Artrite reumatoide: trattamento

Il trattamento dell'artrite reumatoide viene eseguito da un reumatologo, poiché lo stato funzionale dei pazienti sotto la supervisione di un medico è migliore e l'uso dei moderni metodi di farmacoterapia dell'artrite reumatoide richiede conoscenze specifiche. È necessario informare i pazienti sulla natura della malattia e sugli effetti collaterali dei farmaci utilizzati. Se compaiono sintomi appropriati, il paziente deve interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e consultare un medico.

Nella scelta del trattamento è necessario tenere conto dei fattori di rischio per una prognosi sfavorevole e della durata del periodo tra l'insorgenza dei sintomi e l'inizio della terapia con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD).

I seguenti sono considerati fattori di prognosi sfavorevole che richiedono un trattamento più attivo:

• Sieropositività per RF e anticorpi anti-CCL all'esordio della malattia.
• Elevata attività infiammatoria.
• Coinvolgimento di numerose articolazioni nel processo patologico.
• Sviluppo di manifestazioni extraarticolari.
• Aumento dei livelli di VES e PCR.
• Rilevazione di alleli HLA DR specifici (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Rilevazione delle erosioni nelle articolazioni all'inizio della malattia.
• Età giovane o avanzata di insorgenza della malattia.
• Scarse condizioni di vita socio-economiche.

Se la malattia dura più di 6 mesi, il trattamento deve essere più attivo. Se vengono identificati fattori di rischio per una prognosi sfavorevole, il trattamento di scelta è il metotrexato (dose iniziale 7,5 mg/settimana) con un rapido aumento (entro circa 3 mesi) della dose a 20-25 mg/settimana.

L'efficacia del trattamento dell'artrite reumatoide viene valutata utilizzando indici standardizzati, come i criteri di miglioramento dell'American College of Rheumatology, la dinamica dell'indice DAS28 (ogni 3 mesi, raccomandazioni della European League Against Rheumatism), la capacità funzionale del paziente (HAQ) (ogni 6 mesi), la progressione della distruzione articolare secondo la radiografia con metodo Sharp o Larsen (ogni anno).

Attualmente, il trattamento dell'artrite reumatoide è considerato efficace se consente di ottenere un miglioramento clinico di almeno il livello ACR70 o la remissione.

Per valutare il miglioramento secondo i criteri dell'American College of Rheumatology, è necessario considerare quanto segue.

Numero di articolazioni dolenti (la gravità della sinovite viene determinata contando il numero di articolazioni dolenti e il numero di articolazioni dolenti e gonfie).

• Numero di articolazioni gonfie (la gravità della sinovite si determina contando il numero di articolazioni dolenti e il numero di articolazioni dolenti e gonfie).
• Attività generale (secondo il medico).
• Attività generale (secondo il paziente) (il paziente valuta l’attività utilizzando una scala analogica visiva con punti estremi: “assenza totale di attività” e “massima attività possibile”),
• Dolori articolari.
• Questionario di valutazione della disabilità (HAQ).
• Modifiche nei livelli di VES e PCR.

ACR20, ACR50, ACR70 indicano un miglioramento del 20, 50 e 70% in almeno cinque dei sette indicatori elencati (il miglioramento dei primi due è considerato obbligatorio).

Caratteristiche della remissione nell'artrite reumatoide

Secondo i criteri dell'American College of Rheumatology (remissione clinica: mantenimento di cinque dei sei segni seguenti per almeno 2 mesi).

• Rigidità mattutina inferiore a 15 min.
• Nessun disagio.
• Nessun dolore alle articolazioni.
• Nessun dolore alle articolazioni durante i movimenti.
• Nessun gonfiore delle articolazioni.
• VES inferiore a 50 mm/h nelle donne e <20 mm/h negli uomini.

Secondo i criteri della Lega europea contro i reumatismi.

• Il valore dell'indice DAS28 è inferiore a 2,6.

Secondo i criteri FDA.

• Remissione clinica secondo i criteri dell'American College of Rheumatology e assenza di progressione della distruzione articolare secondo i segni radiologici (secondo l'indice di Larsen o di Sharp) per 6 mesi senza assunzione di DMARD (remissione).
• Remissione clinica secondo i criteri dell'American College of Rheumatology e assenza di progressione della distruzione articolare secondo i segni radiologici (secondo l'indice di Larsen o di Sharp) per 6 mesi durante il trattamento con DMARD (remissione clinica completa).
• Miglioramento dei livelli di ACR70 per almeno 6 mesi consecutivi (effetto clinico).
• L'attività infiammatoria è solitamente correlata allo sviluppo della distruzione articolare, ma in alcuni pazienti, nel contesto del trattamento con i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) standard, si osserva una progressione del processo erosivo nelle articolazioni anche con una bassa attività infiammatoria e perfino durante il periodo di remissione clinica.

