Artrite reumatoide: trattamento

Il trattamento dell'artrite reumatoide viene eseguito da un reumatologo, poiché lo stato funzionale dei pazienti sotto controllo medico è migliore, e l'uso di moderni metodi di farmacoterapia dell'artrite reumatoide richiede conoscenze speciali. È necessario informare i pazienti sulla natura della malattia, sugli effetti collaterali dei farmaci utilizzati. Se compaiono i sintomi, il paziente deve interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e consultare un medico.

Quando si sceglie un trattamento, è necessario prendere in considerazione i fattori di rischio di una prognosi sfavorevole e la durata del periodo tra l'insorgenza dei sintomi e l'insorgenza della somministrazione di BPVP.

Ai fattori di una prognosi sfavorevole, che richiedono un trattamento più attivo, sono inclusi i seguenti:

• Seroposigivnost negli anticorpi RF e anti-TsTSL nel debutto della malattia.
• Alta attività infiammatoria
• Coinvolgimento nel processo patologico di molte articolazioni.
• Sviluppo di manifestazioni extra-articolari.
• Aumento di ESR e CRP.
• Rilevazione di alcuni alleli di HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Rilevazione dell'erosione delle articolazioni nel debutto della malattia.
• Giovane o vecchia dell'inizio della malattia.
• Cattive condizioni socio-economiche della vita.

Se la durata della malattia è superiore a 6 mesi, il trattamento deve essere più attivo. Se vengono identificati fattori di rischio per una prognosi sfavorevole, prendere in considerazione l'assunzione di metotrexato (una dose iniziale di 7,5 mg / settimana) con un aumento della dose rapida (per circa 3 mesi) a 20-25 mg / settimana.

L'efficacia del trattamento dell'artrite reumatoide sono stati valutati utilizzando i codici standardizzati, come ad esempio i criteri per migliorare l'American College of Rheumatology, dinamiche indice DAS28 (ogni 3 mesi. Raccomandazioni del antireumatico Lega europea) la capacità del paziente funzionale (HAQ) (ogni 6 mesi), la progressione della distruzione articolare secondo Radiografia con l'uso dei metodi di Sharp o Larsen (ogni anno).

Attualmente, il trattamento dell'artrite reumatoide è considerato efficace, consentendo di ottenere un miglioramento clinico non inferiore al livello di ACR70 o alla remissione.

Al fine di valutare il miglioramento secondo i criteri dell'American College of Rheumatologists, è necessario considerare quanto segue.

Il numero di articolazioni dolorose (la gravità della sinovite viene determinata contando il numero di dolori e il numero di articolazioni dolorose e gonfie).

• Il numero di articolazioni gonfie (la gravità della sinovite viene determinata contando il numero di dolori e il numero di articolazioni dolorose e gonfie).
• Attività generale (secondo il medico).
• Attività generale (secondo il paziente) (il paziente valuta l'attività su una scala analogica visiva con punti estremi: "completa assenza di attività" e "massima attività possibile"),
• Dolore alle articolazioni.
• L'indice di disabilità (HAQ).
• Modifica in ESR, livello di CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indicano un miglioramento del 20, 50 e 70% in almeno cinque dei sette indicatori (il miglioramento dei primi due è considerato obbligatorio).

Caratteristiche della remissione nell'artrite reumatoide

Secondo i criteri dell'American College of Rheumatology (remissione clinica: conservazione di cinque dei seguenti sei segni per almeno 2 mesi).

• Rigidità mattutina inferiore a 15 min.
• Non c'è indisposizione.
• Non c'è dolore alle articolazioni.
• Non c'è dolore alle articolazioni durante lo spostamento.
• Non c'è gonfiore delle articolazioni.
• ESR inferiore a 50 mm / h nelle donne e <20 mm / h negli uomini.

Secondo i criteri della European Antirheumatic League.

• Il valore dell'indice DAS28 è inferiore a 2.6.

Secondo i criteri della FDA.

• remissione clinica sui criteri dell'American College of Rheumatology e la mancanza di progressione della distruzione congiunta motivi radiologiche (indice Larsen o Sharpe) per 6 mesi senza ricevere DMARD (remissione).
• La remissione clinica secondo i criteri dell'American College of Rheumatology e la mancanza di progressione della distruzione articolare per i segni radiologici (sull'indice Larsen o Sharp) per 6 mesi durante il trattamento con DMARD (completa remissione clinica).
• Migliorare il livello di ACR70 per almeno 6 mesi consecutivi (effetto clinico).
• Attività infiammatoria generalmente correlato con lo sviluppo di distruzione articolare, ma alcuni pazienti contro il trattamento con DMARDs standard di processo progressione erosiva osservato nelle articolazioni e bassa attività infiammatoria, e anche nel periodo di remissione clinica.

