasi.
• Analisi citogenetica dell'aborto in caso di mortalità fetale o neonatale.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Se i genitori determinano i cambiamenti nel cariotipo, è necessaria una consultazione di un genetista per valutare il rischio della nascita di un bambino con una patologia o, se necessario, per risolvere il problema della donazione di un ovocita o sperma.

Ulteriore gestione del paziente

Alla presenza della coppia cariotipo anormale è consigliabile anche un genitore di effettuare diagnosi prenatale durante la gravidanza - prelievo dei villi coriali o l'amniocentesi - in considerazione del rischio di anomalie nel feto.

Cause anatomiche di aborto spontaneo

Per le ragioni anatomiche dell'aborto abituale sono:

• malformazioni congenite dell'utero (raddoppio completo dell'utero, bicorne, sella, utero monocornico, partizione intrauterina parziale o completa);
• difetti anatomici acquisiti;
• sinechia intrauterina (sindrome di Asherman);
• mioma sottomucoso dell'utero;
• insufficienza istmico-cervicale.

La frequenza di alterazioni anatomiche in pazienti con campi di aborto spontaneo abituale da 10-16%. L'incidenza di malformazioni uterine, in cui l'eventuale aborto spontaneo (ma non la sterilità), in relazione a tutte le malformazioni dell'utero è il seguente: due corna utero - 37%, utero a sella - 15%, setto intrauterino - 22%, un raddoppio completa dell'utero - 11% , utero unicorno - 4,4%.

Diagnosi di aborto spontaneo

Storia

Nella patologia anatomica dell'utero, si osservano più spesso interruzioni della gravidanza tardiva e parti prematuri, ma la conclusione anticipata della gravidanza è possibile con l'impianto sulla partizione intrauterina o vicino al nodo miomato.

Insufficienza ischemico-cervicale Il segno patognomonico è la cessazione spontanea della gravidanza nel secondo trimestre o la nascita prematura precoce che si verificano in modo relativamente rapido e indolore.

Quando malformazioni uterine devono prestare attenzione alle istruzioni sulla storia medica della patologia del tratto urinario (spesso associato con anomalie congenite dell'utero) e la natura della formazione di funzione mestruale (indicazione Hematometra quando funziona corno rudimentale dell'utero).

Metodi di indagine speciali

• Attualmente, la diagnosi viene effettuata isterosalpingografia, che permette di studiare la forma della cavità uterina, rivelano la presenza di fibromi sottomucosi, aderenze, setto, atakzhe determinare la permeabilità delle tube di Falloppio. Con lo scopo della diagnostica della patologia uterina è razionale condurre l'isterosalpingografia durante l'intermestrazione e l'ovulazione, ad es. Nella prima fase del ciclo mestruale dopo la conclusione della secrezione sanguinante (7-9 ° giorno del ciclo). Per la diagnosi di insufficienza ischemico-cervicale, lo studio è condotto nella seconda fase del ciclo mestruale (18-20 giorni) per determinare lo stato della gola interna della cervice. Prima di condurre l'isterosalpingografia, le malattie infiammatorie degli organi pelvici devono essere escluse o trattate.
• L'isteroscopia negli ultimi anni si è diffusa ed è diventata il gold standard per la diagnosi della patologia intrauterina. Tuttavia, a causa del costo più elevato rispetto all'isterosalpingografia, il metodo è utilizzato nelle donne con un'indicazione della presenza di una patologia intrauterina in base ai dati preliminari degli ultrasuoni (ultrasuoni). Quando isteroscopia possibile esaminare l'utero, patologia endometriale per determinare il carattere e le attrezzature necessarie (resettoscopio) per tenere chirurgia a basso impatto - rimozione di aderenze, miomi nodo sottomucosa, polipo endometriale. Quando si rimuove la partizione intrauterina, viene data preferenza all'isteroresectoscopia con controllo laparoscopico, che impedisce la possibilità di perforazione della parete uterina.
• Ultrasuoni viene eseguita nella prima fase del ciclo mestruale, permettendo la diagnosi presunta fibromi uterini sottomucosi, aderenze intrauterine, e nella seconda fase del ciclo - per identificare un setto intrauterino e dell'utero due corna. Questo metodo è particolarmente importante nelle prime fasi della gravidanza, quando la sua sensibilità nella diagnosi di queste condizioni è del 100% e la specificità - 80%. Fuori dalla gravidanza, la diagnosi richiede un'ulteriore conferma con altri metodi.
• autori stranieri indicano vantaggio sonogisterografii (ecografia transvaginale usando un trasduttore con introduzione preliminare nell'utero di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) prima isterosalpingografia, in quanto consente una diagnosi differenziale fra il setto e intrauterina utero bicorne. La sonografia non può solo studiare la forma della cavità uterina, ma anche determinare la configurazione del fondo del corpo dell'utero. Nel nostro paese questo metodo non è stato ampiamente utilizzato.
• In alcuni casi difficili per verificare la diagnosi tramite risonanza magnetica degli organi pelvici. Il metodo permette di ottenere preziose informazioni sulle anomalie dell'utero, accompagnato da una distribuzione atipica degli organi nel bacino. RM è importante in presenza di rudimentale corno uterino per la soluzione della questione se debba essere eliminato. La necessità per la rimozione di rudimentale corno uterino si pone nel caso di comunicazione con tubi e ovaie per impedire la formazione e lo sviluppo di esso ovulo. Interruzione di gravidanza in anomalie uterine anatomiche può essere dovuto ad un impianto fallito della cellula uovo (per setto intrauterino vicino fibromi nodo sottomucosi), uno sviluppo sufficiente vascolarizzazione e ricezione endometriale stretta relazione spaziale alla cavità uterina (ad esempio, fibromi nodo cavità deformazione) spesso concomitante CIN e disturbi ormonali.

