Anchilosi dell'articolazione temporomandibolare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Anchilosi dell'articolazione temporomandibolare: fusione fibrosa o ossea delle superfici articolari, che causa la parziale o completa scomparsa del gap articolare.

Alla presenza del paziente, insieme con intra-articolare (spondilite) picchi anche la formazione di osso extra-articolari (contrattura) dovrebbe parlare della combinazione di anchilosi delle contrattura dell'articolazione temporo-mandibolare della mandibola. Tale diagnosi richiede un adeguato piano di intervento chirurgico.

Sulla base della classificazione di malattie delle ossa e delle articolazioni nei bambini (MV Volkov) NN Kasparov si riferisce allo stato di aderenze fibrose delle superfici articolari (es. E. L'anchilosi fibrosa ATM), in combinazione con un condilo ceppo rugoso (suo accorciamento e crescita eccessiva conglomerato) , osteoartrosi secondaria (VDOA). Sulla base di questo fatto, si divide l'anchilosi fibrosa in due gruppi con il diritto ad una forma nosologica indipendente:

1. anchilosi fibrosa non complicata e
2. complicata da anchilosi fibrosa (deformazione), che può anche essere definita osteoartrosi secondaria deformante o contraccezione anchilosante.

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Che cosa causa l'anchilosi dell'articolazione temporomandibolare?

La causa delle battaglie intraarticolari può essere osteoartrite e traumi infettivi, tra cui difetti alla nascita; in casi isolati vi è rigidità dell'articolazione, che si verifica anche prima della nascita del bambino. È accettato dividere le ankyloses in acquisito e congenito, infiammatorio e traumatico.

Nei bambini, l'anchilosi si sviluppa più spesso a seguito di otite purulenta causata da una malattia infettiva (scarlattina, parotite, ecc.).

Sviluppo di anchilosi è anche possibile (nei bambini e adulti) in relazione con l'artrite di qualsiasi altra eziologia. Secondo i rapporti, in tempo di pace l'anchilosi circa il 30% si verifica a causa di un danno processo myshelkovogo della mandibola e la fossa glenoidea dell'osso temporale in una caduta, colpisce al mento e traumi durante la nascita; 22% - a causa di danno articolare settico secondario con otite purulenta; 13% - a causa di osteomielite della testa della mascella inferiore; gonococcica, reumatismi, artrite deformante sono causa anchilosi nel 13% dei pazienti. Secondo la nostra clinica, il 13% dei pazienti la causa è ankilozirovaniya ferita di nascita, il 25% - infortunio a casa (shock, gravità), il 47% - i processi condilari osteomielite ematogena, otogena e altre eziologie, 7% - poliartrite; nel 7-8% dei pazienti la causa non è stabilita.

L'anchilosi traumatica si sviluppa solitamente dopo le fratture chiuse del processo condiloideo della mascella inferiore. Dopo l'apertura, soprattutto colpo d'arma da fuoco, il danno ankylozirovanie si verifica non così spesso.

A volte l'anchilosi si sviluppa a causa di una dislocazione non pianificata della mascella inferiore. Nei neonati, l'anchilosi traumatica può verificarsi a causa di danni alle articolazioni durante l'applicazione del forcipe durante il parto.

Il meccanismo di sviluppo dell'anchilosi e l'osteoartrite da deformazione secondaria è presentato di seguito nello schema.

Meccanismo di sviluppo di anchilosi ossea dopo una frattura del collo della mandibola nei bambini può essere immaginato come segue: spostare la testa della mandibola mantiene zone di crescita epifisarie, continuerà a funzionare - produrre nuovo tessuto osseo, che riempie gradualmente la fossa mandibolare, si fonde con esso e conduce all'anchilosi.

Il danno alle zone di crescita è dovuto al successivo sottosviluppo del corrispondente ramo della mascella; se non è danneggiato, microgeny sviluppa a causa del fatto che la "energia" della zona di crescita va nella formazione conglomerato ossea: il, più pesante, il ramo più sottosviluppati maggiore della sua altezza mascella. Pertanto, per la prevenzione delle anchilosi post-traumatico nei bambini dovrebbero attentamente confrontare e fissare i rami dei frammenti della mandibola in modo sicuro.

Anatomia patologica dell'anchilosi dell'articolazione temporomandibolare

Quando l'anchilosi, si sviluppa durante l'infanzia e giovane età, si verifica più spesso fusione ossea delle superfici articolari, e in età adulta - fibroso. Ciò è dovuto al fatto che i bambini della testa mandibola è coperto con un disco relativamente sottile cartilagine ialina e articolare non è ancora fuori della cartilagine e tessuto connettivo collagene. Inoltre, la fossa mandibolare e articolare tubercolo sono rivestiti con un periostio e cartilagine privo di coperchio. Questo determina il rapido completamento del processo distruttivo della cartilagine articolare, ossa e esposizione dell'accoppiamento tra aderenze formazione ossea.

Nell'età adulta, il periostio e il pericondrio delle articolazioni temporo-mandibolari sono sostituiti da cartilagine fibrosa e il disco viene trasformato in densa cartilagine fibrosa. Come conseguenza della loro lenta distruzione, si forma un tessuto cicatriziale abbondante. Questi cambiamenti di età anatomo-istologici determinano una fusione fibrosa (e non ossea) più frequente nelle articolazioni dei pazienti adulti.

Spesso processo infiammatorio acuto nel giunto estende all'osso adiacente e dei tessuti molli, che successivamente porta al processo proliferativo rapido con lo sviluppo di aderenze cicatriziali grezzi e l'osso, ben oltre i limiti della capsula articolare. Si sviluppa così una sinostosi estesa dell'osso temporale, il suo processo zigomatico e l'intera parte superiore del ramo della mascella inferiore.

La combinazione di contratture cicatriziali o mandibolare anchilosi articolare, che si tende a chiamare "anchilosi complicata osso" o anchilosi, contrattura, si trova nella letteratura come anchilosi comune. Questo conglomerato volte non può nemmeno essere stimato per determinare i veri contorni della testa e tagliando la mascella inferiore, che è talvolta così appiattito che per inserire l'ago di iniezione o sonda tra essa ed il bordo inferiore dell'arcata zigomatica è impossibile.

Quanto prima il paziente ha sviluppato un processo patologico nel giunto, maggiore è l'secondo deformazione si verifica durante la mascella inferiore, specialmente sul lato interessato. Questo è associato con zone di crescita lesione nei rami della (funzione masticazione mancanza) mascella e adynamia della mandibola, così come ritardare l'azione dei muscoli che si attaccano al suo dipartimento mento. Come risultato, v'è ipoplasia unilaterale dei rami della mascella inferiore, il corpo accorciamento e spostando il suo dipartimento mento; nella regione dell'angolo della mascella, la curvatura patologica del suo bordo inferiore appare sotto forma di uno sperone.

Il sottosviluppo della mascella inferiore comporta un ritardo nello sviluppo delle restanti ossa del viso e della loro deformazione, in particolare la deformazione della mascella superiore e la dentatura superiore.

Sintomi di anchilosi dell'articolazione temporomandibolare

L'anchilosi congenita è estremamente rara. Secondo i dati disponibili, fino all'80% di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare si sviluppa nei bambini sotto i 10-15 anni di età. Tuttavia, molti pazienti entrano nelle istituzioni mediche molto più tardi.

L'anchilosi può essere completa e parziale, ossea e fibrosa, una (circa il 93%) e bilaterale (circa il 7%).

Un sintomo indispensabile di anchilosi è una restrizione totale o parziale persistente dell'apertura della bocca, cioè una limitazione dell'abbassamento della mascella inferiore e una completa assenza di movimenti di scorrimento nell'articolazione interessata orizzontalmente. Secondo alcuni autori, l' immobilità completa della mascella inferiore con anchilosi bilaterale ossea è rilevata nel 50% dei pazienti e in unilaterale - nel 19%. La possibilità di aprire la bocca nei pazienti con anchilosi ossea è spiegata da alcuni autori dall'elasticità della mascella inferiore, e altri dalla presenza di uno strato più o meno significativo di tessuto fibroso nel conglomerato osseo che attacca l'articolazione.

A nostro avviso, la possibilità di un qualche abduction della parte frontale della mascella inferiore è dovuta, prima di tutto, all'elasticità delle sue divisioni angolari, nonché al riempimento incompleto della cavità articolare con aderenze ossee.

Il grado di mobilità della testa della mascella inferiore è determinato dalla sua palpazione di fronte al trago dell'orecchio e attraverso la parete frontale del canale uditivo esterno. Quando fibroso anchilosi medico sente mancare testa mobilità della mascella inferiore, che non è in sinostosi. Tuttavia, nonostante la sinostosi completa nell'articolazione interessata, la mobilità della testa della mandibola rimane, anche se insignificante, sul lato sano. Ciò è possibile grazie all'elasticità dell'intero osso mandibolare.

A volte, in caso di recidiva di anchilosi, vi è un morso aperto stabile stabilmente. Questo è solitamente il risultato di recidiva dopo l'intervento chirurgico, in cui la resezione significativo ramo frammento mascella, o il risultato di fissaggio non corretto della mandibola dopo l'intervento chirurgico, così come correttamente effettuata Mechano quando il paziente presta attenzione solo per l'apertura della bocca.

Esaminando un paziente adulto la cui anchilosi si è sviluppata durante l' infanzia, mostrano un notevole ritardo nella crescita della metà colpita della mascella inferiore e dell'intera metà corrispondente della faccia. Tuttavia, nei bambini con anchilosi asimmetria facciale evidente dovute ad uno spostamento del mento e naso lato interessato, riducendo la dimensione del mezzo corpo colpita e ramo mandibolare (unilaterale o microgeny Mandy-bulyarnaya retrognatiya). Inoltre, il padiglione auricolare sul lato dolorante può essere posizionato più in basso rispetto a quello sano. Di conseguenza, la metà sana della faccia appare incassata e appiattita. Il mento è spostato verso il lato dolorante, che, a causa del posizionamento del volume normale di tessuti molli nell'area del corpo ridotto e del ramo mandibolare, sembra più arrotondato e crea l'impressione di essere sani. Pertanto, ci sono casi in cui un medico inesperto prende un lato sano per un paziente e addirittura intraprende un'operazione su un'articolazione sana. A questo proposito, è necessario determinare attentamente le dimensioni principali della mascella inferiore da entrambi i lati.

Se entrambe le articolazioni sono colpite durante l'infanzia, si sviluppa una microgenesi bilaterale, caratterizzata da una cosiddetta faccia di uccello, cioè un forte sottosviluppo dell'intera parte inferiore della faccia.

In caso di sviluppo di anchilosi in un adulto che ha già completato la formazione dello scheletro, un ritardo nello sviluppo della mascella inferiore è trascurabile o del tutto assente.

