Artrite purulenta

Il termine "artrite purulenta" si riferisce a varie forme di processi infiammatori e necrotici aspecifici che si verificano nella cavità articolare e nei tessuti paraarticolari. L'artrite purulenta delle grandi articolazioni rappresenta il 12-20% di tutte le patologie purulente chirurgiche. Ad oggi, il loro trattamento è stato molto difficile, come dimostra l'elevata percentuale di recidive della malattia, che si attesta tra il 6,1 e il 32,3%.

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Quali sono le cause dell'artrite purulenta?

Qualsiasi microbio piogeno penetrato nella cavità articolare può causare infiammazione degli elementi articolari o dell'articolazione nel suo complesso, nonché artrite purulenta. I patogeni più comuni sono Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. ed Enterobacter. Gli studi microbiologici rivelano spesso un aumento delle associazioni di microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi con elevata contaminazione microbica del liquido articolare e dei tessuti circostanti (fino a 108-109 corpi microbici in 1 g di tessuto). I microrganismi Gram-negativi predominano (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter).

Si distingue tra artrite purulenta delle grandi articolazioni di origine esogena ed endogena. L'artrite purulenta esogena si sviluppa dopo lesioni articolari esposte (post-traumatiche e da arma da fuoco), dopo iniezioni e trattamento chirurgico di lesioni chiuse e varie patologie ortopediche (post-iniezioni e post-operatorie). L'artrite purulenta endogena è una complicanza di varie patologie e una manifestazione secondaria della sepsi.

La stragrande maggioranza dei pazienti con artrite purulenta delle grandi articolazioni ha una genesi post-traumatica della malattia. Nelle ferite da arma da fuoco delle grandi articolazioni, le complicanze purulente si osservano più spesso (32-35%) rispetto alle fratture esposte di altra genesi (14-17%). Dopo interventi chirurgici e iniettivi, si sviluppano nel 6-8% dei casi. L'artrite purulenta post-iniezione delle grandi articolazioni è piuttosto rara. Di norma, si verifica dopo l'introduzione di farmaci steroidei nella cavità articolare (il più delle volte Kenalog) per artrosi deformante, poliartrite reumatoide e osteoartropatia diabetica. L'artrite purulenta post-traumatica colpisce l'articolazione della caviglia nella metà dei casi. Nel gruppo di pazienti con artrite post-iniezione, predomina il danno all'articolazione del ginocchio.

La durata e la gravità dell'artrite purulenta sono causa di una perdita persistente della capacità lavorativa nel 40-45% dei casi. Nella struttura complessiva della disabilità, l'artrite purulenta delle grandi articolazioni rappresenta l'11,7-12,5%.

I prerequisiti per lo sviluppo di un'infezione articolare sono una compromissione della sua tenuta e la presenza di cavità liquide circondate da una membrana sinoviale con una ricca rete capillare. A seconda dello stadio di sviluppo del processo infiammatorio, l'artrite può manifestarsi sotto forma di sinovite (infiammazione della sola membrana sinoviale), flemmone paraarticolare, panartrite, condrite e osteoartrite. L'infiammazione della membrana sinoviale può essere purulenta o sierosa. Quando il processo infiammatorio si diffonde alla cartilagine articolare e al tessuto osseo, si formano osteoartrite purulenta-destruente, flemmone paraarticolare, osteomielite epifisaria e panartrite.

Sintomi dell'artrite purulenta

L'artrite purulenta si manifesta in modi diversi e i suoi sintomi dipendono dalla prevalenza del processo. La borsite isolata e il danno alla membrana sinoviale si manifestano principalmente con dolore e dolorabilità alla palpazione. I movimenti attivi sono limitati dal dolore, l'articolazione aumenta di volume, le pliche cutanee si distendono; si riscontrano ipertermia e iperemia cutanea. La distruzione dell'apparato legamentoso porta a mobilità patologica o lussazioni dell'articolazione. Il principale metodo diagnostico è la puntura dell'articolazione con successivo esame della stessa. Lo stadio di sviluppo dell'artrite purulenta e l'entità del danno ai tessuti paraarticolari vengono determinati con metodi clinici e utilizzando gli stessi criteri oggettivi dell'osteomielite. È importante notare che nelle malattie infiammatorie delle articolazioni, la risonanza magnetica (RM) ha una sensibilità maggiore della TC. L'artroscopia ha maggiori capacità diagnostiche nel determinare il grado di danno alle strutture intraarticolari.

