Anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare è una fusione fibrosa o ossea delle superfici articolari, che provoca la scomparsa parziale o completa dello spazio articolare.

Se il paziente presenta formazioni ossee extra-articolari (contratture) insieme ad aderenze intra-articolari (anchilosanti), dovremmo parlare di una combinazione di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare con contrattura della mandibola. Tale diagnosi richiede anche un piano di intervento chirurgico appropriato.

Sulla base della classificazione delle malattie osteoarticolari pediatriche (MV Volkov), N.N. Kasparova definisce la condizione di adesione fibrosa delle superfici articolari (ovvero anchilosi fibrosa dell'ATM), associata a deformazione grossolana del processo condiloideo (il suo accorciamento e la crescita conglomerata), osteoartrosi deformante secondaria (SDAO). Sulla base di questa circostanza, suddividiamo l'anchilosi fibrosa in due sottogruppi, che hanno diritto a forme nosologiche indipendenti:

1. anchilosi fibrosa non complicata e
2. anchilosi fibrosa complicata (per deformazione), che può essere anche chiamata osteoartrosi deformante secondaria o contrattura anchilosante.

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Quali sono le cause dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare?

La causa delle aderenze intra-articolari può essere l'osteoartrite infettiva e i traumi, compresi quelli da parto; in casi isolati si osserva rigidità articolare, che si manifesta anche prima della nascita del bambino. L'anchilosi è solitamente distinta in acquisita e congenita, infiammatoria e traumatica.

Nei bambini, l'anchilosi si sviluppa più spesso a causa di un'otite media purulenta, che si verifica in concomitanza con alcune malattie infettive (scarlattina, parotite, ecc.).

L'anchilosi può anche svilupparsi (sia nei bambini che negli adulti) in associazione ad artrite di qualsiasi altra eziologia. Secondo i dati disponibili, in tempo di pace circa il 30% dei casi di anchilosi si verifica a seguito di lesioni al processo condiloideo della mandibola e alla fossa glenoidea dell'osso temporale durante cadute, colpi alla zona del mento e traumi durante il parto; il 22% a causa di lesioni settiche secondarie all'articolazione in caso di otite purulenta; il 13% a causa di lesioni alla testa della mandibola da osteomielite; l'artrite gonorroica, reumatica e deformante è causa di anchilosi nel 13% dei pazienti. Secondo la nostra clinica, nel 13% dei pazienti la causa dell'anchilosi è un trauma alla nascita, nel 25% un trauma domestico (colpi, cadute), nel 47% un'osteomielite dei processi condiloidei, ematogena, otogena e di altra eziologia, nel 7% una poliartrite; nel 7-8% dei pazienti la causa non è stabilita.

L'anchilosi traumatica si sviluppa solitamente dopo fratture chiuse del processo condiloideo della mandibola. Dopo traumi esposti, in particolare da arma da fuoco, l'anchilosi si verifica meno frequentemente.

Talvolta l'anchilosi si sviluppa a seguito di una lussazione irrisolta della mandibola. Nei neonati, l'anchilosi traumatica può verificarsi a causa di danni all'articolazione causati dall'applicazione del forcipe durante il parto.

Il meccanismo di sviluppo dell'anchilosi e dell'osteoartrosi deformante secondaria è presentato nel diagramma sottostante.

Il meccanismo di sviluppo dell'anchilosi ossea dopo una frattura del collo della mandibola nei bambini può essere immaginato come segue: la testa della mandibola dislocata conserva zone di crescita epifisaria, che continuano a funzionare, producendo nuovo tessuto osseo, che riempie gradualmente la fossa mandibolare, si fonde con essa e porta all'anchilosi.

Il danno alle zone di accrescimento spiega il successivo sottosviluppo della corrispondente branca mandibolare; se questa non viene danneggiata, si sviluppa microgenia, poiché l'"energia" della zona di accrescimento viene spesa per la formazione di un conglomerato osseo: più è grande e massiccia, più la branca mandibolare è sottosviluppata in altezza. Pertanto, per prevenire l'anchilosi post-traumatica nei bambini, si raccomanda di confrontare attentamente e fissare saldamente i frammenti della branca mandibolare.

Anatomia patologica dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

Nell'anchilosi che si sviluppa nell'infanzia e nell'adolescenza, il più delle volte si verifica una fusione ossea delle superfici articolari, che in età più matura diventa fibrosa. Ciò è dovuto al fatto che nei bambini la testa della mandibola è ricoperta da una cartilagine ialina relativamente sottile e il disco articolare non è ancora costituito da cartilagine, ma da tessuto connettivo collagene. Inoltre, la fossa mandibolare e il tubercolo articolare al loro interno sono rivestiti solo da periostio e sono privi di rivestimento cartilagineo. Ciò determina il rapido completamento del processo distruttivo nelle cartilagini articolari, l'esposizione delle ossa articolari e la formazione di un'adesione ossea tra di esse.

In età adulta, il periostio e il pericondrio delle articolazioni temporo-mandibolari vengono sostituiti da cartilagine fibrosa e il disco si trasforma in cartilagine fibrosa densa. A seguito della loro lenta distruzione, si forma abbondante tessuto fibroso cicatriziale. Questi cambiamenti anatomici e istologici legati all'età determinano la più frequente fusione fibrosa (piuttosto che ossea) nelle articolazioni dei pazienti adulti.

Spesso, il processo infiammatorio acuto nell'articolazione si diffonde alle ossa e ai tessuti molli adiacenti, innescando successivamente un violento processo proliferativo con lo sviluppo di aderenze cicatriziali e ossee grossolane che si estendono ben oltre la capsula articolare. Si sviluppa quindi un'estesa sinostosi dell'osso temporale, del suo processo zigomatico e dell'intera porzione superiore del ramo mandibolare.

La combinazione di contrattura cicatriziale o ossea della mandibola con anchilosi dell'articolazione, che tendiamo a chiamare "anchilosi ossea complicata" o contrattura anchilosa, è presente in letteratura con il nome di anchilosi diffusa. In questo conglomerato, a volte è impossibile determinare anche solo approssimativamente i veri contorni della testa e dell'incisura della mandibola, che a volte è così levigata da rendere impossibile l'inserimento di un ago o di una sonda per iniezione tra essa e il bordo inferiore dell'arcata zigomatica.

Quanto prima si sviluppa il processo patologico nell'articolazione nel paziente, tanto più pronunciata è la deformazione secondaria dell'intera mandibola, soprattutto sul lato interessato. Ciò è dovuto al danno alle zone di crescita nell'area della branca mandibolare e all'adinamia (assenza della funzione masticatoria) della mandibola, nonché all'azione di trazione del gruppo muscolare attaccato alla sua sezione del mento. Di conseguenza, si verifica un sottosviluppo unilaterale della branca mandibolare, un accorciamento del corpo e uno spostamento della sua sezione del mento; nell'area dell'angolo mandibolare, si manifesta una curvatura patologica del suo bordo inferiore a forma di sperone.

Il sottosviluppo della mandibola comporta un ritardo nello sviluppo delle restanti ossa facciali e la loro deformazione, in particolare la deformazione della mascella superiore e della dentatura superiore.

Sintomi dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

L'anchilosi congenita è estremamente rara. Secondo i dati disponibili, fino all'80% dei casi di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare si sviluppa in bambini di età inferiore ai 10-15 anni. Tuttavia, molti pazienti vengono ricoverati in strutture mediche molto più tardi.

L'anchilosi può essere completa e parziale, ossea e fibrosa, unilaterale (circa il 93%) e bilaterale (circa il 7%).

Un sintomo essenziale dell'anchilosi è una limitazione persistente, completa o parziale, dell'apertura della bocca, ovvero una limitazione dell'abbassamento della mandibola e una completa assenza di movimenti di scorrimento orizzontale nell'articolazione interessata. Secondo alcuni autori, la completa immobilità della mandibola con anchilosi ossea bilaterale si osserva nel 50% dei pazienti, mentre con anchilosi monolaterale nel 19%. Alcuni autori spiegano la capacità di aprire la bocca nei pazienti con anchilosi ossea con l'elasticità della mandibola stessa, mentre altri con la presenza di uno strato più o meno significativo di tessuto fibroso nel conglomerato osseo che ha rivestito l'articolazione.

A nostro avviso, la possibilità di una certa abduzione della sezione frontale della mandibola è dovuta, innanzitutto, all'elasticità delle sue sezioni angolari, nonché al riempimento incompleto della cavità articolare con aderenze ossee.

Il grado di mobilità della testa della mandibola viene determinato palpandola davanti al trago dell'orecchio e attraverso la parete anteriore del condotto uditivo esterno. Nell'anchilosi fibrosa, il medico percepisce una mobilità appena percettibile della testa della mandibola, cosa che non si verifica in caso di sinostosi. Tuttavia, nonostante la sinostosi completa nell'articolazione interessata, è ancora presente una certa mobilità della testa della mandibola sul lato sano, seppur insignificante. Ciò è possibile grazie all'elasticità dell'intero osso mandibolare.

Talvolta, in caso di anchilosi ricorrente, si osserva un morso aperto persistentemente fisso. Questo è solitamente conseguenza di una recidiva post-operatoria, in cui viene asportato un frammento significativo del ramo mandibolare, o il risultato di una fissazione non corretta della mandibola dopo l'intervento chirurgico, nonché di una meccanoterapia eseguita in modo non corretto, quando il paziente presta attenzione solo all'apertura della bocca.

Esaminando un paziente adulto che ha sviluppato anchilosi durante l'infanzia, si riscontra un marcato ritardo di crescita della metà interessata della mandibola e dell'intera metà del viso corrispondente. Tuttavia, anche nei bambini con anchilosi, si nota un'asimmetria facciale dovuta allo spostamento del mento e della punta del naso verso il lato interessato, a una riduzione di tutte le dimensioni della metà interessata del corpo e della branca della mandibola (micrognazia monolaterale o retrognazia mandibolare). Inoltre, il padiglione auricolare sul lato interessato può essere situato più in basso rispetto al lato sano. Di conseguenza, la metà sana del viso appare infossata e appiattita. Il mento è spostato verso il lato interessato, che, a causa della normale disposizione dei tessuti molli nell'area del corpo ridotto e della branca della mandibola, appare più arrotondato e crea l'impressione di essere sano. Pertanto, ci sono casi in cui un medico inesperto scambia il lato sano per quello malato e persino esegue un intervento chirurgico sull'articolazione sana. A questo proposito è necessario determinare attentamente le dimensioni principali della mascella inferiore su entrambi i lati.

Se durante l'infanzia vengono colpite entrambe le articolazioni, si sviluppa una microgenia bilaterale, caratterizzata dalla cosiddetta faccia a uccello, cioè un netto sottosviluppo di tutta la parte inferiore del viso.

Nel caso dello sviluppo dell'anchilosi in un adulto la cui formazione scheletrica è già terminata, il ritardo nello sviluppo della mandibola è insignificante o completamente assente.