A causa di una prolungata anchilosaggio, la funzione della nutrizione e della parola viene drasticamente interrotta, specialmente con l'anchilosi biliare fibrotica e ossea. In questi casi, a causa dell'apertura insufficiente della bocca, l'assunzione di cibo di una consistenza normale è completamente o quasi completamente eliminata. I pazienti mangiano cibo liquido o pastoso attraverso una fessura stretta tra le file della dentizione, attraverso uno spazio vuoto al posto del dente mancante o uno spazio vuoto posterolare; devono sfregare le dita attraverso le fessure tra i denti.

Secondo i dati della masticiografia, l'anchilosi è caratterizzata da un tipo di masticazione schiacciante, una diminuzione della frequenza dei movimenti masticatori (fino a 0,4-0,6 in 1 s), una perdita di efficienza masticatoria fluttuante nel 17-98%.

L'attività bioelettrica dei muscoli masticatori (BADM) sui lati malati e sani è molto diversa e dipende dal grado di diffusione dei cambiamenti cicatriziali nei tessuti articolari e circostanti; nei casi in cui l'osso o aderenze fibrose sono localizzati nel giunto, BAZHM sul lato colpito è sempre superiore a quello del sano così come cicatrici diffondersi ai muscoli circostanti e dei tessuti molli del giunto, BAZHM sul lato colpito è inferiore sano. Con le anchilosi bilaterali BAJM è quasi la stessa su entrambi i lati.

L'impossibilità di ricevere normalmente e masticare il cibo porta alla comparsa di gengivite, tasche gengivali patologiche, alla deposizione di una grande quantità di calcoli, danni a più denti da processi cariosi e dislocazione a ventaglio dei denti.

Tali pazienti sono solitamente indeboliti, impoveriti e hanno una carnagione malsana; la maggior parte di essi ha una acidità ridotta o nulla del succo gastrico a causa di una violazione della secrezione gastrica. Tuttavia, in alcuni casi, i pazienti sono ben adattati a tali condizioni di assunzione di cibo e la loro nutrizione non è quasi disturbata. Il discorso dei pazienti con anchilosi è disturbato e difficile.

Il trattamento e la rimozione dei denti con completa riduzione delle mascelle è molto difficile o completamente impossibile.

In caso di vomito (con intossicazione, intossicazione) tali pazienti sono minacciati di aspirazione e asfissia.

Il sottosviluppo della mascella fa sì che la lingua si addormenti durante il sonno sulla schiena, il che rende impossibile dormire in questa posizione, o il sonno è accompagnato dal russamento più forte. La costante mancanza di sonno porta all'esaurimento del sistema nervoso, il paziente diventa irritabile, perde peso e perde efficienza.

La struttura della mascella inferiore è caratterizzata da un modello osseo caotico, la mancanza di un orientamento funzionale dei raggi ossei in vari gradi.

I segni radiografici obbligatori nei pazienti con anchilosi ossea sono l'assenza totale o parziale della lacuna articolare, la transizione della struttura di un osso a un altro e l'assenza di immagini dei contorni di quelle parti delle ossa che formano l'articolazione.

Se anchilosi sviluppato da tempo (nella prima infanzia), sarà determinato sulla radiografia accorciamento ed ispessimento processo myshelkovogo, "sperone" nel angolo della mandibola, la presenza del dente incluso inferiore 7 o 8 nella regione dei suoi rami.

L'incisione della mascella inferiore è ridotta, si fonde con i processi del ramo della mascella inferiore, o ha una forma ad angolo acuto.

Quando fibroso cavità anchilosi articolare semplice o complicato è ridotto, tuttavia, ad una maggiore o anche la sua intera lunghezza è chiaramente sagomato; testa e collo della mandibola con semplice possono essere leggermente più spessa o mantenere la sua forma normale anchilosi fibrosa, mentre quando complicata (m. E. La deformazione artrosi secondaria) mandibola testa sia già distrutto o rappresenta conglomerato amorfo dell'osso proliferanti Separato dall'osso temporale da una fascia stretta della cavità articolare.

Complicazioni di anchilosi dell'articolazione temporomandibolare

Le complicazioni sono divise in quelle che si presentano durante l'operazione, poco dopo l'operazione e in una data successiva. La complicanza più comune durante l'intervento chirurgico è il danneggiamento dei rami del nervo facciale e dei vasi più grandi. Particolarmente spesso si osserva un danno ai rami del nervo facciale quando si accede all'articolazione temporo-mandibolare attraverso l'incisione sottocutanea (secondo AE Rauer) e con un tipico accesso sottomandibolare. Pertanto, raccomandiamo l'uso dell'accesso descritto sopra da GP Ioannidis.

Durante la scheletrizzazione della mandibola, dell'osteotomia e dei frammenti ossei, può verificarsi un sanguinamento significativo a causa di lesioni delle vene e delle arterie. Vi sono casi di sanguinamento arterioso grave, per interrompere il quale è necessario ricorrere al bendaggio dell'arteria carotide esterna o ad un tamponamento stretto della superficie della ferita e anche per sospendere l'operazione.

Nella letteratura, vengono descritti casi di ferita dei vasi cerebrali che sono scivolati (durante l'osteotomia del ramo), un po 'penetrati nella cavità del cranio.

Nel periodo postoperatorio precoce, la complicazione più frequente è l'infiammazione, l'inseminazione nell'area operatoria (flemmone, ascesso, osteomielite), che di solito è associata alla rottura della mucosa orale e all'infezione della ferita. È anche possibile la paresi o la paralisi del ramo marginale della mascella inferiore del nervo facciale.

Dopo le operazioni di abbassamento e estensione della mandibola spostata per il morsetto osseo (secondo A. A. Limberg), si può verificare una osteomielite marginale della mascella inferiore; dopo l'intervento chirurgico con fibra interposizione lembo peduncolato (da AA Limberg) ~ gap mucosa orale, consistente emorragia venosa avvolto suppurazione del morsetto piastra attorno al tronco lesione del nervo facciale; dopo le operazioni di posa bioplastica (da LM Medvedev) - una reazione allergica ad una proteina estranea, è anche possibile paresi temporanea del bordo del ramo mandibolare del nervo facciale.

Anche la prevenzione postoperatoria mirata dell'infiammazione nei pazienti attraverso l'uso di antibiotici non è sempre efficace. Pertanto, la stretta osservanza dei requisiti di asettico e antisettico durante la chirurgia (compresa, prima di tutto, la prevenzione della perforazione della mucosa orale) è la chiave per la guarigione della ferita da tensione primaria dopo l'eliminazione dell'anchilosi dell'ATM.

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Diagnosi differenziale di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

L'anchilosi ossea non complicata deve essere differenziata dalla contrattura ossea della mascella inferiore (vedi sopra), nonché dalle ostruzioni meccaniche all'apertura della bocca. Gli ostacoli possono essere causati da un tumore (osteoma, odontoma, sarcoma, ecc.) Nella regione dell'osso mascellare, della mascella superiore o dell'osso malare. Pertanto, per una diagnosi finale, è necessario eseguire un accurato esame delle dita (l'indice è inserito tra la mascella superiore e il ramo della mandibola inferiore del paziente, e anche palpare la parete laterale della faringe) e la radiografia.

Nella contrattura fibrotica, ossea o osteo-fibrosa della mascella inferiore, che non si combina con l'anchilosi, la limitazione della sua mobilità è causata da articolazioni o proliferazione fibrosa o ossea extraarticolare.

La diagnosi di anchilosi deve essere basata su dati storici (elucidazione del fattore eziologico e dinamica della malattia), esame clinico e radiografico, in particolare:

1. restrizione totale o parziale persistente dei movimenti dell'articolazione temporomandibolare;
2. deformazione del processo condiloide;
3. modificare le dimensioni e la forma della mascella inferiore sul lato interessato;
4. presenza di segni radiografici di anchilosi.

Guardando intorno alla zona delle articolazioni, è necessario prestare attenzione alla presenza della pelle cicatrici (lesioni o infiammazione del percorso), cicatrice post-operatoria dietro l'orecchio (circa mastoiditi, otite media) e l'assegnazione di pus dal canale uditivo esterno, così come la posizione delle orecchie, mento mandibola e al livello del suo margine inferiore sui lati malati e sani. Questi e altri dati sono stati analizzati nel descrivere i sintomi clinici dell'anchilosi.

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Trattamento di anchilosi dell'articolazione temporomandibolare

Iniziare il trattamento dell'anchilosi il prima possibile, preferibilmente nella fase di aderenze intraarticolari fibrose. Ciò impedisce lo sviluppo di gravi deformazioni secondarie dell'intera parte facciale del cranio.

Il compito del chirurgo è quello di ripristinare la mobilità della mascella inferiore e combinando l'anchilosi con la microgenia (retrognatia) - correggendo la forma del viso.

Trattare l'anchilosi solo chirurgicamente, nominare inoltre le misure ortodontiche e ortopediche.

Cambiamenti locali e generali nel paziente con anchilosi temporomandibolare (variazioni della struttura a scheletro, morso, dentatura, disturbi della colonna vertebrale cervicale; .. La presenza di alterazioni infiammatorie nella mucosa orale, ecc) in una certa misura condizioni difficili per intubazione endotracheale, influenzare la scelta dell'induzione dell'anestesia e determinare le caratteristiche di flusso immediato periodo postoperatorio.

Secondo i rapporti, nei pazienti con funzione polmonare anchilosi è cambiato in donarkoznom mostrato: Volume corrente viene ridotto del 18-20%, il volume respiratorio minuto viene aumentata a 180 + 15,2, capacità polmonare è ridotta al 62% rapporto di utilizzo e ossigeno al 95 %. Pertanto, le operazioni di gestione anestetico per TMJ anchilosi possa applicare solo molto ben preparato dal anestesista, avendo una grande esperienza di anestesia nei bambini e adulti con disturbi della regione maxillofacciale. Dovrebbe essere ben preparato e come il rianimatore di intervenire immediatamente quando si smette di respirare, la cessazione dell'attività cardiaca, shock e collasso in condizioni locali difficili (la bocca non si apre, la testa del paziente non si butta indietro, i passaggi nasali sono impraticabili, e così via. D.) e in presenza di il paziente ha disturbi preoperatori di organi vitali.

Quando completi riduzione ganasce più appropriati, sicuro e conveniente per il paziente per il chirurgo è intubazione naso-tracheale di pazienti "cieco" in anestesia locale della mucosa del tratto respiratorio superiore (per pazienti respirazione spontanea). Quando l'intubazione attraverso il naso non è necessario utilizzare tubi di diametro inferiore rispetto intubazione attraverso la bocca per gonfiare il bracciale e facendo tamponamento faringe.

Se l'apertura della bocca è possibile nel range di 2-2,5 cm, il più razionale è il metodo di intubazione nasotracheale mediante laringoscopia diretta e l'utilizzo di una spatola piatta.