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Indicazioni per il ricovero in ospedale

I pazienti sono ospedalizzati nel reparto di reumatologia nei seguenti casi.

• Per chiarire la diagnosi e stimare la prognosi.
• Per la selezione di BPVP all'inizio e per tutto il decorso della malattia.
• Con una esacerbazione di RA.
• Con lo sviluppo di gravi manifestazioni sistemiche di RA.
• Se c'è una malattia intercorrente, artrite settica o altre gravi complicazioni della malattia o terapia farmacologica.

Quali sono gli obiettivi del trattamento dell'artrite reumatoide?

• Soppressione dei sintomi di artrite e manifestazioni extra-articolari.
• Prevenzione di distruzione, disfunzione e deformità articolare.
• Conservazione (miglioramento) della qualità della vita dei pazienti.
• Raggiungimento della remissione della malattia.
• Ridurre il rischio di malattia comorbida.
• Aumento dell'aspettativa di vita (a livello di popolazione).

Trattamento non medicamentoso dell'artrite reumatoide

La base del trattamento dell'artrite reumatoide è un approccio multidisciplinare basato sull'uso di metodi non farmacologici e farmacologici, attirando specialisti di altre specialità mediche (ortopedici, fisioterapisti, cardiologi, neurologi, psicologi e altri.).

In assenza di gravi deformazioni delle articolazioni, i pazienti continuano a lavorare, ma sono controindicati in attività fisiche significative. I pazienti devono evitare i fattori che potrebbero potenzialmente provocare una esacerbazione della malattia (infezioni intercorrenti, stress, ecc.). Si raccomanda di smettere di fumare e limitare l'assunzione di alcol.

Mantenere un peso corporeo ideale aiuta a ridurre il carico sulle articolazioni e ridurre il rischio di morte e lo sviluppo dell'osteoporosi. Per fare ciò, è necessario seguire una dieta equilibrata, compresi i cibi ad alto contenuto di acidi grassi polinsaturi (olio di pesce, olio d'oliva), frutta, verdura. L'uso di questi prodotti riduce potenzialmente l'intensità dell'infiammazione.

Programmi importanti sono la formazione dei pazienti (cambiando lo stereotipo dell'attività motoria). LFK, esercizi speciali (1-2 volte a settimana), finalizzati al rafforzamento della forza muscolare, metodi di fisioterapia (con attività moderata dell'AR). I metodi ortopedici sono mirati alla prevenzione e alla correzione delle tipiche deformità articolari e dell'instabilità del rachide cervicale.

Il trattamento del sanatorio dell'artrite reumatoide è raccomandato solo per i pazienti con attività minima di RA o in remissione.

Durante tutto il periodo della malattia, è necessaria la profilassi attiva e il trattamento di malattie concomitanti, in particolare patologia cardiovascolare.

Va sottolineato in particolare che il trattamento non farmacologico dell'artrite reumatoide ha un effetto moderato ea breve termine. L'effetto sulla progressione della malattia non è stato dimostrato. Le misure descritte aumentano l'efficacia della terapia sintomatica e aiutano a correggere le deformità articolari permanenti.

Trattamento farmacologico dell'artrite reumatoide

Gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da progressi significativi nella decifrazione dei meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'AR. Non è un caso che questa malattia sia considerata una specie di modello di malattia infiammatoria cronica dell'uomo. Lo studio di RA acquisisce un valore medico generale, in quanto crea i presupposti per migliorare la farmacoterapia di molte altre malattie umane (aterosclerosi, diabete di tipo 2, osteoporosi), il cui sviluppo è anche associato a infiammazione cronica.

Una direzione fondamentalmente nuova nel trattamento medico dell'artrite reumatoide è stata la formazione del concetto di una finestra di opportunità. La finestra di opportunità è un periodo di tempo nel debutto della malattia, quando il trattamento con BPD ha il massimo effetto antinfiammatorio e antiduttivo e migliora la prognosi.

