Anemia della prematurità

I neonati pretermine con un peso alla nascita inferiore a 1,0 kg (comunemente definiti neonati con peso alla nascita estremamente basso (ELBW)) hanno completato ≤29 settimane di gestazione e quasi tutti richiederanno trasfusioni di globuli rossi durante le prime settimane di vita. Ogni settimana negli Stati Uniti, circa 10.000 neonati nascono pretermine (ovvero, <37 settimane di gestazione), e 600 (6%) di questi neonati pretermine hanno un peso alla nascita estremamente basso. Circa il 90% dei neonati ELBW riceverà almeno una trasfusione di globuli rossi.[ 1 ],[ 2 ]

Le cause anemia della prematurità

I principali fattori che contribuiscono allo sviluppo di anemia nel primo anno di vita nei neonati prematuri o nei bambini nati con basso peso alla nascita sono la cessazione dell'eritropoiesi, la carenza di ferro, la carenza di folati e la carenza di vitamina E. Lo sviluppo di anemia precoce nei prematuri è dovuto principalmente alla soppressione dell'eritropoiesi.

La causa dell'anemia precoce della prematurità in alcuni bambini può essere una carenza di acido folico, le cui riserve in un neonato prematuro sono molto ridotte. Il fabbisogno di acido folico in un neonato prematuro in rapida crescita è elevato. Le riserve di acido folico si esauriscono solitamente entro 2-4 settimane, il che porta a una carenza di questa vitamina, aggravata dalla somministrazione di antibiotici (che sopprimono la microflora intestinale e, di conseguenza, la sintesi di acido folico) e dall'aggiunta di un'infezione intestinale. La carenza di acido folico si sviluppa particolarmente rapidamente in un neonato prematuro, a causa della sua carenza nella madre durante la gravidanza e l'allattamento. In caso di carenza di acido folico, l'emopoiesi da normoblastica può trasformarsi in megaloblastica con eritropoiesi inefficace: megaloblastosi nel midollo osseo, aumentata distruzione intramidollare degli eritrociti, macrocitosi degli eritrociti nel sangue.

Nei neonati prematuri, la vitamina E svolge un ruolo importante nel mantenimento della stabilità dei globuli rossi, proteggendone le membrane dall'ossidazione e partecipando alla sintesi della vitamina E. La causa dell'aumento dell'emolisi dei globuli rossi è dovuta a una carenza di vitamina E. Le sue riserve in un neonato prematuro alla nascita sono basse: 3 mg con un peso di 1000 g (in un neonato a termine 20 mg con un peso di 3500 g) e il suo assorbimento intestinale è insufficiente. Pertanto, la prematurità stessa può essere causa di ipovitaminosi E. L'assorbimento della vitamina E è influenzato negativamente da asfissia, traumi alla nascita del sistema nervoso centrale e infezioni, spesso riscontrate nei neonati prematuri. L'alimentazione artificiale con latte vaccino aumenta il fabbisogno di vitamina E e la somministrazione di preparati a base di ferro ne aumenta notevolmente il consumo. Tutto ciò porta a una carenza di vitamina E nell'organismo di un neonato prematuro nei primi mesi di vita, con conseguente aumento dell'emolisi dei globuli rossi.

La carenza di oligoelementi, in particolare rame, magnesio e selenio, può aggravare l'anemia precoce della prematurità.

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Patogenesi

È stato dimostrato che con l'inizio della respirazione spontanea, la saturazione del sangue arterioso con l'ossigeno aumenta dal 45 al 95%, con conseguente forte inibizione dell'eritropoiesi. Allo stesso tempo, il livello di eritropoietina (elevato nel feto) diminuisce fino a diventare non rilevabile. Anche la ridotta durata di vita degli eritrociti fetali contribuisce all'anemia. Un aumento significativo del volume ematico totale, associato a un rapido aumento del peso corporeo nei primi 3 mesi di vita, crea una situazione che è stata definita figurativamente "emorragia nel sistema circolatorio". Durante questa anemia precoce della prematurità, il midollo osseo e il sistema reticoloendoteliale contengono una quantità sufficiente di ferro e le sue riserve aumentano ulteriormente, poiché il volume degli eritrociti circolanti diminuisce. Tuttavia, i neonati prematuri nei primi mesi di vita hanno una ridotta capacità di riutilizzare il ferro endogeno, il loro bilancio del ferro è negativo (aumentata escrezione di ferro con le feci). Entro le 3-6 settimane di vita, il livello più basso di emoglobina è di 70-90 g/l, e nei neonati con peso alla nascita molto basso è ancora più basso.

