Artroscopia della spalla

Il complesso della spalla è il più mobile delle articolazioni del corpo umano. Consiste di cinque articolazioni: due fisiologiche (o false) e tre anatomiche.

Le articolazioni fisiologiche sono la sub-spalla e scapolare-sternale, quella anatomica - sternoclavicolare, acromioclavicolare e spalla-spalla. Per il normale funzionamento del complesso della spalla richiede l'interazione precisa, coordinata e sincrona di queste articolazioni.

Che cosa causa l'instabilità dell'articolazione della spalla?

La letteratura medica ha accumulato una grande quantità di informazioni relative alle cause ei meccanismi di insorgenza di post-traumatico, lussazione spalla recidivante, tuttavia, molti autori differiscono per valutare il loro ruolo e posto nella complessa catena di traumatica acuta lussazione spalla alla sua instabilità recidivante. Tra gli autori domestici, il punto di vista di Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassiano-Zade et al. (1992): credono che il fattore principale nella patogenesi di questa malattia sia lo squilibrio muscolare come risultato della dislocazione traumatica primaria, che non è suscettibile di metodi di trattamento conservativi. Insieme a questo, un certo significato è legato ai cambiamenti nei tessuti paraarticolari, la capsula allungata con i legamenti scapolare-spalla. Questa è la prima formazione sulla via della testa lussata della spalla, l'aspetto della dislocazione dipende dalla sua forza e capacità di resistere alla pressione della testa. Un certo valore nel sistema di stabilizzazione spalla ha labbro cartilagineo (fissato al bordo del processo articolare della lama) giocate secondo Bankarta ruolo ventosa crea "effetto vuoto" tra la testa dell'omero e processi articolari della lama (questo effetto facilita notevolmente la rotazione della testa omerale in tutta la gamma di movimento nel giunto). Il danno al labbro articolare porta all'instabilità orizzontale dell'articolazione della spalla. Tra gli ortopedici domestici c'era un'opinione sul ruolo secondario di questo danno nella patogenesi della dislocazione abituale della spalla. DI Circassiano-Zade et al. (1992) il primo degli autori nazionali indicate un fatto molto importante: la causa principale della lussazione abituale della spalla e ricorrenza postoperatoria è l'instabilità dell'articolazione della spalla dovuti alla mancata per borse e legamenti della spalla. L'instabilità dell'articolazione della spalla, di regola, è il risultato del danneggiamento di diversi elementi dell'apparato del legamento sommitale dell'articolazione della spalla, ognuno dei quali ha una certa funzione stabilizzante. È ovvio che in tali pazienti è impossibile ripristinare la stabilità persa dell'articolazione della spalla con metodi che non tengono conto del ruolo di ciascun elemento danneggiato.

Ad oggi, la teoria dell'instabilità dell'articolazione della spalla, proposta da JPJon, Scott Lephart (1995), è la teoria più moderna e scientificamente fondata. Soffermiamoci su più in dettaglio.

Pertanto, le strutture capsulo-legamentose possono significativamente influenzare la stabilità fornendo feedback afferenti - la contrazione dei muscoli riflessi della cuffia dei rotatori e dei bicipiti della spalla in risposta all'eccessiva rotazione e ai movimenti di traslazione della testa della spalla. Il danno a queste strutture porta ad un deficit significativo nel meccanismo del feedback afferente, sia nel danno traumatico acuto che nello sviluppo graduale dell'instabilità ricorrente della spalla a causa del danno cumulativo alle strutture capsulo-legamentose. Il restauro chirurgico della normale anatomia delle articolazioni instabili porta al ripristino della sensibilità propriocettiva.

Il meccanismo del danno, la frequenza dell'instabilità dell'articolazione della spalla

Possibile dislocazione di qualsiasi spalla sana, se l'infortunio è abbastanza forte. Tuttavia, in alcuni pazienti, l'instabilità dell'articolazione della spalla può verificarsi spontaneamente, senza lesioni significative a causa dell'eccessiva dimensione della capsula o di altre anomalie congenite.

