Anatomia radiografica normale dei polmoni

In una radiografia generale in proiezione diretta, le 5-6 paia di coste superiori sono visibili quasi per tutta la loro lunghezza. Ognuna di esse può essere distinta da un corpo, un'estremità anteriore e una posteriore. Le coste inferiori sono parzialmente o completamente nascoste dall'ombra del mediastino e degli organi situati nello spazio sottodiaframmatico. L'immagine delle estremità anteriori delle coste si interrompe a una distanza di 2-5 cm dallo sterno, poiché le cartilagini costali non creano un'ombra distinguibile sulle immagini. Nelle persone di età superiore ai 17-20 anni, depositi di calcare compaiono in queste cartilagini sotto forma di strette strisce lungo il bordo della costa e di isolotti al centro della cartilagine. Naturalmente, questi non devono essere confusi con la compattazione del tessuto polmonare. Nelle radiografie dei polmoni è presente anche un'immagine delle ossa della cintura scapolare (clavicole e scapole), dei tessuti molli della parete toracica, delle ghiandole mammarie e degli organi situati nella cavità toracica (polmoni, organi mediastinici).

Entrambi i polmoni sono visibili separatamente su una radiografia standard; formano i cosiddetti campi polmonari, attraversati dalle ombre delle costole. Tra i campi polmonari si trova un'intensa ombra del mediastino. I polmoni di una persona sana sono pieni d'aria, quindi appaiono molto chiari sulla radiografia. I campi polmonari hanno una struttura specifica, chiamata "pattern polmonare". È formato dalle ombre delle arterie e delle vene polmonari e, in misura minore, dal tessuto connettivo che le circonda. Nella parte mediale dei campi polmonari, tra le estremità anteriori della seconda e della quarta costola, si delinea l'ombra delle radici polmonari. Il segno principale di una radice normale è l'eterogeneità della sua immagine: è possibile distinguere le ombre delle singole grandi arterie e bronchi. La radice del polmone sinistro si trova leggermente al di sopra della radice del polmone destro, la sua parte inferiore (coda) è nascosta dietro l'ombra del cuore.

I campi polmonari e la loro struttura sono visibili solo perché alveoli e bronchi contengono aria. In un feto o in un bambino nato morto, né i campi polmonari né la loro struttura sono riflessi nell'immagine. Solo con il primo respiro dopo la nascita l'aria entra nei polmoni, dopodiché appare un'immagine dei campi polmonari e della loro struttura.

I campi polmonari sono suddivisi in apici - le aree situate sopra le clavicole, sezioni superiori - dall'apice al livello dell'estremità anteriore della seconda costa, medie - tra la seconda e la quarta costa, e inferiori - dalla quarta costa al diaframma. Dal basso, i campi polmonari sono limitati dall'ombra del diaframma. Ciascuna metà di esso, esaminata in proiezione diretta, forma un arco piatto che va dalla parte laterale della parete toracica al mediastino. La sezione esterna di questo arco forma un angolo costofrenico acuto con l'immagine delle coste, corrispondente alla sezione esterna del seno costofrenico della pleura. Il punto più alto della metà destra del diaframma è proiettato a livello delle estremità anteriori della quinta e sesta costa (a sinistra - 1-2 cm più in basso).

Nell'immagine laterale, le immagini di entrambe le metà del torace e di entrambi i polmoni sono sovrapposte, ma la struttura del polmone più vicino alla pellicola è espressa in modo più netto rispetto a quella opposta. L'immagine dell'apice del polmone, l'ombra dello sterno, i contorni di entrambe le scapole e le ombre di ThIII-ThIX con i loro archi e processi sono chiaramente distinte. Dalla colonna vertebrale allo sterno, le costole si dirigono obliquamente verso il basso e in avanti.

Nel campo polmonare, nell'immagine laterale, si distinguono due aree chiare: lo spazio retrosternale, ovvero l'area tra lo sterno e l'ombra del cuore e dell'aorta ascendente, e lo spazio retrocardiaco, ovvero tra il cuore e la colonna vertebrale. Sullo sfondo del campo polmonare, si può distinguere un disegno formato dalle arterie e dalle vene che vanno ai corrispondenti lobi dei polmoni. Entrambe le metà del diaframma, nell'immagine laterale, appaiono come linee arcuate che vanno dalla parete toracica anteriore a quella posteriore. Il punto più alto di ciascun arco si trova approssimativamente al confine tra il terzo anteriore e il terzo medio. Ventralmente a questo punto si trova la breve inclinazione anteriore del diaframma, e dorsalmente a questo punto si trova la lunga inclinazione posteriore. Entrambe le pendenze formano angoli acuti con le pareti della cavità toracica, corrispondenti al seno costofrenico.