Le complicanze più comuni durante l'induzione di anestesia e intubazione in pazienti con contrattura e anchilosi mandibola sono ipossia, emorragie, traumi, mucosa faringea, una forte riduzione del saturazione dell'emoglobina, riduzione della pressione sanguigna.

Per prevenire le emorragie e lesioni durante l'intubazione se le contratture significativi paziente sterno-under-borodochnoy area e anchilosi dell'articolazione temporomandibolare è necessario utilizzare metodi e strumenti (ad esempio, Lama per laringoscopio shpateleobraznye, lampade e indicatori di avviso trachea-ciale speciali, auscultazione del torace, misura i tubi endotracheali, la posizione corrispondente della testa, l'ossigeno e il controllo EEG). Un certo ruolo è svolto dall'apparecchio per determinare il grado di profondità dell'anestesia.

Quando ostacolato intubazione della trachea attraverso il naso a causa della deformazione limitata della apertura della bocca e può essere utilizzato un metodo nazot-rahealnoy intubazione attraverso il conduttore, proposta da P. J. Stolyarenko VK V. Filatov e Berezhnova (1992): induzione sul fondo anestesia barbiturico con miorilassanti e ventilazione meccanica è una puntura della trachea nell'ago trasfusione membrana sigillo anello tiroide; in cui l'ago è diretto verso il rinofaringe e attraverso suo lume è inserito conduttore della poliammide filamento (lenza) di diametro 0,7 mm e una lunghezza di 40-50 cm. Dopo il passaggio attraverso la glottide, il filo da pesca viene avvolto in una palla in bocca. Quindi, attraverso il passaggio nasale, viene inserito un catetere di gomma con un gancio di metallo ottuso all'estremità. La linea rotante del catetere cattura la linea e viene estratta attraverso il naso. Successivamente, un tubo endotracheale viene inserito nella trachea. Il conduttore è stato rimosso.

L'intubazione attraverso la tracheotomia è indicata in pazienti con una curvatura significativa del setto del naso, infezione da Rubtsov e atresia dei passaggi nasali con una brusca miscelazione della laringe, della trachea superiore, ecc.

Nei pazienti con anchilosi e contrattura della mascella inferiore, la sua posizione postoperatoria cambia, si mescola, a seguito della quale si muove il tratto respiratorio superiore. Tutto questo in combinazione con l'edema, l'incapacità di aprire la bocca (immobilizzazione terapeutica) peggiora significativamente la funzione della respirazione esterna nel prossimo futuro dopo l'operazione. In tali casi, la questione dei tempi di chiusura della tracheotomia può essere risolta 36-48 ore dopo l'operazione.

La scelta del metodo di intervento chirurgico è un compito complesso, come dettato da una serie di circostanze sopra descritte.

Tutti i moderni metodi chirurgici utilizzati per trattare l'anchilosi possono essere suddivisi nei seguenti gruppi principali:

1. testa disarticolazione condilo mandibolare o tutti condilare e processo coronoideo insieme dai rami porzione mascella inferiore e la loro successiva sostituzione automatica, allo- o osso xenogenica o innesto osseo-cartilagine, un metallo, metallo sinterizzato o altro espianto;
2. osteotomia lungo la linea della precedente cavità articolare o nella zona del terzo superiore del ramo mandibolare con successiva modellazione della testa della mascella inferiore e coprente con una sorta di rivestimento del cappuccio;
3. dissezione o rottura di cicatrici formate all'interno della capsula articolare, portando in basso il processo condilare verso il basso.

Trattamento dell'anchilosi fibrotica non complicata

Riduzione della mascella inferiore

La rottura delle aderenze fibrose formate nell'articolazione (la cosiddetta riparazione) è un'operazione "esangue". Per quanto riguarda questo metodo di trattamento, le opinioni dei chirurghi differiscono.

Alcuni autori hanno giustamente ritenere che i tentativi di scoprire la bocca e la mobilità della mandibola da un violento ganasce gag riproduttori in anestesia generale o anestesia subbazalnoy inutili e dannosi. Trovare focolai di infiammazione cronica nel condilo interessato spessa, credono che redressatsiya, provocando un aumento del carico sul comune interessato, migliora i processi di formazione ossea di spessore sulla superficie della ganascia inferiore della testa e favorisce quindi l'anchilosi ossea. Condividiamo questa visione. Tuttavia, ci sono autori che credono che in alcuni casi con anchilosi fibrotica tali interferenze diano un buon risultato persistente. Pertanto, diamo qui la tecnica del risarcimento.

Sotto anestesia o dopo anestesia locale potenziata condotta con cura, viene introdotta una spatola metallica o un osteotomo piatto nell'area dell'apertura ovale tra i premolari. A poco a poco, cercando di mettere lo strumento sul bordo, allargare il divario tra le dentature nella misura necessaria per l'introduzione dell'espansore geyser.

Avendo installato l'allargatore del rotore tra gli incisivi, muovi lentamente le sue guance, ottenendo tale apertura della bocca, in cui diventa possibile fissare vicino al primo secondo espansore tra i premolari superiore e inferiore. Allo stesso tempo, è necessario introdurre simultaneamente l'espansore sia sul lato paziente che su quello sano. Tuttavia, dopo l' espansione delle mascelle tra gli incisivi antagonisti di 2 cm, viene eseguita un'ulteriore apertura della bocca, utilizzando l'espansore solo sul lato malato per evitare la dislocazione nell'articolazione sana.

Dopo diluizione ganasce a 3-3,5 cm (tra taglierine antagonisti) tra molari fissati a 48 ore del distanziatore di sosta trotverdeyushey plastica, che si forma direttamente durante l'operazione (in presenza del gag bocca). Nei successivi 1-2 giorni dopo il trattamento, il paziente di solito lamenta dolore sia nelle articolazioni colpite che in quelle sane. A questo proposito, è necessario prescrivere analgesici.

Per prevenire l'insorgenza di infezioni dormienti prima e dopo l'apertura forzata della bocca, deve essere eseguita una terapia antibiotica. 2-3 giorni dopo l'intervento, viene prescritta una terapia funzionale attiva e passiva (ginnastica terapeutica), che include le seguenti attività:

1. la cancellazione di una dieta postin vigore, risparmiante e l'appuntamento di una tavola generale;
2. Dopo 1-1,5 settimane dopo aver usato la tabella generale - rafforzare il carico masticatorio (raccomandare di mangiare carote crude, noci, cetrioli freschi, mele, ecc. - in base alle opportunità della stagione);
3. Attivi esercizi ginnici rigorosamente controllate sotto la guida di fisioterapisti specializzati sullo sfondo l'uso di apparecchi funzionali ortodontici, distanziatori in gomma, cunei di plastica, distanziali sui molari e così via. D. E 'opportuno ricordare che una dose eccessiva di carico muscolare può causare dolore, seguita da supporto reflex rigidità della mascella inferiore causata da una contrazione protettiva dei muscoli masticatori; carico eccessivo di giovane tessuto cicatriziale può stimolare i processi di formazione ossea nella zona osteotomia e, quindi, una reiterazione di ankylosis. 

Dissezione di aderenze fibrose all'interno dell'articolazione

La dissezione delle aderenze fibrose all'interno dell'articolazione e l'abbassamento della testa della mascella inferiore sono mostrate con anchilosi fibrosa unilaterale e dopo tentativi infruttuosi di apertura "esangue" della bocca.

L'operazione viene eseguita in anestesia o un anestetico regionale subbasale potenziato dei rami del nervo trigemino, innervando l'articolazione e i tessuti molli attorno ad esso.

Attraverso un taglio secondo AE Rauer o GP Ioanidis con un bisturi, si apre la capsula articolare, si rimuovono il disco modificato dalla cicatrice e le cicatrici circostanti.

Se l'interferenza non viene raggiunto un sufficiente grado di scoprire la bocca (2,5-3 cm), può essere disposto alla fine cavità articolare di una spatola metallica o osteotomo rottura e completare l'operazione di aderenze formate sulla superficie interna del giunto.

Dopo l'operazione tra i grandi molari sul lato operato, viene posizionato un distanziatore e per 5-6 giorni viene applicata un'estensione elastica intermascellare per estrarre la testa della mascella inferiore dal fondo della fossa mandibolare. Dopo 6 giorni, la trazione e la striatura vengono rimosse, assegnando una terapia funzionale attiva e passiva.

Trattamento dell'anchilosi ossea e dell'artrosi secondaria deformante

Ad ogni operazione di anchilosi ossea devono essere osservati i seguenti principi: osteotomia superiore, cioè più vicina al livello della cavità articolare naturale; conservazione dell'altezza del ramo mascellare, e se è accorciato, portando la sua altezza alle sue dimensioni normali.

Il livello di osteotomia e il carattere dell'artroprotesi sono determinati dai dati radiografici, che vengono controllati durante l'operazione esaminando l'osso nell'area della ferita.

Se l' asimmetria della mascella inferiore è acuta (a causa della microgenia unilaterale), è necessario stabilire la sua parte del mento nella normale posizione mediana ed eliminare la cavità mascellare formatasi.

Al bilaterale anchilosi, innescando un microgeny bilaterale tagliente deve spingere in avanti tutta la mascella inferiore mobilitato per correggere sfregio profilo facciale ( "face uccello"), per migliorare le condizioni per mordere e masticare, per fornire condizioni di normale respirazione e alleviare il paziente dal incollaggio della lingua durante il sonno .

Le fessure ossee sono visibili solo all'interno della capsula articolare, la testa della mascella inferiore e la fossa mandibolare. Viene determinato il tubercolo articolare dell'osso temporale. La microgenia non è espressa

Fessure ossee nella sezione articolare e posteriore del rottame della mandibola. Il tubercolo articolare dell'osso temporale non è determinato. La microgenia non è espressa

Fusione ossea nella regione dell'articolazione e dell'intera incisione della mascella inferiore. La microgenia è assente

La fusione ossea nella regione dell'articolazione e l'intera incisione della mascella inferiore è completata dalla crescita dell'osso di fronte al margine anteriore del ramo mascellare. La microgenia è moderatamente espressa; L'estensione del ramo mascellare in avanti non è richiesta più di 10-12 mm. Lo stesso, ma la microgenia è bruscamente espressa; È necessario spostare la mascella inferiore di 13-20 mm e riempire il conseguente zapadeniya panico (dopo aver mosso la mandibola in avanti).

Osteotomia obliqua a livello del collo della mascella inferiore con un'interposizione della pelle di deepidermis o di un camice bianco o di una membrana sclerocornea.

Lo stesso a livello della base del processo condilare.

Osteotomia orizzontale e formazione della testa della mascella inferiore con interposizione della membrana sclerocornea.

