Coronarografia (angiografia coronarica)

La coronarografia continua a essere il “gold standard” per la diagnosi della stenosi dell’arteria coronaria e per determinare l’efficacia della terapia farmacologica, dell’angioplastica coronarica (PCI) e del bypass coronarico (CABG).

La coronarografia è l'esame delle arterie coronarie sotto controllo radiografico, con l'introduzione di una vena cava inferiore (RVC) all'imbocco delle arterie e la registrazione dell'immagine su pellicola radiografica o su una videocamera. Hard disk e CD sono sempre più utilizzati e la qualità dell'immagine non ne risente.

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Indicazioni per l'angiografia coronarica

Negli ultimi decenni, le indicazioni per la coronarografia sono aumentate costantemente grazie alla diffusione di metodi di trattamento dell'aterosclerosi coronarica e della cardiopatia coronarica come la coronarografia transcatetere (TBCA) con stent e il bypass coronarico (CABG). La coronarografia viene utilizzata per valutare il letto coronarico (restringimento e sua lunghezza, gravità e localizzazione delle alterazioni aterosclerotiche), determinare le strategie terapeutiche e la prognosi nei pazienti con sintomi di cardiopatia coronarica. È inoltre molto utile per studiare la dinamica del tono coronarico e i risultati immediati e a distanza di TBCA, CABG e terapia farmacologica. In breve, le indicazioni per la coronarografia possono essere formulate come segue:

1. insufficiente efficacia della terapia farmacologica nei pazienti con malattia coronarica e decisione su altre tattiche di trattamento (TBCA o CABG);
2. chiarimento della diagnosi e diagnosi differenziale nei pazienti con diagnosi poco chiara di presenza o assenza di cardiopatia coronarica, cardialgia (dati difficili da interpretare o discutibili da test non invasivi e da sforzo);
3. determinazione dello stato del letto coronarico nei rappresentanti di professioni associate ad aumentato rischio e responsabilità, in caso di sospetti segni di cardiopatia coronarica (piloti, astronauti, autisti di mezzi di trasporto);
4. IMA nelle prime ore di malattia per terapia trombolitica (intracoronarica) e/o angioplastica (TBCA) al fine di ridurre l'area di necrosi; angina post-infartuale precoce o IMA ricorrente;
5. valutazione dei risultati del CABG (pervietà dei bypass aortocoronarici e mammari) o PCI in caso di attacchi ricorrenti di angina pectoris e ischemia miocardica.

Metodologia per l'esecuzione dell'angiografia coronarica

La coronarografia può essere eseguita separatamente o in combinazione con il cateterismo cardiaco destro e il cateterismo dell'arteria polmonare sinistra (meno spesso destra), la biopsia miocardica, quando, oltre alla valutazione del letto coronarico, è necessario conoscere anche i parametri di pressione nel ventricolo destro, nell'atrio destro, nell'arteria polmonare, nel volume minuto e nell'indice cardiaco, indicatori della contrattilità ventricolare generale e locale (vedi sopra). Durante l'esecuzione della coronarografia, è necessario garantire il monitoraggio costante dell'ECG e della pressione arteriosa, eseguire un emocromo completo e valutare i parametri biochimici, la composizione degli elettroliti nel sangue, il coagulogramma, i parametri dell'urea e della creatinina nel sangue, i test per sifilide, HIV ed epatite. È inoltre consigliabile eseguire una radiografia del torace e un ecodoppler dei vasi del segmento ileo-femorale (in caso di puntura dell'arteria femorale, che si verifica ancora nella maggior parte dei casi). Gli anticoagulanti indiretti vengono sospesi 2 giorni prima della coronarografia programmata con monitoraggio della coagulazione. I pazienti con un rischio aumentato di tromboembolia sistemica (fibrillazione atriale, valvulopatia mitralica, anamnesi di episodi di tromboembolia sistemica) possono ricevere eparina non frazionata per via endovenosa o eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea durante la procedura di coronarografia, durante la sospensione degli anticoagulanti indiretti. Per la coronarografia programmata, il paziente viene portato in sala operatoria radiologica a digiuno; la premedicazione consiste nella somministrazione parenterale di sedativi e antistaminici. Il medico curante deve ottenere il consenso informato scritto del paziente per la procedura, indicando le rare ma possibili complicanze di questa tecnica.

Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio e gli elettrodi ECG vengono applicati agli arti (se necessario, si consiglia di tenere a portata di mano anche gli elettrodi precordiali). Dopo aver trattato il sito di puntura e averlo isolato con telo sterile, viene somministrata un'anestesia locale nel punto di puntura arteriosa e l'arteria viene punturata con un'angolazione di 45°. Una volta raggiunto il flusso sanguigno dal padiglione, viene inserita una guida da 0,038 × 0,035 pollici nell'ago di puntura, l'ago viene rimosso e un introduttore viene installato nel vaso. Quindi, vengono solitamente somministrate 5000 UI di eparina in bolo oppure il sistema viene continuamente lavato con una soluzione di cloruro di sodio isotopico eparinizzato. Un catetere viene inserito nell'introduttore (per le arterie coronarie sinistra e destra vengono utilizzati diversi tipi di cateteri coronarici), viene fatto avanzare sotto controllo fluoroscopico fino al bulbo aortico e, sotto controllo della pressione arteriosa, gli orifizi delle arterie coronarie vengono cateterizzati a partire dal coccige del catetere. Le dimensioni (spessore) dei cateteri variano da 4 a 8 F (1 F = 0,33 mm) a seconda dell'accesso: per l'accesso femorale si utilizzano cateteri da 6-8 F, per l'accesso radiale da 4-6 F. Utilizzando una siringa con 5-8 ml di vena cava inferiore (RVC), le arterie coronarie sinistra e destra vengono contrastate manualmente in modo selettivo in varie proiezioni, utilizzando l'angolazione craniale e caudale, cercando di visualizzare tutti i segmenti dell'arteria e i loro rami.

Nel caso venga rilevata una stenosi si esegue un'indagine in due proiezioni ortogonali per una valutazione più accurata del grado e dell'eccentricità della stenosi: se nella coronaria sinistra ci si posiziona solitamente in proiezione obliqua anteriore destra o diretta (in questo modo si controlla meglio il tronco coronarico sinistro), nella coronaria destra (RCA) in proiezione obliqua sinistra.

L'arteria coronaria sinistra (LCA) origina dal seno coronarico sinistro dell'aorta con un tronco breve (0,5-1,0 cm), dopo il quale si divide nelle arterie discendente anteriore (AD) e circonflessa (CV). L'ADA decorre lungo il solco interventricolare anteriore del cuore (chiamato anche arteria interventricolare anteriore) e dà rami diagonali e settali, irrorando un'ampia area del miocardio del ventricolo sinistro: la parete anteriore, il setto interventricolare, l'apice e parte della parete laterale. La CV si trova nel solco atrioventricolare sinistro del cuore e dà rami marginali ottusi, l'atrio sinistro e, nel caso di apporto ematico sinistro, il ramo discendente posteriore, irrorando la parete laterale del ventricolo sinistro e (meno frequentemente) la parete inferiore del ventricolo sinistro.

L'arteria coronaria destra (RCA) origina dall'aorta dal seno coronarico destro, decorre lungo il solco atrioventricolare destro del cuore, nel terzo prossimale dà rami al cono e al nodo del seno, nel terzo medio dà l'arteria ventricolare destra, nel terzo distale dà l'arteria del margine acuto, posterolaterale (da cui un ramo si dirige al nodo atrioventricolare) e le arterie discendenti posteriori. L'RCA fornisce sangue al ventricolo destro, al tronco polmonare e al nodo del seno, alla parete inferiore del ventricolo sinistro e al setto interventricolare adiacente.

Il tipo di apporto di sangue al cuore è determinato dall'arteria che forma il ramo discendente posteriore: in circa l'80% dei casi proviene dalla RCA, ovvero il tipo destro di apporto di sangue al cuore, nel 10% dall'OA, ovvero il tipo sinistro di apporto di sangue, e nel 10% dalla RCA e dall'OA, ovvero un tipo misto o bilanciato di apporto di sangue.

Accesso arterioso per angiografia coronarica

La scelta dell'accesso alle arterie coronarie dipende solitamente dal medico operatore (dalla sua esperienza e dalle sue preferenze) e dalle condizioni delle arterie periferiche, nonché dallo stato di coagulazione del paziente. L'accesso femorale è il più utilizzato, sicuro e diffuso (l'arteria femorale è piuttosto grande, non collassa nemmeno in stato di shock, è situata lontano dagli organi vitali), sebbene in alcuni casi sia necessario utilizzare altre vie di inserimento del catetere (ascellare; brachiale o radiale). Pertanto, nei pazienti con aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori o precedentemente operati per questo motivo, in regime ambulatoriale si utilizza la puntura delle arterie degli arti superiori (brachiale, ascellare, radiale).