Trattamento dell'aborto abituale della gravidanza

Trattamento chirurgico

In presenza di setto intrauterino, linfonodi sottomucosi di mioma e sinechia, il trattamento chirurgico mediante isteroresectoscopia è più efficace. La frequenza dei successivi aborti in questo gruppo di donne dopo il trattamento è del 10% rispetto al 90% prima dell'intervento chirurgico. Confrontando i risultati della metaplastica, eseguita mediante laparotomia e isteroresectoscopia transcervicale, R. Heinonen (1997) ha ricevuto risultati indicativi di una isteroresectoscopia meno traumatica e più efficace; La percentuale di gravidanze che ha portato alla nascita di bambini vitali era del 68% e 86%, rispettivamente.

La rimozione chirurgica della partizione intrauterina, della sinechia e dei linfonodi sottomucosi del mioma porta all'eliminazione degli aborti nel 70-80% dei casi. Tuttavia, non ha un effetto sulle donne con una malformazione dell'utero, che hanno una storia di nascite normali con aborti ripetuti successivi. Probabilmente, in questi casi il fattore anatomico non è la causa principale ed è necessario cercare altre cause di aborto spontaneo.

È dimostrato che la metaplastica addominale è associata a un rischio significativo di infertilità postoperatoria e non migliora la prognosi della gravidanza successiva. Pertanto, la preferenza è data all'isteroscopia e alle operazioni laparoscopiche.

Medicazione

L'efficacia di una spirale di alte dosi di farmaci estrogeni, il catetere di Foley nella cavità uterina dopo operazioni di rimozione sinechie, setto intrauterino non è provata. Si raccomanda di pianificare una gravidanza non prima di 3 mesi dopo l'operazione. Per migliorare la crescita dell'endometrio, la terapia ormonale ciclica viene eseguita per 3 cicli mestruali [14]. Entro 3 mesi durante i primi 14 giorni del ciclo di preparazione ricevimento espediente contenente 2 mg di 17-beta estradiolo nei prossimi 14 giorni - 2 mg 17-beta estradiolo e didrogesterone 20 mg (10 mg composizione didrogesterone preparazione combinata più 10 mg didrogesterone in una forma compressa separata).

Ulteriore gestione del paziente

Caratteristiche del corso della gravidanza con un utero doppio-cornuto o il raddoppio dell'utero (quando ci sono 2 cavità dell'utero):

• Nelle prime fasi della gravidanza, il sanguinamento spesso si verifica da un corno "vuoto" o da una cavità uterina a causa di una pronunciata reazione deciduale; la tattica dovrebbe essere conservativa allo stesso tempo e consistere nell'uso di agenti spasmolitici ed emostatici;
• minaccia di interruzione della gravidanza in vari momenti;
• sviluppo dell'insufficienza istmico-cervicale;
• ritardo dello sviluppo intrauterino del feto a causa dell'insufficienza placentare.

Nelle prime fasi della gravidanza, quando sanguinamento adatto bed and polupostelny modalità di assegnazione emostatico, spasmolitico e sedativi farmaci, la terapia progestinici (didrogesterone ad una dose giornaliera di 20-40 mg) per 16-18 settimane di gestazione.

[2], [3], [4], [5]

Cause endocrine dell'aborto abituale

Secondo diversi autori, le cause endocrine dell'aborto sono dall'8 al 20%. I più significativi di questi sono l'inadeguatezza della fase luteale (NLF), l'ipersecrezione di LH, la disfunzione della tiroide, il diabete mellito.