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

I pazienti vengono ricoverati nel reparto di reumatologia nei seguenti casi.

• Per chiarire la diagnosi e valutare la prognosi.
• Per la selezione dei farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) all'inizio e durante tutto il corso della malattia.
• In caso di esacerbazione dell'AR.
• Nello sviluppo di gravi manifestazioni sistemiche dell'AR.
• In caso di malattie intercorrenti, artrite settica o altre gravi complicazioni della malattia o della terapia farmacologica.

Quali sono gli obiettivi del trattamento dell'artrite reumatoide?

• Soppressione dei sintomi dell’artrite e delle manifestazioni extra-articolari.
• Prevenzione della distruzione, disfunzione e deformazione delle articolazioni.
• Mantenere (migliorare) la qualità della vita dei pazienti.
• Raggiungere la remissione della malattia.
• Ridurre il rischio di sviluppare malattie comorbide.
• Aumento dell'aspettativa di vita (a livello della popolazione).

Trattamento non farmacologico per l'artrite reumatoide

Il trattamento dell'artrite reumatoide si basa su un approccio multidisciplinare basato sull'impiego di metodi farmacologici e non farmacologici, con il coinvolgimento di specialisti di altre specialità mediche (ortopedici, fisioterapisti, cardiologi, neurologi, psicologi, ecc.).

In assenza di gravi deformazioni articolari, i pazienti possono continuare a lavorare, ma l'attività fisica intensa è controindicata. I pazienti devono evitare fattori che possono potenzialmente provocare un'esacerbazione della malattia (infezioni intercorrenti, stress, ecc.). Si raccomanda di smettere di fumare e limitare il consumo di alcol.

Mantenere un peso corporeo ideale aiuta a ridurre il carico sulle articolazioni e a ridurre il rischio di morte e osteoporosi. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario seguire una dieta equilibrata, che includa alimenti ad alto contenuto di acidi grassi polinsaturi (olio di pesce, olio d'oliva), frutta e verdura. Il consumo di questi prodotti riduce potenzialmente l'intensità dell'infiammazione.

I programmi di educazione del paziente (che modificano lo stereotipo dell'attività motoria) sono di grande importanza. Fisioterapia, esercizi specifici (1-2 volte a settimana) volti a rafforzare la forza muscolare, metodi fisioterapici (con attività moderata dell'AR). I metodi ortopedici sono volti a prevenire e correggere le tipiche deformazioni articolari e l'instabilità della colonna cervicale.

Il trattamento dell'artrite reumatoide in centri termali e sanitari è raccomandato solo per i pazienti con attività minima dell'AR o in remissione.

Durante tutto il periodo della malattia è necessaria la prevenzione e il trattamento attivi delle patologie concomitanti, in primo luogo delle patologie cardiovascolari.

È importante sottolineare che il trattamento non farmacologico dell'artrite reumatoide ha un effetto moderato e a breve termine. L'effetto sulla progressione della malattia non è stato dimostrato. Le misure descritte aumentano l'efficacia della terapia sintomatica e contribuiscono alla correzione delle deformità articolari persistenti.

Trattamento farmacologico dell'artrite reumatoide

Gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da significativi progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'AR. Non è un caso che questa malattia sia considerata una sorta di modello delle malattie infiammatorie croniche umane. Lo studio dell'AR sta acquisendo importanza in ambito medico generale, poiché crea i prerequisiti per il miglioramento della farmacoterapia di molte altre patologie umane (aterosclerosi, diabete mellito di tipo 2, osteoporosi), il cui sviluppo è anch'esso associato all'infiammazione cronica.

Una direzione fondamentalmente nuova nel trattamento farmacologico dell'artrite reumatoide è rappresentata dalla formulazione del concetto di "finestra di opportunità". La finestra di opportunità è un periodo di tempo all'esordio della malattia in cui il trattamento con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) ha il massimo effetto antinfiammatorio e antidistruttivo e migliora la prognosi.

È stato dimostrato che i pazienti che hanno iniziato precocemente la terapia con DMARD non presentano un rischio aumentato di morte prematura, a differenza dei pazienti con AR che non li hanno mai assunti. La prognosi nei pazienti con AR grave trattati con DMARD all'esordio della malattia è la stessa di quella dei pazienti con un decorso più favorevole. È interessante notare che il trattamento con DMARD e, in particolare, con inibitori del TNF-α può ridurre significativamente la mortalità per cause cardiovascolari, oltre a rallentare lo sviluppo dell'osteoporosi, che porta a fratture ossee.

