Ansiolitici e sedativi: dipendenza, sintomi e trattamento

L'uso di ansiolitici, sedativi e ipnotici per motivi medici è diffuso. Il loro uso può provocare intossicazione, accompagnata da disturbi fisici e mentali. L'uso ripetuto può portare ad abuso e dipendenza.

Disturbi comportamentali, emotivi e cognitivi distinti non sempre si sviluppano, nemmeno nei consumatori abituali, a seconda del dosaggio e degli effetti farmacodinamici del farmaco. In una certa misura, esiste una tolleranza crociata tra alcol, barbiturici e ansiolitici e sedativi non barbiturici, comprese le benzodiazepine. (Barbiturici e alcol sono molto simili per quanto riguarda la dipendenza che causano, i sintomi di astinenza e l'intossicazione cronica). Se il consumo di ansiolitici e sedativi scende al di sotto di un livello critico, si sviluppa una sindrome da astinenza autolimitante.

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Sintomi di dipendenza da sedativi

Avvelenamento (intossicazione acuta). I segni di intossicazione progressiva da ansiolitici e sedativi sono la soppressione dei riflessi superficiali, un nistagmo fine guardando di lato, un lieve aumento dell'eccitabilità con nistagmo grossolano o rapido, atassia, difficoltà di parola e instabilità nel mantenimento della postura. Un'ulteriore progressione si manifesta con nistagmo guardando in avanti, sonnolenza, atassia marcata con cadute, confusione, sonno profondo, dilatazione pupillare, depressione respiratoria e può infine portare alla morte. I pazienti che assumono dosi elevate di sedativi spesso presentano difficoltà nel processo di pensiero, eloquio e comprensione lenti (insieme a disartria), disturbi della memoria, difficoltà di giudizio, concentrazione ridotta e labilità emotiva.

Uso cronico. Nei pazienti predisposti, la dipendenza psicologica dal farmaco può svilupparsi rapidamente, anche dopo diverse settimane di utilizzo; i tentativi di interrompere il farmaco provocano insonnia, che si manifesta con irrequietezza, sonno agitato, risvegli frequenti e una sensazione di tensione al mattino. Il grado di dipendenza fisica è determinato dalla dose e dalla durata dell'uso; ad esempio, il fenobarbitale alla dose di 200 mg/die assunto per molti mesi potrebbe non causare una tolleranza significativa, ma se assunto alla dose di 300 mg/die per più di 3 mesi o alla dose di 500-600 mg/die per 1 mese, può portare a sindrome da astinenza al momento dell'interruzione.

L'astinenza da barbiturici assunti in dosi elevate causa una sindrome da astinenza acuta, un disturbo grave e potenzialmente letale, simile al delirium tremens. Talvolta, anche con un adeguato trattamento anti-astinenza, si verificano convulsioni per 1-2 settimane. Durante le prime 12-20 ore dopo l'interruzione dei barbiturici a breve durata d'azione, se non trattati, il paziente diventa sempre più irrequieto e debole, e i tremori aumentano. Entro 2 giorni, i tremori diventano più evidenti, i riflessi tendinei profondi possono aumentare e il paziente diventa più debole. Tra il 2° e il 3° giorno, il 75% dei pazienti che assumono >800 mg/die di barbiturici sviluppa convulsioni, che possono portare a stato epilettico e morte. Se non trattata, tra il 2° e il 5° giorno, la sindrome da astinenza si manifesta con delirium, insonnia, confusione, allucinazioni uditive e visive minacciose. Iperpiressia e disidratazione sono comuni.

