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Apnea notturna ostruttiva
Ultima recensione: 05.07.2025
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L'apnea notturna ostruttiva (apnea notturna) comporta episodi di chiusura parziale e/o completa delle vie aeree superiori durante il sonno, con conseguente arresto respiratorio della durata superiore a 10 secondi. I sintomi dell'apnea notturna ostruttiva includono affaticamento, russamento, risvegli ripetuti, mal di testa mattutino ed eccessiva sonnolenza diurna. La diagnosi si basa sull'anamnesi del sonno, sull'esame obiettivo e sulla polisonnografia.
Il trattamento dell'apnea notturna ostruttiva prevede la pressione positiva continua nasale (CPAP), l'uso di apparecchi orali e, nei casi resistenti, l'intervento chirurgico. La prognosi è buona con il trattamento, ma la maggior parte dei casi non viene riconosciuta né trattata, causando ipertensione, insufficienza cardiaca, lesioni e decesso a causa di incidenti stradali e altri incidenti dovuti all'eccessiva sonnolenza.
Nei pazienti ad alto rischio, il sonno destabilizza le vie aeree superiori, causando un'ostruzione parziale o completa del rinofaringe, dell'orofaringe o di entrambi. Quando la respirazione diminuisce ma non si arresta, la condizione è chiamata ipopnea ostruttiva del sonno.
La prevalenza dell'apnea notturna ostruttiva (OSA) nei paesi sviluppati è del 2-4%; la condizione è spesso misconosciuta e sottodiagnosticata anche nei pazienti sintomatici. L'OSA è fino a 4 volte più comune negli uomini, probabilmente perché è sottodiagnosticata nelle donne, che potrebbero essere più propense a rifiutare di riferire i sintomi del russamento, o a causa di pregiudizi di genere che ne impediscono la consultazione con uno specialista.
[ Quali sono le cause dell'apnea notturna ostruttiva?
I fattori di rischio anatomici includono obesità (indice di massa corporea > 30); un orofaringe "stipato" con mandibola corta o retratta e lingua, tonsille, pareti faringee laterali o cuscinetti adiposi parafaringei laterali di grandi dimensioni; una testa arrotondata; e un colletto della camicia di lunghezza superiore a 45 cm. Altri fattori di rischio noti includono l'età postmenopausale e l'uso di alcol o sedativi. Una storia familiare di apnea notturna è presente nel 25-40% dei casi, probabilmente a causa della funzione caratteristica del centro respiratorio o della struttura faringea; la probabilità di sviluppare la malattia aumenta progressivamente con il numero di membri della famiglia affetti dalla patologia. L'apnea notturna ostruttiva è inoltre frequentemente associata a malattie croniche come ipertensione, ictus, diabete, malattia da reflusso gastroesofageo, angina notturna, insufficienza cardiaca e ipotiroidismo.
Poiché l'obesità è un fattore di rischio comune sia per l'apnea notturna ostruttiva sia per la sindrome da obesità-ipoventilazione, le due condizioni possono coesistere.
L'ostruzione delle vie aeree causa parossismi dello sforzo inspiratorio, riduzione degli scambi gassosi, alterazione della normale architettura del sonno e risvegli parziali o completi. Ipossia e/o ipercapnia e frammentazione del sonno interagiscono producendo sintomi e segni caratteristici.
L'apnea notturna ostruttiva è una forma estrema di resistenza delle vie aeree durante il sonno. Forme meno gravi non causano desaturazione di O₂ e includono il russamento primario, la resistenza al flusso aereo faringeo che causa inspirazione rumorosa ma nessun risveglio, e la sindrome da resistenza delle vie aeree superiori, una resistenza faringea più grave che causa russamento e disturbi del sonno intermittenti. Le persone con sindrome da resistenza delle vie aeree superiori tendono a essere più giovani e meno obese rispetto a quelle con apnea notturna ostruttiva e lamentano sonnolenza diurna più frequentemente rispetto alle persone con russamento primario. Tuttavia, i sintomi, la diagnosi e il trattamento del russamento e della sindrome da resistenza delle vie aeree superiori sono gli stessi dell'apnea notturna ostruttiva.