Tipo di anemia	Meccanismo	Tempo di massima rilevazione, settimane
Presto	Eritropoiesi ritardata + aumento del volume sanguigno (massa)	4-8
Intermedio	Eritropoiesi inferiore a quella richiesta per l'aumento del volume sanguigno	8-16
Tardi	Esaurimento delle riserve di ferro necessarie per rifornire la crescente massa di globuli rossi	16 e più
Megaloblastico	Carenza di folati dovuta al suo equilibrio instabile + infezione	6-8
Emolitico	Carenza di vitamina E durante i periodi di aumentata sensibilità dei globuli rossi all'ossidazione	6-10

La fase precoce termina con il ripristino dell'eritropoiesi grazie alla secrezione di eritropoietina stimolata dall'anemia sviluppata. Ciò è evidenziato dalla comparsa di reticolociti nel sangue periferico, in cui prima non erano presenti. Questa fase è chiamata fase intermedia. La diminuzione del livello di emoglobina si arresta principalmente a causa del ripristino dell'eritropoiesi (a 3 mesi di età, l'emoglobina è solitamente pari a 100-110 g/l), ma l'emolisi e l'aumento del volume ematico continuano, il che può ritardare l'aumento della concentrazione di emoglobina. Tuttavia, ora le riserve di ferro sono già esaurite e saranno inevitabilmente inferiori al normale in relazione al peso corporeo alla nascita. Entro la 16a-20a settimana, le riserve di ferro si esauriscono e vengono rilevati per la prima volta eritrociti ipocromici, a indicare un'anemia sideropenica, che porta a un'ulteriore diminuzione del livello di emoglobina (anemia tardiva della prematurità), a meno che non venga iniziata una terapia a base di ferro. Da questa descrizione dei meccanismi patogenetici, è chiaro che la somministrazione di ferro può solo eliminare o prevenire l'anemia tardiva.

Nei neonati a termine, il livello di emoglobina diminuisce anche durante le prime 8-10 settimane di vita. Questo fenomeno è chiamato anemia fisiologica del neonato. È causata dagli stessi meccanismi dell'anemia precoce della prematurità, ma nei neonati a termine la durata di vita dei globuli rossi è meno ridotta e il volume del sangue non aumenta così rapidamente, quindi l'anemia è meno grave. Nei neonati prematuri con basso peso corporeo, il livello di emoglobina può raggiungere gli 80 g/l già all'età di 5 settimane, mentre nei neonati a termine l'emoglobina raramente scende sotto i 100 g/l e il suo livello minimo viene rilevato tra l'8a e la 10a settimana di vita.

Sintomi anemia della prematurità

I sintomi dell'anemia precoce della prematurità sono caratterizzati da un pallore della pelle e delle mucose; quando l'emoglobina scende sotto i 90 g/l, il pallore aumenta, l'attività motoria e la suzione diminuiscono leggermente e può comparire un soffio sistolico all'apice cardiaco. Il decorso dell'anemia precoce nella maggior parte dei bambini è favorevole.

L'anemia tardiva della prematurità, causata da un elevato fabbisogno di ferro dovuto a un ritmo di sviluppo più intenso rispetto ai neonati a termine, si manifesta clinicamente con pallore della pelle e delle mucose in costante aumento, letargia, debolezza e perdita di appetito. Si riscontrano toni cardiaci attutiti, soffio sistolico e tachicardia. Un esame del sangue clinico rivela un'anemia ipocromica, la cui gravità è correlata al grado di prematurità (lieve - emoglobina 83-110 g/l, moderata - emoglobina 66-82 g/l e grave - emoglobina inferiore a 66 g/l - anemia). Uno striscio di sangue rivela microcitosi, anisocitosi e policromasia. Il contenuto sierico di ferro è ridotto, il coefficiente di saturazione della transferrina è ridotto.

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Trattamento anemia della prematurità

Caratteristiche dei preparati di ferro per uso enterale, prodotti in forma liquida

Preparati di ferro	Modulo di rilascio	Quantità di ferro elementare	Informazioni aggiuntive
Actiferrin, gocce	Flaconi da 30 ml	1 ml contiene 9,8 mg di Fe 2+	1 ml di preparato corrisponde a 18 gocce
Hemofer, gocce	Flaconi da 10 ml con pipetta	1 goccia contiene 2,2 mg di Fe 2+	1 ml di preparato corrisponde a 20 gocce
Maltofer, gocce	Flaconi da 30 ml	1 ml contiene 50 mg di ferro sotto forma di un complesso polimaltoso di idrossido di Fe 3+	1 ml di preparato corrisponde a 20 gocce
Totem	Fiale da 10 ml	50 mg in 1 fiala	Contiene 1,3 mg di manganese elementare e 0,7 mg di rame elementare in 1 fiala

Poiché l'anemia precoce è una condizione che riflette il processo di sviluppo, solitamente non è necessario alcun trattamento, se non quello di garantire un'adeguata nutrizione per un'ematopoiesi normale, in particolare l'assunzione di acido folico, vitamina E, vitamine del gruppo B e acido ascorbico.

