Angina (tonsillite acuta) - Trattamento

Il trattamento della tonsillite ha diversi obiettivi: eliminazione delle alterazioni infiammatorie nella gola e di altre manifestazioni cliniche della malattia, eradicazione dell'agente patogeno, prevenzione dello sviluppo di complicazioni generali e locali, nonché prevenzione della diffusione della malattia, tra gli altri.

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Trattamento non farmacologico dell'angina

Nei primi giorni, viene prescritto un rigoroso riposo a letto, seguito da riposo a casa con attività fisica limitata, importante per prevenire complicazioni. Al paziente devono essere forniti piatti separati, un asciugamano e il contatto con gli altri, soprattutto con i bambini, deve essere limitato il più possibile. Si raccomanda di bere molti liquidi (succhi di frutta, tè al limone, infuso di rosa canina, Borjomi, ecc.) e di seguire una dieta leggera, non irritante, prevalentemente a base di latticini e vegetali, ricca di vitamine.

Trattamento farmacologico dell'angina

In conformità con le raccomandazioni internazionali, la fenossimetilpenicillina è prescritta come farmaco di scelta per la tonsillite streptococcica (0,5 g ogni 6 ore, assunti per via orale un'ora prima dei pasti). Il ciclo di trattamento per la tonsillite non è inferiore a 10 giorni. La scelta di questo farmaco si basa sul fatto che la fenossimetilpenicillina ha un'elevata attività contro lo streptococco beta-emolitico e uno spettro antimicrobico ristretto, grazie al quale la sua "pressione ecologica" sulla microflora normale è ridotta al minimo.

L'amoxicillina è ampiamente utilizzata, caratterizzata da un'elevata biodisponibilità (fino al 93%), indipendente dall'assunzione di cibo e da una migliore tollerabilità. È importante notare che gli specialisti nazionali considerano l'amoxicillina un farmaco di prima linea nel trattamento del mal di gola causato da streptococco beta-emolitico di gruppo A. L'amoxicillina viene escreta dall'organismo più lentamente, ed è sufficiente prescriverne 3, e in alcuni casi 2, al giorno. La sua formulazione farmaceutica Flemoxin-Solutab è ampiamente utilizzata, essendo quasi completamente assorbita dopo somministrazione orale. Flemoxin Solutab è prescritto agli adulti in compresse da 500 mg 2 volte al giorno prima o dopo i pasti. Il farmaco può essere utilizzato durante la gravidanza, poiché il suo impatto negativo sul feto è minimo.

Nei casi gravi di angina, così come in caso di recidiva, si preferisce l'uso di penicilline inibitori-protette (amoxicillina + acido clavulanico 0,625-1,0 g ogni 8-12 ore, preferibilmente durante i pasti). Dopo somministrazione orale, il farmaco viene rapidamente assorbito indipendentemente dall'assunzione di cibo; l'acido clavulanico, che ne fa parte, inibisce un numero significativo di beta-lattamasi prodotte da batteri aerobi e anaerobi.

In presenza di allergia alle penicilline, gli antibiotici alternativi utilizzati per trattare la tonsillite streptococcica includono macrolidi e cefalosporine orali di prima e seconda generazione.

L'azitromicina appartiene al gruppo dei macrolidi, che non vengono distrutti nello stomaco. Un'elevata concentrazione del farmaco si forma rapidamente nelle tonsille e, grazie alla lunga emivita nei tessuti, si mantiene fino a 7 giorni dopo la fine dell'assunzione. Ciò consente di assumere azitromicina 500 mg 1 volta al giorno per 3-5 giorni invece dei soliti 10. Il farmaco deve essere assunto 1 ora prima o 2 ore dopo i pasti. Si osserva una buona tollerabilità del farmaco nei bambini e negli adulti; gli effetti collaterali sono estremamente rari. Altri macrolidi vengono utilizzati anche per il trattamento della tonsillite e delle riacutizzazioni della tonsillite cronica: spiramicina - 3 milioni di ME 2 volte al giorno; roxitromicina - 150 mg 2 volte al giorno; midecamicina - 400 mg 3 volte al giorno. Questi macrolidi vengono utilizzati per 10 giorni.

Anche gli antibiotici cefalosporinici sono utilizzati per trattare l'angina. Questi farmaci sono terzi in termini di frequenza di prescrizione. La cefalexina, che appartiene alla prima generazione di cefalosporine, ha un effetto rapido e affidabile sull'angina causata da batteri cocchi Gram-positivi; viene prescritta per via orale prima dei pasti alla dose di 500 mg 2-4 volte al giorno. La cefuroxima può essere prescritta inizialmente per via parenterale alla dose di 1,5 g 2-3 volte al giorno e, una volta che la temperatura si è normalizzata, il mal di gola è diminuito e la capacità di deglutire è stata ripristinata, si può passare alla somministrazione orale (150-500 mg 2 volte al giorno).