I polmoni sono divisi in lobi da scissure interlobari: il sinistro in due - superiore e inferiore, il destro in tre - superiore, medio e inferiore. Il lobo superiore è separato dal resto del polmone da una scissura interlobare obliqua. La conoscenza della proiezione delle scissure interlobari è molto importante per il radiologo, poiché consente di stabilire la topografia dei focolai intrapolmonari, ma i confini dei lobi non sono direttamente visibili sulle immagini. Le scissure oblique sono dirette dal livello del processo spinoso di Thin alla giunzione tra le parti ossee e cartilaginee della IV costa. La proiezione della scissura orizzontale va dall'intersezione della scissura obliqua destra con la linea ascellare media fino al punto di inserzione della IV costa allo sterno.

Un'unità strutturale più piccola del polmone è il segmento broncopolmonare. Si tratta di una sezione del polmone ventilata da un bronco separato (segmentale) e irrorata da un ramo separato dell'arteria polmonare. Secondo la nomenclatura accettata, il polmone è suddiviso in 10 segmenti (nel polmone sinistro, il segmento basale mediale è spesso assente).

L'unità morfologica elementare del polmone è l'acino, un insieme di rami di un bronchiolo terminale con condotti alveolari e alveoli. Diversi acini formano un lobulo polmonare. I confini dei lobuli normali non sono differenziati nelle immagini, ma la loro immagine appare nelle radiografie e soprattutto nelle tomografie computerizzate con congestione venosa polmonare e compattazione del tessuto interstiziale polmonare.

Le radiografie generali producono un'immagine sommativa dell'intero spessore dei tessuti e degli organi del torace: l'ombra di alcune parti è parzialmente o completamente sovrapposta all'ombra di altre. La tomografia a raggi X viene utilizzata per uno studio più approfondito della struttura dei polmoni.

Come già accennato, esistono due tipi di tomografia a raggi X: lineare e computerizzata (TC). La tomografia lineare può essere eseguita in molte sale radiologiche. Grazie alla sua disponibilità e al basso costo, è ancora ampiamente utilizzata.

I tomogrammi lineari producono un'immagine nitida delle formazioni presenti nello strato in esame. Le ombre delle strutture situate a profondità diverse non sono nitide ("sbavate") nell'immagine. Le principali indicazioni per la tomografia lineare sono le seguenti: studio delle condizioni dei bronchi di grandi dimensioni, identificazione di aree di decomposizione o depositi di calcare negli infiltrati polmonari e nelle formazioni tumorali, analisi della struttura della radice polmonare, in particolare determinazione delle condizioni dei linfonodi della radice e del mediastino.

Informazioni più preziose sulla morfologia degli organi del torace possono essere ottenute tramite tomografia computerizzata. A seconda dello scopo dell'esame, il medico seleziona la "larghezza della finestra" durante l'analisi dell'immagine. In questo modo, si concentra sullo studio della struttura dei polmoni o degli organi mediastinici.

In condizioni normali, la densità del tessuto polmonare, secondo i dati densitometrici, oscilla tra -650 e -850 N. Una densità così bassa è spiegata dal fatto che il 92% del parenchima polmonare è costituito da aria e solo l'8% da tessuti molli e sangue nei capillari. Le tomografie computerizzate consentono di determinare le ombre dell'arteria e delle vene polmonari, e di differenziare chiaramente i bronchi lobari principali e segmentali, così come i setti intersegmentali e interlobari.

Gli organi mediastinici sono circondati da grasso mediastinico. La sua densità varia da -70 a -120 HU. In esso possono essere visibili linfonodi. Normalmente, sono rotondi, ovali o triangolari. Se le dimensioni del linfonodo superano 1 cm, è considerato patologico. Utilizzando sezioni a diverse profondità, possiamo visualizzare i linfonodi pre- e paratracheali, i linfonodi nella "finestra aortopolmonare", nelle radici polmonari e sotto la biforcazione tracheale. La TC svolge un ruolo importante nella valutazione delle condizioni degli organi mediastinici: ci permette di studiare i dettagli della morfologia del tessuto polmonare (valutando le condizioni dei lobuli e del tessuto perilobulare, identificando bronchiectasie, aree di enfisema bronchiolare, piccoli focolai di infiammazione e noduli tumorali). Spesso è necessaria una TC per stabilire la relazione tra la formazione rilevata nel polmone e la pleura parietale, il pericardio, le costole e i grandi vasi sanguigni.

La risonanza magnetica è meno utilizzata nell'esame polmonare a causa del basso segnale prodotto dal tessuto polmonare. Il vantaggio della RM è la capacità di isolare strati su piani diversi (assiale, sagittale, frontale, ecc.).

L'ecografia è diventata molto importante nell'esame del cuore e dei grandi vasi della cavità toracica, ma fornisce anche informazioni importanti sulle condizioni della pleura e dello strato superficiale del polmone. Con il suo aiuto, una piccola quantità di essudato pleurico viene rilevata prima rispetto alla radiografia.

