Apnea notturna ostruttiva

L'apnea ostruttiva del sonno (apnea del sonno) comprende episodi di chiusura parziale e / o completa del tratto respiratorio superiore durante il sonno, portando ad una sospensione della respirazione che dura più di 10 secondi. I sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno comprendono una sensazione di stanchezza, russamento, risveglio, mal di testa mattutino e eccessiva sonnolenza diurna. La diagnosi si basa su una storia di sonno, esame fisico e polisonnografia.

Il trattamento per l'apnea notturna ostruttiva notturna consiste nell'uso di pressione positiva continua nasale nelle vie aeree, nei dispositivi della bocca e, nei casi resistenti, nell'intervento chirurgico. La prognosi è buona per il trattamento, ma la maggior parte dei casi di non diagnosticata e non trattata, porta a ipertensione, insufficienza cardiaca, lesioni e morte per incidenti stradali e altri incidenti a causa di eccessiva sonnolenza.

Nei pazienti ad alto rischio, il sonno porta alla destabilizzazione del tratto respiratorio superiore, causando l'ostruzione parziale o completa del rinofaringe, dell'orofaringe o di entrambi. Quando la respirazione diminuisce, ma non si ferma, la condizione è chiamata ipopnea ostruttiva nel sonno.

La prevalenza dell'apnea ostruttiva notturna (OSA) nei paesi sviluppati è del 2-4%; La condizione spesso non viene riconosciuta e non viene diagnosticata nemmeno nei pazienti sintomatici. L'apnea notturna ostruttiva è fino a 4 volte più comune negli uomini, probabilmente perché è scarsamente diagnosticata nelle donne che spesso si rifiutano di denunciare i sintomi del russamento, o a causa di pregiudizi sessuali nei confronti di uno specialista.

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Che cosa causa l'apnea notturna ostruttiva notturna?

I fattori di rischio anatomici comprendono l'obesità (indice di massa corporea> 30); orofaringe, "completato" short retratta o mandibola e una grande lingua, tonsille, pareti laterali faringe o deposizione di tessuto adiposo nelle zone laterali parafaringealno; forma della testa rotonda; La dimensione del colletto della camicia è superiore a 18 pollici. Altri fattori di rischio noti comprendono l'età postmenopausale e l'uso di alcol o sedativi. La storia familiare di asfissia nel sogno è presente nel 25-40% dei casi, probabilmente come conseguenza della funzione caratteristica del centro respiratorio o della faringe; La probabilità della malattia aumenta progressivamente con l'aumento del numero di familiari affetti da questa patologia. L'apnea notturna ostruttiva è spesso associata a malattie croniche, ad esempio, con ipertensione arteriosa, ictus, diabete, malattia da reflusso gastroesofageo, angina notturna, insufficienza cardiaca e ipotiroidismo.

Poiché l'obesità è un fattore di rischio comune sia per l'apnea ostruttiva del sonno che per la sindrome da ipoventilazione dell'obesità, queste due condizioni possono coesistere.

L'ostruzione delle vie respiratorie provoca parossismi dello sforzo inspiratorio, riduzione dello scambio gassoso, distruzione dell'architettura del sonno normale e risveglio parziale o completo dal sonno. Ipossia e / o ipercapnia e frammentazione del sonno interagiscono nello sviluppo di sintomi e manifestazioni caratteristici.

Apnea ostruttiva del sonno - una versione estrema di resistenza delle vie aeree durante il sonno. Forme meno gravi non portano a desaturazione di O ₂ e comprendono russare primario, la resistenza al flusso d'aria faringea provocando respiro rumoroso, ma senza sindrome da resistenza risvegli e vie aeree superiori che si verifica quando la resistenza pesante faringea causando russamento transitori e disturbi del sonno. Le persone con la sindrome della resistenza delle vie aeree superiori è di solito più giovani e hanno un minor grado di obesità rispetto a quelli con apnea ostruttiva del sonno, e si lamentano di sonnolenza diurna più di persone con il russare primario. Tuttavia, i sintomi, approcci alla diagnosi e il trattamento del russamento e sindrome della resistenza delle vie respiratorie superiori sono le stesse di apnea ostruttiva del sonno.