Sintomi dell'apnea notturna ostruttiva
I sintomi dell'apnea notturna ostruttiva includono un russamento forte e intermittente, segnalato dall'80-85% dei pazienti con apnea notturna ostruttiva. Tuttavia, la maggior parte delle persone che russano non soffre di apnea notturna ostruttiva e solo alcune richiedono una valutazione approfondita. Altri sintomi dell'apnea notturna ostruttiva includono soffocamento, respiro affannoso o sbuffi durante il sonno, sonno agitato e incapacità di dormire ininterrottamente. La maggior parte dei pazienti non è consapevole dei propri sintomi durante il sonno, ma altri che dormono nello stesso letto o nella stessa stanza sì. I sintomi diurni dell'apnea notturna ostruttiva includono debolezza generale, aumento della sonnolenza e diminuzione della vigilanza. La frequenza dei disturbi del sonno e la gravità della sonnolenza diurna sono approssimativamente correlate al numero e alla durata dei risvegli notturni. L'ipertensione arteriosa e il diabete mellito sono due volte più comuni tra le persone che russano, anche dopo aver tenuto conto dell'età e dell'obesità. L'apnea notturna ostruttiva può essere associata ad aritmie cardiache (ad esempio bradicardia, asistolia) e insufficienza cardiaca.
Criteri diagnostici per l'apnea notturna ostruttiva
- Sonnolenza diurna eccessiva non spiegata da altri fattori, più più di 2 dei seguenti:
- Russare forte e straziante
- Sbuffi notturni, sospiri sonori e rumorosi
- Frequenti risvegli notturni
- Sonno che non porta una sensazione di vigore
- Stanchezza diurna
- Risultati di riduzione dello stato di allerta e del monitoraggio del sonno che documentano più di 5 episodi di ipopnea e apnea all'ora
Diagnosi dell'apnea notturna ostruttiva
La diagnosi è sospettata in pazienti con fattori di rischio e/o sintomi identificabili. Il paziente e il partner che dorme con lui devono essere intervistati. La diagnosi differenziale di eccessiva sonnolenza diurna è ampia e include alterazioni della quantità o della qualità del sonno dovute a scarsa igiene del sonno; narcolessia; sedazione o alterazione dello stato mentale dovuta a farmaci; condizioni mediche croniche, inclusi disturbi cardiovascolari, respiratori o metabolici e farmaci concomitanti (ad es. diuretici, insulina); depressione; abuso di sostanze; e altri disturbi primari del sonno (ad es. movimenti periodici degli arti, sindrome delle gambe senza riposo). Un'anamnesi del sonno dovrebbe essere raccolta in tutti i pazienti anziani; nei pazienti con sintomi di affaticamento diurno, sonnolenza e mancanza di energia; nei pazienti sovrappeso o obesi e nei pazienti con condizioni mediche croniche come ipertensione (che può essere causata da apnea notturna ostruttiva), insufficienza cardiaca (che può causare ed essere causata da apnea notturna ostruttiva) e ictus. La maggior parte dei pazienti che lamentano solo russamento, senza altri sintomi o rischio cardiovascolare, probabilmente non necessita di accertamenti approfonditi per l'apnea notturna ostruttiva.
L'esame fisico deve comprendere la valutazione dell'ostruzione nasale, dell'ipertrofia tonsillare, dei segni di ipertensione non adeguatamente controllata e delle misurazioni del collo.
La diagnosi viene confermata da uno studio polisonnografico, che include lo studio simultaneo dello sforzo respiratorio mediante pletismografia; del flusso d'aria nelle cavità nasali e orali mediante sensori di flusso; della saturazione di O₂ mediante ossimetria; dell'architettura del sonno mediante EEG (per determinare le fasi del sonno), elettromiografia del mento (per rilevare l'ipotonia) ed elettrooculogrammi per registrare i movimenti oculari rapidi (REM). Inoltre, il paziente viene osservato mediante una videocamera. L'ECG è necessario per determinare la presenza di episodi di aritmia con episodi di apnea. Altri approcci diagnostici includono l'esame dell'attività muscolare degli arti (per identificare cause non respiratorie di risveglio dal sonno, come la sindrome delle gambe senza riposo e la sindrome da disturbo periodico dei movimenti degli arti) e la posizione del corpo (l'asfissia può verificarsi solo in posizione supina).
Alcuni studi utilizzano monitor portatili che misurano solo la frequenza cardiaca, la pulsossimetria e il flusso d'aria nasale per diagnosticare l'apnea ostruttiva del sonno. Sebbene alcuni studi dimostrino un'elevata correlazione tra questi monitor e la polisonnografia, permangono controversie sulle raccomandazioni per il loro utilizzo di routine, poiché disturbi del sonno concomitanti (ad esempio, la sindrome delle gambe senza riposo) potrebbero non essere rilevati.