Artroplastica utilizzando autovenechnogo processo o artroplasti-ka autosustavom del piede con il metodo di VA Malanchuk, endoprotesi YE Bragin o M. E E. Sonnenburg, I. Hertel o impianto poroso FT Temerhanova

1. Artroplastica con l'uso di allungamento rigido auto-, allo- o xenoplastico del ramo e del corpo della mascella inferiore.
2. "Artroplastica" sospesa con il metodo di VS Yovcheva.
3. Espianto del metallo o metallo protesico temporomandibolare autosustavom artroplastica o con il metodo di VA Malanchuk, endoprotesi YE Bragin o M. E E. Sonnenburg, I. Hertel o impianto poroso FT Temerhanova.

Artroplastica secondo il metodo di PP Lvov

L'incisione per accedere giunti anchilosi iniziano 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio, bordatura ganasce angolari sono parallele al bordo della mandibola (scendendo da esso del 2 cm) e termina circa metà del corpo mandibola. Attraverso questa incisione vengono esposti i punti di attacco degli pterigoidi masticatori e mediali.

Facendo un passo indietro di 0,5 cm dall'angolo della mascella inferiore, i tendini di questi muscoli sono incrociati con un bisturi. Insieme al periostio, i muscoli vengono tagliati all'arco zigomatico, prima dall'esterno e poi dall'interno.

In questo caso, l'arteria alveolare inferiore è danneggiata all'ingresso delle mandibole del forame. L'emorragia risultante si arresta rapidamente dopo un tamponamento stretto entro 3-5 minuti o dopo l'applicazione della legatura di catgut. Pertanto, le superfici esterne ed interne del ramo della mascella sono esposte.

Per l'osteotomia vengono utilizzate seghe circolari, frese a forma di lancia e fessure, fissate all'estremità diritta del trapano o nel morsetto dell'apparato per il trattamento del tessuto osseo. Con un ispessimento dell'osso eccessivamente massiccio, è difficile o impossibile eseguire l'osteotomia con l'aiuto solo di una sega circolare o di frese a lancia e fessure; in questi casi, utilizzare un osteotomo.

Per evitare lesioni circolare assistente sega indipendente masticare muscoli, utilizzando, per esempio, un gancio o paddle Farabeuf Buyalsky, spinge verso l'esterno il braccio insieme con la ghiandola salivare parotide. Per evitare la rottura della sega dei tessuti molli dall'interno del ramo della mascella, il secondo assistente tiene la spatola Bujalsky tra l'osso e i tessuti molli.

Il prossimo compito è di abbassare il ramo sottosviluppato della mascella inferiore verso il basso e di interpolare nella fessura dell'osso il materiale che imiterebbe la cartilagine articolare e il menisco (disco). Per fare ciò, l'angolo della mascella viene afferrato dal supporto osseo e tirato verso il basso o nella fessura dell'osso, inserire l'espansore del rotore di Geister o una spatola ampia e diluire i bordi ossei della ferita alla distanza richiesta (1,5-2,5 cm).

Più il grado di sottosviluppo del ramo mascellare sul lato interessato era maggiore prima dell'intervento, più è necessario allargare il vuoto nell'area della ferita ossea. Solo con questa condizione puoi ottenere buoni risultati estetici e funzionali. Inoltre, un aumento della diluizione dei frammenti ossei riduce il rischio di recidiva di anchilosi.

Quando la mandibola viene abbassata e spostata in avanti (se c'è microgenia), a volte c'è il rischio di rottura della mucosa orale e infezione della ferita. Per evitare ciò, seguire attentamente il discensore curvo per separare i tessuti molli dal bordo anteriore del ramo della mascella e il triangolo retro-molare fino al dente del giudizio inferiore.

Con un microgeny molto pronunciata, se necessario, significativo movimento della mandibola in avanti, è necessario asportare l'area osso dall'ambito dei rami anteriori della mandibola, e in alcuni casi anche rimuovere all'inizio della 8a dente sul lato ankylosis. Questo elimina il rischio di rottura della mucosa nella zona della piega della mandibola o la comparsa dopo l'operazione di un decubito tra questo dente e il bordo anteriore del ramo mandibolare.

Se, nonostante tutte le misure adottate, si è verificata la rottura della mucosa, il punto di rottura viene suturato con almeno una sutura di sutura a due fili.

Con un sensibile accorciamento dei rami della mandibola e stimolato grandi frammenti diluizione ossei in osteotomie ed eventualmente un movimento significativo del mento in avanti (al fine di ripristinare la sua posizione normale) è talvolta impossibile eliminare completamente perforante messaggio ferita esterna con la cavità orale. In tali casi è necessario pregiudizio dab mucosa da garza yodoformnoy orale, che viene gradualmente rimosso 8-10 giorni dopo l'intervento.

Con anchilosi ossea bilaterale, l'artroplastica viene eseguita su entrambi i lati.

Se vi è anchilosi ossea in un'articolazione e in un'altra fibrosa sul lato dell'osso, si produce artroplastica e nel secondo una rottura o dissezione di aderenze fibrose.

Misure per prevenire il ripetersi di anchilosi durante l'intervento chirurgico con il metodo di PP Lvov

Le spine e le protuberanze ossee che rimangono nel collo, specialmente nella parte posteriore e nelle parti interne della ferita, contribuiscono alla formazione del tessuto osseo e alla recidiva dell'anchilosi. Pertanto, terminato abbattere la mandibola, il chirurgo utilizza una taglierina diritta azionato in apparecchi rotazione per il trattamento di osso, l'osso deve essere liscia sul bordo inferiore della ferita (downmix) ei frammenti mascella superiore e rami otmodelirovat la testa. Dopo questo, la ferita deve essere accuratamente risciacquata per rimuovere i frammenti ossei da esso, che possono stimolare la formazione del tessuto osseo.

La recidiva dell'anchilosi è anche promossa dal periostio della mascella inferiore che copre l'osso nel sito dell'osteotomia. Pertanto, al fine di sopprimere la capacità di osteoartrite, è auspicabile in questa zona di asportare o coagulare esso.

La prevenzione della recidiva di anchilosi è anche promossa in larga misura da un'emostasi attenta, che è molto difficile da eseguire in una ferita simile a una fessura. Tuttavia, è necessario raggiungere la cessazione del sanguinamento da entrambe le grandi e piccole navi. Per fare questo, ad esempio, ricorrere a una garza temporanea tamponata avvolta in una soluzione di perossido di idrogeno o in soluzione isotonica di cloruro di sodio caldo. È anche possibile utilizzare una soluzione emostatica a base di spugna, polvere o acido aminocaproico (su un tampone), che ha un effetto emostatico ben definito con emorragie capillari.

Le superfici articolari della normale articolazione temporo-mandibolare sono coperte da cartilagine e separate da un disco cartilagineo articolare. Nell'area in cui è stata eseguita l'osteotomia, queste strutture sono assenti. Pertanto, i chirurghi sono da tempo alla ricerca di un materiale che possa essere interpolato tra i frammenti ossei per imitare il tessuto mancante e prevenire la fusione dell'osso segato. Già nel 1860, Vernenil, e nel 1894 Helferich e altri autori suggerirono di fare un'interposizione artificiale di tessuti molli. Quindi, Helferich usava un lembo (sulla gamba) dal muscolo temporale.

Come interponiruemogo materiale proposto di utilizzare macchie di masticazione, glutei, fasciale o fasciale innesto di grasso dalla zona del lembo muscolo temporale di fascia lata e l'adiacente coscia tessuto sottocutaneo liberamente trapiantato tessuti sottocutanei o derma, il lembo cutaneo-grasso, un pezzo di cartilagine costale , acrilico o altro materiale plastico, in particolare una silastic silicone (Rast, Waldrep, Irby, 1969), e così via. D. Ecco alcuni dei metodi attualmente applicati.

Artroplastica di A. Limberg

L'autore utilizza il segnalibro interosseo dalle basi connettivo lembo pedicled Filatov, che presenta le caratteristiche di cui sopra e, inoltre, elimina molli retrazione dei tessuti dietro i rami ganascia (dopo miscelazione Capacity avanti).

Per fare questo, utilizzare un gambo di filato di lunghezza sufficiente (non inferiore a 25-30 cm). Una delle estremità dopo un adeguato allenamento viene trapiantata al polso e la seconda all'angolo della mascella inferiore con il tempo. Dopo 3-4 settimane, tagliare il peduncolo dello stelo dal pennello e trasferirlo in un sito simmetrico nella regione dell'altro angolo della mascella inferiore. Di conseguenza, il gambo si blocca sotto forma di un arco superficiale sotto la mascella inferiore.

Dopo l'attecchimento durevole di entrambe le gambe dello stelo (circa 3-4 settimane) ha prodotto un'osteotomia bilaterale dei rami della mascella inferiore, la superficie liscia della taglierina dell'osso presso il sito dell'osteotomia e purificato ferita (lavato) sulla segatura osso.

Lo stelo viene sezionato mediante un'incisione mediana trasversale in 2 parti uguali, de-epidermalizzata e inserita in ciascuna estremità della fessura corrispondente nel sito dell'osteotomia.

Ogni metà dello stelo è completamente immersa sotto la pelle, quindi la de-epidermizzazione deve essere eseguita su tutto lo stelo.

Tra i denti molari, gli antagonisti di entrambi i lati sono posizionati distanziali in gomma (guarnizioni); con l'aiuto della trazione elastica intermascellare o della fionda del mento, si ottiene il contatto tra gli incisivi antagonisti.

Artroplastica secondo Yu I. Vernadsky

Come materiale interponabile, viene utilizzato un lembo cutaneo de-epidermico, completamente privo di tessuto sottocutaneo (che si dissolve presto).

Se necessario, in una significativa diluizione dei frammenti della mascella dal lembo, si può fare una guarnizione abbastanza spessa (a due, tre strati) e posarla tra di loro; L'estremità posteriore di questo tovagliolo viene utilizzata per riempire l'occlusione risultante dietro il ramo della mascella inferiore.

Il lembo della de-epidermide viene rinforzato fissandolo con spesse suture di catgut ai resti (bordi) degli pterigoidi masticatori e mediali lasciati a questo scopo sul bordo dell'angolo della mascella. Questo metodo si differenzia favorevolmente dal metodo descritto da A. A. Limberg, poiché non richiede un intervento chirurgico a più stadi associato alla raccolta, alla migrazione e all'attecchimento della radice.

Lo svantaggio del metodo di Yu. I. Vernadsky è la natura traumatica e la durata dell'operazione, sebbene questo si ripaga da solo in una fase.

Di ridurre la durata del funzionamento si raccomanda di svolgere le sue due gruppi chirurghi: mentre quando il primo gruppo produce osteotomia ramo mascella e formando un nuovo giunto, la seconda area cutanea deepidermiziruet essere escissione, asportato e suturato ferita al suolo donatore (in genere sulla superficie anteriore dell'addome).