Classificazione

A seconda delle vie di penetrazione dei microrganismi, l'artrite purulenta può essere primaria, a seguito di un danno articolare, e secondaria, quando il processo infiammatorio si diffonde da focolai infiammatori circostanti o distanti. In base all'entità del danno tissutale, si distinguono tre tipi di artrite:

Artrite purulenta senza alterazioni distruttive degli elementi articolari:

• senza danni ai tessuti paraarticolari;
• con infiammazione purulenta e ferite purulento-necrotiche della regione paraarticolare.

Artrite purulenta con alterazioni distruttive della capsula, dei legamenti e della cartilagine:

• senza danni ai tessuti paraarticolari;
• con infiammazione purulenta e ferite purulento-necrotiche della regione paraarticolare;
• con fistole purulente della regione paraarticolare.

Osteoartrite purulenta con alterazioni distruttive della cartilagine articolare e osteomielite delle ossa:

• senza danni ai tessuti paraarticolari;
• con infiammazione purulenta e ferite purulento-necrotiche della regione paraarticolare;
• con fistole purulente della regione paraarticolare.

Il danno ai tessuti molli può essere rappresentato dalle seguenti forme: flemmone paraarticolare, ferite purulento-necrotiche e purulento-granulanti nell'area di una grande articolazione, fistole purulente dell'area paraarticolare. L'entità del danno tissutale determina la natura della lesione primaria durante il trauma, le dimensioni del focolaio purulento primario e il volume degli interventi chirurgici (osteosintesi metallica a immersione complicata da infezione purulenta e numerosi trattamenti chirurgici che hanno inevitabilmente portato a un aumento delle dimensioni originali delle ferite).

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Trattamento dell'artrite purulenta

L'artrite purulenta viene curata allo stesso modo dell'osteomielite.

Trattamento chirurgico

La tattica del trattamento chirurgico si basa sui principi del metodo di gestione chirurgica attiva delle ferite purulente. Si compone dei seguenti componenti principali:

• puntura articolare;
• drenaggio flusso-aspirazione della cavità articolare con tubi perforati seguito da lavaggio prolungato della cavità articolare con soluzioni antisettiche e antibiotiche;
• trattamento chirurgico radicale del focolaio purulento con escissione di tutti i tessuti molli non vitali e resezione delle aree necrotiche;
• trattamento locale delle ferite in regione paraarticolare con unguenti multicomponenti a base di polietilenglicole o in ambiente abatterico controllato;
• ulteriori metodi fisici di trattamento delle ferite: flusso pulsante di antisettici e antibiotici, esposizione a ultrasuoni a bassa frequenza attraverso soluzioni di antibiotici ed enzimi proteolitici;
• chiusura plastica precoce della ferita e sostituzione del difetto dei tessuti molli con lembi vascolarizzati a strato intero;
• interventi di chirurgia plastica ricostruttiva delle ossa.

L'analisi dei risultati del trattamento nelle fasi precedenti ha mostrato che la complessità del trattamento era dovuta ai seguenti fattori:

• la difficoltà di determinare la natura e l'entità del danno a un'articolazione di grandi dimensioni e ai tessuti circostanti utilizzando i metodi diagnostici tradizionali;
• la gravità della lesione e la difficoltà di combattere l'infezione purulenta nella cavità, dovute alle caratteristiche anatomiche e funzionali della sua struttura;
• l'uso di un gran numero di interventi palliativi concepiti esclusivamente per il drenaggio delle cavità, anche nelle forme distruttive di danno;
• immobilizzazione mal scelta e prolungata durante il trattamento in più fasi, che peggiora significativamente i risultati funzionali nel trattamento dell'artrite purulenta senza cambiamenti distruttivi;
• gravità del danno articolare primario nelle forme di artrite post-iniezione.

La tattica chirurgica e l'entità del trattamento chirurgico vengono pianificate in base ai risultati di un esame obiettivo completo del paziente. A seconda della situazione chirurgica (entità, natura e caratteristiche del danno alle strutture), i principi fondamentali del trattamento chirurgico dell'artrite purulenta delle grandi articolazioni vengono applicati in una o più fasi.