Una misura riassuntiva comune utilizzata per descrivere i disturbi respiratori durante il sonno è l'indice di apnea-ipopnea (AHI), che è il numero totale di episodi di apnea e ipopnea durante il sonno diviso per il numero di ore di sonno. I valori di AHI possono essere calcolati per diverse fasi del sonno. L'indice di disturbo respiratorio (RDI) è una misura simile che riflette il numero di episodi di riduzione della saturazione di O2 nel sangue a meno del 3% all'ora. Utilizzando l'EEG, è possibile calcolare l'indice di risveglio (AI), che è il numero di risvegli per ora di sonno. L'AI può essere correlato con AHI o RHI, ma circa il 20% degli episodi di apnea e desaturazione non è accompagnato da risvegli o ha altre cause di risveglio. Un AHI superiore a 5 richiede la diagnosi di apnea notturna ostruttiva; valori superiori a 15 e superiori a 30 indicano rispettivamente apnea notturna moderata e grave. Il russare aumenta di 7 volte la probabilità di avere un AHI superiore a 5. IP e IDN sono moderatamente correlati ai sintomi del paziente.
Ulteriori esami potrebbero includere l'esame delle vie aeree superiori, il dosaggio dell'ormone tireostimolante e altri esami necessari per identificare le condizioni croniche associate all'apnea notturna ostruttiva.
Trattamento dell'apnea notturna ostruttiva
Il trattamento iniziale dell'apnea notturna ostruttiva è mirato ad affrontare i fattori di rischio sottostanti. I fattori di rischio modificabili includono obesità, consumo di alcol e sedativi e patologie croniche trattate in modo inadeguato. La perdita di peso è una componente importante del trattamento dell'apnea notturna ostruttiva, ma è estremamente difficile per la maggior parte delle persone, soprattutto per chi è stanco o assonnato.
Si dovrebbe prendere in considerazione la correzione chirurgica dell'ostruzione a livello delle vie aeree superiori alterate causata da tonsille ingrossate e polipi nasali; anche la correzione della macroglossia e della micrognazia può essere il trattamento di scelta.
L'obiettivo del trattamento dell'apnea notturna ostruttiva è ridurre il numero di episodi di frammentazione del sonno e ipossia; il trattamento per l'apnea notturna ostruttiva è personalizzato per ciascun paziente e in base alla gravità delle alterazioni. La guarigione è definita dalla scomparsa dei sintomi e dalla riduzione dell'indice di pressione arteriosa alta (AHI) al di sotto di una certa soglia, solitamente di 10/ora. Una sonnolenza moderata e grave sono fattori predittivi del successo del trattamento.
CPAP
La CPAP nasale è il farmaco di scelta per la maggior parte dei pazienti con sonnolenza soggettiva, ma ha un'efficacia discutibile nei pazienti che negano la sonnolenza. La CPAP migliora la pervietà delle vie aeree superiori creando una pressione positiva in caso di collasso delle vie aeree superiori. Le pressioni efficaci variano in genere da 3 cm a 15 cm H₂O. La gravità della malattia non è correlata alla pressione richiesta. Se non si verifica un miglioramento clinico, la pressione può essere titolata eseguendo ripetuti studi polisonnografici. Indipendentemente dall'indice di pressione arteriosa (AHI), la CPAP può anche migliorare il deterioramento neurocognitivo e la pressione arteriosa. Se la CPAP viene interrotta, i sintomi si ripresentano entro pochi giorni, sebbene brevi interruzioni della terapia siano generalmente ben tollerate in situazioni mediche acute. La durata della terapia non è definita.
L'insuccesso della CPAP nasale si verifica solitamente quando la compliance del paziente è scarsa. Gli effetti collaterali includono mal di gola, che può essere alleviato in alcuni casi dall'uso di aria calda e umidificata, e fastidio dovuto a una maschera non adatta.
Nei pazienti affetti da sindrome da obesità-ipoventilazione, la CPAP può essere potenziata con supporto respiratorio (pressione positiva delle vie aeree a due livelli).
Apparecchi orali. Gli apparecchi orali sono progettati per far avanzare la mandibola o almeno impedirne lo scivolamento all'indietro durante il sonno. Alcuni sono anche progettati per retrarre la lingua. L'uso di questi dispositivi per trattare sia il russamento che l'apnea notturna ostruttiva sta guadagnando consensi. Studi comparativi di questi dispositivi con la CPAP sono limitati e non sono state stabilite indicazioni definitive né un rapporto costo-efficacia.