Numerosi dati che analizzano le circostanze in cui vi è un'instabilità traumatica dell'articolazione della spalla, mostrano che lo spostamento della testa della spalla si verifica in una determinata posizione dell'arto superiore. Naturalmente, la spalla può essere dispiegata sotto l'influenza di una lesione diretta diretta alla spalla prossimale, ma una forza indiretta indiretta è la causa più comune di sublussazione o dislocazione traumatica anteriore. L'instabilità anteriore si verifica quando la spalla viene rimossa al di sopra del livello orizzontale, al momento della combinazione delle forze di abduzione, estensione e rotazione esterna e supinazione. L'instabilità può anche verificarsi a causa di contrazioni muscolari molto forti o convulsioni convulsive.

La causa più comune di instabilità traumatica acuta della spalla è una caduta con un'enfasi sul braccio. Al momento dell'impatto della palma sul terreno, si verifica il contatto della parte superiore esterna della testa dell'omero con il margine anteriore del processo articolare della scapola. Una leva particolare con un fulcro appare nel punto di contatto tra le zone sopra, il braccio lungo della leva si trova distale a questo punto e la parte prossimale della testa omerale diventa il braccio corto. Il rapporto tra la lunghezza di queste spalle è 1:20, in conseguenza del quale, alla fine della leva corta, la pressione si sviluppa sui tessuti circostanti, che sono diverse centinaia di chilogrammi, e il tessuto osseo viene distrutto con uno sforzo di 300 kg / cm ². Questo è il meccanismo più tipico per l'insorgenza di dislocazioni di spalla, sebbene siano possibili varie deviazioni. Una conseguenza caratteristica di un tale meccanismo di lesioni è la grande distruzione dei tessuti circostanti. Con un tale meccanismo a leva, mentre la testa della spalla si allontana dal centro del processo articolare della scapola, la gravità del danno aumenta, quindi le dislocazioni più basse sono più spesso accompagnate da fratture ossee, danni ai vasi sanguigni e ai nervi.

La maggiore frequenza dell'instabilità dell'articolazione della spalla cade sull'instabilità anteriore: secondo vari autori, è del 75-98%.

La dislocazione della spalla traumatica posteriore è il tipo più raro di instabilità dell'articolazione della spalla: si incontra nel 2% dei casi. Di norma, è il risultato di un grave infortunio diretto, un incidente stradale, un intervento chirurgico, un trattamento con elettroshock. In questo tipo di instabilità, la testa della spalla è spostata subacromialmente dietro il processo articolare della scapola e molto spesso si verifica una frattura da impressione della sua parte posteriore. Con tale instabilità, gli errori diagnostici sono più frequenti. Secondo i materiali di Cyto li. NN Priorov, tutti gli errori erano dovuti al fatto che non eseguivano un esame a raggi X nella proiezione assiale.

L'instabilità verticale dell'articolazione della spalla fu descritta per la prima volta nel 1859 da M. Meddeldorph sotto forma di una lussazione inferiore. Nella sua forma pura, questa è una direzione molto rara dell'instabilità. Ciò provoca gravi danni ai tessuti molli, alle fratture nella spalla prossimale e al bordo inferiore del processo articolare della scapola.

La dislocazione superiore, secondo M. Wirth, fu registrata in letteratura nel 1834, inoltre riporta 12 casi descritti. Nella letteratura moderna non si fa menzione di questo tipo di dislocazione traumatica: ci sono segnalazioni di osservazioni isolate. La solita ragione per il verificarsi di tale danno è la forza estrema, diretta in avanti e verso l'alto e che agisce sul braccio estratto. Con questo spostamento, si verificano fratture dell'acromion, articolazione acromioclavicolare, grande tuberosità. Lesioni gravi dei tessuti molli si verificano con la capsula articolare, la cuffia dei rotatori, i muscoli circostanti. Di solito sono presenti complicanze neurovascolari.

L'instabilità traumatica acuta e recidiva dell'articolazione della spalla tra l'età dei pazienti da 20 a 30 anni nel 55-78% dei casi si verifica durante lo sport.