A causa dell'anchilosi prolungata, le funzioni nutrizionali e linguistiche sono gravemente compromesse, soprattutto nell'anchilosi fibrosa e ossea bilaterale. In questi casi, a causa dell'insufficiente apertura della bocca, l'assunzione di cibo di consistenza normale è completamente o quasi completamente esclusa. I pazienti mangiano cibi liquidi o molli attraverso uno stretto spazio tra le arcate dentarie, attraverso una fessura al posto di un dente mancante o una fessura retromolare; devono pulire il pane con un dito attraverso gli spazi tra i denti.

Secondo gli studi sulla masticazione, l'anchilosi è caratterizzata da una masticazione di tipo schiacciante, da una diminuzione della frequenza dei movimenti masticatori (fino a 0,4-0,6 al secondo) e da una perdita di efficienza masticatoria che varia dal 17 al 98%.

L'attività bioelettrica dei muscoli masticatori (BAM) sul lato malato e su quello sano è molto diversa e dipende dall'entità delle alterazioni cicatriziali nell'articolazione e nei tessuti circostanti; nei casi in cui aderenze ossee o fibrose siano localizzate nell'articolazione stessa, la BAM sul lato malato è sempre maggiore rispetto al lato sano, e quando le cicatrici si sono diffuse ai muscoli e ai tessuti molli circostanti l'articolazione, la BAM sul lato malato è inferiore rispetto al lato sano. Nell'anchilosi bilaterale, la BAM è pressoché identica su entrambi i lati.

L'incapacità di mangiare e masticare normalmente il cibo porta allo sviluppo di gengivite, tasche gengivali patologiche, deposito di grandi quantità di tartaro, carie dentarie multiple e spostamento a ventaglio dei denti.

Questi pazienti sono solitamente indeboliti, emaciati e presentano un colorito malsano; la maggior parte di loro presenta un'acidità del succo gastrico bassa o nulla a causa di una secrezione gastrica alterata. Tuttavia, in alcuni casi, i pazienti si adattano bene a tali condizioni di assunzione di cibo e la loro nutrizione non ne risulta praticamente compromessa. Il linguaggio dei pazienti con anchilosi è compromesso e difficoltoso.

Il trattamento e l'estrazione dei denti quando le mascelle sono completamente chiuse sono molto difficili o del tutto impossibili.

In caso di vomito (dovuto ad intossicazione, ubriachezza), tali pazienti corrono il rischio di aspirazione e asfissia.

Il sottosviluppo della mandibola porta la lingua ad affondare sulla schiena durante il sonno, rendendo impossibile dormire in questa posizione o accompagnando il sonno con un russare molto forte. La costante mancanza di sonno porta all'esaurimento del sistema nervoso, il paziente diventa irritabile, perde peso e perde la capacità lavorativa.

La struttura della mandibola è caratterizzata da una disposizione ossea caotica e dall'assenza di un orientamento funzionale delle travi ossee in gradi variabili.

I segni radiografici obbligatori nei pazienti con anchilosi ossea sono l'assenza completa o parziale dello spazio articolare, la transizione della struttura di un osso all'altro e l'assenza di un'immagine dei contorni delle parti delle ossa che formano l'articolazione.

Se l'anchilosi si è sviluppata molto tempo fa (nella prima infanzia), la radiografia mostrerà un accorciamento e un ispessimento del processo muscolare, uno "sperone" nella zona dell'angolo della mandibola e la presenza di un settimo o ottavo dente inferiore non erotto nella zona del suo ramo.

L'incisura della mandibola è ridotta, si fonde con i processi dei rami della mandibola o ha una forma ad angolo acuto.

Nell'anchilosi fibrosa semplice o complicata, la cavità articolare è ristretta, ma per la maggior parte o addirittura per tutta la sua lunghezza presenta contorni piuttosto netti; la testa e il collo della mandibola nell'anchilosi fibrosa semplice possono ispessirsi un po' o conservare la loro forma normale, mentre nell'anchilosi complicata (cioè artrosi deformante secondaria), la testa della mandibola è già distrutta o rappresenta un conglomerato informe di tessuto osseo cresciuto eccessivamente, separato dall'osso temporale da una stretta striscia della cavità articolare.

Complicanze dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

Le complicazioni si dividono in quelle che si verificano durante l'intervento, subito dopo l'intervento e in un secondo momento. La complicanza più comune durante l'intervento è il danno ai rami del nervo facciale e ai grandi vasi. Il danno ai rami del nervo facciale è particolarmente frequente quando si accede all'articolazione temporo-mandibolare attraverso un'incisione sottozigomatica (secondo AE Rauer) e con un tipico accesso sottomandibolare. Pertanto, raccomandiamo di utilizzare l'accesso sopra descritto secondo GP Ioannidis.

Durante la scheletrizzazione del ramo mandibolare, l'osteotomia e la separazione dei frammenti ossei, è possibile un'emorragia significativa a causa di lesioni a vene e arterie. Sono noti casi di grave emorragia arteriosa, che hanno richiesto la legatura dell'arteria carotide esterna o un tamponamento stretto della superficie della ferita e persino la sospensione dell'intervento.

In letteratura sono descritti casi di lesioni dei vasi cerebrali causate da uno scalpello scivolato (durante l'osteotomia di un ramo) e penetrato nella cavità cranica.

Nel periodo postoperatorio precoce, la complicanza più comune è l'infiammazione e la suppurazione nella zona dell'intervento (flemmone, ascesso, osteomielite), solitamente associate a rottura della mucosa orale e infezione della ferita. Sono possibili anche paresi o paralisi del ramo marginale della mandibola del nervo facciale, ecc.

Dopo interventi chirurgici di riduzione ed estensione della mandibola dislocata mediante pinza extramidollare (secondo AA Limberg) può verificarsi un'osteomielite marginale della mandibola; dopo interventi chirurgici di interposizione del lembo peduncolato (secondo AA Limberg) può verificarsi una rottura della mucosa orale, un'importante emorragia venosa, suppurazione della ferita in prossimità della pinza extramidollare e danni al tronco del nervo facciale; dopo interventi chirurgici di inserimento di bioplastica (secondo LM Medvedev) può verificarsi una reazione allergica a proteine estranee; è possibile anche una paresi temporanea del ramo marginale della mandibola del nervo facciale.

Anche la prevenzione mirata dell'infiammazione postoperatoria nei pazienti mediante l'uso di antibiotici non sempre è efficace. Pertanto, la rigorosa osservanza delle norme asettiche e antisettiche durante l'intervento chirurgico (inclusa e soprattutto la prevenzione della perforazione della mucosa orale) è la chiave per la guarigione della ferita per prima intenzione dopo l'eliminazione dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare.

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Diagnosi differenziale dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

L'anchilosi ossea non complicata deve essere differenziata dalla contrattura ossea della mandibola (vedi sopra), così come dalle ostruzioni meccaniche all'apertura della bocca. Le ostruzioni possono essere causate da un tumore (osteoma, odontoma, sarcoma, ecc.) nell'area della branca mandibolare, del tubercolo della mandibola superiore o dell'osso zigomatico. Pertanto, per stabilire una diagnosi definitiva, è necessario eseguire un esame obiettivo digitale approfondito (con l'indice inserito tra il tubercolo della mandibola superiore e la branca mandibolare del paziente e la parete laterale della faringe palpata) e una radiografia.

Nella contrattura fibrosa, ossea o osteo-fibrosa della mandibola, non associata ad anchilosi, la limitazione della sua mobilità è causata da contrazioni o escrescenze fibrose o ossee extra-articolari.

La diagnosi di anchilosi deve essere basata sui dati anamnestici (identificazione del fattore eziologico e della dinamica della malattia), sull'esame clinico e radiografico, vale a dire:

1. limitazione persistente completa o parziale del movimento nell'articolazione temporo-mandibolare;
2. deformazione del processo condiloideo;
3. cambiamenti nelle dimensioni e nella forma della mascella inferiore sul lato interessato;
4. presenza di segni radiografici di anchilosi.

Nell'esame dell'area articolare, è necessario prestare attenzione alla presenza di cicatrici cutanee (tracce di lesione o infiammazione), cicatrici postoperatorie dietro il padiglione auricolare (dovute a mastoidite, otite) e secrezione di pus dal condotto uditivo esterno, nonché alla posizione dei padiglioni auricolari, alla sezione del mento della mandibola e al livello del suo margine inferiore sul lato malato e sano. Questi e altri dati vengono analizzati nella descrizione dei sintomi clinici dell'anchilosi.

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Trattamento dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

Il trattamento dell'anchilosi deve essere iniziato il più presto possibile, preferibilmente nella fase di aderenze fibrose intra-articolari. Ciò previene lo sviluppo di gravi deformazioni secondarie dell'intera porzione facciale del cranio.

Il compito del chirurgo è quello di ripristinare la mobilità della mandibola e, in caso di combinazione di anchilosi e microgenia (retrognazia), di correggere la forma del viso.

L'anchilosi viene trattata solo chirurgicamente, prescrivendo anche misure ortodontiche e ortopediche.

I cambiamenti locali e generali nel corpo di un paziente con anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (cambiamenti nella struttura dello scheletro, morso, posizione dei denti; disturbi della colonna cervicale; presenza di cambiamenti infiammatori nella mucosa della cavità orale, ecc.) complicano in un grado o nell'altro le condizioni per l'intubazione endotracheale, influenzano la scelta dell'anestesia di induzione e determinano le caratteristiche del decorso del periodo postoperatorio immediato.

Secondo i dati disponibili, gli indici della funzione respiratoria esterna nei pazienti con anchilosi cambiano già nel periodo pre-anestetico: il volume respiratorio diminuisce del 18-20%, il volume respiratorio minuto aumenta a 180 ± 15,2, la capacità vitale polmonare scende al 62% e il coefficiente di utilizzo dell'ossigeno al 95%. Pertanto, il supporto anestesiologico per la chirurgia dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare può essere affidato solo a un anestesista altamente qualificato con sufficiente esperienza in anestesia pediatrica e adulta con patologie del distretto maxillo-facciale. Deve inoltre essere un rianimatore altamente qualificato per poter adottare misure di emergenza in caso di arresto respiratorio, arresto cardiaco, shock e collasso in condizioni locali difficili (la bocca non si apre, la testa del paziente non si rovescia all'indietro, le vie nasali sono ostruite, ecc.) e in presenza di disfunzioni preoperatorie degli organi vitali del paziente.

Con la chiusura completa della mandibola, la soluzione più accettabile, sicura per il paziente e comoda per il chirurgo è l'intubazione nasotracheale "alla cieca" dei pazienti con anestesia locale della mucosa delle vie respiratorie superiori (con respirazione spontanea dei pazienti). Con l'intubazione nasale, non è necessario utilizzare tubi di diametro inferiore rispetto all'intubazione orale, gonfiare cuffie e tamponare la faringe.

Se l'apertura della bocca è possibile entro 2-2,5 cm, il metodo più razionale è l'intubazione nasotracheale utilizzando una laringoscopia diretta e una lama piatta a forma di spatola.

Le complicanze più comuni durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione nei pazienti con anchilosi e contrattura della mandibola sono ipossia, sanguinamento, traumi alla mucosa della faringe, forte calo della saturazione dell'emoglobina e calo della pressione sanguigna.

