Metodi di esame del paziente

Con lo sviluppo di nuovi metodi, principalmente strumentali, ci si potrebbe aspettare una diminuzione dell'importanza dei principi dell'esame classico di un paziente, che include necessariamente l'uso di metodi di ricerca fisica e di interrogatori, ma anche oggi l'esame classico di un paziente è la base per formulare una diagnosi.

E sebbene sempre più spesso, soprattutto tra i giovani medici, si desideri padroneggiare rapidamente una specializzazione specifica (ad esempio, elettrocardiografia, ecocardiografia), il che, ovviamente, è molto più semplice rispetto all'apprendimento dell'intero complesso di metodi di esame clinico di un paziente, è comunque necessario mettere in guardia il futuro medico dal trascurare i metodi tradizionali. Solo una formazione medica ampia e approfondita, con una buona conoscenza del quadro clinico e dei principali modelli di sviluppo delle malattie internistiche, può costituire la base su cui poi si formerà uno o l'altro specialista specifico.

L'esame obiettivo del paziente, e quindi il processo diagnostico, inizia dal momento del primo incontro tra il medico e il paziente, quando il medico entra nel reparto in cui si trova il paziente, o il paziente entra nell'ambulatorio medico. Il momento del primo incontro fornisce molte informazioni importanti: il medico visita e ascolta il paziente, studia i suoi disturbi, può immediatamente notare ittero, cianosi, edema, valutare il grado di attività, postura forzata, asimmetria facciale, difficoltà di parola o altre caratteristiche del linguaggio, il che indirizza immediatamente l'esame in una determinata direzione. Alcune manifestazioni della malattia (sintomi) possono essere immediatamente segnalate dal paziente, ma molte di esse vengono scoperte dal medico durante la visita utilizzando esami fisici, di laboratorio e strumentali e, man mano che vengono rilevati singoli segni, il medico si rivolge ripetutamente a domande e all'esame di un organo o sistema specifico. L'ordine o la sciatteria nell'abbigliamento, l'ansia nel comportamento forniscono ulteriori informazioni sulla personalità del paziente e spesso sui suoi cambiamenti sotto l'influenza della malattia. L'espressione facciale riflette sensazioni spiacevoli o angoscianti (dolore, ansia), un volto indifferente corrisponde a una profonda depressione o a uno stato comatoso. È molto importante notarlo subito, perché per quanto vivido sia il quadro clinico della malattia, il paziente nel suo complesso non può essere ignorato dai suoi sintomi. Un medico perspicace considera sempre le varie manifestazioni della malattia come segni correlati alla patologia di un particolare paziente in un dato momento della malattia. Le parole del principale patologo russo IV Davydovsky sono diventate un aforisma: "Non è una malattia astratta quella che giace in un letto d'ospedale, ma un paziente specifico, cioè sempre una rifrazione individuale della malattia". Parafrasando, possiamo dire che il modello (tela) della malattia è delineato dalla malattia stessa, dalla sua eziologia, dai suoi modelli di sviluppo (patogenesi), ma è il paziente, con le sue caratteristiche somatiche e mentali individuali, a creare l'immagine della malattia secondo questo modello.

"Tratta il paziente specifico con più attenzione che le caratteristiche specifiche della malattia", ha scritto W. Osler. E ancora EM Tareev: "La diagnosi dovrebbe essere la base per il trattamento e la prevenzione di un singolo paziente". Ecco perché è un errore studiare i sintomi delle malattie solo da un libro di testo, come spesso gli studenti sono inclini a fare. "Osserva, e poi ragiona, confronta, trai conclusioni. Ma prima, osserva". Queste parole di W. Osler sono sorprendentemente in sintonia con quanto affermato dagli eminenti clinici russi M. Ya. Mudrov, GA. Zakharyin, SP. Botkin.

Durante la visita di un paziente, è importante creare e mantenere il massimo comfort per lui/lei durante l'intera visita: evitare nudità eccessiva e prolungata, posizioni innaturali del corpo, posture scomode e la conseguente fretta, con conseguente incompletezza dell'esame. Anche il medico dovrebbe evitare posture scomode: è sempre consigliabile sedersi all'altezza del letto o del lettino del paziente e assicurarsi che le condizioni per parlare ed esaminare il paziente siano le più favorevoli possibili.