L'operazione su questo metodo è effettuata su uno sfondo di trasfusione di sangue compensativa (di caduta) graduale.

Come hanno mostrato i dati delle ricerche sperimentali del nostro dipendente V.F Kuzmenko (1967), l'auto-pelle interfacciata protegge in modo affidabile le estremità dei frammenti ossei della mascella dalla fusione.

Entro un mese dall'operazione, una piastra ossea densa (secondo il tipo di chiusura) è visibile alle estremità dell'osso (lungo la linea di taglio), la cui formazione termina alla fine del terzo mese.

Le strutture istologicamente fibrose del derma, liberamente trapiantate e posizionate tra i frammenti ossei nell'esperimento, variano poco durante i primi 3 mesi dopo l'operazione. Quindi, sotto l'influenza del carico, vengono sclerotizzati, resi grossolani e trasformati in un denso tessuto fibroso. Insieme a questo, entro la fine della prima settimana, i resti del tessuto sottocutaneo sono necrotici; c'è anche una costante atrofia e morte degli elementi cellulari delle loro appendici.

Il lembo de epidermide si fonde con l'osso e i muscoli circostanti entro la fine della settimana 1, ma tra i due strati della pelle le prime piccole aree di adesione compaiono solo un mese dopo l'operazione.

Inoltre, gli strati della pelle non si fondono completamente; ci sono piccoli spazi a fessura, privi di rivestimento o rivestiti con un epitelio piatto, che sembra svolgere il ruolo della cavità articolare.

Questi cambiamenti nella pelle intersomatica dipendono in modo significativo dal carico su di essa. Ciò è confermato dal fatto che i cambiamenti che avvengono nella pelle al di fuori dell'interposizione (nella regione mandibolare) sono di natura alquanto diversa: le strutture fibrose della pelle rimangono qui per un tempo più lungo poco cambiato, e anche gli elementi cellulari mantengono la loro vitalità molto più a lungo. Inoltre, nella pelle situata al di fuori dell'osteotomia sono state osservate piccole cisti sui singoli preparati preparati dopo aver ucciso l'animale 3 mesi dopo l'operazione.

Le cisti non sono state formate nella pelle interponata.

Esperienza clinica e dati provenienti da studi istologici confermano la possibilità di utilizzare l'autoderm come materiale di imballaggio e per livellare la cavità mascellare che si verifica dopo che la mascella inferiore viene spostata in avanti.

Artroplastica secondo il metodo I di GP Vernadskaya e Yu I. Vernadsky

Secondo i rapporti dei artroplastica principali articolazioni con tunica albuginea testicolo (tori) e nostre osservazioni si può concludere che questo tipo di materiale completamente interposizione artroplastica applicabile e articolazione temporomandibolare.

A causa del fatto che l'uso del secondo stelo Filatov è collegata con l'applicazione del paziente ripetutamente ulteriore pregiudizio e taglie dei toro testicoli è molto maggiore rispetto alle dimensioni della testa modellata della mandibola (e pertanto devono essere al momento dell'intervento chirurgico per ridurre dimensioni e prendere in), abbiamo proposto l'uso di artroplastica xenogenico shell sclerocorneale, che ha un numero di vantaggi, ovvero: è minore della tunica albuginea del testicolo, e coerenza hryashepodobnuyu; se è necessario creare una guarnizione più larga, 2-3 scleras possono essere indossati sulla testa della mascella inferiore.

Dopo l'esposizione extraorale, i rami mandibolari producono la mobilizzazione della testa mandibolare o dell'osteotomia orizzontale al margine delle sezioni superiore e inferiore del ramo della mascella. Quindi, la testa della mascella inferiore (dal frammento inferiore del ramo mascellare osteotomizzato) viene modellata e coperta con un cappuccio dalla membrana sclerocornea del toro.

Per sclerocorneale tappo del serbatoio non viene spostato durante i movimenti della mascella inferiore della testa, è incastri (catgut cromico) a bordo del muscolo massetere, lasciati in angolo della mandibola durante la sua intersezione. Successivamente, la ferita viene cucita strato per strato; nell'angolo è lasciato per un laureato per 1-2 giorni.

Se necessario un mento compensato in posizione simmetrica, la ganascia allungamento viene generalmente effettuata attraverso il blocco alla trave speciale o fissato al suo albero montato in un cerotto o schiuma (per VF Kuz'menko) tappo testa.

Dopo l'operazione, inserire una guarnizione tra i molari del lato operato e, dopo la rimozione delle suture, viene immediatamente prescritta una terapia funzionale attiva e passiva.

Questo metodo di trattamento è mostrato con un anchilosi fibrosa e ossea neo-slozhnennom, combinate con microgeny vantaggiosamente caratterizzato dal fatto che il materiale di imbottitura non è il trasferimento di materiale autologo che è associato con l'applicazione al paziente un danno aggiuntivo (ad esempio fascia lata, deepidermizirovannaya pelle, la parte centrale della radice di Filatov), e il tessuto xenogeneico è la membrana sclerocornea. A differenza del guscio della pancia del toro testicolo, questo materiale può essere preso da qualsiasi bestiame. Inscatolamento guaina sclerocorneale xenogenica in modo usuale, per esempio con l'ausilio di una soluzione №31-esimo AD Belyakov, composto da: citrato di sodio (1.0), glucosio (3.0), furatsilin (0,01), alcool etilico 95% (15.0) , sodio bromuro (0,2) e acqua distillata (85,0).

Una buona aggiunta all'osteotomia e l'uso di una guarnizione è il trattamento chimico o termico delle sezioni ossee. Alcuni autori raccomandano di bruciare le estremità dei frammenti di osso con acido nitrico fumante (per 1-2 minuti prima della ruggine), seguito dalla neutralizzazione con una soluzione satura di bicarbonato di sodio. A tale scopo utilizzare un normale bastone di legno o una sonda di metallo, la cui estremità è avvolta con un batuffolo di cotone, rinforzato con un filo. In questo caso, i tessuti molli di confine dovrebbero essere protetti con tamponi di garza.

Puoi anche usare un piocid, che viene applicato con piccoli batuffoli di cotone sulla superficie delle sezioni ossee. Il piocidio provoca una leggera bruciatura della sostanza ossea, sopprime l'osteopatia e quindi previene il ripetersi dell'anchilosi. In assenza di un piocido, l'osso può essere trattato con un diatermocoagulante o uno stucco rovente, il 96% di alcool, una soluzione concentrata di permanganato di potassio (1:10), ecc.

Dopo le estremità dei frammenti ossei chimicamente o termicamente trattati, e nel tagliato osteotomia introdotto e fissato un dato materiale inter-poniruemy, tutto il tessuto otseparovannye è stata impostata in posizione e l'estremità superiore otseparovannoy masticare muscoli suturati alquanto superiore posizione precedente.

Eliminando anchilosi, spesso accompagnandolo microgeny (retrognatiyu), occorre notare che tutto il rivestimento tessuti molli di origine biologica casualmente riassorbito e sostituito da tessuto connettivo, il cui volume è considerevolmente inferiore a quello collocato dalle guarnizioni chirurgo. A questo proposito, il ramo della mascella inferiore, gradualmente "accorciato", ritorna quasi o completamente alla sua posizione precedente, e ciò comporta una ricaduta della microgenia (retrognazia) e l'asimmetria associata del mento.

Prolungato allungamento della mandibola, così come abbattere la testa nei bambini, o rami osteotomia mascella e frammenti di diluizione larghe AA Limberg (1955) solo per un breve periodo fornire una posizione mediana del mento, mantenendo il medico e illusione paziente benessere cosmetici. Nel corso del tempo, ricorrenti asimmetria facciale comincia a disturbare il paziente o dei suoi genitori, e talvolta la necessità di operazioni addizionali (Contour, allungamento osteoplastic del corpo mandibola) per dare la simmetria del viso.

A questo proposito, i chirurghi tendono ad utilizzare (se qualsiasi combinazione delle anchilosi e microgeny) guarnizioni oltre materiale resistente biologico (osso, osteocondrale automatica, allo- o xenotrapianti), o metallo, metalloceramica, espianti o uso gradino negli ultimi anni la protuberanza del ramo della mascella inferiore (per allungarne l'altezza), ecc.

Artroplastica con il metodo di V.S. Yovcheva

L'operazione è la cosiddetta artroplastica "appesa" dell'articolazione temporomandibolare, che viene utilizzata per eliminare l'anchilosi e la microgenia negli adulti.

Dopo l'esposizione del ramo mandibolare attraverso l'accesso sottomandibolare, nel terzo superiore viene prodotta un'osteotomia a gradino.

La mandibola viene spostata in avanti e verso il lato sano, il moncone del processo coronoideo e la sporgenza a gradini del ramo sono uniti da una sutura (filo in poliammide). Per rimuovere l'occidentalizzazione distratta risultante, un pezzo di cartilagine allogenica lungo il bordo posteriore del ramo mandibolare è orlato.

Sebbene l'operazione si chiami artropoplastica, ma in realtà nessuna articolazione viene mai ricostruita.

Artroplastica secondo il metodo di VI Znamensky

L'operazione consiste nel fatto che dopo l'escissione dalle cicatrici e dall'osteotomia, il ramo della mascella viene spostato nella posizione corretta e quindi fissato da un trapianto dalla cartilagine allogenica, che è orlata lungo il bordo posteriore del ramo.

L'estremità prossimale del trapianto è formata sotto forma di una testa e posta con enfasi nella fossa mandibolare.

Artroplastiche secondo il metodo G. P. Ioannidis

L'operazione è la seguente. Fai un taglio della pelle lungo 6-7 cm dietro l'angolo della mascella inferiore di 0,5-1,0 cm sotto il lobo dell'orecchio e estendilo nella regione del mento, allontanandolo dal bordo inferiore della mascella di 2,5 cm.

L'incisione sottomascellare è fatta al di sotto del solito con un tale calcolo che dopo che il ramo inferiore della mandibola si è abbassato la cicatrice non era sulla guancia, come con la solita incisione sottomascellare, ma sotto il bordo inferiore della mascella.

A causa della bassa incisione, è possibile evitare e ferire il ramo marginale del nervo facciale della mascella inferiore.

Dopo la dissezione dei tessuti molli, i muscoli masticatori e pterigoideo interno vengono separati dai punti di attacco sul bordo della mascella inferiore con le forbici in modo che il periostio non esagga dall'osso.

