Allergia ai mezzi di contrasto radiopachi

Con l'utilizzo dei moderni mezzi di contrasto radiologici (RCA), l'incidenza complessiva di reazioni di intolleranza è del 5-8%. Possono essere suddivise in due gruppi: allergiche e chemiotattiche. Le reazioni chemiotattiche sono causate dalle proprietà fisiche della RCA (osmolarità, viscosità, capacità di legare il calcio ematico) e, di norma, si manifestano clinicamente con ipotensione, bradiaritmia e sviluppo di congestione polmonare. L'allergia ai mezzi di contrasto radiologici è associata alla risposta di vari distretti del sistema immunitario del paziente alla struttura chimica della RCA e comprende un'ampia gamma di condizioni cliniche, da lievi a fatali.

Nella popolazione generale, l'incidenza di allergia ai mezzi di contrasto radiologici è di circa l'1%. Le reazioni allergiche gravi sono rare e si verificano nello 0,1% dei pazienti.

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Perché si sviluppa un'allergia ai mezzi di contrasto radiologici?

Il principale meccanismo di allergia ai mezzi di contrasto radiologici è la degranulazione dei basofili e dei mastociti dovuta all'attivazione diretta del sistema del complemento. Il rilascio di istamina e di altri principi attivi dai granuli causa manifestazioni cliniche allergiche (tosse, starnuti, broncospasmo, rash e, nei casi più gravi, collasso dovuto a eccessiva vasodilatazione sistemica). In qualsiasi paziente che sviluppi ipotensione durante PCI o CAG, si deve escludere una reazione allergica grave. La diagnosi differenziale deve essere posta con le reazioni vasovagali. Una caratteristica distintiva di una reazione allergica è lo sviluppo di tachicardia, che tuttavia può essere assente nei pazienti trattati con beta-bloccanti o con un pacemaker impiantato.

La maggior parte delle reazioni allergiche si verifica entro i primi 20 minuti dal contatto con la vena cava superiore (RVC). Una reazione allergica grave o fatale si sviluppa prima nel 64% dei casi, entro i primi 5 minuti dal contatto. Le reazioni allergiche gravi possono iniziare come reazioni minori, con successiva rapida progressione entro pochi minuti. Esistono due categorie di pazienti con un rischio maggiore di sviluppare una reazione allergica alla vena cava superiore (RVC). Se il paziente ha precedentemente avuto un'allergia ai mezzi di contrasto radiologici, con la successiva somministrazione, il rischio di svilupparla aumenta al 15-35%. Il secondo gruppo a rischio è costituito da pazienti con malattie atopiche, asma e allergia alla penicillina. Il rischio di sviluppare una reazione allergica in questi pazienti raddoppia. Vi sono indicazioni di un rischio maggiore nei pazienti con allergia ai crostacei e ad altri frutti di mare nell'anamnesi.

Sintomi di allergia ai mezzi di contrasto radiologici

Le reazioni allergiche comprendono un'ampia gamma di manifestazioni cliniche, da lievi (sotto forma di prurito e orticaria locale) a gravi (shock, arresto respiratorio, asistolia).

Classificazione della gravità dell'allergia ai mezzi di contrasto radiologici

Facile	Gravità moderata	Pesante
Orticaria limitata Prurito Eritema	Orticaria diffusa, edema di Kiinke, edema laringeo, broncospasmo	Shock Arresto respiratorio Arresto cardiaco

Trattamento dell'allergia agli agenti di contrasto radiologici

Nel trattamento di una reazione allergica all'introduzione di RCA, vengono utilizzate 5 classi di farmaci: bloccanti H1, bloccanti H2, corticosteroidi, adrenalina e soluzione salina. La strategia terapeutica dipende dalla gravità della reazione allergica e dalle condizioni del paziente. Nei casi lievi (orticaria, prurito), si utilizza la difenidramina alla dose di 25-50 mg per via endovenosa. In assenza di effetto, si somministra adrenalina per via sottocutanea (0,3 ml di una soluzione diluita 1:1000 ogni 15 minuti fino a una dose di 1 ml). In questo caso, si può somministrare anche cimetidina diluita in 20 ml di soluzione salina entro 15 minuti alla dose di 300 mg per via endovenosa o ranitidina alla dose di 50 mg per via endovenosa.

