Artroscopia del gomito

Recentemente, l'artroscopia dell'articolazione del gomito si è diffusa e introdotta nella pratica clinica. Oltre a scopi puramente diagnostici (revisione delle strutture intra-articolari, biopsia della membrana sinoviale e della cartilagine articolare), vengono eseguite diverse manipolazioni chirurgiche: rimozione di corpi intra-articolari, sanificazione di focolai di condromalacia, artrolisi, ecc.

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Metodologia per l'esecuzione dell'artroscopia del gomito

Per prima cosa si marca l'articolazione del gomito con flessione a 90°: vengono marcati gli epicondili laterale e mediale dell'omero, la testa dell'osso radiale e tutti gli approcci artroscopici utilizzati.

Posizione del paziente

Posizione di supinazione. Il paziente è posizionato supino, con il braccio abdotto a 90° all'altezza della spalla. La parte distale dell'avambraccio e la mano sono fissate in modo tale che, se necessario, sia possibile eseguire una trazione tramite uno speciale dispositivo di sospensione con blocco e contrappeso fissato al tavolo operatorio. In questo caso, la flessione a livello dell'articolazione del gomito viene mantenuta a un angolo di circa 90°.

Posizione di pronazione. Il paziente è in posizione prona. Il braccio da esaminare pende liberamente oltre il bordo del tavolo operatorio. In questa variante, non è necessario un sistema di sospensione, la spalla è abdotta a 90° e l'articolazione del gomito assume spontaneamente un angolo di flessione di 90°. Un breve supporto con rullo viene posizionato sotto l'articolazione della spalla e il terzo superiore della spalla.

Si applica un laccio emostatico pneumatico al terzo superiore della spalla. La pressione massima è di 250 mm Hg.

Nella prima fase, la cavità articolare del gomito viene riempita al massimo con una soluzione salina, che consente lo spostamento in avanti delle strutture nervose e vascolari ed elimina la possibilità di danneggiarle. L'articolazione viene riempita tramite un approccio laterale diretto, in cui viene installata una cannula di deflusso permanente. Topograficamente, questo approccio si trova al centro del cosiddetto triangolo di Smith formato dal centro della testa del radio, dall'apice dell'olecrano e dall'epicondilo laterale dell'omero. L'ago viene inserito perpendicolarmente alla superficie cutanea attraverso i muscoli e la capsula articolare. Generalmente, il volume della cavità articolare è di 15-25 ml. Un segno che l'articolazione è riempita al massimo è la fuoriuscita di fluido dall'ago sotto pressione. La pressione raccomandata nella cavità articolare è fino a 30 mm Hg. A pressioni più elevate, può verificarsi un iperstiramento del nervo radiale e un iperstiramento della capsula.

Nell'artroscopia del gomito vengono utilizzati principalmente tre approcci: anterolaterale, anteromediale e posterolaterale. Altri approcci sono considerati aggiuntivi e vengono utilizzati secondo necessità. La "manipolazione cieca" degli strumenti nella cavità articolare è inaccettabile: ciò può causare danni al fascio vascolare-nervoso e/o alla cartilagine articolare anche con il massimo riempimento della cavità articolare.

L'artroscopia diagnostica dell'articolazione del gomito inizia con la sezione anteriore. Ciò è dovuto al fatto che la massima espansione della cavità articolare è possibile solo a condizione di mantenere la tenuta della capsula articolare, e quando si esegue un approccio posteriore, questa condizione non è più soddisfatta - di conseguenza, non si verifica il massimo riempimento e spostamento in avanti delle strutture neurovascolari.

Approccio anterolaterale. Secondo JR Andrews (1985), questo approccio si trova a 3 cm distalmente e 1 cm anteriormente all'epicondilo laterale. In questo caso, una volta inserito, il trocar passa ventralmente alla testa del radio attraverso l'estensore radiale breve del carpo, a solo 1 cm dal nervo radiale situato anteriormente. WG Carson (1991) definisce il punto per questo approccio a 3 cm distalmente e 2 cm anteriormente all'epicondilo laterale, avvicinandosi così ulteriormente al nervo radiale. In un esperimento su campioni di cadavere, abbiamo elaborato quello che riteniamo essere il punto ottimale per questo approccio: si trova a 1 cm distalmente e 1 cm anteriormente all'epicondilo laterale. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 0,5 cm in direzione longitudinale. La guaina dell'artroscopio con un trocar smusso viene inserita rigorosamente in direzione del processo coronoideo. La traiettoria passa dritta, davanti alla testa del radio, attraverso l'estensore breve del radio e a 1 cm dal nervo radiale. L'artroscopio viene inserito con l'avambraccio in pronazione, il che riduce il rischio di danno al ramo profondo del nervo radiale.

Per prima cosa viene esaminata la parte mediale della capsula articolare.

In alcuni casi, si possono osservare rughe e cicatrici nella parte mediale della capsula articolare. In caso di ipertrofia dei villi sinoviali, che complica l'esame dell'articolazione, si procede alla rasatura della membrana sinoviale.

L'artroscopio viene quindi spostato dalla parte mediale a quella media e infine a quella laterale dell'articolazione. Vengono esaminati in sequenza la troclea omerale, il processo coronoideo, la testa del condilo omerale e la testa del radio. Nell'esame di queste strutture, si presta attenzione alle condizioni della copertura cartilaginea, alla presenza di focolai di condromalacia, alla loro prevalenza, alla profondità della lesione della placca cartilaginea, alla presenza di osteofiti del processo coronoideo, alla sua deformazione e alla sua cedevolezza rispetto alla troclea omerale durante i movimenti di flessione ed estensione. La testa del condilo omerale viene esaminata frontalmente, mentre la testa del radio viene esaminata durante i movimenti di rotazione dell'avambraccio, il che consente di esaminarne circa tre quarti della superficie.