Per trattare l'artrite reumatoide vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci.

• NNPV:
  • non selettivo;
  • selettivo.
• Glucocorticosteroidi.
• BPVP.
• Droghe sintetiche.
• Preparati biologici.

La base del trattamento è considerata la terapia farmacologica con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD). Il trattamento dell'artrite reumatoide deve essere iniziato il più precocemente possibile, preferibilmente entro i primi 3 mesi dall'esordio della malattia. La terapia deve essere il più possibile attiva e flessibile, con modifiche (se necessario) al regime terapeutico in base alla dinamica dei sintomi clinici e ai segni di laboratorio dell'infiammazione. Nella scelta dei DMARD, è necessario tenere conto dei fattori di rischio.

Farmaci antinfiammatori non steroidei

I farmaci antinfiammatori non steroidei hanno un effetto antinfiammatorio diretto.

Lo scopo della prescrizione di FANS per l'AR è quello di alleviare i sintomi della malattia (dolore, rigidità, gonfiore articolare). I FANS non influenzano l'attività dell'infiammazione, non sono in grado di influenzare il decorso della malattia né la progressione della distruzione articolare. Ciononostante, i FANS sono considerati il principale mezzo di trattamento sintomatico dell'AR e il farmaco di prima linea quando prescritti in combinazione con i DMARD.

Il trattamento dell'artrite reumatoide con FANS deve essere associato alla somministrazione di farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), poiché la frequenza della remissione con la monoterapia con FANS è significativamente inferiore rispetto al trattamento con qualsiasi altro DMARD.

Glucocorticoidi

L'uso di GC a basso dosaggio (prednisolone <10 mg/die) consente un controllo efficace delle manifestazioni cliniche dell'AR associate all'infiammazione articolare. Il trattamento precoce dell'artrite reumatoide con glucocorticosteroidi (in combinazione con DMARD) ha un effetto clinico più pronunciato (secondo i criteri dell'American College of Rheumatology) e porta più spesso allo sviluppo di una remissione stabile rispetto alla monoterapia con DMARD. I GC possono potenzialmente potenziare l'effetto dei DMARD nel rallentare la progressione della distruzione articolare nell'AR in fase iniziale. Inoltre, l'effetto dei GC persiste anche dopo la sospensione del loro uso.

Nell'artrite reumatoide, i glucocorticosteroidi non devono essere usati in monoterapia. Devono essere usati in combinazione con i DMARD. In assenza di indicazioni specifiche, la dose di glucocorticosteroide non deve superare i 10 mg/die (in termini di prednisolone).

Quando si prescrivono GC per l'AR, è importante ricordare che il loro uso porta allo sviluppo di un gran numero di effetti collaterali. Gli effetti collaterali si osservano più spesso con un uso inadeguato dei farmaci (uso prolungato di dosi elevate). È importante tenere presente che alcuni effetti collaterali (ad esempio, gravi danni al tratto gastrointestinale, al pene e ad altri organi) si verificano meno frequentemente rispetto al trattamento con FANS e FANS. Inoltre, sono state sviluppate efficaci misure preventive per prevenire alcuni effetti indesiderati (ad esempio, l'osteoporosi da glucocorticoidi).

Indicazioni per l'uso di basse dosi di GC.

• Soppressione dell’infiammazione articolare prima dell’inizio dell’azione dei farmaci antireumatici modificanti la malattia (terapia “ponte”).
• Soppressione dell'infiammazione articolare durante l'esacerbazione della malattia o lo sviluppo di complicanze del trattamento con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD).
• Inefficacia dei FANS e dei farmaci antireumatici modificanti la malattia.
• Controindicazioni all'uso dei FANS (ad esempio, in persone anziane con anamnesi di ulcere e/o funzionalità epatica compromessa).
• Raggiungimento della remissione in alcuni tipi di AR (ad esempio, nell'AR sieronegativa degli anziani, simile alla polimialgia reumatica).

Dosi orali medie e alte di GC (15 mg al giorno o più, solitamente 30-40 mg al giorno in termini di prednisolone) sono utilizzate per trattare le manifestazioni sistemiche gravi dell'AR (sierosite essudativa, anemia emolitica, vasculite cutanea, febbre, ecc.), nonché forme particolari della malattia (sindrome di Felty, sindrome di Still negli adulti). La durata del trattamento è determinata dal tempo necessario per la remissione dei sintomi. Il ciclo è solitamente di 4-6 settimane, dopodiché la dose viene gradualmente ridotta e si passa al trattamento con basse dosi di GC.