Instabilità traumatica dell'articolazione della spalla

La prima e dettagliata descrizione della traumatica instabilità spalla-spalla si riferisce al 460 aC. E., appartiene a Ippocrate. Descrisse per prima cosa l'anatomia dell'articolazione della spalla, i tipi della sua dislocazione e la prima operazione chirurgica che lui stesso aveva sviluppato per ridurre "l'ampio spazio in cui la testa della spalla è dislocata". Nei secoli successivi furono pubblicate descrizioni più accurate della patologia traumatica della dislocazione dell'articolazione della spalla, ma la questione riguardante la "lesione principale" rimane ancora oggetto di controversie.

Un difetto traumatico che si verifica nella parte posteriore esterna della testa dell'omero a seguito del contatto con il bordo anteriore del processo articolare della scapola durante la lussazione è stato a lungo identificato.

Nel 1940, Hill e Sachs pubblicarono una recensione molto chiara e specifica, fornendo informazioni sull'anatomia patologica della testa dell'omero con dislocazioni della spalla. L'essenza del loro messaggio è la seguente.

• La frattura da impressione della testa omerale si verifica con la maggior parte delle lussazioni della spalla.
• Quanto più a lungo rimane la testa dell'omero, tanto maggiore è questo difetto.
• Queste fratture da impronta sono generalmente più grandi con dislocazione anteriore rispetto alle dislocazioni anteriori.
• Il difetto della testa omerale è solitamente più grande e più grande con ripetute lussazioni anteriori della spalla.

Negli ultimi dieci anni, molti autori hanno identificato questo danno artroscopicamente nell'82-96% dei casi su materiale clinico di grandi dimensioni.

Inoltre, le possibilità della chirurgia artroscopica hanno permesso di approfondire significativamente la comprensione morfologica del danno di Bankart. Grazie al lavoro di R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), fu creata una classificazione di varie varianti di questo danno. Il danno al complesso capsulare-legamentoso dell'articolazione della spalla con dislocazione della spalla ricorrente è diviso in cinque tipi.

• Danni classici Bankart - il labbro cartilagineo è separato dal bordo anteriore del processo articolare della scapola, insieme alla capsula e ai legamenti spalla-spalla.
• Danni incompleti a Bankart - il labbro cartilagineo e la capsula dell'articolazione della spalla non sono completamente staccati dal processo articolare della scapola.
• La capsula viene tagliata dal collo della scapola, il labbro cartilagineo è tagliato e isolato. In questo caso, la capsula diventa chiaramente ridondante, il legamento della spalla omerale inferiore è eccessivamente teso e spostato verso il basso. Al margine anteriore del processo articolare della scapola, nella posizione 2-4, viene determinata la lesione ossea e cartilaginea causata dall'impatto traumatico della parte esterna della testa omerale durante la prima lussazione. Questo è un tipico infortunio più frequente con una lussazione ricorrente alla spalla anteriore.
• La frattura del margine osseo inferiore del processo articolare della scapola, il legamento inferiore della spalla-spalla è spostato verso il basso, la capsula è tesa, il labbro cartilagineo può essere assente nella posizione di 2-6 ore.
• Degenerazione labrale con eccesso capsulare anteriore. In questi casi, la lesione è difficile da riconoscere a causa della degenerazione cicatriziale del labbro cartilagineo e del complesso dei legamenti spalla-spalla.

Formazione

La preparazione preoperatoria è tipica per un paziente ortopedico e non si distingue per specificità. L'operazione viene eseguita in anestesia generale endotracheale. Dopo un esame comparativo, sotto anestesia, entrambe le articolazioni della spalla del paziente vengono posizionate sul tavolo operatorio su un lato sano, l'arto operato viene fissato in uno stato sospeso con un piombo di 30 ° e una deviazione anteriore di 15 °, nella rotazione interna, con un carico di 5 kg sull'asse dell'arto Artreks".

