Anemia emolitica autoimmune con agglutinine fredde complete

L'anemia emolitica autoimmune con agglutinine fredde complete (malattia da agglutinine fredde) è molto meno comune nei bambini rispetto ad altre forme. Negli adulti, questa malattia è spesso diagnosticata: questa forma è secondaria a sindromi linfoproliferative, epatite C, mononucleosi infettiva o idiopatica. Nella forma idiopatica di anemia, tuttavia, si osserva anche la presenza di un'espansione clonale della popolazione di linfociti morfologicamente normali che producono IgM monoclonali. Nella stragrande maggioranza dei casi, gli anticorpi sono diretti contro i determinanti glucidici del complesso I/i sulla superficie degli eritrociti. Nel 90% dei casi, gli anticorpi sono specifici per I e nel 10% si formano anticorpi contro i. Sebbene in questa forma di anemia emolitica autoimmune gli anticorpi reagiscano con i globuli rossi a basse temperature e si leghino al complemento, la trombosi intravascolare conclamata è rara e la clearance dei globuli rossi "sensibilizzati" è mediata dai recettori C3c1 dei macrofagi epatici e, in misura minore, della milza. La crisi emolitica è spesso provocata dall'ipotermia: durante le passeggiate in climi freddi e ventosi, durante il nuoto, ecc. L'emolisi nella malattia da agglutinine fredde è spesso subacuta, senza cali catastrofici della concentrazione di emoglobina. Il test di Coombs in questa forma è negativo in reazione con anti-IgG, ma positivo in reazione con anti-C3e. Tipica è l'agglutinazione spontanea brillante dei globuli rossi su vetro. Il trattamento con glucocorticoidi, ciclofosfamide e interferone, così come la splenectomia, non sono sufficientemente efficaci nell'anemia emolitica autoimmune con agglutinine fredde complete e le remissioni complete sono rare. A questo proposito, è necessario ricercare e implementare nuovi metodi di trattamento farmacologico, in particolare il trattamento immunosoppressivo dell'anemia emolitica autoimmune.

Il trattamento con rituximab (anticorpi monoclonali anti-CD20), utilizzato da diversi anni nel trattamento di malattie oncoematologiche e autoimmuni, è diventato un altro metodo efficace per il trattamento conservativo dell'anemia emolitica autoimmune, sebbene la questione del suo utilizzo non sia ancora stata definitivamente risolta. Naturalmente, il rituximab non è attualmente considerato un farmaco di prima linea, ma il suo ruolo nelle linee di trattamento successive è ovvio. D'altra parte, la buona efficacia del rituximab nella malattia da agglutinine fredde, solitamente resistente alla terapia immunosoppressiva standard, potrebbe presto renderlo un farmaco di prima linea. Indicazioni per il rituximab nell'anemia emolitica autoimmune:

• anemie emolitiche autoimmuni causate da anticorpi caldi o freddi;
• Sindrome di Fisher-Evans:
  • in caso di refrattarietà alla terapia di prima linea (glucocorticosteroidi) e di seconda linea (splenectomia, ciclofosfamide, immunoglobuline ad alto dosaggio);
  • in caso di dipendenza da dosi elevate (>0,5 mg/kg al giorno) di glucocorticosteroidi.

Il ciclo terapeutico abituale con rituximab consiste in 4 somministrazioni di una singola dose di 375 mg/ ^m² a intervalli settimanali. Secondo i dati disponibili, il 50-80% dei pazienti con anemia emolitica autoimmune risponde al rituximab. Di norma, parallelamente al trattamento con rituximab, si raccomanda l'uso di glucocorticosteroidi alla dose precedente, purché non superi 1 mg/kg al giorno. Si raccomanda di interrompere altre terapie immunosoppressive (ad esempio, azatioprina, ciclosporina). Tuttavia, in caso di emolisi catastrofica, che metta direttamente a rischio la vita del paziente, il rituximab può essere associato a qualsiasi altro metodo terapeutico (dosi ultra-elevate di glucocorticosteroidi, ciclofosfamide, alte dosi di immunoglobuline per via endovenosa). Di norma, il tasso di emolisi diminuisce e il livello di emoglobina inizia ad aumentare dopo 2-3 settimane di terapia, ma la qualità della risposta può variare significativamente: dalla completa cessazione dell'emolisi alla sua compensazione più o meno completa. I pazienti che non necessitano di trasfusioni di sangue e che hanno aumentato il livello di Hb di almeno 15 g/l sono considerati responder. Circa il 25% dei pazienti presenta una ricaduta dopo aver raggiunto la remissione, di solito entro il primo anno, con un'alta probabilità di una risposta ripetuta al rituximab. Sono stati descritti casi in cui i pazienti hanno ricevuto con successo 3 o addirittura 4 cicli di rituximab.

Terapia trasfusionale per emolisi autoimmune

Le indicazioni per la trasfusione di globuli rossi non dipendono dal livello attuale di Hb, ma dalla tolleranza clinica dell'anemia e dalla velocità di declino del contenuto di emoglobina. Ogni trasfusione può causare emolisi intravascolare, ma il rifiuto della trasfusione può portare alla morte del paziente. È importante ricordare che più massiccia è la trasfusione, più massiccia sarà l'emolisi, quindi l'obiettivo della trasfusione nell'anemia emolitica autoimmune non è normalizzare la concentrazione di emoglobina, ma mantenerla a un livello clinicamente sufficiente. La tipizzazione minima del sangue per le trasfusioni nell'anemia emolitica autoimmune include:

• determinazione dell'affiliazione all'ABO;
• determinazione del fenotipo Rh completo (D, Cc, Ee);
• tipizzazione secondo gli antigeni Kell e il sistema Duffy.

Le trasfusioni di globuli rossi nelle anemie emolitiche autoimmuni sono associate ad alcune difficoltà. In primo luogo, tutti i campioni di sangue dello stesso gruppo agglutinano e, pertanto, secondo i canoni classici, sono incompatibili. In secondo luogo, in clinica è impossibile distinguere gli alloanticorpi che si sono sviluppati a seguito di precedenti trasfusioni di sangue e sono in grado di causare grave emolisi intravascolare dagli autoanticorpi che causano emolisi intracellulare. Per questo motivo, si raccomanda di trattare le trasfusioni nel modo più conservativo possibile. Per prevenire reazioni febbrili non emolitiche, si raccomanda la leucofiltrazione dei globuli rossi con filtri di III-IV generazione o, in casi estremi, il lavaggio. Il lavaggio dei globuli rossi non riduce l'emolisi e non riduce il rischio di formazione di alloanticorpi.

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