Per prevenire emorragie e lesioni durante l'intubazione in pazienti con contratture significative della regione sternomentoniera e anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, è necessario utilizzare tecniche e strumenti speciali (ad esempio, lame laringoscopiche a spatola, segnalatori e indicatori tracheali, auscultazione del torace, inserimento di tubi endotracheali, corretto posizionamento della testa, monitoraggio ossigenografico ed EEG). Anche le apparecchiature per la determinazione della profondità dell'anestesia svolgono un ruolo importante.

In caso di intubazione tracheale difficoltosa attraverso il naso a causa dell'apertura limitata e della deformazione della bocca, è possibile utilizzare il metodo di intubazione nasotracheale tramite filo guida proposto da P. Yu. Stolyarenko, V.K. Filatov e V.V. Berezhnov (1992): in un contesto di anestesia induttiva con barbiturici e miorilassanti e ventilazione artificiale, si pratica una puntura della trachea nella zona della membrana cricoide-tiroidea con un ago da emotrasfusione; in questo caso, l'ago viene diretto verso il rinofaringe e attraverso il suo lume viene inserito un filo guida in filo di poliammide (filo da pesca) con un diametro di 0,7 mm e una lunghezza di 40-50 cm. Dopo aver attraversato la glottide, il filo da pesca viene arrotolato in bocca fino a formare una pallina. Quindi, un catetere di gomma con un uncino metallico smussato all'estremità viene inserito attraverso il passaggio nasale. Il filo da pesca viene catturato dai movimenti rotatori del catetere e rimosso attraverso il naso. Quindi, un tubo di intubazione viene inserito attraverso di esso nella trachea. Il filo guida viene rimosso.

L'intubazione tramite tracheostomia è indicata nei pazienti con significativa curvatura del setto nasale, fusione cicatriziale e atresia delle vie nasali con brusco spostamento della laringe, delle sezioni superiori della trachea, ecc.

Nei pazienti con anchilosi e contrattura della mandibola, la sua posizione cambia dopo l'intervento, si muove e di conseguenza si spostano le vie respiratorie superiori. Tutto ciò, combinato con l'edema e l'impossibilità di aprire la bocca (immobilizzazione terapeutica), peggiora significativamente la funzione respiratoria esterna nell'immediato post-operatorio. In questi casi, la decisione sulla tempistica della chiusura della tracheostomia può essere presa 36-48 ore dopo l'intervento.

La scelta del metodo di intervento chirurgico è un compito complesso, poiché è dettato da una serie di circostanze sopra descritte.

Tutti i moderni metodi chirurgici utilizzati per trattare l'anchilosi possono essere suddivisi nei seguenti gruppi principali:

1. esarticolazione della testa della mandibola, dell'intero processo condiloideo o dei processi condiloideo e coronoideo insieme alla porzione sottostante del ramo mandibolare e successiva sostituzione con un trapianto osseo o osteocondrale auto-, allo- o xenogenico, un espianto metallico, metallo-ceramico o di altro tipo;
2. osteotomia lungo la linea della precedente cavità articolare o nella zona del terzo superiore del ramo della mandibola, seguita dalla modellazione della testa della mandibola e dalla sua copertura con una sorta di guarnizione a cappuccio;
3. dissezione o rottura delle cicatrici formatesi all'interno della capsula articolare, con abbassamento del processo condiloideo.

Trattamento dell'anchilosi fibrosa non complicata

Rifacimento della mandibola

La rottura delle aderenze fibrose formatesi nell'articolazione (il cosiddetto redressal) è un intervento chirurgico "incruento". I chirurghi hanno opinioni divergenti su questo metodo di trattamento.

Alcuni autori ritengono, a ragione, che i tentativi di ottenere l'apertura della bocca e la mobilità della mandibola allargando forzatamente le mascelle con un espansore orale in anestesia generale o subbasale siano inutili e dannosi. Avendo scoperto focolai di infiammazione cronica nello spessore del processo condiloideo interessato, ritengono che la riparazione, causando un aumento del carico sull'articolazione malata, promuova un aumento dei processi di formazione ossea nello spessore e sulla superficie della testa della mandibola, favorendo così lo sviluppo di anchilosi ossea. Condividiamo questo punto di vista. Tuttavia, alcuni autori ritengono che in alcuni casi di anchilosi fibrosa tale intervento fornisca un risultato stabile e positivo. Pertanto, presentiamo qui la tecnica di riparazione.

In anestesia generale o dopo un'anestesia locale potenziata con cautela, si inserisce una spatola metallica o un osteotomo piatto nell'area dell'apertura ovale tra i premolari. Gradualmente, cercando di posizionare lo strumento di taglio, si allarga lo spazio tra le arcate dentarie fino a raggiungere la misura necessaria per l'inserimento dell'espansore orale Geister.

Dopo aver installato l'espansore orale tra gli incisivi, allontanarne lentamente le guance, ottenendo un'apertura della bocca tale da consentire il fissaggio del secondo espansore orale accanto al primo tra i premolari superiori e inferiori. In questo caso, è necessario inserire contemporaneamente l'espansore orale sia sul lato malato che su quello sano. Tuttavia, dopo aver allargato le mascelle di 2 cm tra gli incisivi antagonisti, si esegue un'ulteriore apertura della bocca utilizzando l'espansore orale solo sul lato malato, per evitare la dislocazione nell'articolazione sana.

Dopo aver allargato le mascelle di 3-3,5 cm (tra gli incisivi antagonisti), viene inserito un distanziatore in plastica a rapido indurimento tra i molari per 48 ore. Il distanziatore viene realizzato direttamente durante l'intervento (in presenza di una gengivite). Nei successivi 1-2 giorni dopo la correzione, il paziente lamenta solitamente dolore sia alle articolazioni colpite che a quelle sane. A questo proposito, è necessario prescrivere analgesici.

Per prevenire la ricomparsa di un'infezione latente, è necessario somministrare una terapia antibiotica prima e dopo l'apertura forzata della bocca. 2-3 giorni dopo l'intervento viene prescritta una terapia funzionale attiva e passiva (esercizi terapeutici), che include le seguenti misure:

1. annullamento della dieta dolce postoperatoria e nomina di una dieta generale;
2. 1-1,5 settimane dopo l'uso del tavolo comune - aumento del carico masticatorio (si consiglia di mangiare carote crude, noci, cetrioli freschi, mele, ecc. - in base alle possibilità della stagione);
3. esercizi ginnici attivi e rigorosamente dosati sotto la guida di uno specialista in terapia fisica appositamente formato, sullo sfondo dell'uso di apparecchi ortodontici funzionali, distanziatori in gomma, cunei-distanziatori in plastica sui molari, ecc. Va ricordato che un sovradosaggio di carico muscolare può causare dolore con successiva rigidità riflessa persistente della mandibola, causata dalla contrazione protettiva dei muscoli masticatori; un carico eccessivo sul tessuto cicatriziale giovane può stimolare i processi di formazione del tessuto osseo nella zona dell'osteotomia e, di conseguenza, portare a una recidiva dell'anchilosi.

Dissezione delle aderenze fibrose all'interno dell'articolazione

La dissezione delle aderenze fibrose all'interno dell'articolazione e l'abbassamento della testa della mandibola sono indicati nei casi di anchilosi fibrosa monolaterale e dopo tentativi falliti di apertura "senza spargimento di sangue" della bocca.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale o in anestesia subbasale regionale potenziata dei rami del nervo trigemino che innervano l'articolazione e i tessuti molli circostanti.

Attraverso un'incisione secondo AE Rauer o GP Ioannidis, la capsula articolare viene aperta con un bisturi, il disco cicatriziale e le cicatrici circostanti vengono rimossi.

Se questo intervento non consente di raggiungere un grado sufficiente di apertura della bocca (2,5-3 cm), si può inserire l'estremità di una spatola metallica o di un osteotomo nella cavità articolare e completare l'operazione rompendo le aderenze formatesi sulla superficie interna dell'articolazione.

Dopo l'intervento, viene posizionato un distanziatore tra i molari maggiori del lato operato e viene applicata una trazione elastica intermascellare per 5-6 giorni per allontanare la testa della mandibola dal fondo della fossa mandibolare. Dopo 6 giorni, la trazione e il distanziatore vengono rimossi e viene prescritta una terapia funzionale attiva e passiva.

Trattamento dell'anchilosi ossea e dell'osteoartrosi deformante secondaria

In ogni intervento di anchilosi ossea devono essere rispettati i seguenti principi: eseguire l'osteotomia più in alto, cioè più vicino al livello della cavità articolare naturale; mantenere l'altezza del ramo mandibolare e, se questo è accorciato, riportare la sua altezza a dimensioni normali.

Il livello dell'osteotomia e la natura dell'artroplastica vengono determinati dai dati radiografici, che vengono controllati durante l'intervento esaminando l'osso nella zona della ferita.

In caso di grave asimmetria della mandibola (dovuta a microgenia monolaterale), è necessario riportare la sezione del mento in posizione mediana normale ed eliminare la cavità sottomandibolare risultante.

In caso di anchilosi bilaterale, che ha causato una grave microgenia bilaterale, l'intera mandibola mobilizzata deve essere spinta in avanti per eliminare la deturpazione del profilo facciale ("faccia d'uccello"), migliorare le condizioni per mordere e masticare il cibo, garantire normali condizioni respiratorie ed evitare al paziente la retrazione della lingua durante il sonno.

Le aderenze ossee sono visibili solo all'interno della capsula articolare, della testa della mandibola e della fossa mandibolare. Il tubercolo articolare dell'osso temporale è definito. La microgenia non è evidente.

Fusioni ossee all'interno dell'articolazione e nella parte posteriore dell'incisura mandibolare. Il tubercolo articolare dell'osso temporale non è determinato. La microgenia non è evidente.

Fusioni ossee nell'area dell'articolazione e nell'intera incisura della mandibola. La microgenia è assente.

Le fusioni ossee nell'area dell'articolazione e dell'intera incisura della mandibola sono integrate dalla crescita ossea davanti al bordo anteriore del ramo mandibolare. La microgenia è moderatamente marcata; è necessario spostare in avanti il ramo mandibolare di non più di 10-12 mm. Lo stesso vale per la microgenia, ma è marcatamente marcata; è necessario spostare la mandibola di 13-20 mm e riempire la depressione postmandibolare risultante (dopo aver spostato in avanti la mandibola).

Osteotomia obliqua a livello del collo della mandibola con interposizione di cute de-epidermizzata o tunica albuginea o membrana sclerocorneale.

Lo stesso avviene a livello della base del processo condiloideo.

Osteotomia orizzontale e formazione della testa della mandibola con interposizione della membrana sclerocorneale.