Stabilizzazione artroscopica dell'articolazione della spalla

Dalle opere di Perthes e Bankart, è noto l'importanza del complesso dei legamenti della spalla omerale e del labbro cartilagineo nel funzionamento stabile dell'articolazione della spalla. In una percentuale molto ampia di casi (oltre il 90%) nel trattamento chirurgico della dislocazione della spalla traumatica, molti autori hanno scoperto che questi legamenti e il labbro cartilagineo sono stati staccati dal margine inferiore anteriore del processo articolare della scapola. Il legamento inferiore della spalla-spalla funziona come un arresto statico primario, impedendo alla testa dell'omero di muoversi anteriormente durante l'abduzione della spalla. Inoltre, il labbro cartilagineo come formazione anatomica contribuisce alla formazione del 25-50% dell'intera concavità di una cavità scapolare relativamente piatta. Labbro cartilagineo intatto funziona come il bordo di una tazza con un ventosa, creando un effetto vuoto nella spalla caricata, che aiuta i muscoli della cuffia dei rotatori a centrare la testa della spalla nella fossa articolare della scapola con ampiezza attiva dei movimenti. Dopo una dislocazione della spalla traumatica, le funzioni dei legamenti della spalla omerale e del labbro cartilagineo sono perse, principalmente a causa della perdita della loro connessione anatomica con la scapola.

L'apporto di sangue del labbro cartilagineo viene effettuato, da un lato, a scapito del periostio, dall'altro, a spese della capsula articolare. Dopo una separazione traumatica del labbro cartilagineo, il processo di guarigione può iniziare solo a scapito dei tessuti molli circostanti. La guarigione fibroblastica in questi casi è a rischio. Per queste ragioni, le misure ricostruttive associate al danneggiamento di queste strutture anatomiche dovrebbero prima essere indirizzate alla loro fissazione al processo articolare della scapola il prima possibile.

Alla base della tecnica chirurgica del trattamento artroscopico dell'instabilità dell'articolazione della spalla, abbiamo messo il metodo descritto da Morgan e Bodenstab nel ripristinare il danno a Bankart. Per l'operazione sono stati utilizzati i set artroscopici delle aziende Storz e Stryker con gli strumenti chirurgici della ditta Artrex.

Dopo aver elaborato il campo operatorio e applicato un marcatore sulla pelle dei punti di riferimento dell'articolazione della spalla, dall'accesso posteriore nella direzione alla parte mediana della parte superiore del processo coracoideo della scapola, l'articolazione della spalla viene perforata con una siringa con un ago per puntura. Allo stesso tempo, l'ago che colpisce l'articolazione della spalla viene percepito sotto forma di un "tuffo" leggero, dopo il quale il liquido sinoviale inizia a fuoriuscire dall'ago. Successivamente, 50-60 ml di soluzione salina per la sua cavità articolare vengono iniettati nella cavità articolare. Dopo di ciò, viene praticata un'incisione cutanea di 0,5 cm nella proiezione dell'accesso posteriore: attraverso di esso, utilizzando un trocar smussato, ripetendo la direzione dell'ago di puntura, viene inserito un astuccio nell'artroscopio, il trocar viene sostituito con un artroscopio ottico con una videocamera. Attraverso l'accesso frontale, situato tra la parte superiore del processo coracoideo e la testa dell'omero, una cannula di plastica viene inserita nell'articolazione lungo il condotto di guida per drenare il fluido dall'articolazione. Attraverso questa cannula, gli strumenti artroscopici necessari vengono inseriti nell'articolazione, dopo di che l'artroscopia diagnostica dell'articolazione della spalla viene eseguita utilizzando un artroscopio standard a 30 gradi con un diametro di 4 mm.

Il flusso di fluido nell'articolazione viene effettuato attraverso l'alloggiamento artroscopico mediante una pompa meccanica (per mantenere una pressione costante di soluzione salina nell'articolazione). L'esperienza dimostra che l'uso di una pompa meccanica è sicuro e aiuta il chirurgo a monitorare costantemente il possibile sanguinamento dai tessuti. Dopo che il danno di Bankard è stato diagnosticato visivamente (lacerazione della parte anteriore inferiore del labbro cartilagineo dai legamenti humeroscapular medio e inferiore e la capsula dell'articolazione della spalla dal processo articolare della scapola, a volte con un frammento osseo) collo.

Quando il distacco del labbro cartilagineo è piccolo, deve essere aumentato con l'aiuto di uno speciale raschiatore manuale.

Successivamente, attraverso la cannula di plastica, viene iniettato un boro elettro-rotazionale nell'articolazione per il trattamento della superficie ossea (artrosciatore), con il suo aiuto l'intero bordo anteriore del processo articolare della scapola viene trasformato in una ferita ossea sanguinante.

