Angiografia TC

Le immagini angiografiche TC devono essere analizzate con diverse proiezioni 3D: MIP (proiezione a massima intensità), MPR (ricostruzione multiplanare) o VRT (metodo di rendering volumetrico). Queste modalità di elaborazione utilizzano una risoluzione con una lunghezza dei pixel nella sezione trasversale di 0,5 mm (piano XY) e una risoluzione maggiore lungo l'asse corporeo (asse Z). Ciò si traduce nella formazione di voxel anisotropici di diverse lunghezze. L'introduzione, nel 2001, di scanner TC multidetector con tecnologia a 16 strati ha permesso di esaminare un volume maggiore della lunghezza corporea del paziente con voxel quasi isotropici fino a 1 mm e tempi di scansione accettabili. Le pagine seguenti presentano i protocolli raccomandati per l'esame di diversi territori vascolari con esempi illustrativi di immagini TC.

Arterie intracraniche

Dopo aver esaminato le sezioni assiali, è necessario utilizzare anche la MIP, la MPR sagittale e la VRT. Per una migliore valutazione delle arterie cerebrali, lo studio viene eseguito utilizzando sezioni sottili con sovrapposizione parziale - spessore di 1,0-1,25 mm, intervallo di ricostruzione di 0,6-0,8 mm. Per ottenere un elevato grado di enhancement del contrasto dei vasi, la scansione deve essere avviata immediatamente dopo che le prime porzioni di CB entrano nel circolo di Willis, ovvero con un ritardo di circa 20 secondi dopo l'iniezione, fino al riempimento dei seni venosi con il mezzo di contrasto. Se non si utilizza la modalità di tracciamento automatico del bolo, è necessario eseguire un'iniezione di prova del mezzo di contrasto per determinare il tempo di circolazione individuale del CB. I protocolli presentati di seguito possono essere utilizzati come base per la visualizzazione del circolo di Willis:

La successiva ricostruzione in sezione può mostrare i vasi in proiezione ventrale in MIP trasversale o in proiezione anteriore in MIP coronale. In queste sezioni, i rami principali delle arterie cerebrali anteriore e media sono chiaramente visibili.

Seni venosi

Per visualizzare il sistema venoso, la regione di interesse deve essere estesa fino a includere la volta cranica. Il ritardo di avvio della scansione è aumentato a 100 secondi. Sia per la fase arteriosa che per quella venosa, la scansione viene eseguita in direzione cranio-caudale. La ricostruzione mediosagittale è ideale per esaminare la vena di Galeno con mezzo di contrasto e il tratto di efflusso venoso cerebrale.

Trombosi del seno venoso

Con un flusso sanguigno venoso normale attraverso i seni cerebrali, si troveranno lumi iperdensi di entrambi i seni trasversi e di entrambi i seni sigmoidei, senza difetti di riempimento, con mezzo di contrasto. Le ricostruzioni tridimensionali e in proiezione MIP possono essere difficili da realizzare a causa della presenza di ossa craniche ad alta densità nelle vicinanze. Spesso queste ricostruzioni non forniscono informazioni aggiuntive.

Arterie carotidi

La condizione più importante per l'identificazione del processo stenotico delle arterie carotidi è la determinazione precisa del grado di stenosi. A tale scopo, lo studio viene eseguito utilizzando sezioni sottili, ad esempio 4 x 1 mm o 16 x 0,75 mm, che consentono di valutare planimetricamente la stenosi con un grado di accuratezza sufficiente per specifiche sezioni assiali. Inoltre, durante la costruzione di MIP sagittale o coronale (intervallo di ricostruzione 0,7 - 1,0 mm, sovrapposizione delle sezioni 50%), il contorno a gradini delle strutture non viene espresso.

Per ottenere la massima qualità di ricostruzione delle arterie carotidi, il contrasto nella vena giugulare deve essere ridotto al minimo. Pertanto, è essenziale utilizzare il programma automatico di tracciamento del bolo per la scansione Doppler. Se durante l'esame Doppler preliminare si sospetta una patologia nell'area della biforcazione carotidea, la scansione deve essere eseguita in direzione caudocraniale; in caso di patologia alla base del cranio, in direzione cranio-caudale. È spesso utile utilizzare la scansione VRT per orientarsi meglio nella posizione delle strutture anatomiche.

Aorta

Come accennato in precedenza, l'angio-TC dell'aorta viene eseguita per escludere aneurismi, stenosi e possibile dissezione, nonché per determinare l'estensione della lesione. È consigliabile utilizzare il monitoraggio automatico del bolo, soprattutto nei pazienti con patologia cardiaca e alterazioni del tempo di circolazione del mezzo di contrasto nel circolo polmonare. La finestra per la determinazione del valore di densità di soglia si trova sull'aorta, appena al di sopra della sezione in esame. Per ridurre gli artefatti respiratori che interessano le sezioni peridiaframmatiche dell'aorta, la scansione dell'aorta toracica viene eseguita in direzione caudocranica, poiché i movimenti respiratori involontari sono più probabili alla fine dell'esame. Inoltre, esaminando in direzione caudocranica, l'afflusso venoso iniziale del mezzo di contrasto attraverso le vene succlavia e brachiocefalica e la sua imposizione sulle arterie dell'arco aortico vengono mascherati.