Artroplastica con processo autocoronoideo o artroplastica con autoarticolazione del piede secondo il metodo di VA Malanchuk, endoprotesi di Yu. E. Bragin, o M. ed E. Sonnenburg, I. Hertel o impianto poroso di FT Temerkhanov

1. Artroplastica mediante allungamento rigido autoplastico, alloplastico o xenoplastico del ramo e del corpo della mandibola.
2. Artroplastica di sospensione secondo il metodo di V.S. Yovchev.
3. Espianto di una protesi metallica o metallo-ceramica dell'articolazione temporo-mandibolare o artroplastica con autojoint secondo il metodo di VA Malanchuk, con endoprotesi di Yu. E. Bragin, o M. ed E. Sonnenburg, I. Hertel o impianto poroso di FT Temerkhanov.

Artroplastica secondo il metodo PP Lvov

L'incisione per l'accesso all'articolazione anchilosata inizia 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio, delimita l'angolo mandibolare, corre parallela al bordo della mandibola (declinandosi di 2 cm) e termina approssimativamente a livello della parte centrale del corpo mandibolare. Attraverso questa incisione, vengono esposti i siti di inserzione dei muscoli masseteri e pterigoidei mediali.

Arretrando di 0,5 cm dall'angolo della mandibola, i tendini di questi muscoli vengono incrociati con un bisturi. Insieme al periostio, i muscoli vengono separati fino all'arco zigomatico, prima dall'esterno e poi dall'interno.

In questo caso, l'arteria alveolare inferiore è danneggiata all'ingresso del forame mandibolare. L'emorragia risultante si arresta rapidamente dopo un tamponamento stretto per 3-5 minuti o dopo l'applicazione di una legatura in catgut. Pertanto, le superfici esterna e interna del ramo mandibolare risultano esposte.

Per l'osteotomia si utilizzano seghe circolari, frese a lancia e a fessura, fissate alla punta dritta del trapano o al morsetto del dispositivo per la lavorazione del tessuto osseo. In caso di ispessimento osseo eccessivamente massiccio, è difficile o impossibile eseguire l'osteotomia utilizzando solo una sega circolare o frese a lancia e a fessura; in questi casi, si utilizza un osteotomo.

Per evitare lesioni al muscolo massetere separato con una sega circolare, l'assistente, utilizzando ad esempio un uncino di Farabeuf o una scapola di Buyalsky, spinge il muscolo verso l'esterno insieme alla ghiandola salivare parotide. Per evitare che la sega laceri i tessuti molli sul lato interno della branca mandibolare, il secondo assistente mantiene la scapola di Buyalsky tra l'osso e i tessuti molli.

Il passo successivo consiste nell'abbassare il ramo sottosviluppato della mandibola e interporre un materiale nella fessura ossea che imiti la cartilagine articolare e il menisco (disco). A questo scopo, si afferra l'angolo della mandibola con un supporto osseo e si tira verso il basso, oppure si inserisce un espansore orale Heister o una spatola larga nella fessura ossea e si divaricano i bordi ossei della ferita alla distanza desiderata (1,5-2,5 cm).

Maggiore è il grado di sottosviluppo della branca mandibolare sul lato malato prima dell'intervento, maggiore sarà la necessità di allargare la fessura nell'area della ferita ossea. Solo in questa condizione si possono ottenere buoni risultati estetici e funzionali. Inoltre, l'aumento della separazione dei frammenti ossei riduce il rischio di recidiva dell'anchilosi.

Quando si abbassa la mandibola e la si sposta in avanti (in presenza di microgeni), a volte si corre il rischio di rottura della mucosa orale e di infezione della ferita. Per evitarlo, utilizzare un raschiatore curvo per separare con attenzione i tessuti molli dal bordo anteriore della branca mandibolare e dal triangolo retromolare fino al dente del giudizio inferiore.

In caso di microgenia molto pronunciata, se è necessario spostare significativamente in avanti la mandibola, è necessario resecare una porzione ossea dalla zona della porzione anteriore del ramo mandibolare e, in alcuni casi, rimuovere anche l'ottavo dente superiore dal lato dell'anchilosi. Ciò elimina il rischio di rottura della mucosa nella zona della piega pterigomascellare o la comparsa di una piaga da decubito tra questo dente e il bordo anteriore del ramo mandibolare dopo l'intervento chirurgico.

Se nonostante tutte le misure adottate si verifica una rottura della mucosa, il sito della rottura viene suturato almeno con una sutura catgut a due file.

In caso di accorciamento significativo del ramo mandibolare e di ampia diffusione forzata di frammenti ossei nell'area dell'osteotomia, nonché in caso di necessità di un significativo movimento in avanti del mento (per ripristinarne la posizione normale), a volte è impossibile eliminare completamente la comunicazione perforante della ferita esterna con la cavità orale. In tali casi, è necessario tamponare la mucosa della ferita dal lato della cavità orale con garza iodoformica, che viene gradualmente rimossa tra l'ottavo e il decimo giorno dopo l'intervento.

In caso di anchilosi ossea bilaterale, l'artroplastica viene eseguita su entrambi i lati.

Se è presente anchilosi ossea in un'articolazione e anchilosi fibrosa nell'altra, si esegue un'artroplastica sul lato osseo e sul secondo lato si esegue una rottura o dissezione delle aderenze fibrose.

Misure per prevenire la ricaduta dell'anchilosi durante l'intervento chirurgico utilizzando il metodo PP di Leopoli

Speroni ossei e protrusioni rimanenti nella fessura di taglio, soprattutto nelle parti posteriori e interne della ferita, favoriscono la formazione di tessuto osseo e la recidiva dell'anchilosi. Pertanto, una volta completato l'abbassamento della mandibola, il chirurgo deve levigare i bordi della ferita ossea sui frammenti inferiori (abbassati) e superiori del ramo mandibolare e modellarne la testa utilizzando frese dritte azionate da un dispositivo di lavorazione ossea. Successivamente, la ferita deve essere accuratamente lavata per rimuovere i frammenti ossei, che possono stimolare la formazione di tessuto osseo.

Anche il periostio della mandibola, che ricopre l'osso nel sito dell'osteotomia, contribuisce alla recidiva dell'anchilosi. Pertanto, per sopprimere la capacità di osteopoiesi, è consigliabile asportarlo o coagularlo in quest'area.

Un'emostasi accurata, molto difficile da ottenere in una ferita a fessura, contribuisce notevolmente a prevenire la recidiva dell'anchilosi. Tuttavia, è necessario arrestare il sanguinamento sia dai vasi grandi che da quelli piccoli. A tal fine, si utilizza il tamponamento temporaneo della ferita con garza imbevuta di una soluzione di perossido di idrogeno o di una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. È anche possibile utilizzare una spugna emostatica, una polvere o una soluzione di acido aminocaproico (su tampone), che hanno un effetto emostatico ben definito nelle emorragie capillari.

Le superfici articolari dell'articolazione temporo-mandibolare normale sono ricoperte di cartilagine e separate da un disco cartilagineo articolare. Nell'area in cui è stata eseguita l'osteotomia, queste strutture sono assenti. Pertanto, i chirurghi sono da tempo alla ricerca di un materiale che potesse essere interposto tra i frammenti ossei per imitare i tessuti mancanti e impedire la fusione dell'osso segato. Già nel 1860, Vernenil e nel 1894, Helferich e altri autori proposero l'interposizione artificiale di tessuti molli. Pertanto, Helferich utilizzò un lembo (su un peduncolo) prelevato dal muscolo temporale.

Come materiale interposto è stato proposto di utilizzare lembi provenienti dai muscoli masseteri e glutei, un lembo fasciale o fasciale-adiposo dall'area del muscolo temporale, un lembo dalla fascia larga e dal tessuto sottocutaneo adiacente della coscia, tessuto sottocutaneo trapiantato liberamente o la pelle stessa, un lembo cutaneo-adiposo, un pezzo di cartilagine costale, acrilico e altre materie plastiche, in particolare silicone silastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969), ecc. Presentiamo alcuni dei metodi attualmente in uso.

Artroplastica secondo AA Limberg

L'autore utilizza un innesto interosseo ricavato dalla base del tessuto connettivo del lembo peduncolare di V.P. Filatov, che possiede le qualità sopra menzionate e, inoltre, elimina la recessione dei tessuti molli dietro la branca mandibolare (dopo il suo movimento in avanti).

A questo scopo, viene utilizzato uno stelo Filatov di lunghezza sufficiente (almeno 25-30 cm). Dopo un'adeguata preparazione, un'estremità viene trapiantata nella mano e l'altra, progressivamente, nell'area dell'angolo della mandibola. Dopo 3-4 settimane, la gamba dello stelo viene tagliata dalla mano e trasferita in un'area simmetrica nell'area dell'altro angolo della mandibola. Di conseguenza, lo stelo pende formando un delicato arco sotto la mandibola.

Dopo che entrambe le gambe del fusto hanno attecchito saldamente (circa 3-4 settimane), viene eseguita un'osteotomia bilaterale dei rami della mandibola, le superfici ossee nel sito dell'osteotomia vengono levigate con una fresa e la ferita viene pulita (lavata) dai trucioli ossei.

Lo stelo viene tagliato con un'incisione mediana trasversale in 2 parti uguali, queste vengono desepidermizzate e ciascuna estremità viene inserita nell'apertura corrispondente nel sito dell'osteotomia.

Ogni metà dello stelo è completamente immersa sotto la pelle, pertanto la deidermizzazione deve essere effettuata su tutta la lunghezza dello stelo.

Tra i molari opposti su entrambi i lati vengono posizionati dei distanziatori in gomma (cuscinetti); il contatto tra gli incisivi opposti viene ottenuto mediante trazione elastica intermascellare o una fascia per il mento.

Artroplastica secondo Yu. I. Vernadsky

Il materiale interposto è un lembo cutaneo de-epidermizzato, trapiantato liberamente e completamente privo di tessuto sottocutaneo (poiché viene rapidamente riassorbito).

Se è necessario separare in modo significativo i frammenti della mandibola, si può ricavare dal lembo un tampone sufficientemente spesso (a due o tre strati) e posizionarlo tra di essi; l'estremità posteriore di questo tampone viene utilizzata per riempire la depressione risultante dietro il ramo della mandibola.

Il lembo de-epidermizzato viene rinforzato fissandolo con suture spesse in catgut ai resti (margini) dei muscoli masseteri e pterigoidei mediali, lasciati appositamente a questo scopo sul margine dell'angolo mandibolare. Questo metodo si confronta favorevolmente con il metodo di AA Limberg sopra descritto, poiché non richiede un intervento chirurgico in più fasi associato al prelievo, alla migrazione e all'attecchimento dello stelo.

Lo svantaggio del metodo di Yu. I. Vernadsky è la natura traumatica e la durata dell'operazione, sebbene ciò sia compensato dal fatto che è un'operazione una tantum.

Per ridurre la durata dell'operazione, si consiglia di eseguirla in due gruppi di chirurghi: mentre il primo gruppo esegue l'osteotomia del ramo mandibolare e la formazione di una nuova articolazione, il secondo deidermizza la zona di pelle da asportare, la asporta e sutura la ferita sul sito donatore (solitamente sulla superficie anteriore dell'addome).

L'operazione con questo metodo viene eseguita sullo sfondo di una trasfusione di sangue compensatoria graduale (a goccia).