È stato stabilito che i pazienti che hanno iniziato a ricevere DMAP precocemente non hanno osservato un aumento del rischio di morte prematura in contrasto con i pazienti RA che non hanno ricevuto BGIV. La prognosi nei pazienti con AR grave trattata con DMARD all'inizio della malattia è la stessa dei pazienti con una variante più favorevole del decorso della malattia. È interessante notare che il trattamento con DMAP e, in particolare, con gli inibitori del TNF-α, riduce significativamente la mortalità per cause cardiovascolari. Così come inibire lo sviluppo dell'osteoporosi, che porta a fratture delle ossa dello scheletro.

I seguenti gruppi di farmaci sono usati per trattare l'artrite reumatoide.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selettivo.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Preparazioni sintetiche.
• Preparazioni biologiche.

La base del trattamento è considerata terapia farmacologica di BPVP. Il trattamento dell'artrite reumatoide deve essere iniziato il più presto possibile, preferibilmente entro i primi 3 mesi dall'inizio della malattia. La terapia deve essere il più attiva e flessibile possibile, con una modifica del regime di trattamento, se necessario, a seconda della dinamica dei sintomi clinici e dei segni di infiammazione in laboratorio. Quando si sceglie un BPO, devono essere considerati i fattori di rischio.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei

I farmaci antinfiammatori non steroidei hanno un effetto antinfiammatorio diretto.

Lo scopo di prescrivere i FANS nell'AR è quello di alleviare i sintomi della malattia (dolore, rigidità, gonfiore delle articolazioni). I FANS non influenzano l'attività dell'infiammazione, non possono influenzare il decorso della malattia e la progressione della distruzione articolare. Tuttavia, i FANS sono considerati il mezzo principale per il trattamento sintomatico della RA e di un agente di prima linea quando somministrati in associazione con BPVP.

Trattamento dell'artrite reumatoide I FANS devono necessariamente essere associati alla nomina di BPVP, poiché spesso lo sviluppo della remissione sullo sfondo della monoterapia con FANS è significativamente inferiore rispetto allo sfondo del trattamento da parte di qualsiasi BPAP.

Glkjokortïkoïdı

L'uso di HA a basse dosi (prednisolone <10 mg / die) può controllare efficacemente le manifestazioni cliniche della RA associate all'infiammazione delle articolazioni. Il trattamento precoce di glucocorticosteroidi artrite reumatoide (in combinazione con DMARD) ha un effetto clinico più pronunciato (secondo i criteri dell'American College of Rheumatology) e la ciotola porta allo sviluppo di remissione stabile rispetto alla monoterapia BGІVP. L'HA può potenzialmente aumentare l'effetto della DPOI nel rallentare la progressione della distruzione articolare nella prima fase della RA. In questo caso, l'effetto HA viene mantenuto dopo il completamento della loro ricezione.

Nell'artrite reumatoide, i glucocorticosteroidi non devono essere usati come monoterapia. Devono essere usati in combinazione con DMAP. In assenza di indicazioni specifiche, la dose di un glucocorticosteroide non deve superare i 10 mg / die (in termini di prednisolone).

Quando si nomina l'HA in RA, va ricordato che la loro somministrazione porta allo sviluppo di un gran numero di effetti collaterali. Gli effetti collaterali sono più spesso osservati con uso inadeguato di farmaci (uso a lungo termine di alte dosi). Va tenuto presente che alcuni effetti collaterali (ad esempio, gravi lesioni del tratto gastrointestinale, schiuma e altri organi) si verificano meno frequentemente rispetto a quando si trattano FANS e FANS. Inoltre, sono state sviluppate misure di prevenzione efficaci per prevenire alcuni effetti indesiderati (ad es. Osteoporosi glucocorticoide).

Indicazioni per l'appuntamento di basse dosi di HA.

• Soppressione dell'infiammazione delle articolazioni prima dell'inizio dell'azione del BPVP ("ponte" -terapia).
• Soppressione dell'infiammazione articolare con esacerbazione della malattia o sviluppo di complicanze nel trattamento della BPD.
• Inefficacia dei FANS e DMARD.
• Controindicazioni alla nomina di FANS (ad esempio, negli anziani con anamnesi "ulcerativa" e / o funzioni compromesse).
• Raggiungimento della remissione in alcune varianti di RA (ad esempio, con AR sieronegativo negli anziani, che ricorda la polialgia reumatica).

Medie e alte dosi di HA per via orale (15 mg al giorno e più solitamente 30-40 mg N al giorno in termini di prednisolone) è utilizzato per il trattamento di gravi manifestazioni sistemiche di RA (sierosite essudativa, anemia emolitica, vasculite cutanea, febbre, ecc), nonché forme speciali della malattia (sindrome di Felty, sindrome di Still negli adulti). La durata del trattamento è determinata dal tempo necessario per sopprimere i sintomi. Il corso è di solito 4-6 settimane, dopo di che ridurre gradualmente la dose e passare al trattamento con basse dosi di HA.