Se si sviluppa broncospasmo, si raccomanda la seguente sequenza di azioni:

• ossigeno tramite maschera, ossimetria;
• nei casi lievi - inalazione di albuterolo; nei casi moderati - adrenalina per via sottocutanea (0,3 ml di una soluzione diluita 1:1000 ogni 15 minuti fino a una dose di 1 ml); nei casi gravi - 10 mcg di adrenalina per via endovenosa in bolo nell'arco di un minuto, quindi infusione di 1-4 mcg/min (sotto controllo della pressione sanguigna e dell'ECG);
• difenidramina 50 mg per via endovenosa;
• idrocortisone 200-400 mg per via endovenosa;
• Bloccante H2.

Per gonfiore del viso e della laringe:

• chiamare un rianimatore;
• valutazione della pervietà delle vie aeree:
  • ossigeno supplementare tramite maschera;
  • intubazione;
  • preparazione di un kit per tracheotomia;
• nei casi più lievi - adrenalina per via sottocutanea (0,3 ml di soluzione diluita 1:1000 ogni 15 minuti fino a una dose di 1 ml), nelle reazioni moderate e gravi - adrenalina per via endovenosa in bolo 10 mcg in 1 min, quindi infusione 1-4 mcg/min (sotto controllo della pressione sanguigna e dell'ECG);
• difenidramina 50 mg per via endovenosa;
• ossimetria;
• Bloccante H2.

Per ipotensione e shock:

• contemporaneamente - bolo di adrenalina per via endovenosa 10 mcg ogni minuto fino al raggiungimento di un livello accettabile di pressione sanguigna, quindi infusione 1-4 mcg/min + grandi volumi di soluzione isotonica (fino a 1-3 l nella prima ora);
• ossigeno supplementare tramite maschera o intubazione;
• difenidramina 50-100 mg per via endovenosa;
• idrocortisone 400 mg per via endovenosa;
• controllo della pressione venosa centrale;
• ossimetria. Se inefficace:
• dopamina per via endovenosa a una velocità di 2-15 mcg/kg/min;
• bloccante H2;
• misure di rianimazione.

Prevenzione dell'allergia ai mezzi di contrasto radiologici

La base per la prevenzione delle reazioni allergiche alla vena cava inferiore (RVC) è la premedicazione con una combinazione di corticosteroidi e bloccanti dei recettori H1. Numerosi studi hanno dimostrato il beneficio dell'aggiunta di bloccanti dei recettori H2, che si ritiene blocchino ulteriormente la componente IgE-mediata della reazione allergica. Esistono diversi regimi per la prevenzione delle reazioni allergiche, che utilizzano dosi e vie di somministrazione diverse di farmaci appartenenti a questi gruppi. Il seguente regime ha la maggiore base di evidenze: prednisolone 50 mg per via orale 13, 7 e 1 ora prima della procedura (150 mg in totale) + difenidramina 50 mg per via orale 1 ora prima della procedura. In uno studio, l'uso di questo regime in pazienti con anamnesi di allergia ai mezzi di contrasto radiologici ha ridotto l'incidenza complessiva di reazioni allergiche ricorrenti all'11%. Allo stesso tempo, l'ipotensione si è sviluppata solo nello 0,7% dei pazienti. Spesso si utilizza un regime terapeutico più semplice: assunzione di prednisolone per via orale alla dose di 60 mg la sera prima della procedura e, al mattino, prednisolone per via orale alla dose di 60 mg + 50 mg di difenidramina. Esiste anche un regime alternativo: assunzione di 40 mg di prednisolone ogni 6 ore per 24 ore + 50 mg di difenidramina per via endovenosa + 300 mg di cimetidina per via endovenosa una volta.

In presenza di una reazione allergica all'RCA ionica, se in futuro fosse necessaria una ripetizione della procedura, si dovrebbe utilizzare l'RCA non ionica, poiché il rischio di una grave reazione allergica crociata in questo caso è inferiore all'1%.