Andrologo

L'andrologo è un medico specializzato nella diagnosi, nel trattamento e nella prevenzione delle malattie dell'apparato riproduttivo e genitale maschile. Nella pratica clinica, l'andrologo si occupa di problematiche legate all'infertilità maschile, agli squilibri ormonali, alla disfunzione erettile, ai disturbi dell'eiaculazione, alle infezioni del tratto urogenitale e alle conseguenze dei traumi. [1]

In vari sistemi medici, gli andrologi possono essere urologi, endocrinologi o specialisti della riproduzione con formazione aggiuntiva in andrologia. Il valore principale di questa specializzazione è l'integrazione di esami dell'apparato riproduttivo, stato ormonale e salute generale dell'uomo per selezionare un piano di trattamento personalizzato. [2]

Si raccomanda di consultare un andrologo in caso di problemi di concepimento, calo della libido, disfunzione erettile, sospetta carenza di testosterone, infezioni urogenitali ricorrenti e dopo lesioni scrotali o peniene. Una consulenza tempestiva aumenta la probabilità di preservare la fertilità e prevenire complicazioni croniche. [3]

Il principio chiave del lavoro di un andrologo è la completezza. Viene condotta una valutazione simultanea dello sperma, degli ormoni, dello stato degli organi locali e dei fattori sistemici associati, tra cui metabolismo, sistema cardiovascolare e fattori psicosociali. Solo una valutazione così sistematica consente la selezione di una terapia sicura ed efficace. [4]

Principali sindromi cliniche nella pratica dell'andrologo

L'argomento principale è l'infertilità maschile. Questa include azoospermia assoluta, oligospermia e alterazioni della motilità e della morfologia degli spermatozoi. La diagnosi e il trattamento si basano sull'analisi standardizzata del liquido seminale secondo le raccomandazioni dell'OMS e sull'identificazione delle cause reversibili. [5]

La disfunzione erettile rimane un problema comune negli uomini di tutte le età. Le sue cause includono fattori vascolari, neurologici, endocrini, psicosociali o misti. Le attuali linee guida EAU sottolineano la necessità di un esame completo prima di iniziare la terapia. [6]

L'ipogonadismo e i disturbi dei livelli di testosterone includono forme primarie e secondarie. I criteri diagnostici combinano i sintomi caratteristici con la conferma di laboratorio di bassi livelli di testosterone, secondo le raccomandazioni internazionali delle società professionali. Le decisioni relative alla terapia sostitutiva vengono prese dopo aver valutato i rischi e gli obiettivi del paziente. [7]

Le infezioni urogenitali, i processi infiammatori degli annessi e le prostatiti croniche compromettono spesso la fertilità e la qualità della vita. La loro diagnosi richiede una combinazione di presentazione clinica, studi microbiologici e, se necessario, metodi strumentali. La corretta identificazione dell'agente patogeno e una terapia adeguata riducono il rischio di complicanze. [8]

Tabella 1. Principali condizioni nella pratica di un andrologo e disturbi tipici

Stato	Reclami tipici	Commento
infertilità maschile	Incapacità di concepire nonostante i tentativi regolari	Richiede la valutazione della coppia e l'analisi standardizzata del liquido seminale.[9]
Disfunzione erettile	Incapacità di mantenere un'erezione	L'eziologia multifattoriale richiede un esame sistematico. [10]
Ipogonadismo	Diminuzione della libido, affaticamento, diminuzione della massa muscolare	Prima della terapia è necessaria la conferma di laboratorio.[11]
Prostatite cronica ed epididimite	Dolore, disagio, diminuzione della fertilità	Richiede esame microbiologico e strumentale. [12]
Disfunzioni dell'eiaculazione	Eiaculazione precoce, eiaculazione retrograda	Hanno cause organiche e funzionali. [13]

Algoritmo diagnostico: cosa include la valutazione di un andrologo?