L'uso di routine di HA in RA non è raccomandato. Prescrivere farmaci o un gruppo di questo dovrebbe un reumatologo.

La terapia a impulsi di HA è utilizzata in pazienti con gravi manifestazioni sistemiche di RA. Questo metodo consente di raggiungere rapidamente (entro 24 ore), ma una soppressione a breve termine dell'infiammazione delle articolazioni.

Poiché l'effetto positivo della terapia pulsatile dell'HA sulla progressione della distruzione articolare e della prognosi non è dimostrato, il loro uso (senza indicazioni speciali) non è raccomandato.

L'introduzione locale (intra-articolare) dell'HA in combinazione con l'uso del BPOI sopprime efficacemente l'infiammazione delle articolazioni all'inizio della malattia o durante l'esacerbazione del processo, ma non influenza la progressione della distruzione articolare. Quando si esegue la terapia locale, devono essere osservate raccomandazioni generali.

Terapia biologica

I pazienti con persistente e (o) con trattamento di artrite reumatoide erosiva DMARD artrite dovrebbero essere avviati il più presto possibile (entro 3 mesi dopo l'insorgenza dei sintomi), anche se non soddisfano formalmente i criteri diagnostici per la RA (artrite indifferenziato). Le prime oscillazioni nel trattamento del BPO migliorano le condizioni del paziente e rallentano la progressione della distruzione articolare. Successivamente, la nomina di BPO (dopo 3-6 mesi dall'esordio della malattia) diminuisce l'efficacia della ionoterapia. Più lunga è la durata della malattia, minore è l'efficacia di DMARD. Con l'artrite indifferenziata, la nomina del metotrexato riduce il rischio di trasformazione della malattia in un RA affidabile, specialmente nei pazienti il cui sangue è rilevato da anticorpi anti-CCP.

Sullo sfondo del trattamento, è necessario valutare attentamente la dinamica dell'attività della malattia (indice DAS) almeno una volta ogni 3 mesi. Una corretta selezione del BPOA, a seconda dell'attività della malattia, migliora significativamente l'efficacia del trattamento nella prima fase della RA.

L'assunzione di DMB dovrebbe essere continuata anche con una diminuzione dell'attività della malattia e il raggiungimento della remissione, dal momento che il ritiro del farmaco porta spesso ad un aggravamento e alla progressione di cambiamenti distruttivi nelle articolazioni. Quando viene raggiunta la remissione, è possibile ridurre la dose di DPOI, se non c'è esacerbazione.

I principali farmaci (farmaci di prima linea) per il trattamento dell'artrite reumatoide sono metotressato, leflunomide, sulfasalazina, idrossiclorochina. Altri DMARD (azatioprina, ciclosporina, penicillamina, ciclofosfamide, clorambucile) sono usati raramente, principalmente a causa degli effetti collaterali e della mancanza di dati affidabili sul loro effetto sulla progressione del danno articolare. Le potenziali indicazioni per il loro appuntamento sono considerate inefficacia di altri BPVP o controindicazioni al loro appuntamento.

L'efficacia e la tossicità di DMARD possono essere influenzate da altri farmaci. Queste interazioni dovrebbero essere prese in considerazione durante il trattamento.

Le donne in età fertile che assumono il BPAI devono usare la contraccezione e pianificare attentamente la gravidanza, poiché questi farmaci devono essere usati con estrema cautela durante la gravidanza e l'allattamento

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Trattamento combinato dell'artrite reumatoide BPVP

Applicare tre regimi di trattamento di base.

• Monoterapia con la successiva nomina di uno o più DMAP (per 8-12 settimane) mantenendo l'attività del processo (step-up).
• Terapia di associazione con il successivo trasferimento in monoterapia (dopo 3-12 mesi) con la soppressione dell'attività del processo (step-down).
• Terapia di associazione per l'intero periodo della malattia.
• Il principale farmaco nella terapia di associazione è il metotrexato.