Trattamento chirurgico dell'apnea notturna ostruttiva
L'intervento chirurgico è riservato ai pazienti refrattari al trattamento atraumatico. L'uvulopalatofaringoplastica (UPPP) è la procedura più comune. Prevede la resezione sottomucosa del tessuto tonsillare fino alle pliche aritenoepiglottiche, inclusa la resezione delle adenoidi, per allargare le vie aeree superiori. Uno studio ha dimostrato l'equivalenza con la CPAP, utilizzando la CPAP come ponte alla chirurgia, ma le due non sono state confrontate direttamente. I pazienti con obesità patologica o restringimento anatomico delle vie aeree potrebbero non essere a conoscenza del successo dell'UPP. Inoltre, il riconoscimento dell'apnea notturna dopo l'UPP è difficile a causa dell'assenza di russamento. Queste ostruzioni nascoste possono essere gravi quanto gli episodi di apnea prima dell'intervento chirurgico.
Ulteriori interventi chirurgici includono la resezione della lingua e l'avanzamento mandibolo-mascellare. Quest'ultimo è spesso suggerito come trattamento di seconda fase in caso di fallimento dell'UFPP. Non esistono studi su questo approccio in due fasi in una coorte di pazienti in diversi centri.
La tracheostomia è l'intervento terapeutico più efficace per l'apnea notturna ostruttiva, ma rappresenta una procedura di ultima istanza. Essa bypassa l'ostruzione durante il sonno ed è riservata ai pazienti che soffrono di apnea notturna ostruttiva e/o ipopnea notturna in forma più grave (ad esempio, pazienti con cuore polmonare). Potrebbe essere necessario un anno o più prima che l'apertura possa essere chiusa.
L'uvuloplastica laser è raccomandata per il trattamento del russamento forte, in associazione all'ablazione tissutale con radiofrequenza. Fornisce una riduzione del 70-80% dell'intensità del russamento entro 2-6 mesi; tuttavia, l'efficacia diminuisce dopo 1 anno. In questi casi, è opportuno escludere la sindrome delle apnee notturne per non ritardare l'adozione di un trattamento più adeguato.
Trattamenti aggiuntivi per l'apnea notturna ostruttiva
Vengono utilizzate terapie complementari, ma la loro efficacia non è stata dimostrata quanto quella dei trattamenti di prima linea.
La somministrazione di O2 può causare acidosi respiratoria e mal di testa mattutino in alcuni pazienti ed è impossibile prevedere chi risponderà favorevolmente a tale somministrazione.
Molti farmaci sono stati utilizzati come stimolanti del centro respiratorio (ad esempio, antidepressivi triciclici, teofillina), ma il loro uso non può essere raccomandato di routine a causa della loro efficacia limitata e/o del basso indice terapeutico.
Non è stato dimostrato che i dilatatori nasali e gli spray per la gola in commercio siano efficaci nel trattamento del russare.
Educazione e supporto al paziente
Un paziente e una famiglia informati sono più propensi ad accettare le strategie terapeutiche, inclusa la tracheostomia nei pazienti refrattari ad altri trattamenti. I gruppi di supporto sono efficaci nel fornire informazioni e nel mantenere un trattamento tempestivo ed efficace.
Qual è la prognosi dell'apnea notturna ostruttiva?
La prognosi è favorevole con un trattamento adeguato. Tuttavia, l'apnea notturna ostruttiva non trattata, che non è rara perché spesso non diagnosticata, può comportare complicazioni a lungo termine, tra cui ipertensione scarsamente controllata e insufficienza cardiaca. Gli effetti collaterali dell'ipersonnolenza, come la perdita della capacità lavorativa e la disfunzione sessuale, possono compromettere significativamente il benessere familiare.
Forse ancora più importante, l'eccessiva sonnolenza diurna è un importante fattore di rischio per lesioni gravi e morte dovute a incidenti, in particolare incidenti stradali. I pazienti assonnati dovrebbero essere informati sui rischi legati alla guida o allo svolgimento di attività durante le quali gli episodi di sonno potrebbero essere pericolosi. Inoltre, l'arresto cardiaco perioperatorio può essere associato ad apnea notturna ostruttiva, probabilmente dovuta agli effetti dell'anestesia dopo la sospensione della ventilazione meccanica. Pertanto, i pazienti devono informare l'anestesista della diagnosi prima di sottoporsi a un intervento chirurgico e devono essere sottoposti a ventilazione a pressione positiva continua (CPAP) durante il ricovero.