Grave malattia della tiroide o diabete può portare a ripetuti aborti di gravidanza. Tuttavia, con diabete mellito compensato, il rischio di aborti spontanei non differisce da quello della popolazione.

Allo stesso tempo, l'alta incidenza di ipotiroidismo nella popolazione richiede uno screening con una misurazione del livello di TSH. In pazienti con aborto abituale, l'insufficienza di fase luteale è osservata nel 20-60% di casi, ei segni di ultrasuoni di ovaie policistiche - nel 44-56%. Secondo la letteratura, l'effetto dei singoli disturbi ormonali sulla formazione del complesso dei sintomi di un aborto spontaneo rimane controverso. Studi M. Ogasawara et al. (1997) hanno trovato alcuna differenza significativa nell'incidenza dell'aborto in presenza di fnl e senza che i pazienti con due o più aborti precoci nella storia dell'esclusione di autoimmuni, infettive e ragioni anatomiche.

L'insufficienza della funzione del corpo giallo può essere il risultato di una serie di fattori sfavorevoli:

• disturbi della secrezione di FSH e LH nella prima fase del ciclo mestruale;
• picco precoce o, al contrario, troppo tardi del picco di LH;
• ipoestrogenismo come conseguenza di follikulogeneza.Vse difettoso questi stati non sono soggetti a pezzi correzione progestinico farmaci terapia in periodo postovulatoria. Studi prospettici condotti L. Regan et al., Pokazalidostovernoe aumentata frequenza di aborti nei pazienti con ipersecrezione di LH il giorno 8 del ciclo mestruale rispetto alle donne con normali livelli di LH nel sangue (65% e 12% di aborti, rispettivamente). L'effetto dannoso dei LH prematura associata ripresa prematura della seconda divisione meiotica ovulo immaturo e l'ovulazione, così come l'induzione della produzione di cellule androgeni teca insieme con la ricezione di una violazione sotto l'influenza progestazionale insufficienza endometriale. Tuttavia, la riduzione preliminare dei pre-ovulatori agonisti del GnRH LH senza misure aggiuntive volte a prolungare la successiva gravidanza non dà la diminuzione tassi di aborto spontaneo attesi.

Il gold standard per la diagnosi di PNL è l'esame istologico del materiale ottenuto dalla biopsia endometriale nella seconda fase del ciclo durante 2 cicli mestruali.

La diagnosi di altre cause di disfunzione ovulatoria, come iperprolattinemia, ipotiroidismo, eccesso funzionale di androgeni (ovarico o surrenale), deve essere accompagnata dalla nomina di un trattamento appropriato.

diagnostica

Anamnesi ed esame fisico

• Anamnesi. Fattori che richiedono attenzione: menarca in seguito, ciclo mestruale irregolare (oligomenorrea, amenorrea, aumento ponderale del peso, perdita di peso, infertilità, aborti abituali nelle fasi iniziali).
• Esame: caratteristiche fisiche, altezza, peso corporeo, irsutismo, gravità delle caratteristiche sessuali secondarie, presenza di striature, esame delle ghiandole mammarie per una galattorrea.
• Test di diagnostica funzionale: misurazione della temperatura rettale durante 3 cicli mestruali.

Metodi di ricerca speciali

• Ricerca ormonale:
  • nella prima fase del ciclo mestruale (7-8 ° giorno) - determinazione del contenuto di FSH, LH, prolattina, TSH, testosterone, 17-idrossiprogesterone (17-OP), DHEAS;
  • nella seconda fase del ciclo mestruale (21-22 giorni) - determinazione del contenuto di progesterone (gli indicatori normativi del livello di progesterone sono molto variabili, il metodo non può essere applicato senza tenere conto di altri fattori).
• ultrasuoni:
  • nella prima fase del ciclo mestruale (5-7 ° giorno) - diagnosi della patologia dell'endometrio, ovaie policistiche;
  • nella seconda fase del ciclo mestruale (20-21 giorni) - la misurazione dello spessore dell'endometrio (10-11 mm, è correlata al contenuto di progesterone).
• La biopsia endometriale per la verifica dell'NLF viene eseguita 2 giorni prima della mestruazione prevista (il 26 ° giorno con un ciclo di 28 giorni). Un metodo simile è usato nei casi in cui la diagnosi non è chiara. Per studiare i cambiamenti nell'endometrio nel cosiddetto periodo "finestra di impianto", una biopsia viene eseguita il 6 ° giorno dopo l'ovulazione.

Trattamento

Quando la diagnosi idlf (A grafici della temperatura rettale durata della fase 2 è inferiore a 11 giorni è stato osservato graduale aumento della temperatura, insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio per biopsia endometriale, un basso livello di progesterone nel siero), deve identificare la causa di tali disturbi.