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Preparazioni biologiche

Nonostante il fatto che il trattamento con DMARD di serie nelle dosi più efficaci e tollerabili da un periodo molto precoce della malattia può migliorare le (sintomi lievi) diretti e distante (riducendo il rischio di disabilità) la prognosi per molti pazienti, il trattamento dei risultati RA sono generalmente soddisfacenti. Il trattamento dell'artrite reumatoide con BPVP standard presenta alcune limitazioni e svantaggi. Questi includono le difficoltà di predire l'efficacia e la tossicità di BPHP, la rarità di ottenere la remissione della malattia (anche con la nomina anticipata del trattamento), lo sviluppo di esacerbazione dopo l'interruzione dell'assunzione di farmaci. Sullo sfondo del trattamento dell'iperplasia prostatica benigna, la distruzione delle articolazioni può progredire, nonostante la riduzione dell'attività infiammatoria della malattia e persino lo sviluppo della remissione. Questi farmaci spesso causano reazioni avverse che limitano l'uso di questi farmaci alle dosi necessarie per ottenere un effetto clinico persistente.

Questo è uno stimolo serio per migliorare gli approcci alla farmacoterapia nell'AR. I nuovi metodi dovrebbero essere basati sulla conoscenza dei meccanismi fondamentali dello sviluppo dell'infiammazione reumatoide e sulle moderne tecnologie mediche. Il risultato più significativo della reumatologia nell'ultimo decennio è l'introduzione nella pratica clinica di un gruppo di farmaci che sono uniti da un termine comune "biologico", o, più precisamente, modificatori biologici della risposta immunitaria. A differenza dei tradizionali HDL e HA, che sono caratterizzati da effetti antinfiammatori e (o) non immunosoppressivi aspecifici, gli agenti biologici hanno un effetto più selettivo sui componenti umorali e cellulari della cascata infiammatoria.

Attualmente vengono utilizzati con successo 3 farmaci registrati appartenenti alla classe degli agenti biologici. Questi sono inibitori del TNF-a (infliximab, adalimumab) e un inibitore dell'attivazione delle cellule B (rituximab). Sono caratterizzati da tutte le proprietà benefiche DMARD intrinseca (soppressione di attività infiammatoria, inibizione della distruzione articolare, l'induzione di remissione), ma l'effetto è generalmente avviene molto più rapidamente (entro 4 settimane, a volte immediatamente dopo l'infusione) e significativamente più pronunciato anche in relazione all'inibizione della distruzione articolare.

Le indicazioni principali per l'assegnazione di inibitori del TNF-alfa (infliksimabn e adalimumab) considerati inefficaci (attività infiammatoria conservazione) o intolleranti di metotressato (e leflunomide) nella dose più efficace e tollerata. Vi sono dati che richiedono, tuttavia, un'ulteriore conferma dell'efficacia della terapia di associazione con infliximab e leflunomide in pazienti con insufficiente ionoterapia leflunomide. Va sottolineato che, nonostante il fatto che la terapia di combinazione con metotressato e inibitori di TNF-a elevate prestazioni (in confronto con DMARDs normali), più del 30% dei pazienti questo trattamento non funziona, e solo il 50% dei casi può raggiungere la remissione completa o parziale . Inoltre, dopo il completamento del corso, i pazienti con AR tendono ad avere una esacerbazione. Tutti questi presi insieme, insieme al fatto che l'applicazione di inibitori del TNF-alfa può promuovere effetti collaterali gravi (oltre tubercolosi, infezioni opportunistiche e altre malattie), costituito la base per l'uso del rituximab per il trattamento di RA.

Il trattamento dell'artrite reumatoide dipende in una certa misura dalla durata e dallo stadio della malattia, sebbene gli obiettivi e i principi generali della terapia non differiscano in modo significativo.

Nella fase iniziale della malattia (i primi 3-6 mesi dall'insorgenza dei sintomi di artrite), non vengono rilevate erosioni e articolazioni (nella maggior parte dei pazienti) e la probabilità di sviluppare una remissione clinica è elevata. Spesso i pazienti non rilevano un numero sufficiente di criteri RA e la malattia è classificata come artrite indifferenziata. Va sottolineato che nei pazienti con artrite indifferenziata si osserva un'alta frequenza (13-55%) di sviluppo di remissioni spontanee (la scomparsa dei sintomi senza trattamento). In questo caso, lo sviluppo della remissione spontanea è associato alla mancanza di anticorpi anti-CCP. Allo stesso tempo, le remissioni spontanee sono osservate raramente in pazienti con una RA precoce affidabile (nel 10% dei casi), mentre questo gruppo di pazienti non mostra anticorpi anti-CCP. Come già notato, la nomina di metotrexato a pazienti con artrite indifferenziata anti-CCP-positiva riduce significativamente il rischio della sua trasformazione in un RA affidabile. Vi sono informazioni che nei pazienti (RA precoce, quando vengono identificati marcatori di prognosi sfavorevole, il trattamento deve essere iniziato con la nomina della terapia combinata con metotrexato e inflixmann.