L'uso routinario di GC nell'AR non è raccomandato. I farmaci di questo gruppo devono essere prescritti da un reumatologo.

La terapia pulsata con GC viene utilizzata nei pazienti con gravi manifestazioni sistemiche di AR. Questo metodo consente di ottenere una rapida (entro 24 ore), ma a breve termine, soppressione dell'attività infiammatoria articolare.

Poiché non è stato dimostrato l'effetto positivo della terapia pulsata GC sulla progressione della distruzione articolare e sulla prognosi, il suo utilizzo (senza indicazioni particolari) non è raccomandato.

La somministrazione locale (intra-articolare) di GC in combinazione con DMARD sopprime efficacemente l'infiammazione articolare all'esordio della malattia o durante una riacutizzazione del processo, ma non influenza la progressione della distruzione articolare. Si raccomanda di seguire le raccomandazioni generali quando si esegue la terapia locale.

Terapia biologica

Nei pazienti con artrite persistente e/o erosiva, il trattamento dell'artrite reumatoide con DMARD deve essere iniziato il prima possibile (entro 3 mesi dall'insorgenza dei sintomi della malattia), anche se non soddisfano formalmente i criteri diagnostici per AR (artrite indifferenziata). Il trattamento precoce con DMARD migliora le condizioni del paziente e rallenta la progressione della distruzione articolare. La somministrazione tardiva di DMARD (3-6 mesi dall'insorgenza della malattia) riduce l'efficacia della ionoterapia. Maggiore è la durata della malattia, minore è l'efficacia dei DMARD. Nell'artrite indifferenziata, la somministrazione di metotrexato riduce il rischio di trasformazione della malattia in AR definitiva, soprattutto nei pazienti con anticorpi anti-CCP nel sangue.

Durante il trattamento, è necessario valutare attentamente la dinamica dell'attività di malattia (indice DAS) almeno una volta ogni 3 mesi. La corretta selezione dei DMARD in base all'attività di malattia aumenta significativamente l'efficacia del trattamento per l'AR in fase iniziale.

I DMARD devono essere continuati anche se l'attività della malattia diminuisce e si raggiunge la remissione, poiché la sospensione del farmaco spesso porta a un'esacerbazione e alla progressione delle alterazioni distruttive a livello articolare. Una volta raggiunta la remissione, la dose di DMARD può essere ridotta, a condizione che ciò non determini un'esacerbazione.

I principali farmaci (farmaci di prima linea) per il trattamento dell'artrite reumatoide sono metotrexato, leflunomide, sulfasalazina e idrossiclorochina. Altri DMARD (azatioprina, ciclosporina, penicillamina, ciclofosfamide, clorambucile) sono raramente utilizzati, principalmente a causa degli effetti collaterali e della mancanza di dati affidabili sul loro effetto sulla progressione del danno articolare. Le possibili indicazioni per il loro utilizzo sono l'inefficacia di altri DMARD o le controindicazioni al loro uso.

L'efficacia e la tossicità dei DMARD possono essere influenzate da altri farmaci. Queste interazioni devono essere tenute in considerazione al momento della somministrazione del trattamento.

Le donne in età fertile che assumono farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) devono usare metodi contraccettivi e pianificare attentamente la gravidanza, poiché questi farmaci devono essere usati con particolare cautela durante la gravidanza e l'allattamento.

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Trattamento combinato dell'artrite reumatoide con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD)

Esistono tre principali regimi terapeutici utilizzati.

• Monoterapia seguita dalla somministrazione di uno o più DMARD (in 8-12 settimane) mantenendo l'attività del processo (step-up).
• Terapia di combinazione con successivo passaggio alla monoterapia (dopo 3-12 mesi) quando l'attività del processo è soppressa (step-down).
• Terapia combinata per tutta la durata della malattia.
• Il metotrexato è considerato il farmaco principale nella terapia di combinazione.