Come dimostrano i dati della ricerca sperimentale del nostro collaboratore VF Kuzmenko (1967), la pelle autogena interposta protegge in modo affidabile le estremità dei frammenti ossei della mascella dalla fusione.

Già dopo un mese dall'operazione, alle estremità dell'osso (lungo la linea di taglio) è visibile una placca ossea densa (come una di chiusura), la cui formazione termina entro la fine del terzo mese.

Istologicamente, le strutture fibrose del derma, trapiantate liberamente e inserite tra frammenti ossei nell'esperimento, subiscono poche modifiche durante i primi 3 mesi dopo l'intervento. Successivamente, sotto l'effetto del carico, diventano sclerotiche, ispessite e si trasformano in tessuto fibroso denso. Parallelamente, entro la fine della prima settimana, i resti del tessuto sottocutaneo diventano necrotici; si osservano anche una costante atrofia e morte degli elementi cellulari dei loro annessi.

Il lembo desepidermizzato si fonde con l'osso e i muscoli circostanti entro la fine della prima settimana, ma le prime piccole aree di fusione tra i due strati di pelle compaiono solo un mese dopo l'operazione.

Successivamente, gli strati di pelle non si fondono completamente; rimangono piccoli spazi simili a fessure, privi di rivestimento o rivestiti da epitelio piatto, che apparentemente fungono da cavità articolare.

Le suddette alterazioni della cute interposta dipendono in modo significativo dal carico a cui è sottoposta. Ciò è confermato dal fatto che le alterazioni che si verificano nella cute esterna all'interposizione (nella regione retromascellare) sono di natura leggermente diversa: le strutture fibrose della cute in questo caso rimangono pressoché inalterate per un periodo di tempo più lungo, e anche gli elementi cellulari mantengono la loro vitalità per un periodo di tempo molto più lungo. Inoltre, è stato proprio nella cute esterna alla fessura dell'osteotomia che sono state osservate piccole cisti su singoli preparati preparati dopo la macellazione dell'animale, 3 mesi dopo l'operazione.

Non si sono formate cisti nella cute interposta.

L'esperienza clinica e i dati istologici confermano la possibilità di utilizzare Autoderm come materiale di rivestimento e per livellare la depressione sottomandibolare che si verifica dopo il movimento in avanti della mandibola.

Artroplastica secondo il primo metodo di GP Vernadskaya e Yu. I. Vernadsky

Sulla base dei dati disponibili sull'artroplastica delle grandi articolazioni con l'utilizzo del rivestimento proteico del testicolo (di tori) e delle nostre osservazioni, possiamo concludere che questo tipo di materiale di interposizione è perfettamente applicabile anche nell'artroplastica dell'articolazione temporo-mandibolare.

Poiché l'uso dello stelo di Filatov è associato a ripetuti traumi aggiuntivi per il paziente e le dimensioni del testicolo del toro superano significativamente le dimensioni della testa modellata della mandibola (e quindi devono essere ridotti e suturati durante l'operazione), abbiamo proposto l'uso della membrana sclerocorneale xenogenica per l'artroplastica, che presenta una serie di vantaggi, ovvero: è di dimensioni inferiori rispetto alla membrana proteica del testicolo e ha una consistenza cartilaginea; se è necessario creare una guarnizione più ampia, è possibile posizionare 2-3 sclere sulla testa della mandibola.

Dopo l'esposizione extraorale del ramo mandibolare, la testa mandibolare viene mobilizzata o viene eseguita un'osteotomia orizzontale al confine tra le sezioni superiore e inferiore del ramo mandibolare. La testa mandibolare viene quindi modellata (a partire dal frammento inferiore del ramo mandibolare osteotomizzato) e ricoperta con una capsula di membrana sclerocorneale bovina.

Per evitare che la capsula sclerocorneale si sposti durante il movimento della testa della mandibola, viene fissata con suture (in catgut cromico) al margine del muscolo massetere, lasciandole nella zona dell'angolo della mandibola durante la sua intersezione. Quindi, la ferita viene suturata strato per strato; un graduato viene lasciato nell'angolo per 1-2 giorni.

Se è necessario uno spostamento del mento in una posizione più simmetrica, la trazione della mandibola viene solitamente effettuata tramite un blocco su una trave speciale oppure fissata a un'asta montata su una cuffia di gesso o di gommapiuma (secondo V.F. Kuzmenko).

Dopo l'operazione viene inserito uno spaziatore tra i molari del lato operato e, dopo la rimozione dei punti, viene immediatamente prescritta una terapia articolare funzionale attiva e passiva.

Questo metodo di trattamento, indicato per l'anchilosi fibrosa e ossea non complicata non associata a microgenia, si distingue vantaggiosamente per il fatto che il materiale di rivestimento utilizzato non è materiale autogeno, il cui trapianto è associato a traumi aggiuntivi per il paziente (ad esempio, fascia larga della coscia, cute de-epidermizzata, parte centrale del tronco di Filatov), bensì tessuto xenogenico: la membrana sclerocorneale. A differenza della membrana proteica dei testicoli del toro, questo materiale può essere prelevato da qualsiasi bovino. La conservazione della membrana sclerocorneale xenogenica viene effettuata nel modo consueto, ad esempio con l'ausilio della soluzione n. 31-e di A.D. Belyakov, che include: citrato di sodio (1,0), glucosio (3,0), furacilina (0,01), alcol etilico al 95% (15,0), bromuro di sodio (0,2) e acqua distillata (85,0).

Un'ottima aggiunta all'osteotomia e all'uso di un tampone specifico è il trattamento chimico o termico delle sezioni ossee. Alcuni autori raccomandano di bruciare le estremità dei frammenti ossei con acido nitrico fumante (per 1-2 minuti fino a doratura), seguito dalla neutralizzazione con una soluzione satura di bicarbonato di sodio. A tale scopo, utilizzare un normale bastoncino di legno o una sonda metallica, la cui estremità è avvolta in cotone idrofilo rinforzato con filo. I tessuti molli perimetrali devono essere protetti con tamponi di garza.

È possibile utilizzare anche il piocidio, che viene applicato con piccoli batuffoli di cotone sulla superficie delle ferite ossee. Il piocidio provoca una leggera ustione della sostanza ossea, inibisce l'osteopoiesi e quindi previene la recidiva dell'anchilosi. In assenza di piocidio, è possibile trattare l'osso con un diatermocoagulatore o un otturatore riscaldato in una lampada ad alcol, alcol al 96%, una soluzione concentrata (1:10) di permanganato di potassio, ecc.

Dopo che le estremità dei frammenti ossei sono state trattate chimicamente o termicamente e uno o l'altro materiale interposto è stato introdotto e fissato nello spazio dell'osteotomia, tutti i tessuti separati vengono riposizionati nella loro posizione originale e l'estremità superiore del muscolo masticatorio separato viene suturata leggermente al di sopra della sua posizione precedente.

Nell'eliminare l'anchilosi e la microgenia (retrognazia) spesso associata, è necessario tenere presente che tutti i cuscinetti di tessuto molle di origine biologica vengono infine riassorbiti e sostituiti da tessuto connettivo, il cui volume è significativamente inferiore a quello del cuscinetto posizionato dal chirurgo. A questo proposito, il ramo della mandibola, gradualmente "accorciandosi", torna quasi o completamente alla sua posizione precedente, e ciò comporta una recidiva della microgenia (retrognazia) e la conseguente asimmetria del mento.

L'estensione a lungo termine della mandibola, così come l'abbassamento della testa nei bambini, o l'osteotomia del ramo mandibolare e l'ampia separazione dei frammenti secondo AA Limberg (1955), garantiscono solo per un breve periodo una posizione mediana del mento, mantenendo l'illusione di benessere estetico per il medico e il paziente. Col tempo, l'asimmetria facciale ricorrente inizia a infastidire il paziente o i suoi genitori, e talvolta si rende necessario ricorrere a interventi chirurgici aggiuntivi (plastica del contorno, allungamento osteoplastico del corpo mandibolare) per conferire simmetria al viso.

A questo proposito, negli ultimi anni i chirurghi hanno cercato di utilizzare (in presenza di una combinazione di anchilosi e microgenia) distanziatori in materiale biologico più resistente (osso, autoinnesti osso-cartilaginei, alloinnesti o xenoinnesti) oppure espianti protesici metallici, metallo-ceramici, oppure di utilizzare una protrusione a gradino del ramo della mandibola (per allungarne l'altezza), ecc.

Artroplastica secondo il metodo di V.S. Yovchev

L'intervento è una cosiddetta artroplastica "di sospensione" dell'articolazione temporo-mandibolare, utilizzata per eliminare l'anchilosi e la microgenia negli adulti.

Dopo aver esposto il ramo della mandibola mediante l'approccio sottomandibolare, si esegue un'osteotomia a gradini nel terzo superiore.

La mandibola viene spostata in avanti e verso il lato sano, il moncone del processo coronoideo e la protrusione a gradini del ramo vengono collegati con una sutura (filo di poliammide). Per eliminare la depressione retromandibolare risultante, un frammento di cartilagine allogenica viene suturato lungo il bordo posteriore del ramo della mandibola.

Sebbene l'operazione si chiami artroplastica, in realtà non viene ricreata alcuna articolazione.

Artroplastica secondo il metodo di VI Znamensky

L'operazione consiste nel fatto che, dopo la separazione dalle cicatrici e l'osteotomia, il ramo mandibolare viene spostato nella posizione corretta e poi fissato con un innesto di cartilagine allogenico, che viene suturato lungo il bordo posteriore del ramo.

L'estremità prossimale del trapianto ha la forma di una testa ed è posizionata con particolare attenzione sulla fossa mandibolare.

Artroplastica secondo il metodo GP Ioannidis

L'operazione viene eseguita come segue. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 6-7 cm dietro l'angolo della mandibola, 0,5-1,0 cm sotto il lobo dell'orecchio, che si estende fino alla zona del mento, a 2,5 cm dal bordo inferiore della mandibola.

L'incisione sottomandibolare viene eseguita più in basso del solito, in modo che, dopo l'abbassamento del ramo della mandibola, la cicatrice non si trovi sulla guancia, come avviene con un'incisione sottomandibolare convenzionale, ma sotto il bordo inferiore della mandibola.

Grazie all'incisione bassa è possibile evitare lesioni al ramo marginale del nervo facciale della mandibola.

Dopo aver sezionato i tessuti molli, i muscoli masseteri e pterigoidei interni vengono separati dai loro punti di inserzione sul bordo della mandibola con delle forbici, in modo tale che il periostio non si separi dall'osso.

L'osteotomia del ramo mandibolare viene eseguita con una sega di Gigli o una normale sega a filo. Per farlo, un ago di Kerger viene inserito 1 cm davanti al trago del padiglione auricolare, sul bordo inferiore dell'arco zigomatico. L'estremità affilata dell'ago scorre prima lungo il bordo posteriore del ramo mandibolare e poi lungo la sua superficie interna. Bypassando in questo modo il bordo anteriore del ramo, l'estremità dell'ago viene fatta uscire sulla guancia, sotto l'osso zigomatico. Una sega di Gigli viene legata all'ago con un filo di seta spesso. Successivamente, l'ago di Kerger viene rimosso e al suo posto viene inserita una sega di Gigli.