Di solito si osserva uno stadio esteso con una durata della malattia superiore a 12 mesi. È tipico nella maggior parte dei casi di un tipico quadro clinico di RA, lo sviluppo graduale di un processo erosivo nelle articolazioni e la progressione di disturbi funzionali.

La stragrande maggioranza dei pazienti ha bisogno di un trattamento continuo dell'artrite reumatoide con dosi efficaci di BPVP anche con bassa attività della malattia. Accade spesso che sia necessario modificare il BPD, prescrivere un trattamento combinato di artrite reumatoide, compreso l'uso di agenti biologici. Per prevenire le riacutizzazioni, puoi rinominare i FANS, HA per uso sistemico e locale.

Le manifestazioni tardive si osservano di solito con una durata della malattia superiore a 5 anni (a volte meno). Per RA fase tardiva è caratterizzata da sostanziale distruzione di fine (radiografico stadio III-IV) e grandi articolazioni con grave loro funzioni in E, lo sviluppo di complicanze (sindrome del tunnel, necrosi asettica delle ossa, amiloidosi secondaria). Allo stesso tempo, l'attività infiammatoria può diminuire. In connessione con la deformazione stabile delle articolazioni, i dolori meccanici, il ruolo dell'ortesi e dei metodi ortopedici nel trattamento dell'AR in questa fase è in aumento. I pazienti devono essere esaminati regolarmente per rilevare attivamente le complicanze della malattia (in particolare, l'amiloidosi secondaria).

Resistente al trattamento si consiglia di prendere in considerazione il paziente da trattare almeno due DMARD standard per le dosi massime consigliate (MTX 15-20 mg / settimana. Sulfasalazina di 2R / d, leflunomide a 20 mg / die) sono stati inefficace (mancanza di miglioramento del 20 e il 50% secondo i criteri dell'American College of Rheumatology). L'inefficienza può essere primaria e secondaria (si verifica dopo un periodo di risposta soddisfacente alla terapia o con una prescrizione ripetuta del farmaco). Per superare la resistenza utilizzando basse dosi di terapia di combinazione HA con DMARDs standard e agenti biologici, e in caso di guasto o controindicazioni per identificare loro usi previsti DMARD seconda fila.

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Trattamento della sindrome felina

Per valutare l'efficacia del trattamento la sindrome di Felty ha sviluppato criteri speciali.

Criteri per una buona efficacia del trattamento.

• Aumento del numero di granulociti fino a 2000 / mm3 e oltre.
• Ridurre l'incidenza delle complicanze infettive di almeno il 50%.
• Riduzione dell'incidenza delle ulcere cutanee di almeno il 50%.

I principali farmaci per il trattamento della sindrome di Felty sono i sali d'oro per via parenterale, con inefficacia del metotrexato (leflunomide e ciclosporina). Le tattiche della loro applicazione sono le stesse di altre forme di RA. La monoterapia GK (più di 30 mg / die) porta solo a una correzione temporanea della granulocitopenia, che si ripresenta dopo una riduzione della dose del farmaco e un aumento del rischio di sviluppare complicanze infettive. Ai pazienti con agranulocitosi viene prescritta una terapia a impulsi di HA secondo lo schema abituale. Sono stati ottenuti dati sulla rapida normalizzazione dei livelli di granulociti contro i fattori stimolanti le colonie di granulociti-macrofagi o granulociti. Tuttavia, la loro somministrazione è accompagnata da effetti collaterali (vasculite leucocitoclastica, anemia, trombocitopenia, dolore osseo) e esacerbazione dell'AR. Per ridurre il rischio di effetti collaterali raccomandano di iniziare il trattamento con basse dosi di colonie di granulociti-macrofagi fattore stimolante (3 mg / kg al giorno) in combinazione con un breve corso di HA (prednisolone alla dose di 0,3-0,5 mg / kg). In neutropenia grave (inferiore a 0,2 × 109 / L) trattamento dei granulociti e macrofagi fattore stimolante le colonie viene effettuata per un lungo periodo di tempo in una dose efficace minima necessaria per mantenere la conta dei neutrofili> 1000 / mm3.

Sebbene la splenectomia porti a una rapida correzione (entro poche ore) delle anomalie ematologiche, al momento si raccomanda di essere eseguita solo in pazienti resistenti alla terapia standard. Ciò è dovuto al fatto che un quarto dei pazienti osserva recidiva di granulocitopenia e il 26-60% dei pazienti presenta recidive di complicanze infettive.

