Anemia della prematurità

I neonati prematuri che pesano meno di 1,0 kg alla nascita (comunemente indicato come peso alla nascita estremamente basso (ELBW)) hanno completato una gestazione di ≤ 29 settimane e quasi tutti richiederanno trasfusioni di globuli rossi durante le prime settimane di vita. Ogni settimana negli Stati Uniti, circa 10.000 bambini nascono prematuri (cioè <37 settimane di gestazione), con 600 (6%) di questi bambini prematuri con un peso alla nascita estremamente basso. Circa il 90% dei neonati ELBW riceverà almeno una trasfusione di globuli rossi. [1], [2]

Le cause anemia della prematurità

I principali fattori che contribuiscono all'insorgenza dell'anemia nel primo anno di vita nei neonati prematuri o nei bambini nati con basso peso alla nascita sono la cessazione dell'eritropoiesi, la carenza di ferro, la carenza di folati e la carenza di vitamina E.

La ragione per lo sviluppo dell'anemia precoce dei neonati prematuri in alcuni neonati può essere una carenza di acido folico, le cui riserve in un neonato pretermine sono molto piccole. La necessità di acido folico in un bambino prematuro in rapida crescita è grande. Il deposito di acido folico viene solitamente consumato entro 2-4 settimane, il che porta a una carenza di questa vitamina, aggravata dalla nomina di antibiotici (sopprimendo la microflora intestinale e, quindi, la sintesi di acido folico) e l'aggiunta di un'infezione intestinale. La carenza di acido folico si sviluppa particolarmente rapidamente in un bambino prematuro con la sua carenza nella madre durante la gravidanza e l'allattamento. Con una mancanza di acido folico, l'emopoiesi da normoblastica può trasformarsi in megaloblastica con eritropoiesi inefficace: megaloblastosi nel midollo osseo, aumento della distruzione intraossea degli eritrociti, macrocitosi degli eritrociti nel sangue.

Nei neonati prematuri, la vitamina E svolge un ruolo importante nel mantenimento della stabilità dei globuli rossi, che protegge le membrane dall'ossidazione ed è coinvolta nella sintesi. La ragione dell'aumento dell'emolisi degli eritrociti è spiegata dalla carenza di vitamina E. Le sue riserve in un bambino prematuro alla nascita sono basse: 3 mg con un peso di 1000 g (a termine 20 mg con un peso di 3500 g ), e il suo assorbimento nell'intestino è insufficiente. Pertanto, la stessa prematurità può essere la causa dell'ipovitaminosi E. L'assorbimento della vitamina E è influenzato negativamente da asfissia, traumi alla nascita del sistema nervoso centrale, infezioni che si trovano spesso nei bambini prematuri. L'alimentazione artificiale con latte di mucca aumenta il fabbisogno di vitamina E e la nomina di integratori di ferro ne aumenta notevolmente il consumo. Tutto ciò porta a una carenza di vitamina E nel corpo di un bambino prematuro durante i primi mesi di vita, che si traduce in un aumento dell'emolisi degli eritrociti.

La mancanza di oligoelementi, in particolare rame, magnesio, selenio, può aggravare l'anemia precoce della prematurità.

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Patogenesi

È stato riscontrato che con l'inizio della respirazione spontanea, la saturazione del sangue arterioso con l'ossigeno aumenta dal 45 al 95%, a seguito della quale l'eritropoiesi viene nettamente inibita. Allo stesso tempo, il livello di eritropoietina (alto nel feto) diminuisce fino a non essere rilevabile. Anche la durata della vita ridotta dei globuli rossi fetali contribuisce all'anemia. Un aumento significativo del volume totale di sangue, che accompagna un rapido aumento del peso corporeo nei primi 3 mesi di vita, crea una situazione che viene chiamata in senso figurato "sanguinamento nel sistema circolatorio". Durante questa anemia precoce della prematurità, il midollo osseo e il sistema reticoloendoteliale contengono una quantità sufficiente di ferro e le sue riserve addirittura aumentano, poiché il volume dei globuli rossi circolanti diminuisce. Tuttavia, nei neonati prematuri nei primi mesi di vita, la capacità di riciclare il ferro endogeno è ridotta, il loro bilancio del ferro è negativo (aumenta l'escrezione di ferro nelle feci). All'età di 3-6 settimane, il livello di emoglobina più basso è di 70-90 g / l e nei bambini con peso corporeo molto basso è ancora più basso.

