Malattia cardiaca reumatoide

La prevalenza dell'artrite reumatoide nella popolazione è dello 0,5-1%. La malattia è più frequente nelle donne (il rapporto con gli uomini è di 2:1-3:1). La localizzazione primaria dell'infiammazione autoimmune nell'artrite reumatoide è la membrana sinoviale delle articolazioni, ma altri organi sono spesso coinvolti nel processo patologico, in particolare il sistema cardiovascolare. Un danno cardiaco clinicamente evidente viene diagnosticato nel 2-15% dei pazienti, secondo i risultati autoptici, nel 70-80%.

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Sintomi della cardiopatia reumatoide

Nella stragrande maggioranza dei casi, la cardiopatia reumatoide è asintomatica.

La pericardite con manifestazioni cliniche è presente in non più del 2% dei casi. Secondo studi che utilizzano l'ecocardiografia, eseguita anche su piccoli campioni di pazienti con artrite reumatoide, la frequenza di pericardite o versamento pericardico varia dall'1 al 26%. In un singolo studio che utilizzava l'ecocardiografia transesofagea in 30 pazienti con artrite reumatoide, la pericardite è stata rilevata nel 13% dei casi (mentre non è stata rilevata nei controlli).

Esiste una stretta correlazione tra la probabilità di pericardite e il livello di fattore reumatoide, la presenza di lesioni nodulari e la VES (superiore a 55 mm/h). In caso di pericardite acuta, i pazienti lamentano dolore retrosternale che si irradia alla spalla sinistra, alla schiena e alla regione epigastrica. Il dolore è intenso, persistente, accompagnato da dispnea e si intensifica in posizione supina o laterale sinistra. Si può osservare edema degli arti inferiori. Durante l'esame obiettivo, si osservano tachicardia e sfregamento pericardico, talvolta fibrillazione atriale (flutter). Un segno caratteristico dell'essudato pericardico è un basso livello di glucosio associato a un elevato contenuto di proteine, LDH e fattore reumatoide. Occasionalmente, possono svilupparsi tamponamento cardiaco e pericardite costrittiva.

La miocardite reumatoide è raramente riconosciuta, sebbene secondo i dati autoptici di studi stranieri sia diagnosticata nel 25-30% dei casi, ed è associata ad AR attiva con manifestazioni extra-articolari, elevato titolo di fattore reumatoide, anticorpi antinucleo e segni di vasculite sistemica. Raramente, la cardiomiopatia è associata a infiltrazione amiloide.

I segni clinici di miocardite includono disturbi del ritmo e della conduzione, la comparsa del terzo o quarto tono cardiaco, un soffio sistolico, alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell'onda P all'auscultazione e alterazioni focali o diffuse alla scintigrafia miocardica. La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, riscontrata all'ecocardiografia, può essere una conseguenza della miocardite reumatoide.

Le cardiopatie reumatoidi nell'artrite reumatoide vengono diagnosticate nel 2-10% dei pazienti (secondo i dati del Dipartimento di Terapia della Facoltà intitolato all'accademico AI Nesterov dell'Università statale russa di medicina - nel 7,1% dei pazienti).

Il danno alle valvole cardiache nell'artrite reumatoide è causato sia da un processo infiammatorio cronico ricorrente, sia da granulomatosi e/o vasculite. Le cardiopatie si sviluppano spesso in caso di decorso prolungato (molti anni) di AR erosiva con elevati livelli di fattore reumatoide e manifestazioni extraarticolari. Allo stesso tempo, le cardiopatie reumatoidi di solito non sono accompagnate da gravi disturbi emodinamici e manifestazioni cliniche. Difetti gravi si osservano raramente. L'insufficienza mitralica è più spesso riscontrata nei pazienti con noduli reumatoidi, il che ci consente di ipotizzare l'associazione tra danno valvolare e gravità delle manifestazioni sistemiche dell'AR. Una delle cause di insufficienza mitralica grave è la rottura delle strutture del complesso mitralico in caso di localizzazione di un granuloma reumatoide (nodo). Esistono anche prove che l'insufficienza aortica nell'AR è caratterizzata da un decorso progressivo rispetto ai difetti aortici presenti in altre patologie.

Diagnosi della cardiopatia reumatoide

Il principale metodo diagnostico per la pericardite reumatoide è l'ecocardiografia transtoracica, che consente di rilevare il versamento pericardico e la riduzione del riempimento diastolico durante l'inspirazione. Metodi ausiliari includono la tomografia computerizzata multispirale e la risonanza magnetica per immagini (RMI); questi esami possono essere necessari per decidere il trattamento chirurgico.

Nei pazienti affetti da AR, le alterazioni dell'ECG caratteristiche della pericardite possono essere aspecifiche o assenti, ma è possibile rilevare segni classici come l'alternanza elettrica e il sopraslivellamento diffuso del tratto ST.

Il principale metodo diagnostico per la miocardite reumatoide è l'EcocolorDoppler transtoracico, che consente di diagnosticare un ispessimento diffuso o nodulare dei lembi valvolari mitrale o aortico, distinguendo queste alterazioni dai segni ecocardiografici di valvulite reumatica. Il monitoraggio ECG Holter giornaliero consente di rilevare extrasistoli ventricolari e sopraventricolari, nonché di valutarne il significato clinico.

L'interpretazione eziologica dei difetti cardiaci nell'AR ha sempre presentato grandi difficoltà. Waters ha proposto di distinguere 3 sottogruppi nel gruppo di pazienti con difetti cardiaci e artrite cronica:

• una combinazione di due malattie: la cardiopatia reumatica (RHD) e l’AR [“forma combinata di febbre reumatica (RF) e AR”];
• veri difetti cardiaci reumatoidi;
• Artropatia postreumatica di Jaccoud.

Autori nazionali hanno descritto un'altra variante della malattia, che presenta le seguenti caratteristiche:

• l'insorgenza di episodi di artrite reversibile nell'infanzia e nell'adolescenza con formazione di difetti cardiaci in alcuni casi, che corrispondevano al quadro dell'AR;
• l'aggiunta dopo un lungo periodo "luminoso" di artrite cronica persistente con un quadro tipico dell'AR, la presenza di manifestazioni extraarticolari (il più delle volte altre - fibrosi polmonare interstiziale, sindrome di Raynaud) e sieropositività per il fattore reumatoide.

Tuttavia, la rarità di questa variante della malattia, la necessità di molti anni di attento monitoraggio dei sintomi non ci permettono di sperare in rapidi progressi nella comprensione del fenomeno scoperto nei prossimi anni, il che è deludente, perché, come scrive l'accademico N.A. Mukhin, "ogni paziente arricchisce la nostra comprensione della malattia con nuovi dettagli", e cita l'affermazione di R. Vikhrov: "Le malattie rare sono importanti perché influenzano non solo i nostri sentimenti, ma anche la nostra mente".

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Trattamento della cardiopatia reumatoide

Il trattamento della cardiopatia reumatoide viene effettuato secondo gli standard generalmente accettati, con prescrizione obbligatoria di farmaci modificatori della malattia (metotrexato, deflunomide, ecc.) per controllare l'attività dell'AR. La pericardite essudativa è un'indicazione alla prescrizione di un breve ciclo di glucocorticoidi. In alcuni casi, può essere necessaria la pericardiocentesi.

Prognosi della cardiopatia reumatoide

Secondo i dati limitati disponibili, la presenza di cardiopatia reumatoide non influisce significativamente sulla prognosi nei pazienti con AR.