I carbapenemi presentano il più ampio spettro di attività antibatterica, pertanto questi antibiotici svolgono un ruolo terapeutico empirico nelle complicanze più gravi delle malattie infiammatorie della faringe. L'imipenem, che presenta una maggiore resistenza alle beta-lattamasi cromosomiche e plasmidiche, viene utilizzato in questo gruppo. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa per flebo o per via intramuscolare a una dose fino a 1,5-2 g al giorno (500 mg ogni 6-8-12 ore). Il meropenem è caratterizzato da un'elevata efficacia nelle complicanze infettive gravi accompagnate da reazione neutropenica, nonché nello sviluppo di infezioni nosocomiali in un paziente nel periodo postoperatorio, ad esempio dopo tonsillectomielectomia ascessuale.

Né i fluorochinoloni né le tetracicline sono menzionati nelle attuali linee guida per il trattamento del mal di gola da streptococco perché non hanno un'attività clinicamente significativa contro gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A.

Le sulfanilammidi hanno un'attività significativamente inferiore rispetto agli antibiotici moderni e, allo stesso tempo, sono caratterizzate da un'elevata tossicità. La maggior parte dei patogeni clinicamente significativi è resistente alle sulfanilammidi. Pertanto, le sulfanilammidi sono attualmente praticamente inutilizzate nel trattamento dell'angina. Il cotrimoxazolo non dovrebbe essere raccomandato per il trattamento dell'angina, poiché negli ultimi anni la resistenza dei microrganismi a questo farmaco è aumentata significativamente; inoltre, è necessario tenere conto della sua potenziale tossicità.

Studi recenti hanno dimostrato che per una completa igienizzazione delle tonsille e, di conseguenza, una completa prevenzione delle malattie post-streptococciche, è necessario un ciclo di terapia antibatterica di 10 giorni, che si è dimostrato efficace con un farmaco adeguatamente selezionato. L'eccezione è l'azitromicina, che, grazie alla sua farmacodinamica, può essere utilizzata per 5 giorni.

Insieme alla terapia antibatterica è consigliabile prescrivere farmaci antistaminici (cloropiramina, clemastina, fenilefrina, loratadina, fexofenadina, ecc.), vitamine, in particolare C e del gruppo B.

In alcuni casi, quando la natura beta-streptococcica della malattia non è confermata, l'uso di agenti antibatterici locali è giustificato. Il vantaggio dell'azione locale del farmaco, quando agisce direttamente sulla mucosa delle tonsille e della faringe, è l'assenza o la riduzione al minimo della sua azione riassorbitiva, il che è particolarmente importante, ad esempio, nel trattamento della tonsillite in donne in gravidanza o in allattamento. Per l'azione locale, è ampiamente utilizzato l'antibiotico fusafungina (disponibile come farmaco aerosol Bioparox per inalazione orale ogni 4 ore), che ha un ampio spettro d'azione antimicrobica e allo stesso tempo esercita un'azione antinfiammatoria. In caso di tonsillite catarrale, il trattamento con inalazioni di fusangina può essere sufficiente; nelle forme gravi di tonsillite questo farmaco viene utilizzato come coadiuvante, mentre la prescrizione di una terapia antibiotica sistemica è obbligatoria.

È anche possibile raccomandare l'uso di un antisettico per applicazione locale, come lo stopangin. Oltre all'azione antibatterica, il farmaco ha attività antimicotica e un effetto analgesico. Strepsils Plus viene utilizzato anche localmente sotto forma di spray, che include due componenti antisettici (alcol diclorobenzilico e amilmetacresolo) e l'anestetico per applicazione lidocaina.

Si prescrive inoltre di fare gargarismi alla gola 5-6 volte al giorno con una soluzione tiepida di nitrofurale diluita 1:5000, soda (1 cucchiaino per bicchiere d'acqua), decotti di erbe (salvia, camomilla, calendula, ecc.), soluzione allo 0,01% di miramistina, perossido di idrogeno (2 cucchiai di soluzione al 3% per bicchiere d'acqua), ecc.

Per aumentare la resistenza locale e generale dell'organismo, vengono utilizzati immunomodulatori, tra cui una miscela di lisati batterici. Il farmaco contiene lisati dei principali patogeni delle malattie del cavo orale e della faringe. Assumere 1 compressa, da sciogliere in bocca, 5 volte al giorno per una settimana, quindi continuare con 1 compressa 3 volte al giorno per un'altra settimana.

Il preparato a base di erbe Tonsilgon ha un effetto antinfiammatorio e immunostimolante, aumenta l'attività fagocitaria di macrofagi e granulociti e aumenta la velocità di distruzione dei microrganismi fagocitati. Il farmaco viene prescritto agli adulti alla dose di 25 gocce 5 volte al giorno e ai neonati alla dose di 5 gocce. Dopo la scomparsa delle manifestazioni acute della malattia, la frequenza di somministrazione viene ridotta a 3 volte al giorno; il ciclo di trattamento può durare fino a 4-6 settimane. Le prescrizioni locali includono anche un impacco caldo sulla regione sottomandibolare, che deve essere cambiato ogni 4 ore.