L'astinenza dalle benzodiazepine provoca una sindrome di astinenza simile, sebbene raramente sia grave o potenzialmente letale. L'esordio può essere lento poiché le benzodiazepine persistono nell'organismo a lungo. Sono stati segnalati casi di astinenza di varia gravità in soggetti che assumevano dosi terapeutiche, sebbene la prevalenza di questo insolito fenomeno sia sconosciuta. L'astinenza può essere più pronunciata in coloro che assumono farmaci con rapido assorbimento e rapido declino delle concentrazioni sieriche (ad esempio, alprazolam, lorazepam, triazolam). Molti pazienti che abusano di benzodiazepine abusano anche di alcol e l'astinenza da alcol può verificarsi al termine dell'astinenza dalle benzodiazepine.

Trattamento per la dipendenza da sedativi

L'intossicazione acuta di solito non richiede altro che l'osservazione. In alcuni casi è necessario il supporto respiratorio. Il flumazenil, antagonista del recettore delle benzodiazepine, può essere utilizzato per trattare la sedazione grave dovuta a sovradosaggio di benzodiazepine. La sua efficacia clinica è incerta, poiché la maggior parte dei pazienti con sovradosaggio di benzodiazepine guarisce senza trattamento. Il flumazenil è stato occasionalmente associato a convulsioni quando utilizzato per alleviare la sedazione.

Il trattamento della dipendenza da sedativi, in particolare barbiturici, consiste nel ridurre gradualmente la dose del farmaco secondo uno schema rigoroso e nel monitorare i sintomi di astinenza. Spesso l'opzione migliore è aggiungere un composto a più lunga durata d'azione, più facile da sospendere. Prima di iniziare la sospensione, la tolleranza ai sedativi deve essere valutata testando una dose di prova di fenobarbital da 200 mg per via orale, somministrata a un paziente non intossicato a stomaco vuoto; se il paziente è intollerante, questa dose provoca sonnolenza o sonno leggero entro 1-2 ore. I pazienti con tolleranza moderata sperimentano una certa sedazione; i pazienti con tolleranza >900 mg non mostrano segni di intossicazione. Se 200 mg sono inefficaci, la tolleranza può essere chiarita ripetendo il test dopo 3-4 ore con una dose maggiore. Ansia e agitazione marcate possono aumentare la tolleranza del paziente. La dose giornaliera stabilita con la tolleranza viene solitamente somministrata in quattro dosi separate nell'arco di 2-3 giorni per stabilizzare le condizioni del paziente, per poi essere ridotta gradualmente del 10% al giorno. La sospensione dovrebbe avvenire in ospedale. Una volta iniziata la sospensione, è difficile riportare la condizione al livello precedente, ma con un attento monitoraggio, i sintomi possono essere minimizzati. Il ripristino della stabilità del sistema nervoso centrale richiede circa 30 giorni.

Il fenobarbital può essere utilizzato in alternativa. Non causa intossicazione narcotica, a differenza delle sostanze ad azione più rapida. I barbiturici ad azione rapida, altri sedativi e ansiolitici deboli possono essere sostituiti da una dose di fenobarbital equivalente a 1/3 della dose giornaliera media del farmaco da cui il paziente è dipendente; ad esempio, per 1000 mg/die di secobarbital, la dose stabilizzante di fenobarbital è di 300 mg/die, solitamente prescritta come 75 mg ogni 6 ore. Il fenobarbital viene somministrato per via orale 4 volte al giorno e la sua dose iniziale viene ridotta di 30 mg/die fino alla completa sospensione. Poiché la dose iniziale viene stabilita sulla base delle informazioni anamnestiche, esiste un potenziale rischio di errore, pertanto il paziente deve essere attentamente monitorato per le prime 72 ore. Se l'agitazione o l'ansia persistono, la dose deve essere aumentata; In caso di sonnolenza, disartria o nistagmo, la dose deve essere ridotta. Durante la disintossicazione, è opportuno evitare altri sedativi e psicofarmaci. Tuttavia, se il paziente sta assumendo antidepressivi, in particolare triciclici, la loro assunzione non deve essere interrotta bruscamente; la dose deve essere ridotta gradualmente nell'arco di 3-4 giorni.