Il ramo viene tagliato il più in alto possibile, nella zona del terzo superiore del ramo della mandibola, circa 35 mm sotto l'incavo della mandibola.

Durante l'osteotomia, si utilizza una spatola metallica per spostare i tessuti molli dietro e sotto il ramo della mandibola, proteggendoli da lesioni e prevenendo il sanguinamento.

Gli aghi Kerger vengono selezionati durante l'intervento in base allo spessore e alla larghezza del ramo mandibolare.

Questo metodo di osteotomia è caratterizzato dalla sua facilità e velocità di esecuzione (30-60 sec).

Il frammento inferiore del ramo viene tirato verso il basso il più possibile con un uncino a dente singolo. Sul frammento superiore rimanente, il sottile ponte osseo che si forma tra il processo coronoideo e la massa ossea superiore viene segato (per separarli).

La massa ossea superiore viene rimossa utilizzando una fresa e uno scalpello. Lo scalpello viene posizionato parallelamente alla base del cranio o anche leggermente inclinato dal basso verso l'alto, operazione che può sempre essere eseguita attraverso un'incisione sottomandibolare.

A seconda dell'entità delle aderenze ossee, il processo coronoideo viene lasciato o rimosso. Se la rimozione della massa ossea superiore è tecnicamente impossibile, si forma una profonda cavità al centro e si inserisce un frammento di allocondrio, creando una sorta di cavità artificiale.

In alcuni pazienti, dopo un taglio profondo con una fresa, la massa ossea superiore viene rimossa, se possibile, con delle pinze.

Questo intervento consente la completa distruzione delle zone di crescita residue nell'area della massa ossea superiore, ed elimina la possibilità di formazione di nuovo osso dai suoi resti (cioè recidiva dell'anchilosi).

Pertanto, l'autore ritiene che la rimozione della massa ossea superiore sia obbligatoria nei pazienti giovani (di età inferiore ai 20-25 anni), soprattutto in caso di anchilosi traumatica e recidive di anchilosi di qualsiasi eziologia. Nei pazienti più anziani, la sola osteotomia può essere sufficiente.

Successivamente viene creata una depressione, un letto, nell'area della massa ossea inferiore della mascella (rimuovendo l'osso spugnoso fino a una profondità di 1-1,5 cm) e al suo interno viene inserito un alloinnesto osso-cartilagineo modellato proveniente dalla costola (d, e; indicato dalla freccia).

Se il letto è sufficientemente ampio, la porzione ossea dell'innesto, lunga 1-1,5 cm, viene posizionata completamente al suo interno; se il letto è stretto, la porzione ossea dell'innesto viene divisa longitudinalmente, con una metà dell'innesto posizionata nel letto e l'altra sulla superficie esterna della mandibola.

Entrambi i metodi garantiscono un buon fissaggio del trapianto e non richiedono ulteriore osteosintesi. Durante la modellazione, la parte cartilaginea del trapianto viene arrotondata.

Nel determinare la dimensione dell'allotrapianto osteocondrale del ramo mandibolare, è necessario tenere conto della dimensione della massa ossea rimossa e del grado di accorciamento del ramo mandibolare interessato.

Pertanto, in seguito all'operazione, la lunghezza del ramo della mandibola sul lato interessato corrisponde alla lunghezza del ramo sul lato sano e la pseudoartrosi si trova quasi al livello di quella naturale.

Dopo il trapianto, il ramo si allunga e l'intera mascella viene spostata verso il lato sano e in avanti; in questo caso, il mento viene spostato al centro e la sua recessione verso la parte posteriore viene notevolmente ridotta.

A seguito dello spostamento in avanti della mandibola si forma una depressione evidente dei tessuti molli nello spazio retromascellare dal lato malato, per eliminarla si trapianta un pezzo di allocondrio lungo quanto la branca della mandibola e largo circa 1,5-2 cm; il trapianto viene fissato al periostio della branca della mandibola e ai tessuti molli del margine posteriore della branca della mandibola.

Dopo l'operazione vengono inseriti dei distanziatori in gomma o plastica tra i molari e le mascelle vengono collegate tramite stecche metalliche con ganci, in stato di ipercorrezione per 30-40 giorni.

In seguito all'operazione, i punti di attacco dei muscoli masticatori si spostano rispetto alla mandibola avanzata e la loro fissazione prolungata favorisce la forte crescita di questi muscoli in nuovi punti, condizione necessaria per il mantenimento stabile della mandibola nella nuova posizione.

Una tecnica simile viene utilizzata nel trattamento dell'anchilosi bilaterale dell'articolazione temporo-mandibolare, con l'unica differenza che l'operazione viene eseguita su entrambi i lati (lo stesso giorno).

Prima e dopo l'intervento chirurgico vengono utilizzati esercizi generali e locali e fisioterapia.

Artroplastica secondo il metodo di AM Nikandrov

Dopo la resezione dell'intero conglomerato osseo nell'area dell'articolazione alterata, viene inserito nel difetto risultante un autotrapianto costale costituito da una parte della costola e 2 cm di cartilagine con una zona di crescita tra di essi.

Dalla parte cartilaginea si forma una specie di testa della mandibola (indicata dalla freccia), che si inserisce nella fossa mandibolare.

L'innesto deve avere una lunghezza e una larghezza tali da consentire di allungare il ramo sottosviluppato della mandibola e di spostarlo in avanti, per conferire al mento una posizione simmetrica (mediana).

Il trapianto viene fissato con una sutura ossea.

L'immobilizzazione della mandibola (per 25-30 giorni) viene effettuata mediante l'impiego di ferule dentali; dopo la loro rimozione si ricorre alla meccanoterapia attiva.

Secondo i dati disponibili, la crescita del trapianto è possibile preservando le zone di crescita, così come la crescita dell'autotrapianto nei bambini. Questa circostanza è di grande importanza per il mantenimento della simmetria facciale a lungo termine dopo interventi chirurgici nei bambini, quando, nel caso dell'utilizzo di allo- o xenobone, è necessario dare al mento una posizione ipercorrettiva.

Artroplastica secondo il metodo di N.A. Plotnikov

L'accesso all'articolazione si ottiene tramite un'incisione cutanea semiovale, che inizia 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio, costeggia l'angolo e prosegue nella zona del mento, dove viene condotta 2-3 cm sotto il bordo della mandibola, tenendo conto dell'accorciamento e dell'abbassamento della sua diramazione.

I tessuti vengono sezionati strato per strato fino all'osso. I tendini del muscolo massetere non vengono sezionati dall'osso, ma separati insieme alla lamina esterna della sostanza compatta della mandibola. A tale scopo, viene praticata un'incisione lineare lungo il bordo inferiore-interno dell'angolo mandibolare, ovvero al confine dell'inserzione del muscolo massetere e del muscolo pterigoideo interno, le fibre muscolo-tendinee vengono sezionate e sezionate dal bordo inferiore dell'osso.

Nella zona del bordo inferiore dell'angolo della mandibola e del bordo anteriore del muscolo massetere, utilizzando un trapano, una sega circolare o gli ultrasuoni, si esegue un'incisione nella lamina esterna della sostanza compatta della mandibola, che viene separata insieme al muscolo ad essa attaccato utilizzando uno scalpello sottile, largo e affilato.

Sulla restante parte del ramo mandibolare (lungo le sue superfici esterna e interna) e per tutta la sua lunghezza fino all'arco zigomatico, i tessuti molli vengono separati sottoperiosteamente con un raschiatore.

Per creare un letto ricettivo per il trapianto, la piastra rimanente di sostanza compatta viene rimossa dalla superficie esterna del ramo mandibolare in uno strato uniforme utilizzando una fresa, fino a quando non compaiono punti di sanguinamento.

Il livello di intersezione del ramo mandibolare è determinato dalla natura e dall'entità delle alterazioni patologiche dell'osso. Pertanto, in caso di fusione fibrosa o ossea della sola testa della mandibola con la superficie articolare dell'osso temporale, si esegue la resezione del processo condiloideo (condilectomia); l'osso viene sezionato con una sega a filo in direzione obliqua attraverso l'incisura mandibolare, all'indietro e verso il basso.

Se, dopo l'escissione del processo condiloideo, la trazione del muscolo temporale impedisce l'abbassamento del ramo mandibolare, si esegue un'osteotomia anche alla base del processo coronoideo.

In caso di crescite ossee massive, quando i processi condiloidei e coronoidei formano un unico conglomerato osseo, viene eseguita un'osteotomia trasversale nel terzo superiore della mandibola, il più vicino possibile all'articolazione. A questo scopo si utilizza uno speciale trapano lungo e affilato. Con un trapano si realizzano una serie di fori passanti, collegati a una fresa chirurgica triangolare. Dopo aver attraversato la branca mandibolare, questa viene spostata verso il basso e la superficie di taglio dell'osso viene livellata con una fresa.

La porzione asportata della mandibola (sopra l'osteotomia) deve essere la più grande possibile per avvicinarsi alla posizione dell'articolazione in condizioni normali.

In alcuni casi, è possibile rimuovere completamente la testa alterata della mandibola. Se il conglomerato osseo si estende alla base del cranio, alla mascella superiore e alla fossa mandibolare, non è necessario rimuoverlo completamente: in questi casi, il tessuto osseo viene rimosso tagliando con diversi strumenti taglienti fino a un livello situato leggermente al di sotto del tubercolo articolare dell'osso temporale.

A livello della superficie articolare naturale, si forma una nuova superficie articolare di forma semiovale utilizzando una fresa sferica. La sua superficie deve essere accuratamente "lucidata".

Davanti alla superficie articolare, per prevenire la lussazione, si crea un tubercolo osseo che impedisce lo spostamento in avanti della testa della mandibola. (L'autore ritiene che grazie a ciò, la testa della mandibola possa eseguire non solo movimenti a cerniera, ma anche, in una certa misura, movimenti di traslazione).

Se necessario, la branca mandibolare viene abbassata e la mandibola stessa viene spostata verso il lato sano, in modo che il mento si trovi nella posizione corretta lungo la linea mediana.

Tenendo conto della successiva crescita della metà sana della mandibola nei bambini e negli adolescenti, la loro masticazione viene impostata con una certa ipercorrezione. In questa posizione, la mandibola viene fissata con una stecca.

Per sostituire il difetto risultante della testa della mandibola dopo la rimozione del suo frammento superiore, si utilizza un allotrapianto liofilizzato conservato, prelevato dal ramo della mandibola, insieme alla testa (c) e, in alcuni casi, al processo coronoideo. Una placca di sostanza compatta viene rimossa dalla superficie interna del trapianto, corrispondente al letto osseo del ricevente.

Un letto recettivo viene creato anche sul lato della sua superficie esterna (nella zona di attacco della piastra esterna della sostanza compatta con il muscolo masticatorio).