Questo stadio è molto importante, poiché crea le condizioni per la guarigione fibroblastica tra il danno di Bankart e il processo articolare della scapola. In particolare, voglio prestare attenzione ad un trattamento uniforme della superficie dell'osso, in modo da non danneggiare la cartilagine articolare e non disturbare la superficie sferica del processo articolare della scapola. Quando si ottiene un punto sanguinante da un osso, la profondità del trattamento è considerata sufficiente.

Il complesso distaccato della spalla-spalla (legamento inferiore della spalla-spalla + labbro cartilagineo) viene afferrato con una speciale guida-morsetto, spostata sul sito anatomico di attacco sul processo articolare della scapola e tenuta in questa posizione.

Il prossimo stadio molto importante è l'imposizione delle suture transglenoidi. Un ago con un orecchio (30 cm di lunghezza, 2 mm di diametro) viene iniettato attraverso la testa di serraggio, il labbro cartilagineo è forato, l'intero complesso è spostato al massimo (cranialmente) di 5-10 mm. Questo è un punto molto importante nella tensione fisiologica della scapola inferiore e nella sua fissazione nel sito anatomico dell'attaccamento al margine anteriore del processo articolare della scapola. Allo stesso tempo, l'ago dovrebbe andare 2-3 mm sotto il bordo del processo articolare, attraverso il collo della scapola con un angolo di 30 ° e 10-15 ° mediale sul piano glenoideo. Gli aghi vengono eseguiti con l'aiuto di un trapano, la punta affilata degli aghi esce attraverso la superficie posteriore del collo della scapola e sotto il muscolo dell'apostolo sotto la pelle. Un'incisione lunga 1 cm viene eseguita con un bisturi, in cui viene inserita l'estremità affilata dei raggi. Il punto di uscita dei raggi sulla superficie scapolare è predeterminato mediante un arco stereoscopico, che è fissato sulla base della guida pinza, evitando così danni accidentali al nervo sopra-scapolare (n. Suprascapularis). Un filo di sutura monofilico "polydioxanone" n. 1 è inserito nell'ago dell'ago, rimuovendo l'ago all'estremità affilata, un filo di sutura viene fatto passare attraverso il complesso dei tessuti molli e il collo della scapola. Il secondo ago viene eseguito in un modo simile a 1 cm sopra (craniale) per primo, l'estremità libera del primo filo è legata nell'orecchio, il secondo filo è legato ad esso. Con il passaggio attraverso la scapola, i fili vengono introdotti nell'incisione della pelle 1 cm sopra il primo. Le estremità del primo filo sono legate insieme sotto la fascia del sottoscapolare quando si rimuove la trazione dall'arto e il braccio dà la posizione del fantasma e la rotazione interna.

Un totale di 3-4 tali cuciture vengono posizionate, disposte in serie dal basso verso l'alto. Le cuciture fissano in modo affidabile il labbro cartilagineo sul processo articolare della scapola nella posizione anatomica. In questo caso, il complesso ricostruito dei legamenti della spalla omerale e del labbro cartilagineo dovrebbe assomigliare ad una struttura tesa, e il labbro dovrebbe essere posizionato sopra il bordo anteriore del processo articolare della scapola, uniformemente lungo l'intero perimetro.

Le ferite della pelle sono cucite e la medicazione asettica. L'arto è fissato nella rotazione interna nel pneumatico di immobilizzazione.

Pertanto, il principale principio operativo di una sutura artroscopica di Bankcard in caso di instabilità post-traumatica primaria o ricorrente dell'articolazione della spalla è una ri-fissazione a livello anatomico del labrum glenoideo con il complesso ligante. Glenohumerale al margine anteriore del processo articolare della scapola. Dopo la re-fissazione artroscopica, il labbro cartilagineo può di nuovo funzionare come sito di attacco di questi legamenti e come anello di tenuta tra il processo articolare della scapola e la testa dell'omero, fornendo un effetto di aspirazione dovuto alla pressione negativa in questo spazio sull'intera gamma di movimenti nell'articolazione della spalla.

[1], [2], [3]