Pertanto, il successo del processo diagnostico dipende dalla capacità del medico di identificare i segni di una o più malattie e di comprenderne la presenza in un determinato paziente. Sarebbe un errore pensare che un concetto diagnostico possa essere formulato solo sulla base di quanto letto in un libro di testo, in una monografia, in un manuale o ascoltato a una lezione; un concetto diagnostico si forma in ultima analisi al capezzale del paziente. "Se un medico non possiede una profonda umanità e un pensiero analitico, è meglio per lui lavorare con strumenti piuttosto che con persone" (EM Tareyev).

Quando si affrontano i problemi legati alla visita di un paziente, non si può fare a meno di soffermarsi su alcuni aspetti etici, sottolineando immediatamente la grande importanza di tutto ciò che un medico intraprende in relazione al paziente. Lo studio di ogni paziente è, ovviamente, uno studio clinico, e sia il medico che il paziente vi partecipano attivamente in egual misura. In tutte le fasi di questo lavoro operano leggi molto vicine a quelle dell'arte autentica e autentica, poiché l'oggetto di studio in entrambi i casi è una persona.

Già durante lo studio dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, emergono chiaramente problemi etici. Certo, la situazione disperata in cui spesso si trova una persona a causa della sua malattia fa sì che il paziente concordi ampiamente con le azioni del medico e persino dello studente, ma il risultato finale dipende direttamente dall'interazione tra medico e paziente. Molti problemi etici in una prima fase sono più facili da risolvere se il livello di cultura della conversazione, l'aspetto del medico e il suo modo di visitare il paziente sono sufficientemente adeguati.

Inoltre, le questioni etiche diventano particolarmente acute quando è necessario ricorrere a metodi di ricerca strumentali, di laboratorio e in particolare invasivi, nonché quando si sceglie uno o l'altro metodo di trattamento.

Ciò è dovuto al fatto che l'uso di metodi di ricerca non invasivi, come la radiologia a raggi X (studi con bario o studi con contrasto a raggi X) può essere accompagnato da complicazioni, la cui gravità è aggravata dall'uso di metodi più complessi: broncografia, cateterizzazione, ma soprattutto endoscopica, quando possono verificarsi rotture e perforazioni delle pareti degli organi, emorragie, embolie, pneumotorace fatale, arresto cardiaco, sebbene la frequenza di tali complicazioni non superi lo 0,2-0,3%.

La situazione è particolarmente difficile quando si decide se utilizzare procedure diagnostiche che comportano traumi d'organo, dalla toracentesi alla biopsia d'organo (reni, fegato, polmoni, cuore). Il rischio di complicanze, ad esempio durante la biopsia epatica (emorragie, inclusi ematomi sottocapsulari; pneumotorace, peritonite biliare, peritonite purulenta, shock pleurico, puntura di un grosso dotto biliare, sindrome dolorosa) è piuttosto concreto. E le istituzioni mediche che utilizzano questi metodi di ricerca si trovano spesso in una posizione meno vantaggiosa rispetto alle istituzioni che non li utilizzano e, quindi, non corrono rischi. Naturalmente, va sottolineato che la tendenza a "biopsiare tutto ciò che può essere biopsiato" non dovrebbe essere fondamentale. Tuttavia, molti anni di esperienza nell'utilizzo di questi metodi in medicina, diagnosi corrette formulate in migliaia di pazienti con il loro aiuto e, infine, la possibilità di un trattamento razionale dei pazienti dopo tali studi ci convincono dell'opportunità e della necessità della loro implementazione.

Un altro ampio spettro di problemi etici nell'attività di un medico internista moderno è legato alle sue attività terapeutiche, principalmente alla somministrazione di farmaci. Le complicazioni della terapia farmacologica sono ben note e talvolta i farmaci possono persino indurre un quadro clinico grave che riproduce completamente patologie eclatanti come il lupus eritematoso sistemico (sotto l'effetto di novocainamide), l'alveolite fibrosante (nitrofurani), la periarterite nodulare (sulfamidici), ecc.

[ 1 ], [ 2 ]