I sintomi dell'apnea notturna ostruttiva notturna

I sintomi dell'apnea ostruttiva notturna notturna includono un forte russamento intermittente riportato dall'80-85% dei pazienti con apnea notturna ostruttiva notturna. Tuttavia, la maggior parte delle persone che russano non ha un'apnea notturna ostruttiva, e solo poche richiedono un esame intensivo. Altri sintomi dell'apnea notturna ostruttiva notturna includono soffocamento, respiro affannoso o sbuffi durante il sonno, sonno irrequieto e incapacità del sonno continuo. La maggior parte dei pazienti non si rende conto della presenza di sintomi in un sogno, ma le persone che dormono con loro nello stesso letto o nella stessa stanza lo dicono. I sintomi diurni dell'apnea notturna ostruttiva notturna includono debolezza generale, aumento della sonnolenza e riduzione dell'attenzione. La frequenza dei disturbi dei disturbi del sonno e la gravità della sonnolenza diurna sono approssimativamente correlati al numero e alla durata dei risvegli notturni. Ipertensione arteriosa e diabete sono due volte più comuni tra le persone che russano, anche con l'età e l'obesità. L'apnea notturna ostruttiva può essere associata ad aritmie cardiache (ad esempio, bradicardia, asistolia) e insufficienza cardiaca.

Criteri diagnostici per l'apnea notturna ostruttiva notturna

• Eccessiva sonnolenza diurna, non spiegata da altri fattori, e più di 2 dei seguenti:
• Forte, isterico russare
• Sbuffi notturni, rumorosi sospiri sonori
• Frequenti risvegli notturni
• Dormi che non porta un senso di allegria
• Stanchezza diurna
• Riduzione dell'attenzione e dei risultati del monitoraggio del sonno, documentati più di 5 episodi di ipopnea e apnea all'ora

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Diagnosi dell'apnea notturna ostruttiva notturna

La diagnosi è sospettata in pazienti con fattori di rischio e / o sintomi identificabili. È necessario intervistare il paziente e il partner con cui sta dormendo. La diagnosi differenziale con maggiore sonnolenza diurna è ampia e comporta una quantità o una qualità del sonno disturbate a causa di un'igiene del sonno scorretta; narcolessia; sedazione o cambiamento dello stato mentale durante l'assunzione di farmaci; malattie croniche, tra cui malattie cardiovascolari, malattie dell'apparato respiratorio o disturbi metabolici e terapia concomitante (ad es. Diuretici, insulina); depressione; abuso di alcol o droghe e altri disturbi del sonno primari (ad esempio movimenti periodici degli arti, sindrome delle gambe senza riposo). L'anamnesi del sonno dovrebbe essere raccolta da tutti i pazienti anziani; in pazienti con sintomi di stanchezza durante il giorno, sonnolenza e mancanza di energia; in pazienti sovrappeso o obesi e pazienti con malattie croniche, come ipertensione (che può essere chiamato apnea ostruttiva del sonno), insufficienza cardiaca (che può essere causata da una causa e apnea ostruttiva del sonno) e ictus. La maggior parte dei pazienti che si lamentano solo di russare, senza altri sintomi o rischio cardiovascolare, probabilmente non hanno bisogno di un ampio screening per l'apnea notturna ostruttiva notturna.

L'esame obiettivo dovrebbe comprendere l'individuazione dell'ostruzione a livello del naso, l'ipertrofia delle tonsille, i segni di una scorretta correzione dell'ipertensione arteriosa e la misurazione delle dimensioni del collo.

La diagnosi è confermata da uno studio polisonnografico, che comprende lo studio simultaneo dello sforzo respiratorio mediante pletismografia; flusso d'aria nella cavità nasale e sensori di bocca per studi di flusso; la saturazione di O ₂ mediante ossimetria; Modelli di sonno EEG (definizione degli stadi del sonno), elettromiografia del mento (per la rilevazione dell'ipotensione) ed elettrooculogrammi per il fissaggio dei movimenti oculari veloci. Inoltre, il paziente viene osservato utilizzando una videocamera. L'ECG è necessario per determinare la presenza di episodi di aritmia con episodi di apnea. Altri approcci diagnostici riguardano lo studio dell'attività muscolare degli arti (per identificare le cause di eccitazione non-respiratorie dal sonno, come la sindrome delle gambe senza riposo e dei disturbi sindrome del movimento periodico degli arti) e la posizione del corpo (asfissia può avvenire solo in posizione supina).

Alcuni metodi di ricerca suggeriscono l'uso di monitor portatili, che misurano solo la frequenza cardiaca, pulsossimetria e flusso d'aria nasale, per la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno. Sebbene alcuni studi mostrino un'elevata correlazione tra questi monitor e la polisonnografia, c'è una contraddizione nelle raccomandazioni per il loro uso di routine, poiché i disturbi del sonno coesistenti (ad esempio la sindrome delle gambe senza riposo) possono passare inosservati.

