Artrite purulenta

Il termine "artrite purulenta" è inteso nel senso di varie forme di processi infiammatori e necrotici non specifici che si verificano nella cavità articolare e nei tessuti paraarticolari. L'artrite purulenta delle grandi articolazioni nella struttura delle malattie chirurgiche purulente è del 12-20%. Fino ad ora, il loro trattamento presenta notevoli difficoltà, come indicato da un'alta percentuale di recidive della malattia, che è del 6.1-32.3%.

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Che cosa causa l'artrite purulenta?

Qualsiasi microbo piogenico penetrato nella cavità articolare può causare l'infiammazione dell'articolazione o dell'articolazione nel suo insieme, artrite purulenta. I patogeni più frequenti sono Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Gli studi microbiologici rivelano più spesso la crescita di associazioni di microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi con elevata contaminazione microbica del fluido articolare e dei tessuti circostanti (fino a 108-109 corpi microbici per 1 g di tessuto). Predominano i microrganismi Gram negativi (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter).

Ci sono artrite purulenta di grandi articolazioni di origine esogena ed endogena. L'artrite purulenta esogena si sviluppa dopo lesioni articolari aperte (post-traumatiche e di arma da fuoco), dopo l'iniezione e il trattamento chirurgico di lesioni chiuse e varie malattie ortopediche (post-iniezione e post-operatoria). L'artrite purulenta endogena è una complicazione di varie malattie e una manifestazione secondaria di sepsi.

La stragrande maggioranza dei pazienti affetti da artrite purulenta di grandi articolazioni presenta una malattia post-traumatica. In ferite da arma da fuoco di grandi giunture le complicazioni purulente sono osservate più spesso (32-35%) che con fratture aperte di un'altra genesi (il 14-17%). Dopo interventi chirurgici e iniettivi, si sviluppano nel 6-8% dei casi. L'artrite postiniezione purulenta delle articolazioni grandi è rara. Di norma, si verifica dopo l'introduzione di steroidi (il più delle volte il Kenalog) nella cavità articolare per deformare l'artrosiartrite, la poliartrite reumatoide e l'osteoartropatia diabetica. L'artrite post-traumatica purulenta nella metà dei casi colpisce l'articolazione della caviglia. Nel gruppo di pazienti con artrite postiniezione, predomina il danno articolare del ginocchio.

La durata e la gravità del corso di artrite purulenta sono la ragione per la perdita persistente di capacità di lavorare di pazienti nel 40-45% di casi. Nella struttura generale della disabilità, l'artrite purulenta delle articolazioni grandi è dell'11,7-12,5%.

I prerequisiti per lo sviluppo dell'infezione nell'articolazione sono una violazione della sua oppressione e della presenza di cavità fluide, circondati da una membrana sinoviale con una ricca rete capillare. A seconda dello stadio di sviluppo del processo infiammatorio, l'artrite può manifestarsi sotto forma di sinovite (infiammazione della sola membrana sinoviale), flegmon paraarticolare, panartrite, condrite e artrosi. L'infiammazione della sinovia può essere purulenta o sierosa. Quando il processo infiammatorio si diffonde alla cartilagine articolare e al tessuto osseo, si formano artrosi distruttive purulento, flemmone para-articolare, osteomielite epifisaria, panartrite.

Sintomi dell'artrite purulenta

L'artrite purulenta si manifesta in modi diversi, i suoi sintomi dipendono dalla prevalenza del processo. La borsite isolata e la sconfitta della membrana sinoviale si manifestano principalmente per dolore e dolore nella palpazione. I movimenti attivi sono limitati a causa del dolore, l'articolazione aumenta di volume, le pieghe della pelle sono levigate; determinare ipertermia e arrossamento della pelle. La distruzione dell'apparato legamentoso porta a mobilità patologica o dislocazione dell'articolazione. Il metodo diagnostico principale è la puntura dell'articolazione con successivo esame del puntale. Lo stadio di sviluppo dell'artrite purulenta e l'estensione della lesione del tessuto pararticolare sono determinati con metodi clinici e utilizzando un insieme degli stessi criteri oggettivi dell'osteomielite. Va notato che nelle malattie infiammatorie delle articolazioni, la risonanza magnetica ha una sensibilità maggiore rispetto alla TC. L'artroscopia ha grandi capacità diagnostiche nel determinare il grado di danno alle strutture intraarticolari.