L'innesto prelevato da un cadavere deve comprendere l'angolo della mandibola in tutta la sua larghezza, in modo da poter contemporaneamente non solo allungare il ramo, ma anche creare un angolo della mandibola e compensare la parte di osso mancante nella zona del bordo posteriore del suo ramo a causa dello spostamento in avanti della mandibola.

Il difetto della mandibola viene sostituito con un trapianto in modo che la sua testa coincida con la superficie articolare creata durante l'operazione.

Il processo coronoideo conservato della mandibola è collegato al processo coronoideo del trapianto.

La seconda estremità del trapianto viene collegata all'estremità della mandibola del ricevente in modo sovrapposto e fissata saldamente con due suture metalliche. I processi coronarici vengono fissati con filo da pesca o catgut cromico.

I tendini del muscolo pterigoideo interno e del muscolo massetere con la piastra ossea non si inseriscono all'angolo della mandibola, ma posteriormente, sul margine posteriore del ramo mandibolare, senza modificarne la lunghezza, al fine di riprodurre la loro tensione fisiologica. Preservare l'integrità e la tensione fisiologica di questi muscoli ha indubbiamente un effetto positivo sulla funzione masticatoria. Gli antibiotici vengono iniettati nella ferita e questa viene suturata strato per strato.

In caso di anchilosi bilaterale dell'ATM, un intervento analogo viene eseguito contemporaneamente sull'altro lato.

Nei casi in cui l'anchilosi si associa non solo a retrognazia, ma anche a morso aperto, è indicato un intervento simultaneo su entrambe le articolazioni. In questo caso, dopo l'osteotomia dei rami, la mandibola può essere spostata in qualsiasi direzione per conferire al morso la posizione corretta. Dopo aver fissato la mandibola con delle stecche dentali, si esegue un innesto osseo prima da un lato e poi dall'altro. Durante questo periodo, la mandibola viene fissata alla mascella superiore.

Dopo l'operazione, viene posizionato un distanziatore nella zona degli ultimi denti del lato in cui è stato rimosso il processo condilare per 5-7 giorni. Dopo la rimozione, il paziente inizia gradualmente a sviluppare movimenti attivi della mandibola, nel contesto della terapia funzionale.

Questo metodo è molto efficace, ma presenta un inconveniente significativo: il suo utilizzo richiede la presenza di un ramo cadaverico liofilizzato della mandibola (uno o due), il che lo rende praticamente inaccessibile alla maggior parte delle cliniche moderne. Dopo la creazione di una banca delle ossa che fornisce a tutte le cliniche il materiale plastico necessario, questo metodo può essere considerato il più accettabile.

Artroplastica secondo il metodo di N.N. Kasparova

Dopo aver esposto l'angolo e il ramo della mandibola (attraverso un'incisione sottomandibolare), si esegue un'osteotomia del ramo, si esegue la sanificazione chirurgica del cavo orale, si realizzano delle stecche dentali e si fissa la mandibola nella posizione corretta.

Per la sostituzione osteoplastica del difetto del ramo mandibolare, che si verifica a causa del suo abbassamento e del suo spostamento in avanti per normalizzare i contorni della parte inferiore del viso, viene utilizzato un alloinnesto prelevato dalla lamina esterna della sostanza compatta della tibia. Le sue dimensioni dovrebbero consentire di spostare la mandibola nella posizione corretta rispetto alla mascella superiore e fornire un supporto affidabile per la mandibola nella nuova articolazione creata. La posizione del mento e la condizione del morso servono come punti di riferimento.

L'applicazione dell'innesto sulla superficie esterna del ramo inferiore della mandibola fornisce un'area di contatto sufficiente tra i frammenti ossei ed elimina l'appiattimento del corpo della mandibola. Il bordo superiore dell'innesto assume una forma emisferica e viene fissato con una sutura in filo di acciaio inossidabile, garantendo compressione statica e immobilità delle superfici ossee adiacenti.

La nuova superficie articolare deve avere forma e dimensioni tali da impedire la lussazione dell'articolazione durante l'apertura della bocca.

La ferita viene suturata strato per strato, ma viene lasciato un drenaggio di gomma per 24 ore; viene applicata una benda asettica.

Dopo l'intervento chirurgico viene prescritta una terapia profilattica antibatterica (antinfiammatoria), disidratante e desensibilizzante.

La mandibola viene fissata (un giorno dopo l'intervento, in anestesia) per un mese. Dopo la rimozione della fissazione, sono indicate la disinfezione terapeutica del cavo orale, la terapia funzionale e la correzione ortodontica del morso.

Artroplastica secondo il metodo II di GP e Yu.I. Vernadsky

L'artroplastica mediante autotrapianto, allotrapianto o xenotrapianto presenta una serie di svantaggi, in particolare: ulteriore trauma per il paziente dovuto alla rimozione di un frammento di costola o alla ricerca di un cadavere umano o animale adatto al trapianto; conservazione, stoccaggio e trasporto di allotrapianti e xenotrapianti; possibilità di una reazione allergica del paziente a tessuto estraneo del donatore.

Nei bambini, l'intervento chirurgico che prevede il prelievo di un autotrapianto (solitamente da una costola) può essere più difficile dell'operazione vera e propria e in ogni caso prolunga la degenza del paziente sul tavolo operatorio. A ciò si aggiungono ulteriori fattori negativi dell'autotrapianto, come ulteriore perdita di sangue, possibilità di lesioni alla pleura o al peritoneo (in caso di resezione di una costola o di una cresta iliaca), suppurazione di una ferita aggiuntiva derivante dall'intervento di prelievo di un autotrapianto dall'osso del paziente, diminuzione della resistenza corporea del bambino, aumento della degenza ospedaliera del paziente, dispendio di tempo per il personale, farmaci e medicazioni per medicazioni aggiuntive nella zona del trapianto, ecc.

Allo stesso tempo, l'autotrapianto è il materiale più adatto per l'allungamento della mandibola.

Per evitare ulteriori traumi al paziente durante l'autotrapianto (frammento di costola o altro osso), raccomandiamo di utilizzare il processo coronoideo del lato interessato, che di solito è notevolmente ipertrofico (2-2,5 volte).

Come hanno dimostrato i nostri studi successivi, sul lato interessato l'ampiezza dei biopotenziali del muscolo masticatorio stesso risulta nettamente ridotta e l'attività bioelettrica del muscolo temporale risulta aumentata. Ciò potrebbe spiegare l'eccessivo sviluppo del processo coronoideo della mandibola sul lato interessato in caso di anchilosi.

In precedenza, questo processo veniva tagliato via dal ramo della mandibola e dal muscolo temporale e scartato, ma, come si è scoperto, può essere utilizzato come autotrapianto.

Tecnica operativa

La tecnica chirurgica è la seguente. Il ramo mandibolare viene esposto extraoralmente; si esegue un'osteotomia a gradini del ramo mandibolare con il metodo consueto o con le pinze a gradini da noi proposte, durante la quale il processo coronoideo viene resecato e temporaneamente immerso in una soluzione antibiotica.

Dopo un'osteotomia a gradini del processo condiloideo (a livello della sua base), il ramo della mandibola viene spostato in avanti fino a portare il mento in posizione intermedia (nel paziente adulto) o con una ipercorrezione (nel bambino) e la mandibola viene fissata in questa posizione con delle stecche dentali o con un altro metodo ortopedico.

Il processo coronoideo reciso viene utilizzato come innesto per creare un processo condiloideo. A tale scopo, si pratica un solco (grondaia) nel processo coronoideo e si decortica la sezione superiore-posteriore del margine della branca mandibolare con una fresa. Il solco del processo coronoideo e la sezione decorticata della branca mandibolare vengono allineati, perforati in due sezioni con una fresa a lancia e collegati con una doppia sutura in filo sintetico o filo di tantalio.

Pertanto, utilizzando il processo coronoideo solitamente ipertrofico, l'altezza del ramo sottosviluppato della mandibola viene estesa e aumentata e, poiché il processo coronoideo si collega al ramo della mandibola da dietro, si sposta simultaneamente in avanti orizzontalmente e il viso acquisisce simmetria.

Se non è necessaria un'osteotomia a gradini del processo articolare e si abbassa solo il processo condiloideo (in caso di anchilosi fibrosa non complicata), questo viene "rifinito" (integrato) e quindi allungato collegandolo al processo coronoideo trapiantato. A tal fine, il processo coronoideo viene resecato con una pinza che ne taglia orizzontalmente la base, ovvero con una pinza con bordi taglienti dritti anziché a gradini.

Se la microgenia in un adulto non è molto pronunciata e il ramo della mascella inferiore è sottosviluppato solo in direzione verticale, allora per aumentarne l'altezza, il processo coronoideo può essere collegato al ramo non sovrapposto posteriormente, ma end-to-end nella parte superiore.

Il piano libero del ramo mandibolare nell'area dell'osteotomia può essere cauterizzato con elettrocauterizzazione, fenolo, piocida oppure ricoperto con una membrana sclerocorneale xenogenica, fissata con catgut.

Dopo l'intervento chirurgico sono necessarie le seguenti misure riabilitative:

1. mantenere per 25-30 giorni un distanziatore tra i molari dal lato dell'operazione per garantire il riposo del ramo operato della mandibola per la fusione del processo coronoideo con il ramo della mandibola;
2. esercizi funzionali attivi della mandibola (a partire dal 25°-30° giorno) per creare riflessi miostatici normali;
3. prescrizione di una dieta generale da seguire a casa dopo la dimissione dalla clinica;
4. implementazione, se necessario, dopo 4-5 mesi di correzione ortodontica del morso con metodi noti.

La tecnica descritta di osteotomia a gradini e autoplastica per la combinazione di anchilosi delle articolazioni temporo-mandibolari e microgeni può essere utilizzata sia negli adulti che nei bambini.

Uno dei vantaggi di questo metodo è una forte diminuzione del rischio di recidiva dell'anchilosi e della deformazione della mandibola per due motivi: in primo luogo, perché il processo coronoideo trapiantato, ricoperto da una potente piastra ossea, offre la possibilità di una terapia funzionale precoce e crea le condizioni per il mantenimento a lungo termine della sezione centrale della mandibola nella posizione corretta (fino al completamento dell'autoregolazione completa o parziale del morso); in secondo luogo, perché l'osteotomia del ramo viene eseguita utilizzando uno strumento mordente (non perforante o segante), cioè senza la formazione di molti schegge ossee e piccoli frammenti che hanno la capacità di crescita osteogenetica e stimolazione dello sviluppo di un nuovo conglomerato osseo.

Se fosse necessario aumentare significativamente l'altezza del ramo sottosviluppato della mandibola, proponiamo di utilizzare non solo il processo coronoideo, ma anche la sua continuazione sottostante, la lamina corticale esterna del ramo (entro i suoi 2/3 superiori).