L'osteotomia del ramo mandibolare viene eseguita con una sega Jigley o una sega a filo ordinaria. Per fare ciò, inserisci un ago di Kerger 1 cm anteriore al trago del padiglione auricolare vicino al bordo inferiore dell'arco zigomatico. L'estremità affilata dell'ago scorre dapprima lungo il bordo posteriore del ramo della mascella inferiore, e quindi lungo la sua superficie interna. Bypassando il bordo anteriore del ramo in questo modo, l'estremità dell'ago viene rimossa sulla guancia sotto l'osso malare. All'ago con uno spesso filo di seta si lega la sega di Jigli. Dopo di ciò, l'ago di Kerger viene rimosso e al suo posto la sega Jigli viene stirata.

I rami di sega sono prodotti il più in alto possibile - nella regione del terzo superiore del ramo della mascella inferiore - circa 35 mm al di sotto dell'incisione della mascella inferiore.

Durante l'osteotomia, una spatola morbida viene spostata da una spatola metallica dietro e sotto il ramo della mascella inferiore, che li protegge dalla ferita e previene il sanguinamento.

Gli aghi di Kerger vengono selezionati durante l'intervento chirurgico per lo spessore e la larghezza della mandibola.

Questo metodo di osteotomia è facile e veloce da eseguire (30-60 s).

Il frammento inferiore del ramo viene rimosso al massimo da un uncinetto a dente singolo. Sul restante frammento superiore, viene tagliato un sottile ponticello in osso, che si è formato tra il processo coronoideo e la massa ossea superiore (per la loro separazione).

La massa ossea superiore viene rimossa usando boro e uno scalpello. In questo caso, lo scalpello viene installato parallelamente alla base del cranio o anche con una leggera inclinazione dal basso verso l'alto, che può sempre essere fatto attraverso l'incisione sottomascellare.

A seconda del grado di diffusione delle aderenze ossee, il processo coronarico viene lasciato o rimosso. Se la rimozione della massa ossea superiore è tecnicamente impossibile, al centro è formata da un letto profondo e un pezzo di allochondria è posto in esso, creando una cavità artificiale.

In alcuni pazienti, dopo il taglio profondo del boro, la massa ossea superiore viene rimossa tagliando le pinze, se possibile.

Tale intervento permette di distruggere completamente le zone di crescita preservate nella regione della massa ossea superiore ed esclude la possibilità di formazione di un nuovo osso dai suoi resti (cioè, recidiva di anchilosi).

Pertanto, l'autore considera la rimozione del massiccio osseo superiore obbligatorio nei pazienti giovani (di età fino a 20-25 anni), in particolare con anchilosi di eziologia traumatica e recidiva di anchilosi di qualsiasi eziologia. Nei pazienti di età avanzata, puoi limitarti all'osteotomia da solo.

Quindi creare una cavità - un letto nella matrice mascellare inferiore (con asportazione di osso spugnoso ad una profondità di 1-1,5 cm) ed è stato posto otmodelirovanny alloinnesto osteocondrale dal bordo (d, e, freccia).

Se c'è un letto sufficientemente grande, la parte ossea del trapianto, lunga 1-1,5 cm, è posta in essa completamente; se il letto è stretto, la parte ossea del trapianto viene divisa longitudinalmente, con una metà dell'innesto posizionata nel letto e l'altra metà sulla superficie esterna della mascella inferiore.

Entrambi i metodi forniscono una buona fissazione del trapianto e non richiedono un'osteosintesi aggiuntiva. Durante la modellazione, la parte cartilaginea del trapianto è arrotondata.

Quando si determina la dimensione degli allotrapianti cartilaginei ossei del ramo mandibolare, si deve tenere in considerazione la dimensione del massiccio osseo rimosso e il grado di accorciamento del ramo mascellare interessato.

Quindi, come risultato dell'operazione, la lunghezza del ramo mandibolare sul lato interessato corrisponde alla lunghezza del ramo sul lato sano, e il falso giunto si trova quasi al livello di quello naturale.

Allungato dopo il trapianto, il ramo e l'intera mandibola sono spostati sul lato sano e in avanti; mentre il mento si sposta al centro e riduce significativamente il suo affondamento all'indietro.

A causa del movimento della mandibola nello spazio zachelyustnom avanti dal lato paziente v'è una marcata riduzione dei tessuti molli, per la cui eliminazione viene trapiantato piece allohryascha stessa lunghezza mandibola, e una larghezza di circa 1,5-2 cm; Il trapianto è attaccato al periostio del ramo mascellare e ai tessuti molli sul margine posteriore del ramo mandibolare.

Dopo l'interruzione dell'operazione tra i molari, vengono inseriti inserti in gomma o plastica e le ganasce vengono collegate per mezzo di fili a filo con occhielli agganciati nello stato di ipercorrezione per 30-40 giorni.

L'operazione ha comportato l'inserimento dei muscoli masticatori vengono spostati rispetto alla mascella inferiore esteso, e la sua fissazione prolungata promuove incremento solido di questi muscoli in nuovi luoghi, che è un prerequisito per una stalla tenere la mandibola nella nuova posizione.

Una tecnica simile è utilizzata nel trattamento dell'anchilosi bilaterale dell'articolazione temporo-mandibolare con l'unica differenza che l'operazione viene eseguita da due lati (un giorno).

Prima e dopo l'intervento chirurgico, terapia fisica generale e locale, vengono utilizzate fisioterapie.

Artroplastica secondo il metodo di AM Nikandrov

Dopo la resezione di tutto il conglomerato osseo nella zona della giuntura alterata, un innesto costale costituito da una parte della costola e 2 cm di cartilagine con una zona germinale tra di loro viene introdotto nel difetto formato.

Dalla parte cartilaginea forma la somiglianza della testa della mascella inferiore (indicata da una freccia), introdotta nella fossa mandibolare.

Il trapianto dovrebbe essere di tale lunghezza e larghezza che è possibile estendere il ramo non sviluppato della mascella e spostarlo in avanti per dare al mento una posizione simmetrica (mediana).

Fissare l'innesto con una sutura ossea.

L'immobilizzazione della mascella inferiore (per 25-30 giorni) viene eseguita con fili del filo del dente; dopo che sono stati rimossi, viene utilizzata la meccanoterapia attiva.

Secondo i dati disponibili, la crescita dell'innesto è possibile pur mantenendo le sue zone di crescita, così come la crescita di autotrapianto nei bambini. Questa circostanza è di grande importanza per la conservazione della simmetria della persona a lungo termine dopo le operazioni nei bambini, quando nel caso di applicazione di allo- o xenocardia è necessario dare al mento la posizione di ipercorrezione.

Artroplastica con il metodo di NA Plotnikov

Accesso al giunto ottenuto con semiovale incisione cutanea inizia a 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio, angolo circonferenziale ed estendentesi nella zona del mento, dove conduce 2-3 cm sotto il bordo della ganascia inferiore con l'accorciamento e abbattere suo ramo.

I tessuti vengono tagliati strato per strato sull'osso. I tendini del muscolo masticatorio non sono tagliati dall'osso, ma sono separati insieme alla piastra esterna della sostanza compatta della mascella inferiore. Per effettuare questa incisione lineare di-interiore-bordo inferiore angolo mu mascella t. E. Nell'interfaccia della masticazione e il fissaggio dei muscoli pterigoideo interno sezionati fibre tendine-muscolari e tagliarli dal bordo inferiore dell'osso.

Nella regione del bordo inferiore dell'angolo mandibolare, e un bordo anteriore del muscolo massetere utilizzando un trapano o una sega circolare tagliare prodotti ultrasuoni piastra esterna sostanza compatta mandibola che è separato e collegato ad esso mediante un muscolo sottile un'ampia tagliente scalpello.

Sul resto del ramo della mascella (lungo la superficie esterna e interna della mascella), il tessuto molle è separato per via subperiostale dall'arco zigomatico lungo l'intera lunghezza dell'arco zigomatico.

Per creare un trapianto che riceve il letto dalla superficie esterna del ramo della mandibola, rimuovere lo strato rimanente di una sostanza compatta con un cutter in modo uniforme fino a quando non appaiono punti di sanguinamento.

Il livello di intersezione del ramo mandibolare è determinato dalla natura e dalla prevalenza dei cambiamenti patologici nell'osso. Quindi, con la fusione fibrosa o ossea, solo le teste della mascella inferiore con la superficie articolare dell'osso temporale producono una resezione del processo condilare (condilectomia); L'osso viene tagliato con una sega a filo in una direzione obliqua attraverso l'incisione della mascella inferiore avanti e indietro.

Se, dopo l'escissione del processo condilare, la spinta del muscolo temporale impedisce che il ramo della mascella venga abbassato, viene eseguita un'osteotomia alla base del processo coronoideo.

Con massicce crescite ossee, quando i processi condilare e coronarico formano un singolo conglomerato osseo, l'osteotomia trasversale viene prodotta nel terzo superiore della mascella inferiore, il più vicino possibile all'articolazione. A tale scopo, utilizzare uno speciale trepan lungo e affilato. Con l'aiuto di un trapano fare una serie di fori passanti, che collegano una fresa chirurgica triedrale. Dopo aver attraversato il ramo della mascella, viene spostato verso il basso e la superficie tagliata dell'osso viene livellata dal cutter.

La parte rimossa della mascella inferiore (sopra l'osteotomia) dovrebbe essere il più ampia possibile per avvicinarsi al sito di localizzazione articolare in condizioni normali.

In alcuni casi, è possibile rimuovere completamente la testa alterata della mascella inferiore. Se conglomerato osso distribuito sulla base del cranio, mascella e fossa mandibolare, rimuoverlo completamente non è necessario: in questi casi il tessuto osseo viene rimosso mediante kuskovaniya utilizzando vari utensili di taglio approssimativamente al livello situata leggermente sotto il tubercolo articolare dell'osso temporale.

A livello della superficie naturale delle articolazioni, una nuova area articolare della forma semiovale viene formata con l'aiuto di una fresa a forma di palla. La superficie deve essere accuratamente "levigata".

Di fronte all'area articolare per prevenire la dislocazione, viene creato un dosso osseo, che impedisce alla testa della mascella inferiore di muoversi in avanti. (L'autore ritiene che, a causa di ciò, la testa della mascella inferiore possa eseguire non solo movimenti incernierati, ma in parte, progressivi).

Se necessario, ridurre il ramo della mascella e la mascella stessa viene spostata sul lato sano, in modo che il mento si trovi nella posizione corretta lungo la linea mediana.

Considerando la successiva crescita di una metà sana della mandibola nei bambini e negli adolescenti, il morso si instaura con qualche ipercorrezione. In questa posizione, la mascella è fissata con un pneumatico.

Per sostituire il difetto formato della testa della mascella inferiore dopo aver rimosso il suo frammento superiore, utilizzare un alloinnesto liofilizzato conservato dal ramo della mandibola insieme alla testa (c), e in alcuni casi anche con il processo coronoideo. Dalla superficie interna del trapianto, ricevendo corrispondentemente il letto dell'osso del ricevente, viene rimosso un piatto di sostanza compatta.