Se la PNL accompagna l'iperprolattinemia, viene eseguita una risonanza magnetica cerebrale. Un metodo alternativo è la radiografia del cranio (l'area della sella turca).

Il primo stadio dell'iperprolattinemia è l'eliminazione dell'adenoma ipofisario che richiede un trattamento chirurgico. In assenza di cambiamenti pronunciati, l'iperprolattinemia è considerata funzionale e la bromocriptina è prescritta per normalizzare il livello di prolattina. La dose iniziale di bromocriptina è 1,25 mg / die per 2 settimane, dopo aver controllato il livello di prolattina in assenza di normalizzazione, la dose è aumentata a 2,5 mg / die. Con un marcato aumento del livello di prolattina, la dose iniziale è di 2,5 mg / giorno. Quando si verifica una gravidanza, la bromocriptina deve essere ritirata.

Quando viene rilevato l'ipotiroidismo, il carattere della patologia della ghiandola tiroidea viene stabilito insieme all'endocrinologo. In ogni caso, la terapia con levotiroxina sodica viene mostrata ogni giorno, la dose viene scelta singolarmente prima della normalizzazione del livello di TSH. All'inizio della gravidanza, il trattamento con levotiroxina di sodio deve essere continuato. La domanda sull'opportunità di aumentare la dose nel primo trimestre di gravidanza viene decisa insieme all'endocrinologo dopo aver ricevuto i risultati dell'esame ormonale (livello di TSH, tiroxina libera).

La correzione NLF viene eseguita in due modi. Il primo modo è la stimolazione dell'ovulazione, il secondo modo: la terapia sostitutiva con i preparati al progesterone.

La prima opzione di trattamento: stimolazione dell'ovulazione del clomifene con citrato. Questo metodo di trattamento si basa sul fatto che la maggior parte dei disturbi della fase luteale sono posti nella fase follicolare del ciclo. Il livello costantemente abbassato di progesterone nella seconda fase è una conseguenza della follicologenesi disturbata nella prima fase del ciclo. Questo disturbo con grande successo sarà corretto da basse dosi di clomifene citrato nella fase follicolare precoce rispetto alla nomina del progesterone nella 2 a fase del ciclo.

Nel 1 ° ciclo, la dose di citrato di clomifene è di 50 mg / die dal 5 ° al 9 ° giorno del ciclo mestruale. L'efficacia è monitorata da grafici della temperatura rettale, misurazione del livello del progesterone nella seconda fase del ciclo o con ultrasuoni dinamici. In assenza di effetti sufficienti nel 2 ° ciclo di stimolazione dell'ovulazione, la dose di clomifene citrato deve essere aumentata a 100 mg / die dal 5 ° al 9 ° giorno del ciclo. La dose massima possibile nel 3 ° ciclo di stimolazione dell'ovulazione è di 150 mg / giorno. Un tale aumento della dose è possibile solo con la normale tollerabilità del farmaco (assenza di dolore intenso nel basso addome e nella zona lombare e altri segni di iperstimolazione ovarica).

La seconda variante di trattamento: terapia sostitutiva con preparati a base di progesterone, che contribuiscono a una completa trasformazione secretoria dell'endometrio, che dà l'effetto necessario in pazienti con aborto abituale con ovulazione sicura. Inoltre, negli ultimi anni, è stato stabilito che la somministrazione di preparati a base di progesterone ha non solo un effetto ormonale ma anche un effetto immunomodulatore, sopprimendo le reazioni di rigetto dalle cellule immunocompetenti nell'endometrio. In particolare, un effetto simile è descritto per diidrogesterone alla dose di 20 mg / die. Ai fini della terapia sostitutiva, il dydrogesterone viene usato alla dose di 20 mg / die o progesterone micronizzato per via vaginale alla dose di 200 mg / die. Il trattamento viene effettuato il 2 ° giorno dopo l'ovulazione (il giorno successivo all'aumento della temperatura rettale) e dura 10 giorni. All'inizio della gravidanza il trattamento con i farmaci progesterone deve essere continuato.

Studi moderni non hanno confermato l'efficacia della gonadotropina corionica umana nel trattamento dell'aborto abituale.

Quando l'iperandrogenismo (di origine ovarica o surrenale) nei pazienti con aborto spontaneo della gravidanza viene mostrato un trattamento farmacologico a causa dell'effetto degli androgeni sull'utilità dell'ovulazione e sullo stato dell'endometrio. Se la biosintesi degli androgeni surrenalici è disturbata, è possibile il loro effetto virilizzante sul feto femminile, quindi la terapia steroidea viene eseguita nell'interesse del feto.