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Farmaci biologici

Nonostante il trattamento con DMARD standard alle dosi più efficaci e tollerabili a partire dalle fasi iniziali della malattia possa migliorare la prognosi immediata (sollievo dai sintomi) e remota (riduzione del rischio di disabilità) in molti pazienti, i risultati del trattamento dell'AR sono generalmente insoddisfacenti. Il trattamento dell'artrite reumatoide con DMARD standard presenta alcune limitazioni e svantaggi. Tra questi, le difficoltà nel prevedere l'efficacia e la tossicità dei DMARD, la rarità di raggiungere la remissione della malattia (anche con un trattamento precoce) e lo sviluppo di riacutizzazioni dopo l'interruzione del farmaco. Nel contesto del trattamento con DMARD, la distruzione articolare può progredire, nonostante una diminuzione dell'attività infiammatoria della malattia e persino lo sviluppo della remissione. Questi farmaci causano spesso effetti collaterali che limitano la possibilità di utilizzarli nelle dosi necessarie per ottenere un effetto clinico stabile.

Questo rappresenta un serio incentivo per il miglioramento degli approcci alla farmacoterapia dell'AR. I nuovi metodi dovrebbero basarsi sulla conoscenza dei meccanismi fondamentali dello sviluppo dell'infiammazione reumatoide e sulle moderne tecnologie mediche. Il risultato più significativo della reumatologia nell'ultimo decennio è considerato l'introduzione nella pratica clinica di un gruppo di farmaci riuniti sotto il termine generale di agenti biologici ("biologie"), o, più precisamente, modificatori biologici della risposta immunitaria. A differenza dei tradizionali DMARD e dei GC, caratterizzati da effetti antinfiammatori e/o immunosoppressivi aspecifici, gli agenti biologici hanno un effetto più selettivo sulle componenti umorali e cellulari della cascata infiammatoria.

Attualmente, tre farmaci registrati appartenenti alla classe degli agenti biologici vengono utilizzati con successo. Si tratta degli inibitori del TNF-α (infliximab, adalimumab) e di un inibitore dell'attivazione delle cellule B (rituximab). Presentano tutte le proprietà benefiche dei DMARD (soppressione dell'attività infiammatoria, inibizione della distruzione articolare, possibile induzione della remissione), ma l'effetto, di norma, si manifesta molto più rapidamente (entro 4 settimane, e talvolta immediatamente dopo l'infusione) ed è molto più pronunciato, anche in relazione all'inibizione della distruzione articolare.

Le principali indicazioni alla prescrizione di inibitori del TNF-α (infliximab e adalimumab) sono considerate l'inefficacia (mancanza di attività infiammatoria) o l'intolleranza al metotrexato (così come alla leflunomide) alla dose più efficace e tollerabile. Esistono dati, che tuttavia necessitano di ulteriori conferme, sull'efficacia della terapia combinata con infliximab e leflunomide in pazienti con insufficiente efficacia della ionoterapia con leflunomide. Va sottolineato in particolare che, nonostante la terapia combinata con metotrexato e inibitori del TNF-α sia altamente efficace (rispetto ai DMARD standard), questo tipo di trattamento non è efficace in più del 30% dei pazienti e solo nel 50% dei casi si può ottenere una remissione completa o parziale. Inoltre, al termine del ciclo terapeutico, i pazienti con AR, di norma, manifestano una riacutizzazione. Tutto ciò, sommato al fatto che l'uso degli inibitori del TNF-α può contribuire allo sviluppo di gravi effetti collaterali (oltre a tubercolosi, infezioni opportunistiche e altre malattie), è servito come base per l'uso del rituximab per il trattamento dell'artrite reumatoide.

Il trattamento dell'artrite reumatoide dipende in una certa misura sia dalla durata che dallo stadio della malattia, sebbene gli obiettivi e i principi generali della terapia non differiscano in modo significativo.

Nella fase iniziale della malattia (i primi 3-6 mesi dall'insorgenza dei sintomi artritici) non si rilevano erosioni articolari (nella maggior parte dei pazienti), mentre la probabilità di sviluppare una remissione clinica è elevata. Molto spesso, i pazienti non presentano un numero sufficiente di criteri per l'AR e la malattia viene classificata come artrite indifferenziata. È importante sottolineare che i pazienti con artrite indifferenziata presentano un'alta frequenza (13-55%) di remissioni spontanee (scomparsa dei sintomi senza trattamento). In questo caso, lo sviluppo di remissioni spontanee è associato all'assenza di anticorpi anti-CCP. Allo stesso tempo, nei pazienti con AR precoce affidabile, le remissioni spontanee sono rare (nel 10% dei casi), mentre in questo gruppo di pazienti non vengono rilevati anticorpi anti-CCP. Come già osservato, la somministrazione di metotrexato a pazienti con artrite indifferenziata anti-CCP-positiva riduce significativamente il rischio di trasformazione della malattia in AR affidabile. Esistono prove che nei pazienti con AR in fase iniziale, quando vengono identificati i marcatori di una prognosi sfavorevole, è consigliabile iniziare il trattamento con la prescrizione di una terapia di combinazione con metotrexato e infliximab.