L'esame iniziale inizia con un'anamnesi medica dettagliata: durata del problema, storia familiare, infezioni passate, lesioni e farmaci assunti. L'anamnesi del comportamento sessuale e i fattori di rischio associati aiutano a pianificare l'esame. [14]

L'esame obiettivo comprende la valutazione dei caratteri sessuali secondari, delle condizioni dello scroto e, se necessario, della prostata. Se si sospetta un varicocele o un'azoospermia, sono obbligatori la palpazione e l'esame ecografico dello scroto e dei vasi deferenti. [15]

Il blocco di laboratorio chiave è un'analisi del liquido seminale standard eseguita secondo la metodologia dell'OMS e una valutazione del profilo ormonale: testosterone totale, ormone follicolo-stimolante, ormone luteinizzante, prolattina e ormoni tiroidei, se indicato. L'analisi del liquido seminale deve soddisfare i requisiti di qualità e deve essere ripetuta in caso di deviazioni. [16]

I metodi strumentali includono l'ecografia scrotale, gli studi Doppler, l'uretroscopia quando indicato, la risonanza magnetica per immagini nei casi complessi e, se necessario, i test genetici per azoospermia o gravi disturbi della spermatogenesi. La sequenza degli esami è determinata dai risultati iniziali e dal quadro clinico. [17]

Tabella 2. Serie standard di esami eseguiti da un andrologo

Studio	Indicazione	Cosa dà?
Analisi dello sperma secondo l'OMS	In caso di infertilità	Concentrazione, mobilità, morfologia. [18]
Ormoni del sangue	Sospetto ipogonadismo o azoospermia	Valutazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-testicoli. [19]
Ecografia dello scroto	Dolore, sospetto varicocele, anomalie	Morfologia testicolare, varicocele, cisti. [20]
Ecografia Doppler dei vasi penieni	In caso di eziologia vascolare della disfunzione erettile	Valutazione dell'afflusso sanguigno penieno. [21]
Genetica e microbiologia	Gravi disturbi dello sperma, azoospermia, infezioni	Fattori cromosomici e infettivi. [22]

Analisi dei semi: standard e interpretazione

L'analisi del liquido seminale è un test fondamentale e spesso decisivo per la diagnosi di infertilità maschile. La metodologia e i valori di riferimento sono standardizzati dall'OMS nell'ultima edizione del manuale di laboratorio. Il rispetto delle regole per la raccolta, la conservazione e l'elaborazione dei campioni è fondamentale per l'affidabilità dei risultati. [23]

L'OMS identifica parametri chiave: volume dell'eiaculato, concentrazione spermatica, motilità totale, proporzione di spermatozoi progressivamente mobili e morfologia. L'interpretazione si basa su soglie di popolazione, ma la conclusione finale viene tratta tenendo conto del contesto clinico e di studi ripetuti. [24]

Errori di analisi possono verificarsi a causa di una preparazione impropria del periodo di astinenza, febbre nelle settimane precedenti, l'uso di determinati farmaci e errori tecnici in laboratorio. Se si osservano deviazioni, si raccomanda di ripetere l'analisi e di effettuare test approfonditi. [25]

Le nuove linee guida sottolineano l'importanza di centri accreditati con programmi di garanzia della qualità per l'esecuzione dell'analisi del liquido seminale. Ciò è particolarmente importante quando si prendono decisioni su costosi interventi di medicina riproduttiva. [26]

Tabella 3. Soglie approssimative per i singoli parametri dello sperma secondo le raccomandazioni dell'OMS

Indicatore	Valore soglia (limite inferiore)	Commento
Volume dell'eiaculato	1,4 ml	Dipende dall'intervallo di astinenza. [27]
Concentrazione di sperma	16 milioni in 1 ml	Meno significativo senza contesto clinico.[28]
Mobilità generale	42%	Include la mobilità progressiva. [29]
Mobilità progressiva	30%	Fondamentale per la fertilità. [30]
Morfologia delle forme normali	4%	Dipende dalla metodologia e dai criteri di calcolo. [31]

Disfunzione erettile

La disfunzione erettile è un sintomo che riflette un'ampia gamma di patologie. L'obiettivo primario di un andrologo è distinguere le cause sistemiche da quelle locali e valutare il rischio di malattie cardiovascolari, poiché la disfunzione vascolare spesso accompagna la disfunzione erettile. [32]

La diagnosi comprende un'anamnesi sessuale dettagliata, scale di valutazione funzionale e, se necessario, test vascolari e test ormonali di laboratorio. Solo dopo aver escluso le controindicazioni si può pianificare la terapia. [33]

La terapia di prima linea in genere include inibitori orali della fosfodiesterasi di tipo 5, gestione delle condizioni comorbide ed educazione allo stile di vita. Se questi risultano inefficaci, sono indicati trattamenti alternativi e invasivi, tra cui iniezioni intracavernose, dispositivi per l'erezione a vuoto e, come ultima risorsa, l'impianto di protesi peniena. [34]