[6], [7], [8]

Iperandrogenia della genesi ovarica (ovaie policistiche)

Anamnesi, risultati dell'esame fisico e speciale

• Anamnesi: in seguito menarca, disturbo del ciclo mestruale in base al tipo di oligomenorrea (più spesso primaria, meno spesso secondaria). La gravidanza si verifica raramente, di regola, si interrompe spontaneamente nel primo trimestre, tra gravidanze, lunghi periodi di infertilità.
• Ispezione: irsutismo, acne, strie, indice di massa corporea elevata (non necessariamente).
• Grafici della temperatura rettale: cicli anovulatori alternati a cicli con ovulazione e NLF.
• Esame ormonale: alti livelli di testosterone, livelli di FSH e LH possono aumentare, il rapporto di LH / FSH è maggiore di 3. AU: ovaie policistiche.

Trattamento

Trattamento non farmacologico

Diminuzione del peso corporeo - terapia dietetica, esercizio fisico.

Medicazione

• Orlistat in una dose di 120 mg con ciascun pasto principale. La durata del corso è determinata tenendo conto dell'effetto e della tollerabilità.
• Riduzione preliminare del livello di testosterone con farmaci contenenti ciproterone acetato (2 mg) ed EE (35 μg), durante 3 cicli mestruali.
• Annullamento del contraccettivo, supporto ormonale della seconda fase del ciclo (terapia gestagena) - dydrogesterone alla dose di 20 mg / giorno dal 16 ° al 25 ° giorno del ciclo mestruale. In assenza di auto-ovulazione, il passo successivo è preso.
• La stimolazione dell'ovulazione clomifene citrato in una dose iniziale di 50 mg / giorno 5 al giorno 9 del ciclo mestruale con contemporaneo trattamento con progestinici (didrogesterone 20 mg / giorno dal 16 ° al 25 ° giorno del ciclo) e desametasone (0, 5 mg).
• In assenza di gravidanza, la dose di clomifene citrato è aumentata a 100-150 mg / die con la somministrazione di gestageni nella seconda fase del ciclo e desametasone (0,5 mg). Si è constatato che, sebbene desametasone solo riduce il livello di androgeni surrenali, ovulazione e il concepimento verificano significativamente più spesso nel trattamento di clomifene citrato e desametasone rispetto all'utilizzo solo clomifene citrato [12].
• Vengono effettuati 3 cicli di stimolazione dell'ovulazione, dopo i quali si raccomanda una pausa durante 3 cicli mestruali con supporto gestagenico e decisione della domanda di trattamento chirurgico con accesso laparoscopico (resezione con cuneo di ovaie, vaporizzazione laser).

Ulteriore gestione del paziente

Prenatale deve accompagnare progestinico per un massimo di 16 settimane di gestazione (didrogesterone 20 mg / giorno o progesterone micronizzato alla dose di 200 mg / die), desametasone somministrato solo I trimestre. Il monitoraggio è necessario per la diagnosi tempestiva dell'insufficienza ischemico-cervicale e, se necessario, della sua correzione chirurgica.

Iperandrogenismo surrenale (sindrome adrenogenitale puberale e post-puberale)

La sindrome adrenogenitale (ACS) è una malattia ereditaria associata a una violazione della sintesi degli ormoni della corteccia surrenale a causa della sconfitta di geni responsabili della sintesi di un certo numero di sistemi enzimatici. La malattia è ereditata in modo autosomico-recessivo con il trasferimento di geni mutanti da entrambi i genitori che sono portatori sani.

Nel 90% dei casi la sindrome adrenogenitale è causata da mutazioni nel gene CYP21B, portando a una violazione della sintesi di 21-idrossilasi.

Anamnesi, risultati dell'esame fisico e speciale

• Anamnesi: in seguito menarca, il ciclo mestruale è un po 'allungato, oligomenorrea è possibile, interruzioni spontanee delle gravidanze nel primo trimestre, ci può essere infertilità.
• Ispezione: acne, irsutismo, tipo di build androide (spalle larghe, bacino stretto), ipertrofia del clitoride.
• Grafici della temperatura rettale: cicli anovulatori alternati a cicli con ovulazione e NLF.
• Ricerca ormonale: alto livello di 17-OP, DHEAS.
• Ultrasuoni: le ovaie non sono cambiate.

Il segno patognomonico al di fuori della gravidanza è un aumento della concentrazione nel plasma sanguigno di 17-OP.

Allo stato attuale, viene eseguito un test con ACTH per diagnosticare la forma latente e non classica di iperandrogenismo surrenalico. Per questo campione viene utilizzato synaktene - un polipeptide sintetico con le proprietà dell'ACTH endogeno, vale a dire stimolando nelle ghiandole surrenali le fasi iniziali della sintesi degli ormoni steroidei dal colesterolo.