Lo stadio avanzato si osserva solitamente quando la malattia dura più di 12 mesi. È caratterizzato nella maggior parte dei casi dal quadro clinico tipico dell'artrite reumatoide, dal graduale sviluppo del processo erosivo nelle articolazioni e dalla progressione dei disturbi funzionali.

La stragrande maggioranza dei pazienti necessita di un trattamento continuativo dell'artrite reumatoide con dosi efficaci di DMARD anche a bassa attività di malattia. Spesso è necessario cambiare il DMARD e prescrivere un trattamento combinato dell'artrite reumatoide, incluso l'uso di agenti biologici. Per prevenire le riacutizzazioni, è possibile prescrivere nuovamente FANS e GC per uso sistemico e locale.

Le manifestazioni in fase avanzata si osservano solitamente quando la malattia dura più di 5 anni (a volte anche meno). Lo stadio avanzato dell'AR è caratterizzato da una significativa distruzione delle piccole (stadio radiografico III-IV) e grandi articolazioni con grave compromissione della loro funzionalità e sviluppo di complicanze (sindromi tunnel, necrosi ossea asettica, amiloidosi secondaria). In questo caso, l'attività infiammatoria può attenuarsi. A causa della persistente deformazione articolare e del dolore meccanico, il ruolo dei plantari e dei metodi ortopedici nel trattamento dell'AR in questa fase aumenta. I pazienti devono essere sottoposti a controlli regolari per identificare attivamente le complicanze della malattia (in particolare, l'amiloidosi secondaria).

È ragionevole considerare un paziente resistente al trattamento se il trattamento con almeno due DMARD standard alle dosi massime raccomandate (metotrexato 15-20 mg/settimana, sulfasalazina 2 g/die, leflunomide 20 mg/die) è risultato inefficace (mancanza di un miglioramento del 20 e del 50% secondo i criteri dell'American College of Rheumatology). L'inefficacia può essere primaria e secondaria (si verifica dopo un periodo di risposta soddisfacente alla terapia o quando il farmaco viene nuovamente somministrato). Per superare la resistenza, si utilizzano basse dosi di GC, la terapia di combinazione con DMARD standard e agenti biologici e, in caso di inefficacia o di riscontro di controindicazioni al loro utilizzo, si ricorre ai DMARD di seconda linea.

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Trattamento della sindrome di Felty

Sono stati sviluppati criteri specifici per valutare l'efficacia del trattamento della sindrome di Felty.

Criteri per una buona efficacia del trattamento.

• Aumento del numero di granulociti fino a 2000/mm3 o più.
• Riduzione dell'incidenza delle complicanze infettive di almeno il 50%.
• Riduzione dell'incidenza delle ulcere cutanee di almeno il 50%.

I principali farmaci per il trattamento della sindrome di Felty sono i sali d'oro per via parenterale e, se il metotrexato (leflunomide e ciclosporina) è inefficace. Le strategie d'uso sono le stesse di altre forme di AR. La monoterapia con GC (oltre 30 mg/die) porta solo alla correzione temporanea della granulocitopenia, che si ripresenta dopo la riduzione della dose del farmaco, e a un aumento del rischio di complicanze infettive. Ai pazienti con agranulocitosi viene prescritta una terapia pulsata con GC secondo lo schema consueto. Sono stati ottenuti dati sulla rapida normalizzazione del livello di granulociti in concomitanza con l'uso di fattori stimolanti le colonie di granulociti-macrofagi o di fattori stimolanti le colonie di granulociti. Tuttavia, la loro somministrazione è accompagnata da effetti collaterali (vasculite leucocitoclastica, anemia, trombocitopenia, dolore osseo) e riacutizzazioni dell'AR. Per ridurre il rischio di effetti collaterali, si raccomanda di iniziare il trattamento con una bassa dose di fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (3 mcg/kg al giorno) in combinazione con un breve ciclo di GC (prednisolone alla dose di 0,3-0,5 mg/kg). In caso di neutropenia grave (inferiore a 0,2x 109/l), il trattamento con fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi viene effettuato per un lungo periodo alla dose minima efficace necessaria a mantenere il numero di neutrofili >1000/mm³.

Sebbene la splenectomia determini una rapida correzione (entro poche ore) dei disturbi ematologici, è attualmente raccomandata solo per i pazienti resistenti alla terapia standard. Ciò è dovuto al fatto che un quarto dei pazienti presenta granulocitopenia ricorrente e il 26-60% dei pazienti presenta complicanze infettive ricorrenti.

