Artroscopia della spalla

Il complesso della spalla è l'articolazione più mobile del corpo umano. È composto da cinque articolazioni: due fisiologiche (o false) e tre anatomiche.

Le articolazioni fisiologiche sono l'articolazione sotto-omerale e quella scapolo-toracica, mentre quelle anatomiche sono l'articolazione sterno-clavicolare, l'acromio-clavicolare e la scapolo-omerale. Per il normale funzionamento del complesso della spalla, è necessaria un'interazione precisa, coordinata e sincrona di queste articolazioni.

Quali sono le cause dell'instabilità della spalla?

Nella letteratura medica si è accumulata una grande quantità di informazioni sulle cause e sui meccanismi di insorgenza della lussazione di spalla post-traumatica ricorrente; tuttavia, molti autori sono discordanti nella valutazione del suo ruolo e del suo posto nella complessa catena che va dalla lussazione traumatica acuta della spalla alla sua instabilità ricorrente. Tra gli autori nazionali, il punto di vista più fondato è quello di Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): essi ritengono che il fattore principale nella patogenesi di questa malattia sia una violazione dell'equilibrio muscolare dovuta a lussazione traumatica primaria, che non risponde ai metodi di trattamento conservativo. Parallelamente, una certa importanza è attribuita alle alterazioni dei tessuti paraarticolari, ovvero alla capsula allungata con legamenti scapolo-omerali. Questa è la prima formazione sul percorso della testa omerale lussata; Il verificarsi di una lussazione dipende dalla sua resistenza e dalla sua capacità di resistere alla pressione esercitata dalla testa. Il labbro cartilagineo (attaccato al bordo del processo glenoideo della scapola) riveste un ruolo importante nel sistema di stabilizzazione dell'articolazione della spalla; secondo Bankart, svolge il ruolo di una ventosa, creando un "effetto vuoto" tra la testa dell'omero e il processo glenoideo della scapola (questo effetto facilita significativamente la rotazione della testa dell'omero in tutto l'arco di movimento dell'articolazione). Un danno al labbro glenoideo porta a instabilità orizzontale dell'articolazione della spalla. Tra gli ortopedici locali, si è formata l'opinione che questo danno abbia un ruolo secondario nella patogenesi della lussazione abituale della spalla. DI Cherkes-Zade et al. (1992) è stato il primo autore nazionale a rilevare un fatto molto importante: la causa principale dello sviluppo della lussazione abituale della spalla e delle recidive postoperatorie è l'instabilità dell'articolazione della spalla, causata dall'insufficienza dell'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione della spalla. L'instabilità dell'articolazione della spalla, di norma, è il risultato di danni a diversi elementi dell'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione della spalla, ciascuno dei quali svolge una specifica funzione stabilizzante. È ovvio che in tali pazienti è impossibile ripristinare la stabilità perduta dell'articolazione della spalla con metodi che non tengano conto del ruolo di ciascun elemento danneggiato.

Oggi, la teoria dell'instabilità della spalla proposta da JP Jon, Scott Lephart (1995) è la più moderna e scientificamente comprovata. Approfondiamola più in dettaglio.

Pertanto, le strutture capsulo-legamentose possono influenzare significativamente la stabilità fornendo un feedback afferente, ovvero la contrazione riflessa dei muscoli della cuffia dei rotatori e del bicipite brachiale in risposta a eccessivi movimenti di rotazione e traslazione della testa omerale. Il danno a queste strutture porta a un deficit significativo nel meccanismo di feedback afferente sia in caso di trauma acuto che nel graduale sviluppo di instabilità ricorrente della spalla dovuta al danno combinato alle strutture capsulo-legamentose. Il ripristino chirurgico della normale anatomia delle articolazioni instabili porta al ripristino della sensibilità propriocettiva.

Meccanismo di lesione, incidenza dell'instabilità della spalla

Qualsiasi spalla sana può lussarsi se il trauma è sufficientemente grave. Tuttavia, in alcuni pazienti, l'instabilità della spalla può verificarsi spontaneamente, senza traumi significativi, a causa di una capsula articolare sovradimensionata o di altre anomalie congenite.