Test con sinaktenom (analogico ACTH): n / k viene introdotto nella spalla 1 ml (0,5 mg) sinaktena precedentemente determinate quantità iniziale di 17-OP, e un campione di plasma ore mattina cortisolo 9. Il prelievo di sangue viene eseguito 9 ore dopo l'iniezione per determinare il livello di 17-OP e cortisolo. Inoltre, l'indice di determinazione ( D ) è calcolato dalla formula:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisolo / 17-OP - 0,018 × Cortisolo / 17-OP

Se il coefficiente D è inferiore o uguale a 0,069, ciò indica che non vi è alcun iperandrogenismo surrenalico. Con un coefficiente D maggiore di 0,069, si deve presumere che l'iperandrogenismo sia causato da un disturbo nella funzione surrenale.

Medicazione

La base per il trattamento dell'iperandrogenismo dovuta alla carenza di 21-idrossilasi è glucocorticoidi, che sono usati per sopprimere la secrezione eccessiva di androgeni.

Ulteriore gestione del paziente

Dovuto all'azione degli androgeni virilizuyuschim madre al feto durante una diagnosi surrenale iperandrogenismo trattamento desametasone a una dose iniziale di 0,25 mg somministrata prima della gravidanza e continuato selezionati singolarmente dose (0,5 a 1 mg) durante la gravidanza. Nelle donne con aborto spontaneo ricorrente affetti iperandrogenismo surrenale, cancellare trattamento pratico, poiché la frequenza di aborti in assenza di trattamento raggiunge 14%, pur continuando - 9%.

Considerando che i pazienti con sindrome adrenogenitale possono trasmettere questo gene al feto, è necessaria una diagnosi prenatale: nelle 17-18 settimane di gravidanza, viene prescritto un esame del sangue della madre per determinare il contenuto di 17-OP. Con un livello elevato dell'ormone nel sangue determina la sua concentrazione nel liquido amniotico. Se il contenuto di 17-OP nel liquido amniotico è aumentato, viene diagnosticata la sindrome adrenogenitale nel feto. Sfortunatamente, in termini di livello di 17-OP nel liquido amniotico è impossibile determinare il grado di gravità della sindrome adrenogenitale (forma pesante lieve o solitaria). Il problema di mantenere una gravidanza in questa situazione è deciso dai genitori.

Se il padre del bambino - una sindrome adrenogenitale portante del gene e una storia familiare della nascita di bambini affetti da questa sindrome, il paziente anche senza l'iperandrogenismo surrene ricevuto desametasone nell'interesse del feto (per evitare virilizzazione dei feti di sesso femminile) alla dose di 20 mcg / kg di peso corporeo, massimo 1.5 mg / die in 2-3 ricevimenti dopo un pasto. A 17-18 settimane dopo la decisione sul sesso del feto e l'espressione genica sindrome adrenogenitale (sulla base dei risultati di amniocentesi) Il trattamento deve continuare fino alla fine della gravidanza, se il feto - una ragazza con sindrome di surrenale. Se il feto - un ragazzo o una ragazza, non un elemento portante della sindrome adrenogenitale gene, desametasone può essere annullato.

Se una donna con aborto abituale di gravidanza soffre di iperandrogenismo surrenale, il trattamento con desametasone viene effettuato durante la gravidanza e viene revocato solo dopo il parto. Il 3 ° giorno dopo la nascita, la dose di desametasone viene gradualmente ridotta (di 0,125 mg ogni 3 giorni) fino al completo ritiro nel periodo postpartum.

[9], [10], [11]

Iperandrogenismo della genesi mista (ovarica e surrenale)

Anamnesi, risultati dell'esame fisico e speciale

• Anamnesi: in seguito menarca, irregolarità mestruali nel tipo di oligomenorrea (più spesso primaria, meno spesso secondaria), amenorrea, traumi, commozioni cerebrali sono possibili. La gravidanza si verifica raramente, di regola, si interrompe spontaneamente nel primo trimestre, tra gravidanze, lunghi periodi di infertilità.
• Esame fisico: irsutismo, acne, striae, acantosi nigricans, alto indice di massa corporea, ipertensione arteriosa.
• Grafici della temperatura rettale: cicli anovulatori alternati a cicli con ovulazione e NLF.
• Esame ormonale: elevati livelli di testosterone, FSH e LH possono essere aumentati, il rapporto tra LH / FSH superiore a 3, alto livello di DHEAS, 17-OP, può essere iperprolattinemia.
• Ultrasuoni: ovaie policistiche.
• Elettroencefalogramma: cambiamenti nell'attività bioelettrica del cervello.
• Iperinsulinemia, disturbo del metabolismo dei lipidi (colesterolo alto, lipoproteine a bassa e bassissima densità), ridotta tolleranza al glucosio o elevati livelli di glucosio nel sangue.