Con lo sviluppo della TC e della broncoscopia, le indicazioni per uno speciale esame radiografico dei bronchi, la broncografia, si sono ridotte significativamente. La broncografia prevede il contrasto artificiale dell'albero bronchiale con sostanze radiopache. Nella pratica clinica, l'indicazione per la sua esecuzione è una sospetta anomalia nello sviluppo dei bronchi, nonché una fistola bronchiale interna o broncopleurica. Come mezzo di contrasto viene utilizzato il propiliodone sotto forma di sospensione oleosa o di un preparato di iodio idrosolubile. L'esame viene eseguito principalmente in anestesia locale delle vie respiratorie utilizzando una soluzione all'1% di dicaina o lidocaina, ma in alcuni casi, soprattutto quando si esegue la broncografia nei bambini piccoli, viene utilizzata l'anestesia endovenosa o inalatoria. Il mezzo di contrasto viene somministrato attraverso cateteri radiopachi, chiaramente visibili alla fluoroscopia. Alcuni tipi di cateteri sono dotati di un sistema di controllo per la parte terminale, che consente l'inserimento del catetere in qualsiasi parte dell'albero bronchiale.

Nell'analisi dei broncogrammi, si identifica ciascun bronco di contrasto e si determinano la posizione, la forma, il calibro e i contorni di tutti i bronchi. Un bronco normale ha una forma conica, si diparte da un tronco più grande con un angolo acuto e si dirama in una serie di rami successivi con gli stessi angoli. Nella parte iniziale dei bronchi di secondo e terzo ordine, si notano spesso delle costrizioni circolari superficiali, corrispondenti alle sedi degli sfinteri fisiologici. I contorni dell'ombra bronchiale sono lisci o leggermente ondulati.

L'afflusso di sangue ai polmoni è garantito dalle arterie polmonari e bronchiali. Le prime costituiscono la circolazione polmonare; svolgono la funzione di scambio gassoso tra aria e sangue. Il sistema delle arterie bronchiali fa parte della circolazione sistemica e fornisce nutrimento ai polmoni. Le arterie bronchiali non forniscono un'immagine su radiografie e tomografie, ma i rami dell'arteria polmonare e delle vene polmonari sono ben delineati. Nella radice del polmone, si distingue l'ombra del ramo dell'arteria polmonare (rispettivamente, destro o sinistro), e da essa i loro rami lobari e ulteriori rami segmentali si irradiano nei campi polmonari. Le vene polmonari non originano dalla radice, ma ne attraversano l'immagine, dirigendosi verso l'atrio sinistro.

I metodi radiologici consentono di studiare la morfologia e la funzione dei vasi sanguigni polmonari. La tomografia a raggi X spirale e la risonanza magnetica possono essere utilizzate per ottenere un'immagine delle porzioni iniziali e prossimali del tronco polmonare, dei suoi rami destro e sinistro, e per stabilire i loro rapporti con l'aorta ascendente, la vena cava superiore e i bronchi principali, per tracciare la ramificazione dell'arteria polmonare nel tessuto polmonare fino alle più piccole suddivisioni e per rilevare difetti di riempimento vasale in caso di tromboembolia dei rami dell'arteria polmonare.

In base a specifiche indicazioni vengono eseguiti esami radiologici che prevedono l'introduzione di un mezzo di contrasto nel letto vascolare: angiopolmonografia, arteriografia bronchiale, venocavografia.

L'angiopulmonografia è lo studio del sistema arterioso polmonare. Dopo la cateterizzazione della vena del gomito o della vena femorale, l'estremità del catetere viene fatta passare attraverso l'atrio destro e il ventricolo destro fino al tronco polmonare. Il successivo decorso della procedura dipende dalle specifiche esigenze: se è necessario contrastare i rami più grandi dell'arteria polmonare, il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nel tronco polmonare o nei suoi rami principali, mentre se si devono studiare vasi più piccoli, il catetere viene fatto avanzare in direzione distale fino al livello desiderato.

L'arteriografia bronchiale è l'esame diagnostico a contrasto delle arterie bronchiali. A questo scopo, un sottile catetere radiopaco viene inserito attraverso l'arteria femorale nell'aorta e da lì in una delle arterie bronchiali (come è noto, ce ne sono diverse per lato).

Le indicazioni per l'angiopolmonografia e l'arteriografia bronchiale nella pratica clinica non sono molto ampie. L'angiopolmonografia viene eseguita in caso di sospetto di un'anomalia dello sviluppo arterioso (aneurisma, stenosi, fistola artero-venosa) o di embolia polmonare. L'arteriografia bronchiale è necessaria in caso di emorragia polmonare (emottisi), la cui natura non sia stata accertata da altri esami, inclusa la fibrobroncoscopia.

Il termine "cavografia" si riferisce al contrasto artificiale della vena cava superiore. Lo studio della vena cava succlavia, anonima e superiore facilita la scelta dell'approccio venoso per il posizionamento razionale dei cateteri, l'installazione di un filtro in vena cava e la determinazione del livello e della causa dell'ostruzione del flusso sanguigno venoso.

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