Numerosi dati che analizzano le circostanze in cui si verifica l'instabilità traumatica dell'articolazione della spalla mostrano che lo spostamento della testa omerale avviene in una determinata posizione dell'arto superiore. Naturalmente, la spalla può essere lussata da un trauma diretto diretto alla parte prossimale dell'omero, ma una forza indiretta è la causa più comune di sublussazione o lussazione traumatica anteriore. L'instabilità anteriore si verifica quando la spalla viene abdotta al di sopra del piano orizzontale, al momento della combinazione delle forze di abduzione, estensione, rotazione esterna e supinazione. L'instabilità può anche derivare da contrazioni muscolari molto forti o da crisi convulsive.

La causa più comune di instabilità traumatica acuta della spalla è una caduta con appoggio sulla mano. Quando il palmo tocca terra, si verifica un contatto tra la parte superiore esterna della testa dell'omero e il bordo antero-inferiore del processo articolare della scapola. Si crea una sorta di leva con un fulcro nel punto di contatto delle zone sopra menzionate; distalmente a questo punto si trova il braccio lungo della leva e il braccio corto è la parte più prossimale della testa dell'omero. Il rapporto tra le lunghezze di questi bracci è di 1:20, a seguito della quale si sviluppa una pressione sui tessuti circostanti all'estremità della leva corta, pari a diverse centinaia di chilogrammi, e il tessuto osseo viene distrutto sotto una forza di 300 kg/cm² ^. Questo è il meccanismo più tipico delle lussazioni della spalla, sebbene siano possibili diverse varianti. Una conseguenza caratteristica di tale meccanismo di lesione è la significativa distruzione dei tessuti circostanti. Con un simile meccanismo a leva, man mano che la testa omerale si allontana dal centro del processo articolare della scapola, la gravità della lesione aumenta, pertanto le lussazioni inferiori sono più spesso accompagnate da fratture ossee, danni ai vasi sanguigni e ai nervi.

Tra tutte le instabilità dell'articolazione della spalla, la più frequente è l'instabilità anteriore: secondo diversi autori, è del 75-98%.

La lussazione traumatica posteriore della spalla è il tipo più raro di instabilità dell'articolazione della spalla: si verifica nel 2% dei casi. Di solito, è conseguenza di un trauma diretto grave, di un incidente stradale, di un intervento chirurgico o di un trattamento con elettroshock. In questo tipo di instabilità, la testa dell'omero si sposta dietro il processo articolare della scapola in sede sottoacromiale e molto spesso si verifica una frattura da impronta della sua parte posteriore. Con questo tipo di instabilità, gli errori diagnostici sono più comuni. Secondo i materiali dell'Istituto Centrale di Traumatologia e Ortopedia NN Priorov, tutti gli errori erano dovuti al fatto che non era stato eseguito un esame radiografico in proiezione assiale.

L'instabilità verticale dell'articolazione della spalla fu descritta per la prima volta nel 1859 da M. Meddeldorph come lussazione inferiore. Nella sua forma pura, si tratta di un'instabilità direzionale molto rara. Causa gravi danni ai tessuti molli, fratture dell'omero prossimale e del margine inferiore del processo articolare della scapola.

Secondo M. Wirth, la lussazione superiore fu registrata in letteratura nel 1834, e l'autore ne descrisse anche 12 casi. Nella letteratura moderna, si trovano poche menzioni di questo tipo di lussazione traumatica: si segnalano solo casi isolati. La causa più comune di tale danno è una forza estrema diretta in avanti e verso l'alto che agisce sul braccio abdotto. Con questa dislocazione, si verificano fratture dell'acromion, dell'articolazione acromioclavicolare e della grande tuberosità. Si verificano gravi danni ai tessuti molli della capsula articolare, della cuffia dei rotatori e dei muscoli circostanti. Sono solitamente presenti complicanze neurovascolari.

L'instabilità traumatica acuta e ricorrente dell'articolazione della spalla nei pazienti di età compresa tra 20 e 30 anni si verifica nel 55-78% dei casi durante l'attività sportiva.