Dal lato della sua superficie esterna (nella zona di attacco del piatto esterno di una sostanza compatta con il muscolo masticatorio), crea anche un letto sensoriale.

Innesto prelevato da un cadavere, dovrebbe includere l'angolo della mandibola in tutta la sua larghezza, in modo che potessero allo stesso tempo non solo estendere il ramo, ma anche per creare l'angolo della mandibola, nonché per compensare la parte mancante di osso nel bordo posteriore dei suoi rami a seguito del movimento della mandibola in avanti.

Il difetto della mascella viene sostituito con un innesto in modo che la sua testa coincida con il sito articolare creato durante l'operazione.

Il rimanente processo coronoideo della mascella inferiore è collegato al processo coronarico del trapianto.

La seconda estremità del trapianto è collegata alla fine della mascella del ricevente ed è strettamente rinforzata con due cuciture a filo. I processi venosi sono fissati con una linea o un catgut cromato.

I tendini del muscolo pterigoideo interno e il muscolo massetere con la piastra di osso è attaccato non l'angolo della mandibola e dietro di lui al bordo posteriore dei rami della mandibola, t. E. Senza modificare la lunghezza dei muscoli, per giocare la loro tensione fisiologica. La conservazione dell'integrità e della tensione fisiologica di questi muscoli ha indubbiamente un effetto positivo sulla funzione masticatoria. La ferita viene iniettata con antibiotici e strato dopo strato viene suturata.

Con anchilosi bilaterale dell'ATM, un'operazione simile viene eseguita simultaneamente sull'altro lato.

Nei casi in cui l'anchilosi è combinata non solo con la retrognatia, ma anche con un morso aperto, viene mostrato un intervento simultaneo su entrambe le articolazioni. In questo caso, dopo l'osteotomia dei rami, la mascella inferiore può essere spostata in qualsiasi direzione per dare al morso la posizione corretta. Dopo aver fissato la mascella con gli spazzolini da denti, passare prima all'osso plastico e poi sull'altro lato. Per questo periodo, fissa la mascella inferiore alla tomaia.

Dopo l'operazione sul lato della rimozione dei germogli condilari per 5-7 giorni mettere un distanziatore nella zona degli ultimi denti. Dopo la sua rimozione, il paziente procede allo sviluppo graduale di movimenti della mandibola attivi sullo sfondo della terapia funzionale.

Questo metodo è molto efficace, ma presenta uno svantaggio significativo: richiede la presenza di un ramo cadaverico liofilizzato della mandibola (uno o due), il che rende il metodo praticamente inaccessibile alla maggior parte delle cliniche moderne. Dopo la creazione della banca ossea, che fornisce a tutte le cliniche il materiale plastico necessario, questo metodo può essere considerato il più accettabile.

Artroplastica secondo il metodo di NN Kasparova

Dopo l'esposizione dell'angolo e del ramo della mascella (attraverso l'incisione sottomascellare), viene eseguita l'osteotomia del ramo, vengono eseguiti i risvegli chirurgici del cavo orale, gli spazzolini da denti vengono fatti e la mascella viene fissata nella posizione corretta.

Per la sostituzione osteoplastica del difetto del ramo mandibolare che si verifica in relazione alla sua discesa discendente e al movimento in avanti per normalizzare i contorni della faccia inferiore, viene utilizzato un allotrapianto dalla piastra esterna della sostanza compatta della tibia. Le sue dimensioni dovrebbero consentire di spostare la mascella inferiore nella posizione corretta rispetto alla mascella superiore e garantire un supporto affidabile della mascella inferiore nel giunto appena creato. La linea guida è la posizione del mento e lo stato del morso.

La sovrapposizione dell'innesto sulla superficie esterna del ramo abbassato della mascella inferiore fornisce un'area di contatto sufficiente tra i frammenti ossei e l'eliminazione dell'appiattimento della mandibola. Il bordo superiore del trapianto è emisferico e fissato con un filo di acciaio inossidabile che garantisce compressione statica e immobilità delle superfici ossee adiacenti.

La nuova superficie articolare deve essere sagomata e dimensionata per prevenire la dislocazione dell'articolazione quando si apre la bocca.

La ferita è strato per strato, ma un laureato in gomma viene lasciato per un giorno; imporre una benda asettica.

Dopo l'operazione, viene prescritta la profilassi antibatterica (antinfiammatoria), la disidratazione e la terapia desensibilizzante.

La mascella inferiore è fissa (un giorno dopo l'operazione, condotta sotto anestesia) per un mese. Dopo la rimozione della fissazione, sono mostrati il risanamento terapeutico della cavità orale, la terapia funzionale, la correzione ortodontica dell'occlusione.

Artroplastica secondo il metodo II di GP e Yu I. Vernadskikh

L'artroplastica con l'uso di auto-, allo- o xenotrapianti ha diversi svantaggi, in particolare: lesioni aggiuntive al paziente dovute a un frammento della costola da lui o alla ricerca di un cadavere di un essere umano o animale adatto per il trapianto; conservazione, stoccaggio e trasporto di allo- e xenotrapianti; la possibilità di una reazione allergica del paziente a un tessuto estraneo del donatore.

Nei bambini, la chirurgia è associata prestito autologo (più spesso da una costola) può essere operazioni di base più difficile e comunque allunga il tempo di permanenza del paziente sul tavolo operatorio. A questo si aggiungono fattori negativi aggiuntivi autotransplan-zione come ulteriore perdita di sangue, la possibilità di lesioni alla pleura o del peritoneo (costola se resecato e la cresta iliaca), purulente più ferite, formata a seguito delle operazioni di assunzione in pazienti con autologo di osso, ridotta resistenza al corpo del bambino , un aumento della durata della degenza ospedaliera, il tempo del personale, medicinali e bende per ulteriore NE evyazki nel trapianto di assunzione e t. D.

Tuttavia, l'autotrapianto è il materiale più adatto per allungare la mascella inferiore.

Per evitare ulteriori lesioni al paziente durante l'autotrapianto (un frammento della costola o altro osso), si consiglia di utilizzare un processo coronoideo sul lato della lesione, che di solito è significativamente ipertrofico (2-2,5 volte).

Come i nostri studi successivi hanno dimostrato, l'ampiezza dei biopotenziali del muscolo masticatorio reale è stata nettamente ridotta sul lato interessato e l'attività bioelettrica del muscolo temporale è stata aumentata. Forse questo spiega l'eccessivo sviluppo dell'anchilosi del processo coronoideo della mascella inferiore sul lato colpito.

In precedenza, questo processo è stato interrotto dal ramo della mascella e dal muscolo temporale e gettato via, tuttavia, come si è scoperto, può essere smaltito come un autotrapianto.

Procedura dell'operazione

La procedura per l'operazione è la seguente. Il contorno della mascella inferiore è esposto in modo extraorale; nel modo consueto o con le lame da steppa proposte da noi, viene eseguita un'osteotomia a gradini del ramo mandibolare, durante la quale viene resecato il processo coronarico e temporaneamente inserito in una soluzione di antibiotici.

Dopo il passo osteotomia condilo (al livello base) spostando il ramo di andata mascella per stabilire la mentoniera in posizione centrale (paziente adulto) o con qualche hypercorrection (bambino) e la ganascia fissa in questa posizione di pneumatici denti o altro modo ortopedico.

Il processo coronoideo troncato viene utilizzato come innesto per creare un processo condiloideo. A questo scopo, una scanalatura (trogolo) si forma nel processo coronoideo e la porzione superiore-posteriore del bordo del ramo della mascella viene decorticata mediante una fresa. La scanalatura del processo coronoideo e la porzione decorticata del ramo della mascella sono combinati, perforati in due sezioni mediante sparo-boro e uniti da una doppia giuntura fatta di filamenti sintetici o filo di tantalio.

Così, attraverso l'uso di comunemente ipertrofico processo coronoideo narashivayut e aumentare l'altezza del ramo sottosviluppati della mandibola, così come il processo coronarica collegato al ramo di mandibola allora si verificano simultaneamente e spostandolo in avanti orizzontalmente, e una persona acquisisce simmetria.

Se la fase di processo articolare osteotomia non è necessaria ma è effettuata solo condilo retrocessione (in semplice anchilosi fibrosa), quindi la sua "dotachivayut" (complemento) e quindi allungare dovuti al collegamento al processo coronoideo trapiantato. Per questo coronoide pinze processo resezione orizzontalmente spuntino sua base, cioè. E. Pinza avente punture giuntati a gradino e rettilinee.

Se microgeny un adulto non è molto pronunciata, e il ramo della mandibola è poco sviluppata nella direzione verticale, è di aumentare la sua altezza può essere collegato con il processo coronarica ramo non vnakladku indietro e testa a testa in alto.

Il piano libero del ramo mascellare nell'area dell'osteotomia può essere bruciato con un cauterio elettrico, fenolo, piocido o ricoperto da una membrana sclerocornea xenogenica, che viene fissata con il catgut.

Dopo l'operazione, sono necessarie le seguenti misure di riabilitazione:

1. ritenzione del distanziatore tra i molari sul lato dell'operazione per 25-30 giorni per assicurare la pace del ramo operato della mascella per la fusione del processo coronoideo con il ramo della mascella inferiore;
2. esercizi funzionali attivi della mascella inferiore (a partire dal 25-30 ° giorno) per creare normali riflessi miostatici;
3. la nomina di una dieta generale a casa dopo la dimissione dalla clinica;
4. se necessario, dopo 4-5 mesi, correzione ortodontica dell'occlusione secondo metodi noti.

La tecnica descritta di osteotomia a gradini e autoplastica per la combinazione di anchilosi di articolazioni temporo-mandibolari e microgenia può essere utilizzata come negli adulti. E nei bambini.

Uno preimushestv questo metodo è una forte riduzione del rischio di recidiva di anchilosi e la deformazione della mandibola, per due motivi: in primo luogo, perché il processo coronarica trapiantato, coperto con una placca ossea di spessore, consente il trattamento precoce funzionale e crea le condizioni per la conservazione a lungo termine di parte centrale della mandibola nella posizione corretta (fino al completamento dell'autoregolazione completa o parziale dell'occlusione); in secondo luogo, perché il ramo prodotti osteotomia via spuntino (e non una perforazione o taglio) strumenti, cioè. E. senza formare una pluralità di frammenti ossei e piccoli frammenti aventi una crescita osteogeneticheskogo capacità e la stimolazione di nuovo osso conglomerato.

Se è necessario aumentare significativamente l'altezza del ramo sottosviluppato della mascella inferiore, si suggerisce di utilizzare non solo il processo coronoideo, ma anche la sua estensione nella parte inferiore - la piastra corticale esterna del ramo (entro i suoi 2/3 superiori).