Tipo di anemia	Meccanismo	Tempo massimo di rilevamento, settimane
Presto	Eritropoiesi ritardata + aumento del volume sanguigno (massa)	4-8
Intermedio	Eritropo al di sotto di quanto richiesto per aumentare il volume del sangue	8-16
Tardi	Esaurimento delle riserve di ferro necessarie per saturare la massa crescente di globuli rossi	16 e più
Megaloblastico	Carenza di folati a causa del suo equilibrio irregolare + infezione	6-8
Emolitico	Carenza di vitamina E durante la particolare sensibilità dei globuli rossi all'ossidazione	6-10

La fase iniziale termina quando l'eritropoiesi viene ripristinata a causa della secrezione di eritropoietina, stimolata dall'anemia sviluppata. Ciò è evidenziato dalla comparsa di reticolociti nel sangue periferico, in cui non erano precedentemente presenti. Questa fase è chiamata intermedia. La diminuzione del livello di emoglobina viene principalmente interrotta a causa del ripristino dell'eritropoiesi (all'età di 3 mesi, l'emoglobina, di regola, è di 100-110 g / l), ma continuano l'emolisi e un aumento del volume del sangue, che può ritardare l'aumento della concentrazione di emoglobina. Tuttavia, le riserve di ferro vengono ora consumate e saranno inevitabilmente inferiori al normale in relazione al peso alla nascita. Entro la 16-20a settimana, le riserve di ferro sono esaurite e quindi vengono rilevati per primi gli eritrociti ipocromici, indicando anemia da carenza di ferro, che porta ad un'ulteriore diminuzione dei livelli di emoglobina - anemia tardiva della prematurità, se non viene avviata la terapia con ferro. Da questa descrizione dei meccanismi patogenetici risulta chiaro che la somministrazione di ferro può eliminare o prevenire solo l'anemia tardiva.

Nei neonati a termine, anche i livelli di emoglobina diminuiscono durante le prime 8-10 settimane di vita. Questo fenomeno è chiamato anemia fisiologica dei neonati. È causata dagli stessi meccanismi dell'anemia precoce della prematurità, ma nei neonati a termine la durata della vita degli eritrociti è meno ridotta e il volume del sangue non aumenta così rapidamente, quindi l'anemia è meno profonda. Nei neonati prematuri con basso peso corporeo, il livello di emoglobina può raggiungere gli 80 g/l già all'età di 5 settimane, mentre nei neonati a termine l'emoglobina scende raramente al di sotto dei 100 g/l e il suo livello minimo si rileva a 8-10 settimane di vita.

Sintomi anemia della prematurità

I sintomi dell'anemia precoce del prematuro sono caratterizzati da un certo pallore della pelle e delle mucose; con una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 90 g / l, il pallore aumenta, l'attività motoria e l'attività durante la suzione diminuiscono leggermente, il soffio sistolico può comparire all'apice del cuore. Il decorso dell'anemia precoce nella maggior parte dei bambini è favorevole.

L'anemia tardiva della prematurità, dovuta a un elevato fabbisogno di ferro in connessione con un ritmo di sviluppo più intenso che a termine, si manifesta clinicamente come pallore sempre crescente della pelle e delle mucose, letargia, debolezza, perdita di appetito. Rivela l'attenuazione dei toni cardiaci, soffio sistolico, tachicardia. Nell'analisi clinica del sangue - anemia ipocromica, in gravità correlata al grado di prematurità (lieve - emoglobina 83-110 g / l, moderata - emoglobina 66-82 g / le grave - emoglobina inferiore a 66 g / l - anemia ). In uno striscio di sangue vengono determinate microcitosi, anisocitosi, policroma. Il contenuto di ferro sierico è ridotto, il coefficiente di saturazione della transferrina con ferro è ridotto.

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Trattamento anemia della prematurità

Caratteristiche dei preparati di ferro per uso enterale, prodotti in forma liquida

Preparazioni di ferro	Modulo per il rilascio	Ferro elementare	Informazioni aggiuntive
Gocce di Aktiferrin	Fiale da 30 ml	In 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml del farmaco corrisponde a 18 gocce
Emofer, gocce	Flaconcini per pipette da 10 ml	1 goccia - 2,2 mg Fe 2+	1 ml del farmaco corrisponde a 20 gocce
Gocce di maltofer	Fiale da 30 ml	In 1 ml - 50 mg di ferro sotto forma di complesso polimaltosio di Fe 3+ idrossido	1 ml del farmaco corrisponde a 20 gocce
Totem	Fiale da 10 ml	50 mg in 1 fiala	Contiene 1,3 mg di manganese elementare e 0,7 mg di rame elementare in 1 fiala

Poiché l'anemia precoce si riferisce a condizioni che riflettono il processo di sviluppo, di solito non è richiesto un trattamento, ad eccezione di fornire un'alimentazione adeguata per la normale emopoiesi, in particolare l'assunzione di acido folico e vitamina E, vitamine del gruppo B, acido ascorbico.