Nel metodo femorale, la parete anteriore dell'arteria femorale destra o sinistra viene palpata attentamente e punturata 1,5-2,0 cm sotto il legamento inguinale utilizzando il metodo di Seldinger. Una puntura al di sopra di questo livello può causare difficoltà nell'arresto digitale del sanguinamento dopo la rimozione dell'introduttore e un possibile ematoma retroperitoneale, mentre al di sotto di questo livello può portare allo sviluppo di un pseudoaneurisma o di una fistola artero-venosa.

Con il metodo ascellare, l'arteria ascellare destra viene punturata più spesso, meno frequentemente la sinistra. Al confine della zona distale dell'ascella, si palpa la pulsazione dell'arteria, che viene punturata allo stesso modo dell'arteria femorale, dopo anestesia locale con successivo posizionamento di un introduttore (per questa arteria, cerchiamo di utilizzare cateteri di diametro non superiore a 6 F per arrestare più facilmente l'emorragia e ridurre la probabilità di sviluppo di ematomi in questo sito di puntura dopo l'esame). Questo metodo è attualmente raramente utilizzato da noi a causa dell'introduzione dell'accesso radiale diversi anni fa.

Il metodo brachiale o della spalla è utilizzato da molto tempo: Sones lo utilizzò nel 1958 per la cateterizzazione selettiva delle arterie coronarie, praticando una piccola incisione cutanea e isolando l'arteria con l'applicazione di una sutura vascolare al termine della procedura. Quando l'autore eseguì questo metodo, non vi fu una grande differenza nel numero di complicanze rispetto alla puntura dell'arteria femorale, ma i suoi seguaci presentarono una maggiore frequenza di complicanze vascolari (embolizzazione distale, spasmo arterioso con compromissione dell'afflusso di sangue all'arto). Solo in casi isolati questo approccio viene utilizzato a causa delle complicanze vascolari sopra elencate e della difficoltà di fissare l'arteria brachiale durante la sua puntura percutanea (senza incisione cutanea).

Il metodo radiale - puntura dell'arteria radiale a livello del polso - è stato utilizzato sempre più spesso negli ultimi 5-10 anni per la coronarografia ambulatoriale e la mobilizzazione rapida del paziente; lo spessore dell'introduttore e dei cateteri in questi casi non supera i 6 F (normalmente 4-5 F) e, con accesso femorale e brachiale, si possono utilizzare cateteri da 7 e 8 F (questo è particolarmente importante negli interventi endovascolari complessi, quando sono necessarie 2 o più guide e cateteri a palloncino, nel trattamento delle lesioni di biforcazione con stent).

Prima della puntura dell'arteria radiale, viene eseguito un test di Allen con compressione delle arterie radiale e ulnare per rilevare la presenza di collateralizzazione in caso di complicanze dopo la procedura: occlusione dell'arteria radiale.

L'arteria radiale viene punturata con un ago sottile, quindi un introduttore viene inserito nel vaso tramite una guida metallica, attraverso la quale viene immediatamente iniettato un cocktail di nitroglicerina o isosorbide dipitrato (3 mg) e verapamil (2,5-5 mg) per prevenire lo spasmo arterioso. Per l'anestesia sottocutanea, vengono utilizzati 1-3 ml di soluzione di lidocaina al 2%.

Con l'accesso radiale, potrebbero sorgere difficoltà nel passaggio del catetere nell'aorta ascendente a causa della tortuosità dell'arteria brachiale, succlavia destra e del tronco brachiocefalico; spesso sono necessari altri cateteri coronarici (non Judkins, come con l'accesso femorale) come l'Amplatz e i cateteri multiprofilo per raggiungere gli osti dell'arteria coronaria.

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Controindicazioni alla coronarografia

Attualmente non esistono controindicazioni assolute per i laboratori di angiografia con cateterismo di grandi dimensioni, salvo il rifiuto del paziente di sottoporsi a questa procedura.

Le controindicazioni relative sono le seguenti:

• aritmie ventricolari incontrollate (tachicardia, fibrillazione);
• ipokaliemia incontrollata o intossicazione da digitale;
• ipertensione arteriosa incontrollata;
• varie condizioni febbrili, endocardite infettiva attiva;
• insufficienza cardiaca scompensata;
• disturbi della coagulazione del sangue;
• grave allergia alla RVC e intolleranza allo iodio;
• grave insufficienza renale, gravi danni agli organi parenchimali.