Trattamento

Trattamento non farmacologico

Diminuzione del peso corporeo (dieta ipocalorica, attività fisica).

Medicazione

Il primo stadio - in presenza di insulino-resistenza, raccomandare la nomina di metformina in una dose giornaliera di 1000-1500 mg per aumentare la sensibilità all'insulina.

Seconda fase - disturbancies del ciclo mestruale e un alto livello di testosterone mostrato prescrizioni con effetto antiandrogeno contenenti ciproterone acetato (2 mg) ed etinilestradiolo (35 g) per 3 mesi.

Il terzo stadio è la stimolazione dell'ovulazione con successivo supporto gestagico (lo schema è descritto sopra) e l'uso di desametasone in una dose giornaliera di 0,25-0,5 mg.

Con iperprolattinemia e ipotiroidismo, la correzione del farmaco deve essere eseguita in cicli di stimolazione dell'ovulazione. All'inizio della gravidanza, la bromocriptina deve essere interrotta, portando la levotiroxina a continuare.

Con la stimolazione inefficace dell'ovulazione, dovrebbe essere risolta la questione della nomina degli induttori diretti dell'ovulazione, della desiderabilità del trattamento chirurgico delle ovaie policistiche o della fecondazione in vitro.

Ulteriore gestione del paziente

I pazienti con sindrome metabolica gravidanza è spesso complicata da ipertensione, nefropatia, ipercoagulazione, e quindi il controllo obbligatorio di pressione sanguigna, hemostasiogram gravidanza e disturbi correzione verificano (se necessario), agenti antiipertensivi, agenti antipiastrinici e anticoagulanti. Farmaci progestinici vengono somministrati prima di 16 settimane di gravidanza - BIT-rogesteron 20 mg / die o progesterone micronizzato alla dose di 200 mg / die in 2 dosi divise.

Tutte le donne con iperandrogenia rappresentano un gruppo a rischio per lo sviluppo dell'insufficienza ischemico-cervicale. Il monitoraggio dello stato cervicale deve essere eseguito dalla 16a settimana di gravidanza, se necessario, correzione chirurgica dell'insufficienza ischemico-cervicale.

Cause immunologiche di aborto spontaneo

È ormai noto che circa l'80% di tutti i casi precedentemente inspiegabili di ripetute perdite di gravidanza (dopo l'esclusione di cause genetiche, anatomiche, ormonali) è associato a disturbi immunitari. Isolare i disordini autoimmuni e alloimmuni, portando ad un aborto abituale della gravidanza.

Nei processi autoimmuni, il soggetto dell'aggressione del sistema immunitario sono i tessuti del corpo della madre, cioè c'è una direzionalità della risposta immunitaria contro i propri antigeni. In questa situazione, il feto soffre di nuovo a causa del danneggiamento dei tessuti materni.

Nei disordini alloimmuni, la risposta immunitaria di una donna è diretta contro gli antigeni embrionali / fetali ottenuti dal padre e potenzialmente estranei al corpo materno.

I disturbi autoimmuni più frequenti nei pazienti con aborto abituale comprendono la presenza di autoanticorpi anti-typhospholipid, antitiroidei e antinucleari nel siero. Pertanto, si è riscontrato che il 31% delle donne con gravidanze aborto spontaneo ricorrente viene rilevato autoanticorpi anti-tireoglobulina, perossidasi tiroidea (tiroide microsomiale [perossidasi tiroidea] autoanticorpi ); in questi casi, il rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza aumenta al 20%. Con aborti abituali di gravidanza, la presenza di anticorpi antinucleari e anti-tiroide indica la necessità di ulteriori esami per identificare il processo autoimmune e verificare la diagnosi.

Una condizione autoimmune generalmente riconosciuta che porta alla morte dell'embrione / feto è attualmente la sindrome antifosfolipidica (APS).

Disturbi alloimmuni

Attualmente, i processi alloimmuni che portano al rigetto del feto includono la presenza negli sposi di un aumento (più di 3) quantità di antigeni comuni del sistema del complesso principale di istocompatibilità (spesso osservato nei matrimoni correlati); basso livello di fattori bloccanti nel siero della madre; aumento del contenuto di cellule killer naturali (cellule NK CD56, CD16) nell'endometrio e nel sangue periferico della madre sia all'esterno che durante la gravidanza; alti livelli di concentrazione di un certo numero di citochine nell'endometrio e nel siero, in particolare, y-interferone, fattore di necrosi tumorale a, interleuchine-1 e 2.