Il passo successivo consiste nel determinare l'approccio anteromediale, situato 2 cm distalmente e 2 cm anteriormente all'epicondilo mediale. In questo caso, la traiettoria del trocar passa molto vicino al fascio vascolare-nervoso principale. Gli studi di Lynch et al. (1996), così come le nostre osservazioni, hanno dimostrato che quando l'articolazione non è riempita di soluzione salina, l'artroscopio passa a soli 6 mm dal nervo mediano e dalla vicina arteria brachiale, la cui biforcazione si trova approssimativamente a livello del collo del radio. Quando l'articolazione è riempita, il fascio vascolare-nervoso principale si sposta di 8-10 mm anteriormente. Inoltre, durante il passaggio del trocar, è necessario raddrizzare il braccio del paziente a 110-120°. Ciò è dovuto alla presenza di un nervo ulnare cosiddetto mobile che, quando l'articolazione del gomito è flessa, può spostarsi verso il condilo mediale dell'omero e, di conseguenza, finire nella zona di passaggio del trocar o di altri strumenti artroscopici. Questo accesso è considerato strumentale.

Esiste un secondo metodo per stabilire l'approccio anteromediale. In questo caso, l'artroscopio, inserito attraverso l'approccio anterolaterale, viene avanzato nella porzione mediale inferiore dell'articolazione. Successivamente, l'artroscopio viene sostituito con un lungo trocar, che poggia contro la parete mediale dell'articolazione, e viene praticata un'incisione cutanea dall'esterno, nella zona dell'estremità sporgente del trocar. A nostro avviso, il secondo metodo presenta dei vantaggi, poiché non vi è alcun rischio di danneggiare la cartilagine articolare durante l'inserimento del trocar. Inoltre, il punto selezionato nella cavità articolare, sotto controllo visivo, è il più distante possibile dalla superficie anteriore dell'articolazione e, quindi, dal fascio vascolo-nervoso.

Durante l'artroscopia è possibile l'inversione, cioè il riarrangiamento dell'artroscopio e degli strumenti, poiché la migliore visualizzazione della membrana sinoviale della parte laterale dell'articolazione, della testa del condilo omerale e della testa del radio si ottiene con l'approccio anteromediale.

L'approccio diagnostico principale per la parte posteriore dell'articolazione è considerato quello posterolaterale, localizzato a 3 cm prossimalmente all'apice dell'olecrano, immediatamente dietro il margine laterale del tendine del tricipite. I rami del nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio e del nervo cutaneo laterale del braccio attraversano la zona di accesso. Per prevenirne il danneggiamento, è necessario escludere l'uso di un trocar affilato durante l'accesso.

Il secondo metodo per stabilire l'approccio posterolaterale è lungo lo spazio articolare tra l'approccio posteriore diretto e quello medio-laterale. In questo caso, l'artroscopio penetra nella fossa olecranica dal basso verso l'alto, il che presenta vantaggi per la revisione. L'approccio strumentale sarà quindi quello posteriore diretto. L'approccio posterolaterale consente la visualizzazione della fossa olecranica, dell'apice dell'olecrano e del lato posterolaterale dell'articolazione omero-ulnare. Durante l'esame, è necessario eseguire movimenti di flesso-estensione nell'articolazione, il che consente un esame più completo di quest'area.

L'approccio posteriore diretto è appena laterale alla linea mediana, attraverso l'olecrano. Il trocar viene fatto passare direttamente attraverso il tendine del tricipite verso il centro della fossa olecranica. Questo approccio viene utilizzato per inserire l'artroscopio, mentre gli strumenti vengono fatti passare attraverso l'approccio posterolaterale.

Dopo l'esecuzione dell'artroscopia, vengono applicati punti di sutura alle ferite cutanee. È indicata l'immobilizzazione dell'arto con una benda a fascia. Il giorno successivo, iniziano i movimenti attivi dell'articolazione del gomito.

Controindicazioni all'artroscopia del gomito

Le controindicazioni all'artroscopia sono nei seguenti casi:

• presenza di infezione generale e locale;
• artrosi deformante di grado III - IV con restringimento significativo dello spazio articolare e deformazione delle estremità articolari;
• contratture gravi dell'articolazione del gomito con diminuzione del volume della cavità articolare.

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Errori e complicazioni durante l'artroscopia del gomito

Secondo la letteratura, le complicanze più gravi durante l'artroscopia del gomito sono di natura neurovascolare. GJ Linch et al. (1986) hanno riportato i risultati di 21 artroscopie del gomito. Un paziente presentava una paresi a breve termine del nervo radiale, associata, a parere dell'autore, a iperstimolazione della cavità articolare, un altro presentava una paresi a breve termine del nervo mediano, causata dall'azione di un anestetico locale, e un neuroma formatosi del nervo cutaneo mediale dell'avambraccio. Anche JR Andrews e WG Carson (1985) hanno segnalato una paresi temporanea del nervo mediano. Manipolazioni brusche e brusche con strumenti artroscopici nella cavità articolare possono causare danni alla cartilagine articolare.

In conclusione, va sottolineato che l'artroscopia dell'articolazione del gomito rappresenta un metodo promettente di esame e trattamento. Il basso traumatismo, il massimo valore diagnostico e la possibilità di combinare l'artroscopia con interventi chirurgici a cielo aperto consentono di aumentare significativamente l'efficacia del trattamento di patologie intra-articolari molto complesse dell'articolazione del gomito.

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