Le trasfusioni di sangue solitamente non vengono eseguite, tuttavia, se il livello di emoglobina è inferiore a 70 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3 l/l o in presenza di patologie concomitanti, potrebbe essere necessaria la trasfusione di piccoli volumi di globuli rossi (il volume di sangue trasfuso dovrebbe garantire un aumento dell'emoglobina a 90 g/l). Trasfusioni di sangue più massicce possono ritardare il processo di guarigione spontanea a causa della soppressione dell'eritropoiesi.

Per il trattamento dell'anemia tardiva del prematuro è importante organizzare adeguatamente l'assistenza infermieristica: alimentazione razionale, passeggiate e sonno all'aria aperta, massaggi, ginnastica, prevenzione delle malattie intercorrenti e così via.

La terapia orale con ferro viene prescritta in ragione di 4-6 mg di ferro elementare per 1 kg di peso corporeo al giorno.

La durata del trattamento con preparati a base di ferro dipende dalla gravità dell'anemia. In media, la conta dei globuli rossi si ripristina dopo 6-8 settimane, ma il trattamento con preparati a base di ferro nei neonati prematuri deve essere continuato per 6-8 settimane fino al ripristino delle riserve di ferro nel deposito. La terapia con dosi di mantenimento di preparati a base di ferro (2-3 mg/kg/die) deve essere continuata a scopo profilattico fino alla fine del primo anno di vita.

In associazione ai preparati a base di ferro, si consiglia di prescrivere acido ascorbico, vitamine B6 _e B12 _. In caso di intolleranza persistente ai preparati a base di ferro prescritti per via orale, o in caso di grave anemia sideropenica, è indicata la somministrazione intramuscolare di preparati a base di ferro (ferrum-lek).

• Eritropoietina ricombinante per il trattamento dell'anemia del prematuro

Il riconoscimento di bassi livelli plasmatici di eritropoietina (EPO) e di cellule progenitrici eritroidi normalmente reattive nei neonati pretermine fornisce una base razionale per considerare l'eritropoietina umana ricombinante (r-HuEPO) come trattamento per l'anemia della prematurità. Poiché la causa principale dell'anemia è un'insufficienza di eritropoietina plasmatica, piuttosto che una risposta subnormale delle cellule progenitrici eritroidi del midollo osseo all'eritropoietina, è logico supporre che la r-HuEPO corregga la carenza di EPO e tratti efficacemente l'anemia della prematurità. Indipendentemente dalla logica presunta, la r-HuEPO non è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica neonatologica perché la sua efficacia è incompleta. Da un lato, i precursori eritroidi clonogenici neonatali rispondono bene a r-HuEPO in vitro e a r-HuEPO, e il ferro stimola efficacemente l'eritropoiesi in vivo, come dimostrato dall'aumento della conta dei reticolociti e dei globuli rossi nei riceventi neonatali (cioè, efficacia a livello del midollo osseo). D'altro canto, quando l'obiettivo primario della terapia con r-HuEPO è quello di eliminare le trasfusioni di globuli rossi, r-HuEPO spesso non riesce a farlo (cioè, l'efficacia a livello clinico non ha sempre avuto successo) [ 11 ], [ 12 ]

Prevenzione

Le misure preventive includono la tempestiva sanificazione dei focolai di infezione e il trattamento della tossicosi nelle donne in gravidanza, l'aderenza al regime terapeutico e una corretta alimentazione della donna incinta.

L'allattamento al seno e la prevenzione della sideropenia materna (in caso di sideropenia, il latte materno contiene 3 volte meno ferro del normale, 2 volte meno rame e altri microelementi sono ridotti o assenti) sono importanti, così come le condizioni ottimali per l'allattamento di un neonato prematuro e la prevenzione delle malattie nel neonato. Per prevenire l'ipovitaminosi E, si raccomanda che a tutti i bambini di peso inferiore a 2000 g venga somministrata vitamina E per via orale in una dose di 5-10 mg/die durante i primi 3 mesi di vita. Per prevenire la carenza di folati nell'ultimo trimestre di gravidanza e nei neonati prematuri, si raccomanda di prescrivere acido folico in una dose di 1 mg al giorno per cicli di 14 giorni. La prevenzione della carenza di ferro nei neonati prematuri viene effettuata a partire dai 2 mesi di età e per tutto il primo anno di vita. I preparati a base di ferro vengono prescritti per via orale in una dose di 2-3 mg di ferro elementare per 1 kg di peso corporeo al giorno.