Attualmente, sono allo studio i fattori alloimmuni che portano a una perdita precoce della gravidanza e i modi per correggere le condizioni di cui sopra. Non c'è consenso sui metodi di terapia. Secondo alcuni ricercatori, l'immunizzazione attiva con i linfociti del donatore non ha un effetto significativo, altri autori descrivono un significativo effetto positivo con tale immunizzazione e trattamento con immunoglobuline.

Attualmente, uno degli agenti immunomodulatori nelle prime fasi della gravidanza è il progesterone. In particolare, gli studi hanno dimostrato il ruolo del dydrogesterone in una dose giornaliera di 20 mg nelle donne con aborto abituale nel primo trimestre di gravidanza con un aumento del livello di cellule CD56 nell'endometrio.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trombofilia geneticamente determinata

Le condizioni trombofiliche durante la gravidanza che portano ad aborto spontaneo includono le seguenti forme di trombofilia geneticamente determinata.

• Carenza di antitrombina III.
• Fattore di mutazione V (mutazione di Leiden).
• Carenza di proteina C.
• Carenza di proteine S.
• Mutazione del gene della protrombina G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Un sondaggio per identificare rare cause di trombofilia è necessario nei casi che sono stati:

• in una storia familiare - tromboembolismo all'età di 40 anni dai parenti;
• episodi affidabili di trombosi venosa e / o arteriosa all'età di fino a 40 anni;
• trombosi ricorrenti nel paziente e nel parente più prossimo;
• complicanze tromboemboliche durante la gravidanza e dopo il parto quando si utilizza la contraccezione ormonale;
• ripetute perdite di gravidanza, nati morti, ritardo della crescita intrauterina, distacco della placenta;
• insorgenza precoce di pre-eclampsia, sindrome di HELLP.

Cause infettive di aborto spontaneo

Il ruolo del fattore infettivo come causa di aborto spontaneo è ora ampiamente dibattuto. È noto che con l'infezione primaria all'inizio della gravidanza è possibile una vita incompatibile con il danno embrionale, che porta a un aborto spontaneo spontaneo. Tuttavia, la probabilità di riattivazione dell'infezione nello stesso periodo con l'esito in ripetute perdite di gravidanza è trascurabile. Inoltre, microrganismi che provocano aborti abituali non sono attualmente disponibili. Recenti studi hanno dimostrato che nella maggior parte delle donne con aborto abituale e presenza di endometrite cronica, si nota la prevalenza nell'endometrio di 2-3 o più specie di microrganismi anaerobici obbligati e virus.

Secondo V.M. Sidelnikova et al., Nelle donne con aborti ricorrenti, diagnosi di gravidanza è istologicamente endometrite cronica verificata 73,1% dei casi e 86,7% nella persistenza osservata di patogeni opportunisti nell'endometrio, che, naturalmente, può causare l'attivazione di processi immunopatologiche . Infezione mista persistente virale (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirus 68-71, citomegalovirus) si verificano in pazienti con aborto spontaneo abituale significativamente più spesso nelle donne con storia ostetrica normale. K. Kohut et al. (1997) hanno dimostrato che la percentuale di alterazioni infiammatorie dell'endometrio e tessuti decidual in pazienti con aborto spontaneo ricorrente primaria è significativamente superiore nelle donne dopo un aborto spontaneo con una storia di almeno una consegna puntuale.

Colonizzazione batterica e virale dell'endometrio viene generalmente risultante da un guasto del sistema immunitario e forze di protezione non specifici dell'organismo (sistema del complemento, fagocitosi) eliminare completamente l'agente infettivo, e allo stesso tempo la sua limitazione distribuzione è dovuta all'attivazione di linfociti T (cellule T-helper, assassini naturali) e macrofagi. In tutti questi casi v'è la persistenza di microrganismi, caratterizzato dal coinvolgimento di un focolaio di infiammazione cronica dei fagociti mononucleati, cellule natural killer, cellule T helper, sintetizzando diverse citochine. Apparentemente, questo stato impedisce endometriale creando immunosoppressione locale Tempi preimpianto richiesta per formare una barriera protettiva e prevenire il rigetto dei mezzi esteri frutta.

A questo proposito, la gravidanza nelle donne con aborto abituale dovrebbe essere esclusa dalla diagnosi di endometrite cronica. Per stabilire o escludere questa diagnosi, la biopsia endometriale viene utilizzata nel 7 ° -8 ° giorno del ciclo mestruale con esame istologico, PCR e esame batteriologico del materiale dalla cavità uterina. Quando si verifica la diagnosi, l'endometrite cronica viene trattata secondo gli standard per il trattamento della malattia infiammatoria pelvica.