Instabilità traumatica dell'articolazione della spalla

La descrizione più antica e dettagliata dell'instabilità scapolo-omerale traumatica risale al 460 a.C. ed è attribuita a Ippocrate. Fu il primo a descrivere l'anatomia dell'articolazione della spalla, i suoi tipi di lussazione e la prima procedura chirurgica da lui sviluppata per ridurre "quell'ampio spazio in cui si disloca la testa omerale". Descrizioni più precise della patologia traumatica delle lussazioni di spalla furono pubblicate nei secoli successivi, ma la questione della "lesione primaria" rimane oggetto di dibattito.

È noto da tempo il difetto traumatico che si verifica nella parte posterolaterale della testa omerale a seguito del contatto con il bordo anteriore del processo articolare della scapola durante la lussazione.

Nel 1940, Hill e Sachs pubblicarono una revisione molto chiara e specifica che forniva informazioni sull'anatomia patologica della testa omerale nelle lussazioni di spalla. Il succo del loro rapporto è il seguente.

• Nella maggior parte delle lussazioni della spalla si verifica una frattura da impronta della testa dell'omero.
• Quanto più a lungo la testa omerale rimane lussata, tanto maggiore è il difetto.
• Queste fratture da impronta sono solitamente più grandi nelle lussazioni anteroinferiori rispetto alle lussazioni anteriori.
• Nelle lussazioni anteriori ricorrenti della spalla il difetto della testa omerale è solitamente più grande e più esteso.

Negli ultimi dieci anni, molti autori hanno identificato questa lesione artroscopicamente nell'82-96% dei casi, utilizzando ampi dati clinici.

Inoltre, le possibilità della chirurgia artroscopica hanno permesso di approfondire significativamente la comprensione morfologica del danno di Bankart. Grazie al lavoro di R. Minolla, P.L. Gambrioli, Randelli (1995), è stata creata una classificazione delle diverse varianti di questo danno. Il danno al complesso capsulo-legamentoso dell'articolazione della spalla con lussazione recidivante è suddiviso in cinque tipologie.

• Lesione di Bankart classica: il labbro è separato dal bordo anteriore del processo glenoideo della scapola, insieme alla capsula e ai legamenti gleno-omerali.
• Lesione di Bankart incompleta: il labbro e la capsula dell'articolazione della spalla non sono completamente staccati dal processo glenoideo della scapola.
• La capsula si distacca dal collo della scapola, il labbro cartilagineo si lacera e si isola. In questo caso, la capsula diventa chiaramente ridondante, il legamento gleno-omerale inferiore risulta eccessivamente teso e dislocato verso il basso. A livello del margine anteriore del processo glenoideo della scapola, in posizione ore 2-4, si riscontra una lesione osteocondrale, causata dall'impatto traumatico della porzione posterolaterale della testa omerale durante la prima lussazione. Questa è una lesione tipica e più frequente nella lussazione anteriore recidivante della spalla.
• Frattura del bordo osseo anteroinferiore del processo articolare della scapola, il legamento gleno-omerale inferiore è spostato verso il basso, la capsula è stirata, il labbro cartilagineo può essere assente nella posizione ore 2-6.
• Degenerazione del labbro con eccesso capsulare anteriore. In questi casi, la lesione è difficile da riconoscere a causa della degenerazione cicatriziale del labbro e del complesso del legamento gleno-omerale.

Preparazione

La preparazione preoperatoria è tipica per un paziente ortopedico e non è specifica. L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale generale. Dopo un esame comparativo di entrambe le articolazioni della spalla in anestesia, il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio sul lato sano, l'arto operato viene fissato in sospensione con abduzione di 30° e deviazione anteriore di 15°, in rotazione interna, con trazione lungo l'asse dell'arto con un carico di 5 kg su una speciale stecca dell'azienda "Artrex".