Le attuali linee guida dell'EAU considerano anche la terapia psicosessuale parte integrante del trattamento in presenza di componenti psicogene. L'approccio è personalizzato e dovrebbe essere coerente con le aspettative del paziente e del suo partner. [35]

Tabella 4. Principali opzioni di trattamento per la disfunzione erettile e indicazioni

Opzione	Indicazioni	Vantaggi e limitazioni
Preparati orali di PDE5	Prima linea in assenza di controindicazioni	Efficace nella maggior parte dei pazienti; controindicato con la terapia con nitrati. [36]
Iniezioni intracavernose	Refrattario alla terapia orale	Altamente efficace; sono richieste abilità di iniezione. [37]
pompe per vuoto	Un'alternativa per i pazienti senza intervento chirurgico	Metodo non farmacologico, comodo da usare. [38]
Protesi peniena	Casi resistenti	Una soluzione operativa con alti tassi di soddisfazione. [39]

Ipogonadismo

La diagnosi di ipogonadismo richiede una combinazione di sintomi caratteristici e la conferma di laboratorio di una diminuzione del testosterone totale nel sangue del mattino, di solito in due misurazioni ripetute. Le società internazionali forniscono raccomandazioni sulle soglie e le indicazioni per la terapia. [40]

La decisione di iniziare la terapia sostitutiva con testosterone viene presa su base individuale. Sono necessari uno screening preliminare per il cancro alla prostata e una valutazione del rischio cardiovascolare. Quando si prescrive la terapia, è richiesto il monitoraggio dei livelli ormonali, dell'ematocrito, del profilo lipidico e della dinamica dei sintomi. [41]

Le opzioni di terapia sostitutiva includono preparazioni transdermiche, iniezioni a lunga durata d'azione e gel. La scelta dipende dalle preferenze del paziente, dal costo, dagli obiettivi di fertilità e dagli effetti collaterali. La terapia sostitutiva sopprime la spermatogenesi ed è quindi controindicata per gli uomini che pianificano una paternità immediata senza misure di conservazione dello sperma. [42]

Le alternative alla terapia sostitutiva per la preservazione della fertilità includono il clomifene, le gonadotropine e altre strategie ormonali. Questi approcci richiedono il coordinamento con uno specialista della riproduzione e un endocrinologo. [43]

Infezioni del tratto urogenitale e il loro ruolo nella fertilità

Le infezioni dell'epididimo e della prostata possono ridurre la qualità dello sperma, causare dolore e contribuire allo sviluppo di condizioni croniche. L'identificazione del patogeno seguita da una terapia antibiotica mirata è un passaggio fondamentale del trattamento. [44]

I processi infiammatori cronici richiedono spesso un approccio completo: terapia antibatterica, misure antinfiammatorie, terapia fisica e correzione dei fattori di rischio. In alcuni casi, è indicato il test per la clamidia, il micoplasma e altre infezioni latenti. [45]

L'impatto delle infezioni sulla fertilità è duplice: danno diretto alla spermatogenesi e alterazioni dei parametri spermatici, nonché meccanismi immunologici con la formazione di anticorpi antispermatozoi. La valutazione e il trattamento dovrebbero tenere conto di entrambi gli approcci. [46]

La prevenzione comprende pratiche sessuali sicure, trattamento tempestivo delle infezioni acute e monitoraggio delle condizioni concomitanti. In caso di infertilità di coppia, si raccomanda a entrambi i partner di sottoporsi a visita e, se necessario, di ricevere una terapia simultanea. [47]

Tecnologie riproduttive e opzioni chirurgiche

In caso di gravi disturbi della spermatogenesi o azoospermia ostruttiva, un andrologo coordina le discussioni sulle tecniche di riproduzione assistita. Le possibili opzioni includono l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi, l'estrazione di spermatozoi testicolari e interventi microchirurgici. La decisione viene presa in consultazione con uno specialista della fertilità. [48]

Le correzioni chirurgiche includono la varicocelectomia per il varicocele, la chirurgia microvascolare restaurativa per l'azoospermia ostruttiva e la chirurgia ricostruttiva per le anomalie strutturali. L'effetto sul miglioramento dei parametri spermatici e della fertilità dipende dalle condizioni iniziali e dalla tecnica chirurgica. [49]