La trasfusione di sangue non è raccomandata se non in caso di anemia molto grave associata a rischio cardiovascolare. L'efficacia dell'epoetina beta (eritropoietina) non è stata dimostrata. Si raccomanda di utilizzarla solo prima di un intervento chirurgico (se necessario).

Trattamento dell'amiloidosi

Esistono prove di una certa efficacia clinica del ciclofosfamide, del clorambucile, del GC e soprattutto dell'infliximab.

Trattamento delle complicanze infettive

L'AR è caratterizzata da un aumentato rischio di complicanze infettive localizzate a livello di ossa, articolazioni, apparato respiratorio e tessuti molli. Inoltre, molti farmaci utilizzati per il trattamento della malattia (FANS, DMARD e soprattutto GC) possono aumentare il rischio di complicanze infettive. Ciò impone la necessità di un attento monitoraggio e di un trattamento attivo e tempestivo delle complicanze infettive.

I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni nell'AR sono considerati:

• vecchiaia;
• manifestazioni extraarticolari;
• leucopenia;
• malattie comorbide, tra cui malattie polmonari croniche e diabete mellito;
• trattamento della GC.

I pazienti con AR sono altamente suscettibili allo sviluppo di artrite settica. Le caratteristiche dell'artrite settica nell'AR includono il coinvolgimento di più articolazioni e un decorso tipico nei pazienti trattati con glucocorticoidi.

Il trattamento delle complicanze cardiovascolari nei pazienti con AR (inclusa l'artrite indifferenziata) comporta un rischio più elevato di sviluppare malattie cardiovascolari (infarto miocardico acuto, ictus), pertanto è opportuno sottoporsi a un esame per valutare il rischio di sviluppare questa patologia.

Trattamento dell'osteoporosi

L'osteoporosi è una complicanza comune dell'artrite reumatoide. L'osteoporosi può essere associata sia all'attività infiammatoria della malattia stessa, sia alla compromissione dell'attività fisica, nonché al trattamento, principalmente con la glucocorticoide. La prevenzione dell'osteoporosi dovrebbe essere attuata nelle seguenti categorie di pazienti:

• ricezione di GC;
• con una storia di fratture scheletriche non traumatiche;
• oltre i 65 anni.

Nei pazienti con fattori di rischio per l'osteoporosi e sottoposti a GC, la BMD deve essere determinata annualmente.

I principali farmaci per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi, inclusa l'osteoporosi da glucocorticoidi, sono i bifosfonati. In caso di intolleranza ai bifosfonati, è possibile utilizzare il ranelagh di stronzio. La calcitonina (200 UI/die) è indicata per il dolore intenso associato a fratture da compressione delle vertebre. A tutti i pazienti viene prescritta una terapia di combinazione con calcio (1,5 mg/die) e colecalciferolo (vitamina D) (800 UI/die).

Trattamento chirurgico dell'artrite reumatoide

Il trattamento chirurgico dell'artrite reumatoide è considerato il metodo principale per correggere i disturbi funzionali in fase avanzata della malattia. Nella stragrande maggioranza dei casi, l'applicazione in una fase precoce dell'AR è inappropriata a causa delle ampie possibilità della terapia farmacologica. In una fase avanzata della malattia, la necessità di un trattamento chirurgico viene valutata individualmente al momento della definizione delle indicazioni.

Indicazioni per l'intervento chirurgico

• Compressione del nervo dovuta a sinovite o tenosinovite.
• Minaccia o rottura realizzata del tendine.
• Sublussazione atlanto-assiale accompagnata dalla comparsa di sintomi neurologici.
• Deformazioni che rendono difficoltoso lo svolgimento delle semplici attività quotidiane.
• Grave anchilosi o lussazione della mandibola.
• La comparsa di borsite, che compromette la capacità lavorativa del paziente, nonché di noduli reumatici, che tendono a ulcerarsi.

Indicazioni relative all'intervento chirurgico.

• Sinovite, tenosinovite o borsite resistente ai farmaci.
• Forte dolore alle articolazioni.
• Limitazione significativa del movimento dell'articolazione.
• Grave deformazione dell'articolazione.

L'endoprotesi è il principale metodo di trattamento per le deformazioni delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, nonché delle articolazioni delle dita. Vengono utilizzate anche la sinoviectomia (recentemente eseguita principalmente nelle piccole articolazioni) e la tenosinoviectomia. La sinoviectomia artroscopica sta diventando sempre più diffusa, ma i risultati a lungo termine non sono ancora stati studiati. Vengono eseguite resezioni ossee e artroplastiche (utilizzate principalmente sulle articolazioni del tavolo). L'artrodesi può essere il metodo di scelta per le gravi deformità della caviglia, della prima articolazione metatarso-falangea e del polso.