Non è raccomandata la trasfusione di sangue, tranne nei casi di anemia molto grave associata al rischio cardiovascolare. L'efficacia di epoetina beta (eritropoietina) non è stata dimostrata. Si raccomanda di essere usato solo prima delle operazioni chirurgiche (se necessario).

Trattamento dell'amiloidosi

Esistono dati sull'efficacia clinica della ciclofosfamide, del clorambucile, dell'HA e in particolare dell'infliximab.

Trattamento di complicanze infettive

L'AR è caratterizzata da un aumentato rischio di sviluppare complicazioni infettive con localizzazione nelle ossa, nelle articolazioni, nel sistema respiratorio e nei tessuti molli. Inoltre, molti farmaci usati per trattare la malattia (FANS, DMB e soprattutto HA) possono aumentare il rischio di sviluppare complicanze infettive. Questo impone la necessità di un attento monitoraggio e di un trattamento tempestivo attivo delle complicanze infettive.

I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni in RA sono:

• vecchiaia;
• manifestazioni extra-articolari;
• leucopenia;
• malattie comorbili, comprese malattie polmonari croniche e diabete mellito;
• Trattamento GC.

I pazienti con AR sono molto suscettibili allo sviluppo di artrite settica. Le peculiarità dell'artrite settica nell'AR comprendono il danno di diverse articolazioni e il decorso tipico nei pazienti che ricevono glucocorticosteroidi.

Il trattamento delle complicanze cardiovascolari nei pazienti con AR (compresa l'artrite indifferenziata) è più alto del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (infarto miocardico acuto, ictus), quindi dovrebbero essere sottoposti a uno screening per valutare il rischio di questa patologia.

Trattamento dell'osteoporosi

L'osteoporosi è una frequente complicazione dell'AR. L'osteoporosi può essere associata sia all'attività infiammatoria della malattia stessa che alla violazione dell'attività fisica, e con il trattamento, in primo luogo la GC. La prevenzione dell'osteoporosi deve essere effettuata nelle seguenti categorie di pazienti:

• ricevere HA;
• con fratture non traumatiche delle ossa dello scheletro nell'anamnesi;
• oltre i 65 anni.

Nei pazienti che presentano fattori di rischio per lo sviluppo dell'osteoporosi e la ricezione di HA, è richiesta annualmente una definizione IPC.

I principali farmaci per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi, compresi i glucocorticoidi, sono i bifosfonati. Con l'intolleranza ai bifosfonati si può usare il ranelag di stronzio. Calcitonina (200 ME / d) mostra quando espresso dolore associato con fratture vertebrali Tutti i pazienti ricevono una combinazione di preparazioni di calcio (1,5 mg / die) e colecalciferolo (vitamina D) (800 IU / giorno).

Trattamento chirurgico dell'artrite reumatoide

Il trattamento chirurgico dell'artrite reumatoide è considerato il principale metodo di correzione dei disturbi funzionali nella fase avanzata della malattia. L'applicazione nella fase iniziale della RA nella stragrande maggioranza dei casi è poco pratica a causa delle vaste possibilità della terapia farmacologica. Nella fase avanzata della malattia, la necessità di un trattamento chirurgico è determinata individualmente al momento di stabilire le indicazioni.

Indicazioni per il funzionamento

• Compressione nervosa dovuta a sinovite o tenosinovite.
• Rottura minacciosa o completa del tendine.
• Sublussazione atlanto-assiale, accompagnata dalla comparsa di sintomi neurologici.
• Deformazioni che rendono difficile eseguire semplici attività quotidiane.
• Anchilosi pesante o dislocazione della mascella inferiore.
• L'emergere di borsite, interrompendo la capacità lavorativa del paziente, così come i noduli reumatici, che tendono a ulcerare.

Indicazioni relative per la chirurgia.

• Resistente alla sinovite, alla tenosinovite o alla borsite da terapia farmacologica.
• Esprime dolore alle articolazioni.
• Restrizione significativa del movimento nel giunto.
• Grave deformità delle articolazioni.

Endoprotesi - il principale metodo di trattamento per le deformità delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, così come le articolazioni delle dita della mano. Applicare anche una sinoviectomia (recentemente eseguita principalmente in piccole articolazioni) e tenosinovectomia. La sinovectomia artroscopica sta diventando più comune, tuttavia i risultati a lungo termine non sono stati ancora studiati. Effettuare resezioni ossee, artroplastica (utilizzata principalmente sulla tavola delle articolazioni). L'artrodesi può essere un metodo di scelta per le gravi deformità della caviglia prima metatarso e fasce articolari del polso.