Stabilizzazione artroscopica dell'articolazione della spalla

L'importanza del complesso legamento gleno-omerale e labbro glenoideo per la funzionalità stabile dell'articolazione della spalla è nota grazie ai lavori di Perthes e Bankart. In un'altissima percentuale di casi (oltre il 90%), durante il trattamento chirurgico di lussazione traumatica della spalla, molti autori hanno riscontrato una rottura di questi legamenti e del labbro glenoideo a livello del margine antero-inferiore del processo glenoideo della scapola. Il legamento gleno-omerale inferiore funge da limitatore statico primario, impedendo lo spostamento anteriore della testa omerale durante l'abduzione della spalla. Inoltre, il labbro glenoideo, come struttura anatomica, contribuisce alla formazione del 25-50% della concavità totale della cavità scapolare, relativamente piatta. Un labbro glenoideo intatto funziona come il bordo di una ventosa, creando un effetto vuoto nella spalla sotto carico, che aiuta i muscoli della cuffia dei rotatori a centrare la testa omerale nella fossa glenoidea della scapola durante l'escursione articolare attiva. Dopo una lussazione traumatica della spalla, le funzioni dei legamenti gleno-omerali e del labbro gleno-omerale vanno perse, principalmente a causa della perdita della loro connessione anatomica con la scapola.

L'apporto di sangue al labbro cartilagineo è garantito, da un lato, dal periostio, dall'altro, dalla capsula articolare. Dopo una rottura traumatica del labbro cartilagineo, il processo di guarigione può iniziare solo a causa dei tessuti molli circostanti. In questi casi, la guarigione fibroblastica è a rischio. Per questi motivi, le misure ricostruttive associate al danno a queste strutture anatomiche dovrebbero essere principalmente mirate alla loro rifissazione al processo glenoideo della scapola il più presto possibile.

La tecnica chirurgica per il trattamento artroscopico dell'instabilità di spalla si basava sul metodo descritto da Morgan e Bodenstab per la riparazione della lesione di Bankart. Per l'intervento sono stati utilizzati kit artroscopici di Storz e Stryker con strumenti chirurgici di Arthrex.

Dopo aver trattato il campo chirurgico e aver segnato sulla pelle i punti di repere dell'articolazione della spalla, l'articolazione della spalla viene perforata con una siringa e un ago da puntura dall'approccio posteriore in direzione della parte mediale dell'apice del processo coracoideo della scapola. L'ago che entra nell'articolazione della spalla viene percepito come un leggero "vuoto", dopo il quale il liquido sinoviale inizia a fuoriuscire dall'ago. Successivamente, vengono iniettati 50-60 ml di soluzione fisiologica per la cavità articolare. Successivamente, viene praticata un'incisione cutanea di 0,5 cm nella proiezione dell'approccio posteriore. Attraverso di essa, utilizzando un trocar smusso, ripetendo la direzione dell'ago da puntura, viene inserito un artroscopio nell'articolazione, il trocar viene sostituito da un artroscopio ottico con videocamera. Attraverso l'approccio anteriore, situato tra l'apice del processo coracoideo e la testa dell'omero, una cannula di plastica viene inserita nell'articolazione lungo il filo guida per drenare il liquido dall'articolazione. Attraverso questa cannula vengono inseriti nell'articolazione gli strumenti artroscopici necessari, dopodiché viene eseguita un'artroscopia diagnostica dell'articolazione della spalla utilizzando un artroscopio standard a 30 gradi con un diametro di 4 mm.

Il fluido viene iniettato nell'articolazione attraverso il rivestimento dell'artroscopio utilizzando una pompa meccanica (per mantenere costante la pressione della soluzione salina nell'articolazione). L'esperienza dimostra che l'uso di una pompa meccanica è sicuro e aiuta il chirurgo a monitorare costantemente un possibile sanguinamento tissutale. Dopo la diagnosi visiva di una lesione di Bankart (lesione della porzione antero-inferiore del labbro cartilagineo con i legamenti gleno-omerali medio e inferiore e della capsula articolare della spalla dal processo articolare della scapola, talvolta con un frammento osseo), il grado di mobilità e la profondità di separazione dei tessuti molli dal bordo e dal collo scapolare vengono determinati utilizzando un uncino di ricerca.

Quando il distacco del labbro cartilagineo è piccolo, bisogna aumentarlo utilizzando uno speciale raschiatore manuale.

Successivamente, tramite una cannula di plastica, viene inserita nell'articolazione una fresa rotante elettrica per trattare la superficie ossea (arthroshaver); con il suo aiuto viene trattato l'intero bordo anteriore del processo articolare della scapola fino alla ferita ossea sanguinante.