Bisogna tenere in considerazione i seguenti fattori di rischio per le complicanze dopo cateterizzazione cardiaca e coronarografia: età avanzata (oltre i 70 anni), cardiopatie congenite complesse, obesità, malnutrizione o cachessia, diabete mellito non controllato, insufficienza polmonare e broncopneumopatie croniche ostruttive, insufficienza renale con un livello di creatinina nel sangue superiore a 1,5 mg/dL, coronaropatia trivascolare o coronaropatia del tronco comune, angina di classe IV, difetti della valvola mitrale o aortica (nonché presenza di protesi valvolari), frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 35%, bassa tolleranza allo sforzo secondo il test del tapis roulant (o altri test da sforzo) accompagnata da ipotensione e grave ischemia miocardica, ipertensione polmonare (pressione sistolica dell'arteria polmonare superiore a 30-35 mm Hg), pressione di incuneamento dell'arteria polmonare superiore a 25 mm Hg. Fattori di rischio vascolari per le complicanze della coronarografia: disturbi del sistema di coagulazione del sangue e aumento del sanguinamento, ipertensione arteriosa, grave aterosclerosi dei vasi periferici, recente ictus, grave insufficienza aortica. I pazienti con questi fattori di rischio devono essere attentamente monitorati con monitoraggio emodinamico ed ECG per almeno 18-24 ore dopo la coronarografia e il cateterismo. La coronarografia eseguita in urgenza è inoltre associata a un aumentato rischio di complicanze durante e dopo la procedura, che richiede il rispetto del principio rischio/beneficio per il paziente.

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Determinazione del grado di stenosi e delle varianti della coronaropatia

La stenosi coronarica si divide in locale e diffusa (estesa), non complicata (con contorni lisci e uniformi) e complicata (con contorni irregolari, indefiniti, infiltrazione della stenosi coronarica nelle sedi di ulcerazione della placca, trombi parietali). La stenosi non complicata si verifica solitamente con un decorso stabile della malattia, mentre quella complicata, in quasi l'80% dei casi, si verifica in pazienti con angina instabile o SCA.

Si considera emodipamica significativa, ovvero limitante il flusso coronarico, un restringimento del diametro del vaso pari o superiore al 50% (che tuttavia corrisponde al 75% dell'area). Tuttavia, stenosi inferiori al 50% (la cosiddetta aterosclerosi coronarica non ostruttiva e non stenotica) possono essere prognosticamente sfavorevoli in caso di rottura della placca, formazione di un trombo murale con sviluppo di instabilità coronarica e infarto miocardico acuto (IMA). Le occlusioni – sovrapposizione completa, blocco del vaso per via morfologica – possono essere a forma di cono (lenta progressione del restringimento seguita da chiusura completa del vaso, a volte anche senza infarto miocardico) e con rottura netta del vaso (occlusione trombotica, il più delle volte associata a IMA).

Esistono diverse opzioni per la valutazione quantitativa dell'estensione e della gravità dell'aterosclerosi coronarica. Nella pratica, si utilizza più spesso una classificazione più semplice, che considera le tre arterie principali (LA, OA e RCA) come principali e distingue tra lesioni coronariche monovascolari, bivascolari o trivascolari. La lesione del tronco coronarico sinistro è indicata separatamente. La stenosi significativa prossimale dell'LCA e dell'OA può essere considerata equivalente alla lesione del tronco coronarico sinistro. Anche i rami più grandi delle tre arterie coronarie principali (intermedia, diagonale, marginale ottusa, posterolaterale e posterodiscendente) vengono presi in considerazione nella valutazione della gravità della lesione e, come le principali, possono essere sottoposti a trattamento endovascolare (TBCA, stenting) o bypass.

È importante il contrasto poliposizionale delle arterie (almeno 5 proiezioni dell'arteria coronaria sinistra e 3 dell'arteria coronaria destra). È necessario escludere la sovrapposizione di rami sulla sezione stenotica del vaso in esame. Ciò consente di escludere una sottostima del grado di restringimento in caso di localizzazione eccentrica della placca. Questo aspetto dovrebbe essere tenuto presente nell'analisi standard degli angiogrammi.