Sia le ricostruzioni MIP e MPR che la MOB consentono una valutazione completa della patologia vascolare. Questo è chiaramente visibile nell'esempio di un aneurisma infrarenale dell'aorta addominale. L'espansione aneurismatica inizia immediatamente distalmente alle arterie renali, senza interessare le arterie mesenterica superiore e iliaca.

Nella pianificazione del trattamento chirurgico, è importante tenere conto del coinvolgimento delle arterie viscerali e periferiche, nonché della possibilità di dissezione. Inoltre, in caso di aneurisma dell'aorta toracica discendente, è necessario considerare il coinvolgimento dell'arteria di Adamkiewicz, situata a questo livello e che irrora il midollo spinale a livello della giunzione toracolombare.

Spesso, l'esame stratificato dei MPR coronali o sagittali può determinare in modo rapido e accurato l'entità delle alterazioni patologiche, come nel caso dell'aneurisma aortico addominale trombizzato mostrato qui. Le singole sezioni assiali consentono una valutazione planimetrica precisa del grado di stenosi e il MPR sagittale visualizza chiaramente il tronco dell'arteria mesenterica superiore.

Naturalmente, l'utilità dell'immagine 3D VRT dipende dall'angolazione di visione. Da questa angolazione, l'estensione della trombosi può essere sottostimata e, in presenza di placche senza calcificazione, è facile commettere errori. È molto meglio valutare la diffusione del processo da diverse angolazioni. L'ultima immagine illustra il risultato della rimozione visiva delle strutture ossee sovrapposte che interferiscono con l'esame. L'elevata densità della colonna lombare rende difficile valutare le alterazioni vascolari nell'immagine originale. Ciò diventa possibile solo dopo aver rimosso visivamente le vertebre lombari.

Angiografia TC (cuore)

Arterie coronarie

La visualizzazione delle arterie coronarie è difficoltosa a causa della contrazione cardiaca. Questo esame richiede tempi di scansione brevi e tempi di scansione precisi. Se la frequenza cardiaca del paziente supera i 70 bpm, è necessario somministrare una premedicazione con betabloccanti, salvo controindicazioni. Anche il tempo di rotazione ridotto (0,42 s per un dispositivo a 16 strati al momento della pubblicazione di questo libro) richiede un ulteriore accoppiamento ECG. Per garantire la qualità dell'immagine diagnostica, il volume di imaging è ridotto alle dimensioni del cuore e la scansione in direzione cranio-caudale deve iniziare dalla biforcazione tracheale e proseguire fino al diaframma. Le MIP oblique parallele all'arteria coronaria principale sinistra sono proiezioni speciali per l'esame della discendente anteriore (LAD), dell'arteria coronaria anteriore (RCA) e per lo studio della ricostruzione 3D. Il mezzo di contrasto deve essere somministrato in modo bifasico, prima con un bolo di 40 ml a una velocità di 4 ml/s e, dopo una pausa di 10 s, con un secondo bolo di 80 ml a una velocità di 2 ml/s. È necessario utilizzare la modalità di tracciamento automatico del bolo KB con la finestra di controllo della densità posizionata sull'aorta ascendente.

Ricerca di calcificazioni delle arterie coronarie

Un confronto con la coronarografia convenzionale è illustrato nella pagina precedente. La ricerca di calcificazioni coronariche viene eseguita senza l'introduzione di mezzo di contrasto e con un certo aumento dello spessore delle sezioni. La scansione senza amplificazione viene eseguita in direzione cranio-caudale.

La determinazione del grado di calcificazione nelle arterie coronarie è preferibile su una postazione di lavoro dedicata, ma può essere eseguita anche su una postazione di lavoro standard, previa elaborazione preliminare delle immagini. Le immagini non amplificate vengono utilizzate, ad esempio, per la scala di Agatston, che determina il rischio di patologia coronarica.

Scala di Agatston
0	Aree di calcificazione
	Non determinato
1-10	Vengono determinate aree minime di calcificazione
11-100	Aree di calcificazione lassa chiaramente espresse
101-400	Sono chiaramente visibili aree moderate di calcificazione
> 400	Aree comuni di calcificazione

Significato clinico

• Non vi è rischio di patologia coronarica nel 90-95% dei casi
• La stenosi è improbabile
• Sono possibili segni di insufficienza coronarica
• Segni di insufficienza coronarica dovuti a possibile stenosi
• Alta probabilità di insufficienza coronarica per possibile stenosi

Embolia polmonare

L'area di interesse e il volume di scansione vengono determinati in base al topogramma, che inizia leggermente al di sopra dell'arco aortico con visualizzazione dei vasi delle radici polmonari e del cuore con l'atrio destro (possibile fonte di embolia). Non è necessario esaminare le porzioni laterali e apicali dei polmoni. Il tempo di scansione totale non deve superare i 15 secondi, in modo che l'intero esame possa essere eseguito durante un'unica apnea del paziente ed evitare la comparsa di artefatti. La direzione dell'esame è caudocranica, con le zone più mobili in prossimità del diaframma già completamente scansionate nell'ultima fase, e gli artefatti dell'afflusso venoso del mezzo di contrasto attraverso le vene brachiocefaliche e la vena cava superiore sono ridotti. È necessario rispettare rigorosamente la tempistica del tracciamento del bolo (la finestra di controllo della densità è installata al di sopra del tronco polmonare). Le sezioni ricostruite devono essere larghe almeno 3 mm e le fette per la MIP circa 1 mm, in modo da non tralasciare nemmeno piccole escrescenze emboliche appena visibili.