Classificazione

A seconda delle vie di penetrazione dei microrganismi, l'artrite purulenta può essere primaria - come conseguenza del danno articolare, e secondaria - durante la transizione del processo infiammatorio dai foci circostanti o distanti di infiammazione. Tre tipi di artrite si distinguono per la quantità di danno tissutale:

Artrite purulenta senza cambiamenti distruttivi negli elementi comuni:

• senza la sconfitta del tessuto paraarticolare;
• con infiammazione purulenta e ferite necrotiche purulente della regione paraarticolare.

Artrite purulenta con alterazioni distruttive della capsula, legamenti e cartilagine:

• senza la sconfitta del tessuto paraarticolare;
• con infiammazione purulenta e ferite necrotiche purulente della regione pararticolare;
• con fistole purulente della regione paraarticolare.

Artrosi purulenta con alterazioni distruttive della cartilagine articolare e osteomielite delle ossa:

• senza la sconfitta del tessuto paraarticolare;
• con infiammazione purulenta e ferite necrotiche purulente della regione pararticolare;
• con fistole purulente della regione paraarticolare.

Danni ai tessuti molli può essere rappresentato da una delle seguenti forme: paraartikulyarnaya ascesso, necrotico e purulenta granulazione ferite nella zona di grandi articolazioni, fistole purulente zona paraartikulyarnoy. La vastità del danno tissutale determina la natura del danno primario durante il trauma, la dimensione della camera primaria e il volume di interventi chirurgici purulente (immersione metalosteosynthesis complicata da infezione purulenta, e numerosi trattamenti chirurgici, che porterebbe inevitabilmente ad un aumento della dimensione iniziale ferita).

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Trattamento dell'artrite purulenta

L'artrite purulenta è trattata, così come l'osteomielite.

Trattamento chirurgico

La tattica del trattamento chirurgico si basa sui principi del metodo di gestione chirurgica attiva delle ferite purulente. Consiste dei seguenti componenti principali:

• infermiera di puntura;
• drenaggio del flusso di aspirazione della cavità articolare con tubi perforati seguito da lavaggio a lungo termine della cavità articolare con soluzioni di antisettici e antibiotici;
• trattamento chirurgico radicale della messa a fuoco purulenta con asportazione di tutti i tessuti molli non vitali e resezione dei siti necrotici;
• trattamento locale della ferita della regione para-articolare con pomate multicomponenti su base polietilenglicole o in condizioni di ambiente batterico controllato;
• ulteriori metodi fisici di trattamento della ferita: un flusso pulsante di antisettici e antibiotici, esposizione a ultrasuoni a bassa frequenza attraverso soluzioni di antibiotici e enzimi proteolitici;
• chiusura precoce della ferita plastica e sostituzione di un difetto del tessuto molle con innesti vascolarizzati a pieno strato;
• chirurgia ricostruttiva osteo-plastica.

L'analisi dei risultati del trattamento nelle fasi precedenti ha mostrato che la complessità del trattamento era dovuta ai seguenti fattori:

• difficoltà nel determinare la natura e l'entità del danno a una grande articolazione e ai tessuti circostanti con metodi tradizionali di diagnosi;
• la gravità della lesione e la difficoltà di combattere l'infezione purulenta nella cavità, a causa delle caratteristiche anatomiche e funzionali della sua struttura;
• l'uso di un gran numero di operazioni palliative progettate solo per il drenaggio della cavità, anche con forme distruttive di lesione;
• immobilizzazione senza successo e a lungo termine nel trattamento a più stadi, che peggiora significativamente i risultati funzionali nel trattamento dell'artrite purulenta senza cambiamenti distruttivi;
• la gravità del danno articolare primario con forme di artrite post-iniezione.

La tattica chirurgica e il volume del trattamento chirurgico sono pianificati in base ai risultati di un esame completo del paziente. A seconda della situazione chirurgica (volume, natura e caratteristiche delle strutture della lesione), i principi di base del trattamento chirurgico dell'artrite purulenta delle articolazioni grandi vengono utilizzati in uno o più stadi.