Questa fase è molto importante, poiché crea le condizioni per la guarigione fibroblastica tra la lesione di Bankart e il processo glenoideo della scapola. Particolare attenzione deve essere prestata al trattamento accurato e uniforme della superficie ossea, in modo da non danneggiare la cartilagine articolare e non alterare la superficie sferica del processo glenoideo della scapola. Quando si ottiene un sanguinamento puntiforme dall'osso, la profondità del trattamento è considerata sufficiente.

Il complesso scapolo-omerale staccato (legamento gleno-omerale inferiore + labbro) viene catturato con una speciale pinza-guida, spostato nel sito di attacco anatomico sul processo articolare della scapola e mantenuto in questa posizione.

La fase successiva, molto importante, è l'applicazione delle suture transglenoidee. Un perno con occhiello (lungo 30 cm e con un diametro di 2 mm) viene inserito attraverso la pinza guida, il labbro cartilagineo viene perforato e l'intero complesso viene spostato il più possibile verso l'alto (cranialmente) di 5-10 mm. Questo è un momento molto importante per la tensione fisiologica del legamento gleno-omerale inferiore e la sua fissazione nel sito di inserzione anatomico sul bordo anteriore del processo glenoideo della scapola. In questo caso, il perno dovrebbe passare 2-3 mm al di sotto del bordo del processo glenoideo, attraverso il collo della scapola con un angolo di 30° e 10-15° medialmente rispetto al piano glenoideo. Il perno viene inserito con un trapano; l'estremità affilata del perno fuoriesce dalla superficie posteriore del collo della scapola e dal muscolo infraspinato sottocutaneo. Si esegue un'incisione di 1 cm con un bisturi, inserendovi l'estremità affilata del perno. Il punto di uscita dell'ago sulla superficie scapolare viene determinato in via preliminare utilizzando un arco stereoscopico, fissato alla base della pinza guida, che aiuta a evitare danni accidentali al nervo soprascapolare (n. suprascapularis). Un filo di sutura monofilamento "polidiossanone" n. 1 viene inserito nella cruna dell'ago. Rimuovendo l'ago dall'estremità affilata, il filo di sutura viene fatto passare attraverso il complesso dei tessuti molli e il collo della scapola. Il secondo ago viene fatto passare in modo simile, 1 cm più in alto (cranialmente) rispetto al primo, annodando l'estremità libera del primo filo nella sua cruna e legandovi il secondo filo. Durante il passaggio attraverso la scapola, i fili vengono fatti uscire in un'incisione cutanea 1 cm più in alto del primo. Le estremità del primo filo vengono legate insieme sotto la fascia del muscolo sottoscapolare quando la trazione viene rimossa dall'arto e il braccio assume una posizione di adduzione e rotazione interna.

Vengono applicate in totale 3-4 suture simili, posizionate in sequenza dal basso verso l'alto. Le suture fissano saldamente il labbro cartilagineo al processo glenoideo della scapola in posizione anatomica. In questo caso, il complesso restaurato dei legamenti scapolo-omerali e del labbro cartilagineo dovrebbe apparire come una struttura tesa, e il labbro dovrebbe trovarsi al di sopra del bordo anteriore del processo glenoideo della scapola, uniformemente lungo tutto il perimetro.

Le ferite cutanee vengono suturate e viene applicato un bendaggio asettico. L'arto viene immobilizzato in rotazione interna con una stecca di immobilizzazione.

Pertanto, il principio operativo di base della sutura artroscopica di Bankart per l'instabilità post-traumatica primaria o ricorrente dell'articolazione della spalla è la rifissazione anatomicamente corretta del labbro glenoideo con il complesso gleno-omerale al margine anteriore del processo glenoideo della scapola. Dopo la rifissazione artroscopica, il labbro può nuovamente fungere da sito di inserzione per questi legamenti e da anello di tenuta tra il processo glenoideo della scapola e la testa dell'omero, fornendo un effetto di suzione dovuto alla pressione negativa in questo spazio durante l'intero arco di movimento dell'articolazione della spalla.

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