Il contrasto selettivo dei bypass venosi aortocoronarici e aortoarteriosi (arteria toracica interna e arteria gastroepiploica) è spesso incluso nel piano di coronarografia nei pazienti sottoposti a CABG per valutarne la pervietà e la funzionalità. Per i bypass venosi che partono dalla parete anteriore dell'aorta, circa 5 cm sopra l'orifizio dell'arteria coronaria destra, vengono utilizzati i cateteri coronarici JR-4 e AR-2 modificato, per l'arteria toracica interna - JR o IM, per la gastroepiploica - un catetere Cobra.

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Complicanze dell'angiografia coronarica

Il tasso di mortalità per coronarografia nelle grandi cliniche è inferiore allo 0,1%. Complicanze gravi come infarto del miocardio, ictus, aritmie gravi e danni vascolari si verificano in meno del 2% dei casi. Esistono 6 gruppi di pazienti che presentano un rischio maggiore di complicanze gravi:

• bambini e persone di età superiore ai 65 anni, con un rischio maggiore per le donne anziane rispetto agli uomini anziani;
• nei pazienti con angina pectoris FC IV, il rischio è più elevato rispetto ai pazienti con angina pectoris FC I e II;
• i pazienti con danni al tronco dell'arteria coronaria sinistra hanno una probabilità 10 volte maggiore di sviluppare complicazioni rispetto ai pazienti con danni a 1-2 arterie coronarie;
• pazienti con difetti valvolari cardiaci;
• pazienti con insufficienza ventricolare sinistra e FEVS < 30-35%;
• pazienti affetti da diverse patologie non cardiache (insufficienza renale, diabete, patologia cerebrovascolare, malattie polmonari).

In 2 ampi studi su pazienti sottoposti a cateterizzazione e angiografia coronarica, la mortalità è stata dello 0,1-0,14%, l'infarto del miocardio dello 0,06-0,07%, l'ischemia cerebrale o le complicazioni neurologiche dello 0,07-0,14%, le reazioni all'RCA dello 0,23% e le complicazioni locali nel sito di puntura dell'arteria femorale dello 0,46%. Nei pazienti che hanno utilizzato le arterie brachiali e ascellari, la percentuale di complicazioni è stata leggermente superiore.

Il numero di esiti fatali aumenta nei pazienti con danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra (0,55%), con grave insufficienza cardiaca (0,3%). Vari disturbi del ritmo - extrasistole, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, blocchi - possono verificarsi nello 0,4-0,7% dei casi. Reazioni vasovagali si verificano, secondo i nostri dati, nell'1-2% dei casi. Ciò si esprime in una diminuzione della pressione sanguigna e ipoperfusione cerebrale associata, bradicardia, pallore, sudorazione fredda. Lo sviluppo di questi fenomeni è determinato dall'ansia del paziente, dalla reazione agli stimoli dolorosi durante la puntura arteriosa e dalla stimolazione dei chemiorecettori e meccaporecettori dei ventricoli. Di norma, è sufficiente utilizzare ammoniaca, sollevare le gambe o l'estremità del piede del lettino; meno spesso è necessaria la somministrazione endovenosa di atropina o mesaton.

Le complicanze locali si verificano, secondo i nostri dati, nello 0,5-5% dei casi con diversi accessi vascolari e consistono in un ematoma nel sito di puntura, infiltrato e falso aneurisma.

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Anomalie congenite della circolazione coronarica

Le fistole artero-venose coronariche sono una patologia piuttosto rara che consiste in una connessione tra un'arteria coronaria e una qualsiasi cavità del cuore (il più delle volte l'atrio o il ventricolo destro). Il flusso sanguigno è solitamente ridotto e il flusso ematico miocardico non è influenzato. Il 50% di questi pazienti è asintomatico, mentre l'altra metà può sviluppare sintomi di ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, endocardite batterica e, raramente, ipertensione polmonare. Le fistole provenienti dalla coronaria coronaria anteriore e dai suoi rami sono più comuni delle fistole della discendente anteriore e dell'osteoartrite.

Nel 41% delle fistole si osserva scarico di sangue nel ventricolo destro, nel 26% nell'atrio destro, nel 17% nell'arteria polmonare, nel 3% dei casi nel ventricolo sinistro e nell'1% nella vena cava superiore.

Se la fistola origina dalla parte prossimale dell'arteria coronaria, l'origine può essere determinata mediante ecocardiografia. Il metodo migliore per diagnosticare questa patologia è l'ecografia coronarica acuta (CGA).