Il metodo di trattamento dell'artrite purulenta è scelto in base al tipo di malattia. Con artrite purulenta senza cambiamenti distruttivi negli elementi articolari (tipo I), si osservano sinovite ed essudato purulento nella cavità articolare. Dopo aver determinato la quantità di danno, si esegue la puntura e il drenaggio della cavità del giunto grande con un tubo di silicone perforato. Entrambe le estremità del tubo vengono rimosse sulla pelle attraverso forature separate. Se necessario, a seconda della configurazione della giunzione interessata, vengono utilizzati diversi tubi di drenaggio. Nei casi più gravi, il drenaggio viene eseguito sotto la supervisione di ultrasuoni o CT. In futuro, si stabilirà un lavaggio a flusso d'aspirazione a lungo termine con soluzioni di antisettici e antibiotici abbinati alla sensibilità dei microrganismi. La durata media del lavaggio della cavità è di 20-25 giorni. Va sottolineato che il drenaggio prolungato del flusso-aspirazione è di fondamentale importanza nel trattamento dell'artrite isolata, quando è ancora possibile preservare l'integrità anatomica e funzionale dell'articolazione colpita. Durante questo periodo sullo sfondo della terapia antibiotica sistemica, nella stragrande maggioranza dei casi, l'artrite purulenta può essere eliminata. Il trattamento delle ferite purulente e la sostituzione dei difetti dei tessuti molli nella regione pararticolare in pazienti con infiammazione purulenta e ferite necrotiche purulente di questa regione sono effettuati secondo i principi del trattamento delle ferite purulente.

Il trattamento chirurgico di pazienti che hanno l'artrite o suppurativa cambiamenti distruttivi capsula, legamenti e la cartilagine (II tipo) è più ampia artrotomia, non vitale asportazione dei tessuti molli, la resezione delle superfici articolari interessate. Il drenaggio della cavità viene effettuato sotto controllo visivo nel modo sopra descritto con il collegamento di un sistema di aspirazione del flusso. Il ripristino della capsula e della pelle in piena regola viene eseguito prima o nei primi giorni con uno dei metodi di chirurgia plastica. L'immobilizzazione o l'artrodesi viene eseguita usando un'ortesi o un dispositivo di fissazione esterno.

Il trattamento è pazienti potenziali più pesanti processo Pyo-necrotico copre tutti gli elementi di un'articolazione, e si diffonde alle ossa costituenti il giunto, provocandone la distruzione e sequestro (III tipo), comprende tutti i principi attivi del metodo di trattamento chirurgico di artrite settica. La chirurgia è la resezione del giunto distrutta, ampia divulgazione di messa a fuoco purulenta con asportazione di non vitale di resezione di tessuto molle e zone di estremità colpite di ossa all'interno del tessuto sano. Dopo un trattamento chirurgico radicale dei focolai purulenti, si formano ampie superfici della ferita e difetti ossei. Dopo la resezione delle superfici articolari, l'artrodesi dell'articolazione viene prodotta utilizzando un dispositivo di fissazione esterno. Se il difetto osseo è superiore a 3 cm, viene eseguito l'approccio dosato dei frammenti delle ossa, seguito dalla loro compressione. Il difetto risultante di un lungo accorciamento dell'osso o degli arti è corretto dal metodo di osteosintesi di distrazione di Ilizarov.

Il trattamento chirurgico delle ferite Pyo-necrotica paraartikulyarnoy regione e ablazione con una fistola tegumento pelle purulenta scar-alterata accompagnata dalla formazione di ampie superfici della ferita e difetti dei tessuti molli. Per la loro chiusura e completo recupero della pelle nelle zone paraartikulyarnyh utilizzano vari metodi di chirurgia plastica - dalle ferite plastiche banda libera spaccatura pelle innesto nella zona non funzionale ad una varietà di plastiche alette, tra tecnica microchirurgica perfusi. La natura delle operazioni di recupero dipende dalla dimensione dei difetti della ferita dei tessuti molli. La chirurgia plastica primaria e precoce consente la chiusura anticipata di ampie superfici della ferita con una pelle in piena regola. Ciò crea condizioni ottimali per il normale funzionamento dell'articolazione o la condotta efficace delle operazioni osteoplastiche e la formazione del callo osseo.

L'uso del metodo di trattamento chirurgico attivo dell'artrite purulenta consente di eliminare un focus purulento, per ripristinare la capacità dell'arto interessato di recuperare. Negli ultimi anni, nel trattamento dell'artrite grave con cartilagine articolare intatta e un processo infiammatorio limitato, la tecnica artroscopica è diventata efficace. Questa tecnologia consente di abbandonare l'artrotomia aperta e la sinovectomia precoce in una parte significativa dei pazienti, il che porta a risultati migliori in chi soffre di artrite purulenta.