Il metodo di trattamento per l'artrite purulenta viene selezionato in base al tipo di patologia. Nell'artrite purulenta senza alterazioni distruttive degli elementi articolari (tipo I), si osservano sinovite ed essudato purulento nella cavità articolare. Dopo aver determinato l'estensione della lesione, si esegue la puntura e il drenaggio della cavità di una grande articolazione con un tubo di silicone perforato. Entrambe le estremità del tubo vengono portate fino alla cute attraverso punture separate. Se necessario, a seconda della conformazione dell'articolazione interessata, vengono inseriti diversi tubi di drenaggio. Nei casi gravi, il drenaggio viene eseguito sotto controllo ecografico o TC. Successivamente, si stabilisce un drenaggio a flusso-aspirazione a lungo termine con soluzioni antisettiche e antibiotiche selezionate in base alla sensibilità dei microrganismi. La durata media del lavaggio della cavità è di 20-25 giorni. È importante sottolineare che il drenaggio a flusso-aspirazione a lungo termine è di fondamentale importanza nel trattamento dell'artrite isolata, quando è ancora possibile preservare l'integrità anatomica e funzionale dell'articolazione interessata. Durante questo periodo, con l'ausilio della terapia antibatterica sistemica, nella stragrande maggioranza dei casi, è possibile eliminare il fenomeno dell'artrite purulenta. Il trattamento delle ferite purulente e la sostituzione dei difetti dei tessuti molli nella regione paraarticolare nei pazienti con infiammazione purulenta e ferite purulente-necrotiche in quest'area vengono eseguiti secondo i principi del trattamento delle ferite purulente.

Il trattamento chirurgico dei pazienti con artrite purulenta e alterazioni distruttive della capsula, dei legamenti e della cartilagine (tipo II) consiste in un'artrotomia ampia, nell'escissione dei tessuti molli non vitali e nella resezione delle superfici articolari interessate. Il drenaggio della cavità viene eseguito sotto controllo visivo secondo le modalità sopra descritte, collegando un sistema di flusso-aspirazione. Il ripristino della capsula e della cute completa viene eseguito principalmente o nelle fasi iniziali con una delle tecniche di chirurgia plastica. L'immobilizzazione o artrodesi viene eseguita utilizzando un'ortesi o un dispositivo di fissazione esterna.

Il trattamento del gruppo più grave di pazienti, in cui il processo purulento-necrotico interessa tutti gli elementi dell'articolazione e si estende alle ossa che la compongono, causandone la distruzione e il sequestro (tipo III), include tutti i principi del metodo di trattamento chirurgico attivo dell'artrite purulenta. L'intervento chirurgico consiste nella resezione dell'articolazione distrutta, nell'ampia apertura del focolaio purulento con escissione dei tessuti molli non vitali e nella resezione terminale delle aree ossee interessate all'interno dei tessuti sani. Dopo il trattamento chirurgico radicale del focolaio purulento, si formano estese superfici della ferita e difetti ossei. Dopo la resezione delle superfici articolari, si esegue un'artrodesi dell'articolazione utilizzando un dispositivo di fissazione esterna. Se il difetto osseo è superiore a 3 cm, si esegue un'approssimazione dosata dei frammenti ossei con successiva compressione. Il difetto delle ossa lunghe o l'accorciamento dell'arto risultante vengono corretti utilizzando il metodo di osteosintesi con distrazione di Ilizarov.

Il trattamento chirurgico delle ferite purulento-necrotiche dell'area paraarticolare, così come l'escissione di fistole purulente con cute cicatriziale alterata, sono accompagnati dalla formazione di estese superfici della ferita e difetti dei tessuti molli. Per chiuderle e ripristinare la cute completa nelle aree paraarticolari, vengono utilizzate diverse tecniche di chirurgia plastica: dalla chirurgia plastica delle ferite con un lembo cutaneo libero in una zona non funzionale alla chirurgia plastica con vari lembi vascolarizzati, comprese le tecniche microchirurgiche. La natura degli interventi di riparazione dipende dalle dimensioni dei difetti della ferita dei tessuti molli risultanti. La chirurgia plastica primaria e precoce consente la chiusura precoce di estese superfici della ferita con cute completa. Ciò crea le condizioni ottimali per la normale funzionalità articolare o per un'efficace chirurgia osteoplastica e la formazione di callosità.

L'utilizzo del metodo di trattamento chirurgico attivo dell'artrite purulenta consente di eliminare il focolaio purulento e ripristinare la capacità di supporto dell'arto interessato. Negli ultimi anni, le tecniche artroscopiche sono state efficacemente utilizzate nel trattamento dell'artrite grave con cartilagine articolare intatta e un processo infiammatorio limitato. Questa tecnologia consente di rifiutare l'artrotomia aperta e la sinoviectomia precoce in una percentuale significativa di pazienti, il che si traduce in risultati migliori per i pazienti affetti da artrite purulenta.