Anche l'origine dell'arteria polmonare aortica (LCA) dal tronco dell'arteria polmonare è una patologia rara. Questa anomalia si manifesta nei primi mesi di vita con scompenso cardiaco e ischemia miocardica. In questo caso, la perfusione generale del miocardio attraverso l'LCA cessa e viene effettuata solo grazie all'arteria coronaria coronaria (RCA), e può essere sufficiente a condizione che si sviluppi un flusso ematico collaterale dall'arteria coronaria coronaria alla LCA.

In genere, questi pazienti sviluppano infarto miocardico nei primi 6 mesi di vita, che successivamente porta alla morte entro il primo anno di vita. Solo il 10-25% di loro sopravvive senza trattamento chirurgico fino all'infanzia o all'adolescenza. Durante questo periodo, sviluppano ischemia miocardica persistente, insufficienza mitralica, cardiomegalia e scompenso cardiaco.

Confrontando l'aorta ascendente, si può osservare solo la RCA che si dirama dall'aorta. Nelle immagini successive, la RCA e l'OA si riempiono lungo le collaterali con scarico di contrasto nel tronco polmonare. Uno dei metodi di trattamento dei pazienti adulti con ramificazione anomala dell'arteria coronaria sinistra (LCA) dal tronco polmonare è l'applicazione di uno shunt venoso all'LCA. L'esito di tale intervento e la prognosi dipendono in larga misura dal grado di danno miocardico. In casi molto rari, la RCA, e non l'LCA, si dirama dall'arteria polmonare.

Raramente si osservano anche anomalie quali l'origine dell'LCA dall'RCA e dell'OA dall'RCA o in prossimità dell'orifizio dell'RCA.

Una recente pubblicazione indica la percentuale di incidenza di alcune anomalie dell'origine delle arterie coronarie: origine di ACL e AO da orifizi separati - 0,5%, origine dell'AOC dal seno di Valsalva destro - 0,5%. Origine dell'orifizio dell'arteria coronaria destra dall'aorta ascendente sopra il seno di Valsalva destro - 0,2% e dal seno coronarico sinistro - 0,1%, fistola artero-venosa - 0,1%, origine del tronco ACL dal seno coronarico destro dell'aorta - 0,02%.

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Flusso sanguigno collaterale

In un cuore normale con arterie coronarie intatte, i collaterali (piccoli rami anastomotici che collegano le grandi arterie coronarie) non sono visibili al CAG perché sono collassati. Quando è presente una lesione ostruttiva di un'arteria, si crea un gradiente di pressione tra la porzione distale del vaso ipoperfuso e il vaso normalmente funzionante, causando l'apertura dei canali anastomotici e la loro visibilità angiografica. Non è del tutto chiaro perché alcuni pazienti sviluppino collaterali funzionanti efficacemente mentre altri no. La presenza di un flusso ematico collaterale che bypassa l'arteria ostruita protegge l'area di ipoperfusione miocardica. I collaterali diventano solitamente visibili quando il vaso è ristretto di oltre il 90% o occluso. In uno studio su pazienti con IMA e occlusione dell'arteria coronaria anteriore (ISA), la coronarografia per la prima volta 6 ore dopo l'IMA ha rivelato collaterali solo nel 50% dei casi e la CAG dopo 24 ore dall'IMA nella quasi totalità dei casi. Ciò ha confermato che la collateralizzazione dopo l'occlusione del vaso si sviluppa piuttosto rapidamente. Un altro fattore che influenza lo sviluppo del flusso sanguigno collaterale è lo stato dell'arteria che fornirà i collaterali.

Il flusso ematico collaterale intersistemico e intrasistemico gioca un ruolo significativo nelle lesioni stenotiche del letto coronarico. Nei pazienti con occlusione completa del vaso, la contrattilità regionale del ventricolo sinistro è migliore nei segmenti ventricolari irrorati dal flusso ematico collaterale rispetto a quelli senza collateralizzazione. Nei pazienti con infarto miocardico acuto senza precedente TLT, la CAG in urgenza ha mostrato che i soggetti con collaterali adeguatamente sviluppati presentavano una EDP del ventricolo sinistro inferiore, un CI e una FEVS più elevati e una percentuale inferiore di asinergia miocardica rispetto a quelli senza collaterali. Durante TBCA, il gonfiaggio del palloncino nel sito di stenosi arteriosa ha causato una risposta al dolore meno pronunciata e una modifica del tratto ST all'ECG nei pazienti con collaterali ben sviluppati rispetto a quelli con collaterali scarsamente sviluppati.