Sullo sfondo del tessuto polmonare è chiaramente visibile il contrasto nel lume dei vasi, che risulta ben visibile fino alla periferia.

Vasi della cavità addominale

La maggior parte delle alterazioni patologiche nei grandi vasi è localizzata nell'area dei loro sbocchi. Pertanto, l'area studiata sul topogramma può essere limitata a due terzi dello spazio centrale della cavità addominale. Gli sbocchi delle principali arterie dell'aorta addominale sono ben visualizzati nelle sezioni assiali, così come nelle immagini MIP e MPR. Se è necessaria una lunghezza di sezioni elevata lungo l'asse Z, viene impostata una collimazione di 4 x 2,5 mm per un tomografo a quattro strati, che garantisce un tempo di scansione accettabile per un'apnea del paziente. Tuttavia, se si sospetta una stenosi dell'arteria renale, è necessario ridurre il volume d'esame all'area renale. Per garantire un'adeguata visualizzazione di una possibile stenosi nelle arterie renali sottili, l'esame deve essere eseguito con uno spessore di sezione ridotto, ad esempio 4 x 1 mm, e un indice di ricostruzione di soli 0,5 mm.

Poiché il tempo di flusso sanguigno è individuale e spesso variabile, non è consigliabile un ritardo fisso per l'iniezione del mezzo di contrasto. È preferibile utilizzare un'iniezione di prova del mezzo di contrasto o il tracciamento automatico del bolo. La finestra di controllo della densità (afflusso del mezzo di contrasto = inizio della scansione) è posizionata al meglio a livello del lume dell'aorta discendente superiore.

Quando l'arteria mesenterica superiore è occlusa, il lume del vaso viene interrotto e viene identificata una rete di vasi collaterali , chiaramente visibile nelle immagini VRT e MIP.

Vasi iliaci e femorali

Per l'angio-TC dei vasi del segmento ileo-femorale, il paziente viene posizionato con i piedi in avanti. Viene determinata la lunghezza desiderata dell'area da esaminare lungo l'asse Z. Per accelerare l'avanzamento del lettino, viene utilizzata una collimazione di 4 x 2,5 mm o 16 x 1,5 mm (invece di 4 x 1 mm o 16 x 0,75 mm). La minima sovrapposizione delle sezioni garantisce una ricostruzione di alta qualità delle immagini risultanti.

La tempistica del ritardo di scansione dopo l'iniezione del contrasto può essere problematica, soprattutto in caso di stenosi monolaterale grave, a causa della ridotta velocità del flusso sanguigno attraverso i vasi interessati. Se si utilizza il tracciamento automatico del bolo, la finestra di controllo della densità per il contrasto ad alta concentrazione viene posizionata nell'aorta discendente toracica o nell'aorta addominale. In molti casi, la VRT fornisce una buona visualizzazione dei vasi dalla biforcazione aortica alle caviglie.

Nella malattia arteriosa periferica obliterante, sia le placche aterosclerotiche che il restringimento del lume vascolare vengono determinati con un netto rallentamento del flusso ematico distale rispetto alla normale velocità nei vasi tibiali. Nei pazienti con un grado elevato di malattia vascolare periferica occlusiva, lo studio viene eseguito con una velocità di avanzamento del lettino non superiore a 3 cm/s. Inoltre, durante la scansione cranio-caudale, la velocità può essere ulteriormente rallentata, tenendo conto del ritardo nell'arrivo del bolo di mezzo di contrasto.

Visualizzazione delle protesi vascolari

L'angio-TC viene utilizzata anche per monitorare stent impiantati o protesi vascolari. Nell'ecografia duplex a colori, l'ombra acustica della calcificazione delle pareti vasali interferisce con la valutazione delle alterazioni presenti.

Prospettive dell'angiografia TC

L'angiografia TC è soggetta a rapidi cambiamenti grazie ai progressi tecnologici, in particolare per quanto riguarda i rilevatori e i computer. È già possibile prevedere l'emergere di workstation di visualizzazione con programmi completamente automatizzati per la ricostruzione accelerata della VRT. Le immagini ricostruite dell'aorta discendente o dei grandi vasi toracici mostrate qui con VRT e MIP diventeranno ancora più comuni. Tutto ciò costringerà gli utenti di sistemi TC a stare al passo con il progresso tecnologico e ad adeguare i propri protocolli clinici di TC al livello dei requisiti moderni.

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