Cosa dovrebbe sapere un paziente sul trattamento dell'artrite reumatoide?

L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune. È caratterizzata dallo sviluppo di artrite erosiva e danni sistemici agli organi interni. I sintomi sono generalmente persistenti e progrediscono costantemente in assenza di trattamento.

La terapia farmacologica è considerata il principale metodo di trattamento dell'artrite reumatoide. È l'unico modo per rallentare lo sviluppo del processo infiammatorio e mantenere la mobilità articolare. Altri metodi di trattamento, come fisioterapia, dieta ed esercizio fisico, sono di secondaria importanza e non in grado di avere un impatto significativo sul decorso della malattia.

Il trattamento dell'AR si basa sull'uso di farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD). Questi includono un gran numero di farmaci con diverse strutture chimiche e proprietà farmacologiche, come metotrexato, leflunomide, sulfasalazina, ecc. Sono accomunati dalla capacità di sopprimere l'infiammazione e (o) l'attivazione patologica del sistema immunitario in misura maggiore o minore e attraverso vari meccanismi. Un nuovo metodo di trattamento dell'AR è l'uso dei cosiddetti agenti biologici. Gli agenti biologici (da non confondere con gli additivi biologicamente attivi) sono molecole proteiche che agiscono selettivamente su singole sostanze o gruppi di cellule coinvolte nel processo di infiammazione cronica. I farmaci biologici includono infliximab, rituximab e adalimumab.

Il trattamento dell'artrite reumatoide inizia solitamente con metotrexato o leflunomide. Gli agenti biologici (infliximab, adalimumab e rituximab) vengono solitamente aggiunti a questi farmaci quando la ionoterapia risulta inefficace. I GC possono fornire un rapido effetto antinfiammatorio. I FANS sono una componente importante del trattamento dell'AR, in quanto possono ridurre il dolore e la rigidità articolare. I più comunemente usati sono diclofenac, nimesulide, meloxicam, ketoprofene e celecoxib.

Il trattamento farmacologico dell'artrite reumatoide può dare ottimi risultati, ma richiede un attento monitoraggio. Il monitoraggio deve essere effettuato da un reumatologo qualificato e dal paziente stesso. Il paziente deve sottoporsi a visita medica almeno una volta ogni 3 mesi all'inizio del trattamento. Oltre alla visita medica, vengono prescritti esami del sangue e una radiografia articolare annuale per valutare il decorso della malattia. È necessario ricordare le restrizioni associate al trattamento in caso di terapia con metotrexato e leflunomide.

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

In caso di AR di attività moderata e intensa, può verificarsi una disabilità temporanea, che persiste per tutto il periodo di sviluppo dell'effetto clinico del trattamento farmacologico. Nel 50% dei casi, i pazienti perdono la capacità lavorativa e diventano disabili a causa di disfunzioni articolari durante i primi 5 anni di malattia. Con una durata della malattia superiore a 15 anni, l'80% dei pazienti viene riconosciuto come disabile nei gruppi I e II.

Un trattamento attivo precoce dell'artrite reumatoide, compreso l'uso di agenti biologici, può ridurre significativamente il periodo di invalidità temporanea e il numero di pazienti disabili.

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Previsione

Alla fine del XX secolo, in media, circa la metà dei pazienti perdeva la capacità lavorativa durante i primi 10 anni; entro il quindicesimo anno di malattia, circa l'80% dei pazienti di gruppo I e II diventava disabile. Nei pazienti con AR, si osservava una riduzione dell'aspettativa di vita rispetto alla popolazione generale di 5-10 anni. Le cause di morte più comuni erano le malattie cardiovascolari (ictus, infarto miocardico acuto), la cui insorgenza è associata allo sviluppo intensivo di aterosclerosi e alla tendenza alla trombosi dovuta all'infiammazione immunitaria cronica. Sono stati spesso osservati esiti fatali dovuti ad amiloidosi secondaria e infezioni concomitanti (polmonite, suppurazione dei tessuti molli, ecc.).

La moderna terapia attiva, soprattutto nella fase iniziale dell'artrite reumatoide, consente di migliorare significativamente i risultati nel mantenimento della capacità lavorativa, di raggiungere la remissione clinica nel 40-50% dei pazienti e di portare l'aspettativa di vita al livello della popolazione.

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