Solitamente non si effettuano trasfusioni di sangue, tuttavia, se il livello di emoglobina è inferiore a 70 g/L e l'ematocrito è inferiore a 0,3 L/L o malattie concomitanti, può essere necessario trasfondere piccoli volumi di globuli rossi (il volume di la trasfusione di sangue dovrebbe garantire un aumento dell'emoglobina a 90 g / L). Trasfusioni di sangue più massicce possono ritardare il processo di recupero spontaneo a causa dell'inibizione dell'eritropoiesi.

Per il trattamento dell'anemia tardiva della prematurità, è importante la corretta organizzazione dell'assistenza infermieristica: alimentazione razionale, camminare e dormire all'aria aperta, massaggi, ginnastica, prevenzione delle malattie intercorrenti e così via.

La terapia con preparati di ferro all'interno è prescritta al ritmo di 4-6 mg di ferro elementare per 1 kg di peso corporeo al giorno.

La durata del trattamento con preparati di ferro dipende dalla gravità dell'anemia. In media, il recupero dei globuli rossi avviene dopo 6-8 settimane, tuttavia, il trattamento con preparati di ferro nei neonati prematuri deve essere continuato per 6-8 settimane fino al ripristino delle riserve di ferro nel deposito. La terapia con dosi di mantenimento di preparati a base di ferro (2-3 mg/kg/die) deve essere proseguita a scopo profilattico fino alla fine del primo anno di vita.

Contemporaneamente ai preparati di ferro, è consigliabile prescrivere acido ascorbico, vitamine B ₆  e B ₁₂. Con intolleranza persistente ai preparati di ferro somministrati per via orale, con un grado grave di anemia sideropenica, è indicata la somministrazione intramuscolare di preparati di ferro (ferrum-lek).

• Eritropoietina ricombinante per il trattamento dell'anemia della prematurità

Il riconoscimento di bassi livelli di eritropoietina plasmatica (EPO) e di cellule progenitrici eritrocitarie normalmente reattive nei neonati prematuri fornisce una base razionale per considerare l'eritropoietina umana ricombinante (r-HuEPO) come trattamento per l'anemia della prematurità. Poiché una quantità insufficiente di eritropoietina nel plasma è la causa principale dell'anemia, e non una risposta subnormale dei precursori eritroidi del midollo osseo all'eritropoietina, è logico presumere che r-HuEPO correggerà la carenza di EPO e tratterà efficacemente l'anemia della prematurità. Indipendentemente dalla logica proposta, r-HuEPO non è ampiamente utilizzato nella pratica clinica neonatale, poiché la sua efficacia non è completa. Da un lato, i precursori clonogeni degli eritroidi neonatali rispondono bene a r-HuEPO in vitro e r-HuEPO, e il ferro stimola efficacemente l'eritropoiesi in vivo, come evidenziato da un aumento del numero di reticolociti ed eritrociti nel sangue dei riceventi neonati ( cioè efficacia a livello del midollo osseo). D'altra parte, quando l'obiettivo principale della terapia con r-HuEPO è eliminare le trasfusioni di globuli rossi, r-HuEPO spesso non riesce a farlo (cioè, l'efficacia clinica non ha sempre avuto successo) [11]. [12]

Prevenzione

Le misure preventive comprendono l'igiene tempestiva dei focolai di infezione e il trattamento della tossicosi nelle donne in gravidanza, l'aderenza al regime e la corretta alimentazione della donna incinta.

L'alimentazione naturale e la prevenzione della sideropenia nella madre sono importanti (in caso di sideropenia nella madre, il suo latte contiene ferro 3 volte meno della norma, rame - 2 volte, altri oligoelementi sono ridotti o assenti), condizioni ottimali per l'allattamento un bambino prematuro e prevenzione delle malattie in lui. Al fine di prevenire l'ipovitaminosi E, si raccomanda di somministrare vitamina E per via orale a tutti i bambini di peso inferiore a 2000 g nei primi 3 mesi di vita alla dose di 5-10 mg/die. Per la prevenzione della carenza di folati nell'ultimo trimestre di gravidanza e nei neonati prematuri, si raccomanda di prescrivere acido folico alla dose di 1 mg al giorno in cicli di 14 giorni. La prevenzione della carenza di ferro nei bambini prematuri viene effettuata a partire dai 2 mesi di età per tutto il primo anno di vita. I preparati di ferro sono prescritti per via orale al ritmo di 2-3 mg di ferro elementare per 1 kg di peso corporeo al giorno.