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Errori nell'angiografia coronarica

La valutazione fotogramma per fotogramma, l'imaging multiproiezione del vaso con la definizione di tutti i segmenti prossimali, medi e distali dell'arteria e dei suoi rami, angiogrammi di buona qualità e l'occhio esperto di uno specialista aiutano a evitare errori nell'esecuzione e nell'interpretazione dei dati CAG.

L'interpretazione degli angiogrammi coronarici è complicata da un contrasto non sufficientemente chiaro delle arterie coronarie. Le arterie coronarie normali e invariate presentano contorni lisci all'angiografia coronarica, con libero passaggio del mezzo di contrasto, buon riempimento del letto distale e assenza di sfocature e irregolarità dei contorni. Per una buona visualizzazione di tutti i segmenti dell'arteria, è necessario un buon riempimento del letto vascolare con mezzo di contrasto, possibile con un riempimento completo dell'arteria mediante introduzione manuale della coronaria coronaria destra. Il riempimento del vaso è spesso inadeguato quando si utilizzano cateteri con un diametro interno inferiore (4-5 F), utilizzati nell'angiografia coronarica transradiale. Un riempimento inadeguato dell'arteria coronaria con mezzo di contrasto può portare a concludere che si tratti di una lesione ostiale, di irregolarità dei contorni o di un trombo murale.

La cateterizzazione profonda superselettiva dell'arteria coronaria sinistra, soprattutto nei pazienti con tronco corto, con l'introduzione di un mezzo di contrasto nell'arteria coronaria sinistra può indicare erroneamente un'occlusione dell'arteria coronaria sinistra. Altre cause di riempimento insufficientemente stretto con mezzo di contrasto possono essere una cannulazione semiselettiva non adeguata dell'orifizio arterioso (è necessario selezionare un catetere corrispondente all'anatomia coronarica), un aumento del flusso ematico coronarico in caso di ipertrofia miocardica (ipertensione arteriosa, cardiomiopatia ipertrofica, insufficienza aortica) o un bypass aorto-coronarico venoso eccessivamente largo.

L'ecografia intravascolare e la determinazione del gradiente di pressione nella stenosi aiutano nei casi diagnosticamente difficili a valutare l'importanza del restringimento dei vasi.

Le occlusioni non riconosciute di rami di grandi arterie coronarie possono essere determinate solo in immagini angiografiche tardive, quando i segmenti distali del ramo occluso sono pieni di collaterali.

La sovrapposizione di grandi rami dell'LCA nelle proiezioni oblique sinistra e destra a volte complica la visualizzazione di stenosi o occlusioni di questi vasi. L'utilizzo di proiezioni caudali e craniche aiuta a evitare errori diagnostici. Il primo ramo settale dell'LCA, quando l'LCA stessa è occlusa subito dopo la sua origine, viene talvolta scambiato per l'LCA stessa, soprattutto perché questo ramo si espande creando un flusso ematico collaterale verso l'LCA distale.

"Ponti muscolari" - compressione sistolica dell'arteria coronaria, quando la sua porzione epicardica "si tuffa" nel miocardio; si manifesta con un diametro del vaso normale in diastole e con il restringimento di un breve tratto dell'arteria che decorre sotto il miocardio in sistole. Il più delle volte, questi fenomeni si osservano nel bacino dell'arteria discendente anteriore (LAD). Sebbene l'apporto di sangue coronarico avvenga principalmente in fase diastolica, casi di ischemia miocardica, angina pectoris e infarto miocardico sono talvolta descritti come conseguenza di una pronunciata compressione sistolica lungo il "ponte muscolare". Si verificano anche parossismi di blocco atrioventricolare, episodi di tachicardia ventricolare durante l'esercizio fisico o morte improvvisa. Una terapia efficace per queste condizioni include l'uso di beta-bloccanti e, in casi molto rari, il trattamento chirurgico.

Il sondaggio cardiaco e il cateterismo, l'angiografia coronarica e la ventricolografia mantengono il loro elevato contenuto informativo, la loro accuratezza e la loro affidabilità nella diagnosi e nel trattamento di varie forme di malattie cardiovascolari e continuano a essere il "gold standard" nella determinazione delle tattiche di trattamento per varie condizioni patologiche del cuore e dei vasi sanguigni.

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