In caso di eliminazione simultanea di anchilosi e microgenia (retrognazia), è possibile utilizzare il metodo proposto da Yu. D. Gershuni, che consiste nel fatto che, dopo l'osteotomia del ramo della mandibola in prossimità dell'articolazione anchilosa, la mobilizzazione, la trazione e la fissazione della mandibola nel periodo postoperatorio vengono eseguite utilizzando i suoi dispositivi per il trattamento delle fratture della mandibola. Rispetto ai metodi esistenti, questo metodo presenta i seguenti vantaggi: garantisce una fissazione affidabile della mandibola dopo il suo spostamento nella posizione corretta e consente di iniziare il trattamento funzionale nel periodo postoperatorio precoce; consente di creare una separazione affidabile tra le estremità ossee nella zona della pseudoartrosi in via di formazione durante l'intero periodo di trazione; elimina la necessità dell'uso di materiale interposto, dell'uso di splint intraorali o di ingombranti cuffie (per i bambini malati).

Artroplastica secondo il metodo di VA Malanchuk e coautori

Viene eseguito in caso di anchilosi ossea e fibrosa, associata o meno a microgenia. Sulla scia dell'ulteriore sviluppo degli studi sperimentali di ON Stutevelle e PP Lanfranchi (1955), VA Malanchuk utilizza con successo il II, III o IV osso metatarsale con l'articolazione metatarso-falangea come autotrapianto presso la nostra clinica dal 1986. In 11 pazienti (su 28), è stato necessario un ulteriore allungamento del corpo mandibolare (seconda fase).

Nel caso dell'anchilosi fibrosa, la prima fase del trattamento è stata l'allungamento del corpo della mandibola.

Cure postoperatorie del paziente

Al paziente deve essere fornita una dieta varia, ricca di energia e vitamine; durante le prime 2 settimane dopo l'operazione, il paziente viene alimentato con cibo liquido attraverso un sondino inserito nel beccuccio di un bicchiere.

Dopo ogni pasto, il cavo orale deve essere irrigato con una soluzione di permanganato di potassio (1:1000) da una tazza o siringa Esmarch. Allo stesso tempo, è necessario assicurarsi che la benda non si bagni o non venga contaminata da residui di cibo. Pertanto, prima dell'irrigazione, al paziente viene fornito uno speciale grembiule di plastica leggera, che deve aderire perfettamente alla base del labbro inferiore. Se la benda si bagna, viene immediatamente rimossa e la linea di sutura viene lubrificata con alcol e coperta con una benda sterile.

In caso di trazione extraorale della mandibola con una pinza ossea o un filo di poliammide infilato nella zona del mento, è necessario monitorare attentamente le suture alla base della pinza o nel punto di uscita del filo ogni giorno per evitare che l'infezione penetri nei tessuti molli e nell'osso. A tal fine, sia il filo stesso che la pelle circostante vengono trattati con alcol ogni giorno, dopodiché la base del filo e le suture circostanti vengono coperte con una striscia di garza iodoformica, fissata con nastro adesivo.

Per prevenire l'osteomielite nell'area delle estremità osteotomizzate del ramo mandibolare, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro per i primi 6-7 giorni dopo l'intervento. I punti di sutura vengono rimossi il settimo giorno dopo l'intervento.

Dopo una semplice osteotomia monolaterale con interposizione di un cuscinetto morbido, la meccanoterapia attiva viene eseguita a partire dal 5° giorno, mentre dopo una bilaterale dal 10° al 12° giorno e, a 20 giorni dall'intervento, si utilizzano sia la meccanoterapia attiva che quella passiva (hardware). Viene utilizzata per ottenere non solo la massima apertura della bocca nei pazienti, ma anche la chiusura di denti e labbra. Se si nota un morso aperto già nelle prime 2-3 settimane dopo l'intervento, è necessario installare sistematicamente una trazione intermascellare o a mentoniera durante la notte (secondo il metodo AA Limberg), fissata alla calotta cranica, nonché un distanziatore tra i molari antagonisti (sul lato dell'intervento) per 30-40 giorni. Come risultato dell'azione del distanziatore intermascellare e dell'a mentoniera (o trazione intermascellare), si crea una leva a due bracci: l'angolo e la branca della mandibola vengono abbassati verso il basso e la sezione del mento viene spostata verso l'alto.

Per garantire una divaricazione mandibolare costante, si può anche utilizzare con successo il metodo di N.N. Yezhkin, che consiste nel seguente: una placca di gomma piegata a metà, lunga 5 cm e larga 2 cm, viene posizionata tra i molari. Lo spessore della placca deve essere pari alla metà della distanza tra i molari superiori e inferiori, con la mandibola il più possibile abbassata. Per evitare che la placca scivoli dai denti, viene avvolta in una garza e poi inserita tra i molari con il lato curvo rivolto all'indietro. I pazienti indossano tale placca 24 ore su 24, rimuovendola solo durante i pasti e l'igiene orale. In alcuni casi, per aumentare il grado di divaricazione mandibolare, le placche vengono inserite su entrambi i lati. Man mano che la bocca si apre di più, le placche vengono sostituite con altre più spesse.

Nei casi in cui la meccanoterapia attiva non produca un effetto evidente, è opportuno integrarla con i cosiddetti esercizi passivi. A questo scopo, si utilizzano tappi di gomma, tubi di gomma piegati a metà o in tre, cunei di gomma o di legno, viti di plastica e speciali espansori orali.

AV Smirnov ha proposto un apparecchio costituito da due bite o portaimpronte ortopedici (per impronte) riempiti con massa per impronte. Due molle arcuate in filo d'acciaio (di circa 2-3 mm di diametro) sono fissate alle superfici laterali dei bite o dei vassoi, grazie alle quali l'apparecchio esercita una pressione uniforme sulle arcate dentarie superiore e inferiore, allontanando le mascelle. I vassoi dell'apparecchio sono preriempiti con stens per garantire una sufficiente rigidità del fissaggio sui denti.

La dinamica dell'aumento del grado di apertura della bocca deve essere documentata in millimetri, determinata utilizzando uno speciale misuratore triangolare, che deve essere installato ogni volta davanti agli stessi denti antagonisti; i dati ottenuti vengono registrati nella storia clinica e, a casa, in un quaderno.

Risultati funzionali ed estetici del trattamento dell'anchilosi

I risultati del trattamento devono essere considerati solo dopo un periodo sufficientemente lungo, poiché circa il 50% delle recidive di anchilosi si verifica durante il primo anno dopo l'intervento; il resto si sviluppa molto più tardi, nell'arco di 2-3 anni. In alcuni casi, le recidive di anchilosi si verificano 3 anni dopo l'intervento e persino dopo 5-6 anni o più.

Secondo i dati disponibili, la recidiva dell'anchilosi si osserva in media nel 28-33% dei pazienti. Tuttavia, il numero effettivo di recidive dell'anchilosi è molto più elevato, poiché è necessario tenere conto dei casi che gli autori non sono stati in grado di registrare per motivi tecnici, nonché dei casi non rilevati di riduzione incompleta delle mascelle dopo l'intervento chirurgico (in cui il paziente è più o meno soddisfatto del grado di apertura della bocca).

Come hanno dimostrato gli studi clinici, la frequenza delle recidive dell'anchilosi dipende dalla tecnica chirurgica (livello dell'osteotomia, natura del materiale interposto, mobilità della mandibola ottenuta durante l'intervento), dalle complicazioni durante e dopo l'intervento (rotture della mucosa orale, piaghe da decubito sulla stessa, emorragie, suppurazioni, ematomi, ecc.), dalla corretta gestione del periodo postoperatorio con l'uso di antibiotici, trazioni, meccanoterapia, ecc.

L'anchilosi di solito si ripresenta nei casi in cui la mandibola non è stata sufficientemente mobilizzata durante l'intervento chirurgico, ovvero la bocca è stata aperta solo di 1-2 cm.

Un'alta percentuale di recidive è stata notata dopo l'uso della plastica come distanziatore interosseo (73%), dopo la conservazione di tutti gli strati di pelle o della membrana placentare secondo il metodo di N.S. Kharchenko (66,6%), nonché nei casi in cui l'interposizione non è stata eseguita affatto (50%).

Dopo l'interposizione del lembo cutaneo de-epidermizzato secondo il metodo di Yu. I. Vernadsky, non si sono verificati immediatamente esiti insoddisfacenti. L'apertura della bocca ottenuta durante l'operazione e subito dopo (per 5 anni) è stata mantenuta o, come osservato più spesso, è aumentata gradualmente di 0,3-0,5 cm. Anche dal punto di vista estetico, questo metodo chirurgico si è dimostrato più efficace. Di norma, dopo l'operazione, il paziente poteva aprire la bocca di 3-4 cm.

Uno studio sui risultati di trattamenti ancora più remoti (dopo 8-15 anni) ha mostrato che alcuni pazienti (5 su 21) hanno avuto una recidiva di anchilosi, il cui segno, tuttavia, era convenzionalmente considerato l'apertura della bocca inferiore a 1,8 cm. La causa della recidiva in questi casi potrebbe essere un errore nella tecnica di artroplastica, una rottura accidentale della mucosa orale, un'infezione della ferita (durante l'abbassamento del ramo mandibolare) e l'infiammazione associata, che ha limitato la meccanoterapia postoperatoria, nonché la rottura del tessuto e l'inevitabile emorragia durante la medicazione dell'articolazione irrigidita sul lato opposto a quello dell'operazione.

Dopo l'utilizzo della membrana xenogenica dei testicoli del toro come rivestimento, una recidiva dell'anchilosi nel tardo periodo postoperatorio può essere dovuta all'impossibilità di creare un distanziatore tra le mascelle a causa del marcato allentamento dei denti da latte o allo sviluppo di un processo flemmonoso nella zona dell'infiammazione.

Dopo l'artroplastica con utilizzo di uno spaziatore a membrana sclerocorneale e di uno spaziatore autologo del processo coronoideo, non è stata osservata alcuna recidiva di anchilosi nei successivi 5 anni dall'intervento (i pazienti sono sotto monitoraggio).

L'effetto estetico dell'operazione è determinato dalla misura in cui è stato possibile dare al mento la posizione corretta (centrale) e dall'eliminazione dell'asimmetria facciale nelle aree parotidee.

Come indicato sopra, la depressione dietro la mandibola, che si forma dopo aver portato in avanti il suo ramo, può essere riempita con uno stelo di Filatov de-epidermizzato o con un lembo cutaneo de-epidermizzato trapiantato liberamente, completamente privo di tessuto sottocutaneo; cartilagine allogenica o xenogenica, ecc.

A volte, per eliminare l'asimmetria del viso, si ricorre all'impianto di plastica, al trapianto gratuito di tessuto sottocutaneo o di cartilagine sul lato sano (per eliminare la piattezza della sua parte inferiore).

Risultati dell'artroplastica dell'articolazione temporo-mandibolare

I risultati dell'artroplastica dipendono dalle complicazioni che si presentano durante e subito dopo l'intervento. L'uso di cuscinetti in tessuto molle non elimina l'asimmetria facciale, soprattutto a bocca aperta. A questo proposito, è necessario ricorrere a vari tipi di protesi e splint (come Vankevich, Weber, ecc.), nonché alla chirurgia plastica del contorno, inclusa quella basata sulla ricostruzione dei rami e del corpo della mandibola.