Nel trattamento dell'angina di Simanovsky-Plaut-Vincent, l'igiene orale, la disinfezione dei denti cariati e delle tasche perigengivali, che spesso sono focolai di fusospirillosi, sono importanti. Viene prescritta una dieta non irritante e ricca di vitamine. L'ulcera viene accuratamente pulita dalle masse necrotiche e trattata con antisettici ogni giorno. Vengono prescritti sciacqui 5 volte al giorno con una soluzione di perossido di idrogeno (1-2 cucchiai di soluzione al 3% per bicchiere d'acqua), permanganato di potassio in una diluizione di 1:2000, etacridina in una diluizione di 1:2000. La superficie dell'ulcera viene trattata con tintura di iodio al 5%, soluzione alcolica di blu di metilene all'1% e spenta con una soluzione di nitrato d'argento al 10%.

In caso di tonsillite fungina, è necessario sospendere la terapia antibiotica e adottare misure per aumentare la resistenza generale e locale dell'organismo. Vengono prescritti i gruppi intimi B, C e K. Si raccomanda di sciogliere in bocca compresse di dequalinio cloruro, 1-2 compresse ogni 3-5 ore. Le aree interessate della mucosa vengono lubrificate con soluzioni di natamicina, terbinafina, batrafen, soluzioni acquose o alcoliche al 2% di coloranti all'anilina - blu di metilene e violetto di genziana, soluzione al 5% di nitrato d'argento. Per la terapia antimicotica sistemica, il fluconazolo viene utilizzato in capsule da 0,05-0,1 g una volta al giorno per 7-14 giorni, l'itraconazolo in capsule da 0,1 g 1-2 volte al giorno per 3 settimane.

Gli antibiotici non sono indicati come terapia iniziale per la tonsillite virale, ma possono essere prescritti in caso di infezione batterica. Si raccomandano irrigazioni della gola con interferone e sciacqui disinfettanti. I farmaci antivirali sono solitamente prescritti per le lesioni erpetiche. L'aciclovir viene utilizzato alla dose di 0,2 g in compresse 3-5 volte al giorno per 5 giorni, il tilorone alla dose di 0,125 g in compresse 2 volte al giorno per i primi 2 giorni, poi fino a 1 compressa ogni 48 ore per una settimana. È indicata anche una terapia sintomatica e di rafforzamento generale.

In caso di tonsillite infettiva (difterite, morbillo, scarlattina, ecc.), la malattia di base viene curata sotto la supervisione di uno specialista in malattie infettive; la tonsillite in un paziente affetto da una malattia del sangue viene curata da un ematologo.

Dopo aver eliminato le manifestazioni locali e generali della malattia, è opportuno attendere 2-3 giorni prima di poter tornare al lavoro. Nelle 3-4 settimane successive, si raccomanda di seguire un regime alimentare delicato: limitare l'attività fisica ed evitare l'ipotermia.

A seconda della forma di tonsillite e delle caratteristiche del suo decorso clinico, la natura e la durata del trattamento della tonsillite variano.

Trattamento chirurgico dell'angina

Il trattamento chirurgico dell'angina viene eseguito in caso di diagnosi di angina flemmonosa (ascesso intratonsillare). Il trattamento consiste nell'apertura ampia dell'ascesso. In caso di recidiva, che si osserva abbastanza spesso, è indicata la tonsillectomia.

Ulteriore gestione

Per 3 settimane dopo la guarigione clinica, al paziente affetto da tonsillite si raccomanda di assumere preparati vitaminici complessi (vitamine C, A, D, gruppo B, ecc.); in alcuni casi, si consiglia l'uso di immunomodulatori topici (Imudon).

In caso di tonsillite streptococcica, è necessario eseguire un ECG, un esame clinico del sangue e delle urine. Sono indicate consultazioni con un reumatologo, un terapista e, in presenza di disturbi corrispondenti, un nefrologo. Successivamente, viene eseguita una visita otorinolaringoiatrica per escludere la tonsillite cronica. È importante tenere presente che prima di 3 settimane è difficile distinguere gli effetti residui della tonsillite dai segni locali di tonsillite cronica durante la mesofaringoscopia.

È importante ricordare che la tonsillite è una malattia infettiva e che esiste un'alta probabilità di diffusione dell'infezione tra le persone con cui il paziente comunica, fino al 10°-12° giorno di malattia, ma soprattutto nei primi giorni di malattia. Pertanto, è necessario limitare i contatti con gli altri, soprattutto con i bambini, utilizzare stoviglie individuali e ventilare la stanza in cui il paziente si trova più spesso. Anche dopo la guarigione clinica, alcune persone che hanno avuto la tonsillite rimangono portatrici dell'infezione e possono contagiare altri. Il portatore dell'infezione può essere identificato mediante esame batteriologico del materiale prelevato dalla superficie delle tonsille e dalla parete posteriore della faringe.

Il trattamento dell'angina, che prevede solo rimedi locali (sciacqui, aerosol, antisettici in compresse o compresse ad assorbimento orale), nella maggior parte dei casi è inefficace. È necessario seguire una terapia antibiotica secondo le indicazioni del medico.