La misura di esito generale utilizzata per descrivere i disturbi respiratori durante il sonno è l'indice di apnea-ipopnea (YAG) - il numero totale di episodi di apnea e ipopnea durante il sonno diviso per il numero di ore di sonno. I valori di YAG possono essere calcolati per diverse fasi del sonno. L'indice dei disturbi respiratori (IDN) è un indicatore simile, che riflette il numero di episodi di diminuzione della saturazione di ossigeno del sangue di O ₂ inferiore al 3% all'ora. Quando si utilizza l'EEG, è possibile calcolare un indice di risveglio (PI), che è il numero di risvegli all'ora di sonno. I PI possono essere correlati con IAG o IDN, ma circa il 20% degli episodi di apnea e desaturazione non sono accompagnati da eccitazione o altre cause di risveglio. IAG più di 5 richiede la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno; valori superiori a 15 e superiori a 30 indicano rispettivamente gradi di apnea del sonno da moderati a severi. Il russare aumenta la probabilità di avere un IAG maggiore di 5 volte 7 volte. IP e IDN sono moderatamente correlati ai sintomi del paziente.

Ulteriori studi possono includere l'esame del tratto respiratorio superiore, l'ormone stimolante la tiroide e altri studi necessari per identificare le condizioni croniche associate all'apnea notturna ostruttiva notturna.

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Trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno

Il trattamento iniziale dell'apnea ostruttiva del sonno è finalizzato all'eliminazione dei fattori di rischio sottostanti. I fattori di rischio modificabili includono obesità, alcol e sedazione e trattamento insufficiente delle malattie croniche. La perdita di peso è una componente importante del trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno, ma è estremamente difficile per la maggior parte delle persone, soprattutto stanche o sonnolente.

Si dovrebbe prendere in considerazione la correzione chirurgica dell'ostruzione a livello del tratto respiratorio superiore alterato causata da tonsille ingrossate e polipi nasali; Il metodo di scelta può anche essere la correzione di macroglossia e micrognazia.

L'obiettivo del trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno è ridurre il numero di episodi di frammentazione del sonno e ipossia; il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno viene selezionato individualmente per ciascun paziente e in base alla gravità delle modifiche. La cura è definita come la scomparsa dei sintomi e una diminuzione dello YAG al di sotto della soglia, solitamente 10 / ora. Grado di sonnolenza moderato e grave sono i fattori predittivi del trattamento di successo.

SRAR

CPAP nasale è il farmaco di scelta per la maggior parte dei pazienti con sonnolenza soggettiva, ma è discutibile per i pazienti che negano la sonnolenza. CPAP migliora la pervietà del tratto respiratorio superiore creando una pressione positiva nel tratto respiratorio superiore collassato. La pressione effettiva è generalmente compresa tra 3 cm e 15 cm di acqua. Art. La gravità della malattia non è correlata alla pressione richiesta. Se il miglioramento clinico non si verifica, la pressione può essere abbinata a ripetuti studi polisomnografici. Indipendentemente dallo YAG, la CPAP può anche ridurre la compromissione neurocognitiva e la pressione sanguigna. Se la CPAP viene interrotta, i sintomi si ripresentano entro pochi giorni, sebbene le brevi interruzioni della terapia per condizioni mediche acute siano generalmente ben tollerate. La durata della terapia non è determinata.

L'inefficacia della CPAP nasale è di solito osservata con scarsa aderenza al trattamento da parte del paziente. Gli effetti collaterali includono mal di gola, che può essere alleviato in alcuni casi con l'uso di aria calda inumidita, e il disagio dovuto ad una maschera mal assortita.

La CPAP può essere potenziata dal supporto respiratorio (pressione positiva a due livelli delle vie aeree) in pazienti con sindrome da ipoventilazione a causa dell'obesità.

Dispositivi orali. I dispositivi orali sono progettati per estendere la mascella inferiore, o almeno per prevenire la parte posteriore della mascella inferiore in un sogno. Alcuni sono progettati anche per far avanzare la lingua. L'uso di questi dispositivi per il trattamento dell'apnea notturna russante e ostruttiva sta guadagnando terreno. Gli studi comparativi di tali strumenti con CPAP sono limitati e alcune indicazioni e redditività non sono stabilite.