Prima di qualsiasi intervento chirurgico, vengono discusse le alternative, l'efficacia prevista e i rischi. In alcuni casi, è preferibile procedere direttamente alle tecniche di riproduzione assistita, soprattutto se il partner è di natura legata all'età. [50]

La pianificazione del trattamento richiede la documentazione degli obiettivi della coppia: concepimento immediato, preservazione del potenziale riproduttivo, sollievo sintomatico o una combinazione di obiettivi. Ciò determina la sequenza delle indagini e la scelta degli interventi. [51]

Tabella 5. Opzioni chirurgiche e assistite per l'infertilità maschile

Opzione	Indicazione	Effetto
Varicocelectomia	Varicocele clinico con disfunzione spermatica	Possibile miglioramento dei parametri dello sperma in alcuni uomini. [52]
Chirurgia ricostruttiva microchirurgica	Azoospermia ostruttiva	Ripristino della pervietà del dotto deferente. [53]
Estrazione di spermatozoi testicolari	Inefficacia della spermatogenesi nell'eiaculato	Ottenere sperma per ICSI. [54]
ICSI	Gravi disturbi dello sperma	Permette la fecondazione con sperma di bassa qualità. [55]

Segnali di allarme e indicazioni per una consultazione urgente

È necessaria un'attenzione medica urgente in caso di dolore scrotale acuto, un improvviso aumento delle dimensioni dello scroto, sintomi di infezione acuta con febbre, sanguinamento grave o sospetta torsione del funicolo spermatico. Queste condizioni richiedono una diagnosi urgente e spesso un intervento chirurgico. [56]

Altri segnali d'allarme includono un improvviso deterioramento della funzione sessuale, un rapido aumento del gonfiore del pene, sintomi di infezione sistemica e un acuto deterioramento delle condizioni generali in presenza di prostatite cronica. In tali casi, il ritardo peggiora la prognosi per la fertilità e la funzione. [57]

Se si verificano segni di ematuria, dispepsia grave dopo la terapia, un calo improvviso dei livelli di emoglobina o una sospetta complicazione della terapia, un esame deve essere eseguito immediatamente. Qualsiasi intervento richiede il consenso informato e la valutazione del rischio. [58]

Controlli regolari con un andrologo sono raccomandati per gli uomini con malattie croniche, per coloro che pianificano di diventare padri e per coloro che ricevono terapia ormonale. Ciò consente la diagnosi precoce di complicazioni. [59]

Consigli preventivi e stile di vita

Il controllo dei fattori di rischio migliora significativamente la salute riproduttiva. Le raccomandazioni includono smettere di fumare, bere alcolici con moderazione, mantenere un peso sano, praticare regolarmente attività fisica e gestire le malattie croniche. Queste misure migliorano la funzione vascolare e i parametri spermatici. [60]

Si raccomanda di evitare il surriscaldamento dello scroto, il lavoro sedentario frequente senza pause, l'uso di biancheria intima attillata e l'esposizione a tossine. Quando si pianifica una gravidanza, è utile ridurre l'esposizione a fattori nocivi tre mesi prima del concepimento, poiché questo è il periodo della spermatogenesi. [61]

Mantenere l'attività sessuale e trattare tempestivamente le infezioni urogenitali riducono il rischio di complicanze croniche. Quando si assumono farmaci con rischi riproduttivi, è opportuno discutere alternative e possibili misure di conservazione dello sperma. [62]

Le coppie che riscontrano difficoltà a concepire dopo più di sei mesi di rapporti sessuali regolari dovrebbero consultare uno specialista per una valutazione di entrambi i partner. Il coinvolgimento precoce di uno specialista della fertilità aumenta le possibilità di un esito positivo. [63]

Conclusione

Un andrologo è uno specialista il cui compito è quello di combinare valutazione clinica, moderna diagnostica di laboratorio e strategie di trattamento individualizzate per affrontare i problemi di salute riproduttiva e sessuale maschile. Gli standard dell'OMS e le raccomandazioni delle società professionali forniscono la base per i moderni protocolli di esame e trattamento. [64]

Qualsiasi problema complesso o a lungo termine relativo alla fertilità o alla funzione sessuale richiede un approccio sistematico e il coordinamento con specialisti della riproduzione, endocrinologi e cardiologi. Una diagnosi precoce e accurata aumenta significativamente la probabilità di successo del trattamento. [65]