Che cosa dovrebbe sapere un paziente sul trattamento dell'artrite reumatoide?

L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune. La sua lunghezza è caratterizzata dallo sviluppo di artrite erosiva e danno sistemico agli organi interni. I sintomi di solito sono persistenti e progrediscono progressivamente in assenza di trattamento.

La terapia medica è considerata il metodo principale di trattamento della RA. Questo è l'unico modo per rallentare lo sviluppo del processo infiammatorio e mantenere la mobilità nelle articolazioni. Altri metodi di trattamento: fisioterapia, dieta, esercizio fisico hanno un valore ausiliario e non sono in grado di avere un effetto significativo sul decorso della malattia.

Al centro del trattamento RA è l'uso di DMARD. Includono un gran numero di farmaci diversi per struttura chimica e proprietà farmacologiche, come metotrexato, leflunomide, sulfasalazina, ecc. Sono uniti dalla capacità di sopprimere l'infiammazione e (o) l'attivazione patologica del sistema immunitario in misura maggiore o minore e attraverso vari meccanismi. Il nuovo metodo di trattamento della RA è l'uso dei cosiddetti agenti biologici. Gli agenti biologici (da non confondere con gli additivi biologicamente attivi) sono molecole proteiche che influenzano selettivamente le singole sostanze o gruppi di cellule coinvolte nel processo di infiammazione cronica. Ai preparati biologici sono presenti infliximab, rituximab, adalimumab.

Il trattamento dell'artrite reumatoide di solito inizia con la nomina di metotrexato o leflunomide. Agenti biologici (infliximab, adalimumab e rituximab), di norma, vengono aggiunti a questi farmaci con un'efficienza della ionoterapia insufficiente. Un rapido effetto anti-infiammatorio può dare un HA. I FANS sono una componente importante del trattamento della RA, poiché possono ridurre il dolore e la rigidità articolari. Il diclofenac più usato, il nimesulide, il meloxicam, il ketoprofene, il celecoxib.

Il trattamento farmacologico per l'artrite reumatoide può dare risultati molto buoni, ma richiede un attento monitoraggio. Il controllo deve essere eseguito da un reumatologo qualificato e dal paziente stesso. Il paziente deve visitare il medico almeno una volta ogni 3 mesi all'inizio del trattamento. Oltre all'esame, vengono prescritte le analisi del sangue e ogni anno viene eseguita un'analisi radiografica delle articolazioni per valutare il decorso della malattia. Va ricordato sui limiti del trattamento con la terapia con metotressato e leflunomide

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

La disabilità temporanea può verificarsi con AR con attività moderata e alta e persistere per il periodo di sviluppo dell'effetto clinico dal trattamento farmacologico. I pazienti perdono la capacità di lavorare e andare in disabilità a causa di una violazione della funzione articolare durante i primi 5 anni di malattia nel 50% dei casi. Se la durata della malattia è superiore a 15 anni, l'80% dei pazienti è riconosciuto come disabilitato dai gruppi I e II.

Il trattamento attivo precoce dell'artrite reumatoide, incluso l'uso di agenti biologici, può ridurre significativamente il tempo di invalidità temporanea e il numero di pazienti disabili.

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Prospettiva

E la fine del XX secolo. In media, circa la metà dei pazienti ha perso la capacità di lavorare durante i primi 10 anni, entro l'anno 15 della malattia, circa l'80% dei pazienti era diventato disabile nei gruppi I e II. Nei pazienti con artrite reumatoide è stata osservata una riduzione dell'aspettativa di vita rispetto alla popolazione generale per 5-10 anni. Le cause più comuni di morte sono malattie cardiovascolari (ictus, infarto miocardico acuto), il cui verificarsi è associato con sviluppo intensivo di aterosclerosi e una tendenza alla trombosi causa di infiammazione immune cronica. Esiti letali spesso osservati a causa di amiloidosi secondaria. Infezioni concomitanti (polmonite, suppurazione dei tessuti molli, ecc.).

Il moderno trattamento attivo, specialmente nella fase iniziale dell'artrite reumatoide, può migliorare significativamente i risultati della ritenzione della capacità lavorativa, raggiungere la remissione clinica nel 40-50% dei pazienti, portare l'attesa aspettativa di vita al livello della popolazione.

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