Quando eliminazione passo singolo anchilosi e microgeny (retrognatii) possono utilizzare il metodo proposto da D. J. Gershoni, che consiste nel fatto che dopo osteotomia rami vicino anchilosato mandibolare mobilizzazione articolare, estensione e fissazione della mascella inferiore nel periodo postoperatorio utilizzandolo per dispositivo di trattamento fratture della mascella inferiore. Rispetto a questo metodo esistente ha i seguenti vantaggi: garantisce una tenuta sicura della mandibola dopo lo spostamento nella posizione corretta e consente il trattamento funzionale inizio nel primi periodo postoperatorio; per creare un affidabile separazione tra l'osso termina in un giunto formare l'osso falso per tutto il periodo di estensione; Si elimina la necessità di interponiruemogo applicazione pneumatici vnut-rirotovyh materiale o tappi di testa ingombranti (per i bambini ammalati).

Artroplastica secondo il metodo di VA Malanchuk e coautori

È prodotto con anchilosi ossea e fibrotica, combinata o non combinata con microgenia. Al fine di promuovere lo sviluppo della ricerca sperimentale O. Stutevelle e PP Lanfranchi (1955) VA Ma lanchukom dal 1986 nella nostra clinica come un innesto autologo utilizzato con successo II, III o IV metatarso osso con la metatarso-falangea giunto. In 11 pazienti (su 28) è stato necessario un ulteriore allungamento della mascella (secondo stadio).

Nell'acilosi fibrotica, il primo stadio del trattamento ha esteso il corpo della mascella.

Gestione postoperatoria del paziente

Il paziente deve fornire un cibo diversificato, energicamente valido e vitaminizzato; durante le prime 2 settimane dopo l'operazione, il paziente viene alimentato con cibo liquido attraverso il tubo, vestito sulla punta del puntatore.

Dopo ogni pasto, la cavità orale deve essere irrigata dalla tazza o dalla siringa di Esmarch con soluzione di permanganato di potassio (1: 1000). In questo caso, è necessario assicurarsi che la medicazione non si bagni e non sia contaminata dagli avanzi di cibo. Pertanto, prima dell'irrigazione, il paziente indossa uno speciale grembiule di plastica leggero, che dovrebbe adattarsi perfettamente alla base del labbro inferiore. Se la medicazione è impregnata, viene immediatamente rimossa e la linea di giunzione viene imbrattata di alcol e coperta con una benda sterile.

Quando la trazione extraorale della ganascia inferiore del morsetto o extramidollare infilato attraverso la porzione mento del cavo dell'osso di filo di poliammide necessari quotidianamente per monitorare attentamente le cuciture alla base del filato morsetto o punto di uscita, al fine di evitare la penetrazione dell'infezione nei tessuti molli e dell'osso. Per fare ciò, trattare sia l'anima stessa (filo) e la pelle intorno ad esso con alcol, dopo di che la base del fusto e le cuciture vicine sono coperte con una striscia di garza a forma di iodio, rafforzata con un cerotto adesivo.

Per la prevenzione dell'osteomielite nell'area delle estremità osteotomizzate del ramo mandibolare durante i primi 6-7 giorni dopo l'operazione, vengono prescritti antibiotici di un ampio spettro di azione. Le suture vengono rimosse il 7 ° giorno dopo l'operazione.

Dopo una semplice osteotomia unilaterale con interposizione di guarnizioni morbide meccanoterapia attiva svolte il 5 ° giorno dopo il doppio senso - 10-12 °, e 20 giorni dopo l'intervento chirurgico viene usato come un meccanoterapia (hardware) passivo e attivo. È usato per ottenere nei pazienti non solo la massima apertura della bocca, ma anche la chiusura di denti e labbra. Se nelle prime 2-3 settimane dopo l'intervento programmato morso aperto, è necessario sistematicamente oltre 30-40 giorni per impostare la notte (con il metodo di AA Limberg) rostrale o mento imbracatura asta, fissata alla calotta testa e distanziale tra antagonisti molari (sul lato dell'operazione). Come risultato di distanziatori e mento imbracatura intermaxillary (o trazione intermaxillary) crea una leva a due bracci: l'angolo della mandibola e filiale abbassato, e si muove su mento separati.

Per garantire una costante ganasce di diluizione possono essere applicate con successo anche metodo Ezhkina NN, che consiste in quanto segue: set tra aletta molari gomma piegata lungo due volte 5 cm e 2 cm di larghezza dello spessore della lastra deve essere uguale alla metà della distanza tra grandi molari superiori e inferiori. Con il massimo abbassamento possibile della mascella inferiore. Per evitare di far scivolare il piatto dai denti, viene avvolto con una garza e poi iniettato tra i molari con un lato ricurvo sul retro. Tale piastra viene indossata dai pazienti 24 ore al giorno, solo quando il cibo viene preso e la cavità orale viene rimossa. In alcuni casi, per aumentare il grado di diluizione delle mascelle, le piastre vengono inserite da entrambi i lati. All'aumentare dell'apertura della bocca, i piatti vengono sostituiti da quelli più spessi.

In quei casi in cui la meccanoterapia attiva non dà un effetto tangibile, dovrebbe essere integrata con i cosiddetti esercizi passivi. Per fare questo, utilizzare tappi di gomma, tubi di gomma doppiati o tripli, cunei di gomma o di legno, viti di plastica e prolunghe speciali del rotore.

A. V. Smirnov ha proposto un apparecchio costituito da due pneumatici o cucchiai ortopedici (impronta) riempiti con una massa da impronta. Due molle a forma di arco di filo d'acciaio (diametro circa 2-3 mm) sono attaccate alle superfici laterali dei pneumatici o dei cucchiai grazie alle quali il dispositivo preme in modo uniforme sulla dentatura superiore e inferiore, espandendo le mascelle. I cucchiai dell'apparato sono pre-riempiti con una parete per garantire una rigidità sufficiente di fissaggio sui denti.

La dinamica di aumentare il grado di apertura della bocca dovrebbe essere documentata in millimetri, determinata con l'aiuto di uno speciale metro triangolare, che deve sempre essere installato davanti agli stessi denti dell'antagonista; i risultati sono registrati nella storia medica e a casa - nel quaderno.

Risultati funzionali e cosmetici del trattamento con anchilosi

I risultati del trattamento devono essere considerati solo dopo un periodo sufficientemente lungo, poiché circa il 50% delle recidive di anchilosi si verifica entro il primo anno dopo l'operazione; il resto di loro si sviluppa molto più tardi - per 2 e 3 anni. In alcuni casi, le recidive di anchilosi si verificano 3 anni dopo l'intervento chirurgico e anche dopo 5-6 o più anni.

Secondo i dati disponibili, la recidiva di anchilosi è osservata in media nel 28-33% dei pazienti. Tuttavia, il numero effettivo di recidive anchilosi molto superiore, come dovrebbe essere considerato ed i casi che gli autori erano in grado di correggere per ragioni tecniche, nonché istanze rilevati ganasce informazioni parziali dopo l'operazione (in cui il paziente più o meno soddisfatta del grado di scoprire bocca).

Come mostrato dai risultati di studi clinici, l'incidenza di recidive anchilosi dipende dal metodo di funzionamento (livello del personaggio osteotomia materiale interponiruemogo raggiunto durante le operazioni di mobilità mandibolari), complicazioni durante e dopo l'intervento chirurgico (discontinuità della mucosa orale, piaghe da decubito sul suo sanguinamento, suppuration , ematoma e al.), la correttezza di antibiotico postoperatorio, trazione Mechano et al.

Recupera anchilosi, di regola, in quei casi in cui la mascella inferiore non è stata sufficientemente mobilizzata durante l'operazione, cioè la bocca è stata aperta solo per 1-2 cm.

Un'alta percentuale di recidive è stata osservata dopo l'applicazione di plastica (73%), tutti gli strati della pelle o del rivestimento placentare preservati con il metodo di NS Kharchenko (66,6%), nonché in questi casi, come una placca interossea. Quando non è stata effettuata alcuna interposizione (50%).

Dopo l'interposizione del lembo cutaneo de-epidermico secondo il metodo di Yu I. Vernadsky, i risultati insoddisfacenti più vicini non sono stati osservati. La dimensione dell'apertura della bocca, raggiunta durante l'operazione e poco dopo (per 5 anni), è stata conservata o, che è stata osservata più spesso, aumentata gradualmente di 0,3-0,5 cm. In termini cosmetici, questo metodo di funzionamento è stato anche più efficace. Di regola, dopo l'operazione il paziente poteva aprire la bocca di 3-4 cm.

Lo studio dei risultati più distanti del trattamento (dopo 8-15 anni) ha dimostrato che in alcuni pazienti (5 su 21) reiterazione del ankylosis, ma il cui segno, considerato convenzionalmente l'apertura della bocca in meno di 1,8 cm .. La causa di ricaduta in questi casi potrebbe essere errori nella protesi dell'arte, gap casuale mucosa orale, infezione della ferita (durante declassamento branche della mandibola) e l'infiammazione associata, postoperatoria meccanoterapie restringimento e la rottura dei tessuti e emorragia inevitabili quando redressatsi rigidità articolare sul lato opposto l'operazione.

Dopo l'uso come guarnizione xenogenico guscio toro testicoli anchilosi recidiva tardi dopo la chirurgia può essere dovuto alla impossibilità di stabilire distanziali tra le ganasce causa scioltezza denti decidui pronunciati o processo di sviluppo ascesso nella zona di infiammazione.

Dopo l'artroplastica usando guarnizioni sclerocorneale guaina e distanziatori autogena processo coronoideo nei prossimi 5 anni dopo l'intervento ricade stata osservata anchilosi (osservazione dei pazienti continua).

L'effetto cosmetico dell'operazione è determinato dalla misura in cui è possibile dare al mento una posizione corretta (media) e anche eliminare l'asimmetria del volto nelle aree parotidee.

Come notato sopra, la retrazione della mascella inferiore dietro verificano dopo aver rimosso i suoi rami avanti, è possibile riempire deepidermizirovannym stelo Filatov o innesto cutaneo libero trapiantato deepidermizirovannym completamente privo di grasso sottocutaneo; cartilagine allo- o xenogenica e così via.

A volte per eliminare l'asimmetria del volto è ricorso all'impianto di plastica, al trapianto libero di tessuto sottocutaneo o cartilagine sul lato sano (per eliminare l'appiattimento della sua parte inferiore).

Esiti di artroplastica dell'articolazione temporo-mandibolare

Gli esiti di artroplastica dipendono dalle complicazioni sorte durante l'operazione e poco dopo. L'uso di cuscinetti di tessuti molli non elimina l'asimmetria del viso, soprattutto quando la bocca è aperta. In relazione a questo, dobbiamo utilizzare vari tipi di protesi e pneumatici (come Vankevich, Weber, ecc.), Nonché i contorni plastici, compresi quelli basati sulla ricostruzione dei rami e del corpo della mandibola.