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Trattamento chirurgico dell'apnea ostruttiva del sonno

Il trattamento chirurgico è destinato a pazienti che non possono essere trattati con metodi atraumatici. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) è la procedura più comune. Include la resezione sottomucosa del tessuto delle tonsille tonsillari alle pieghe ariteneo-epiglottiche, inclusa la resezione delle adenoidi, che consente di aumentare il tratto respiratorio superiore. Uno studio ha dimostrato l'equivalenza di questo metodo con CPAP, quando si utilizza CPAP come ponte per il trattamento chirurgico, ma questi due metodi non sono stati confrontati direttamente. I pazienti con obesità patologica o restringimento anatomico delle vie aeree potrebbero non realizzare il successo dell'UFES. Inoltre, il riconoscimento dell'apnea notturna dopo PFU è difficile, poiché non c'è il russare. Queste ostruzioni latenti possono essere gravi come gli episodi di apnea prima dell'intervento chirurgico.

Ulteriori interventi chirurgici comprendono la resezione della lingua e lo spostamento mandibolare-mascellare. Quest'ultimo è spesso suggerito come la seconda fase del trattamento con UFBP inefficace. Non sono stati condotti studi di questo approccio a due stadi sui risultati di diversi centri in una coorte di pazienti.

La tracheotomia è l'intervento terapeutico più efficace per l'apnea ostruttiva del sonno, ma questa è l'ultima procedura. Ti permette di bypassare il sito di ostruzione durante il sonno ed è prescritto ai pazienti che sono più gravemente colpiti da apnea ostruttiva del sonno e / o ipognea da sonno (ad esempio, pazienti con cardiopatia polmonare). Potrebbero essere necessari 1 anno o più prima che il buco possa essere chiuso.

L'uvuloplastica laser è raccomandata per il trattamento del forte russamento insieme all'ablazione a radiofrequenza del tessuto. Fornisce una diminuzione dell'intensità del russamento durante 2-6 mesi nel 70-80%; Tuttavia, l'efficacia diminuisce dopo 1 anno. La sindrome da apnea del sonno dovrebbe essere esclusa in questi casi, in modo da non posticipare l'applicazione di un trattamento più adeguato.

Ulteriori metodi di trattamento dell'apnea notturna ostruttiva notturna

Terapie aggiuntive vengono utilizzate, ma non hanno un'efficacia comprovata, a differenza dei trattamenti di prima linea.

L'uso di O ₂ può causare acidosi respiratoria e mal di testa mattutino in alcuni pazienti ed è impossibile prevedere chi risponderà favorevolmente a tale appuntamento.

Molti farmaci sono stati usati come stimolanti del centro respiratorio (es. Antidepressivi triciclici, teofillina), ma il loro uso non può essere raccomandato per l'uso di routine a causa dell'efficacia limitata e / o di un basso indice terapeutico.

Nosorazshiriteli e soluzioni spray vendute per la gola quando si combatte con il russare non hanno dimostrato efficacia.

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Formazione e supporto ai pazienti

Il paziente informato e la famiglia sono più adatti alla strategia di trattamento, inclusa la tracheotomia nei pazienti che non sono soggetti ad altri trattamenti. I gruppi di supporto sono efficaci nel fornire informazioni e nel trattamento tempestivo ed efficace.

Che prognosi ha l'apnea ostruttiva del sonno?

La prognosi è favorevole con un trattamento appropriato. Allo stesso tempo, l'apnea ostruttiva del sonno non trattata, che si trova spesso, poiché spesso non viene diagnosticata, può avere complicazioni a distanza, tra cui ipertensione e insufficienza cardiaca scarsamente controllati. Le manifestazioni avverse di ipertensione, ad esempio, perdita di capacità di lavoro e disfunzioni sessuali, possono significativamente violare il benessere della famiglia.

Forse la cosa più importante è il fatto che l'eccessiva sonnolenza diurna è un importante fattore di rischio per lesioni gravi e morte per incidenti, in particolare incidenti stradali. I pazienti sonnolenti dovrebbero essere avvertiti del rischio di guidare un veicolo a motore o di fare un lavoro, durante il quale gli episodi di sonno sarebbero pericolosi. Inoltre, l'arresto cardiaco perioperatorio può essere associato ad apnea notturna ostruttiva, probabilmente a causa degli effetti dell'anestesia dopo la cessazione della ventilazione artificiale. Pertanto, i pazienti devono informare l'anestesista della diagnosi prima di eseguire la procedura chirurgica e devono applicare la tecnica di pressione positiva continua delle vie aeree (PDAP) durante il ricovero.