Artroscopia

L'artroscopia è attualmente il metodo più efficace per diagnosticare danni alle strutture intra-articolari. L'artroscopia viene utilizzata per diagnosticare danni articolari nei casi in cui i metodi di ricerca non invasivi risultano inefficaci.

L'importanza dell'artroscopia è determinata da diversi fattori:

• accuratezza diagnostica del metodo;
• la possibilità di sostituire l'artrotomia con la chirurgia chiusa:
• miglioramento delle attrezzature artroscopiche, varietà degli strumenti, capacità di eseguire operazioni su diverse articolazioni;
• la possibilità di eseguire la procedura in regime ambulatoriale;
• breve periodo di riabilitazione.

I vantaggi del metodo artroscopico includono il minimo danno ai tessuti articolari, l'accuratezza diagnostica, la possibilità di visualizzare completamente tutte le strutture articolari e una migliore pianificazione di ulteriori strategie terapeutiche e chirurgiche. Inoltre, gli indubbi vantaggi del metodo sono il ridotto numero di complicanze postoperatorie e un breve periodo di riabilitazione.

Durante l'artroscopia diagnostica è possibile registrare su supporti esterni i cambiamenti patologici dell'articolazione, consentendo il monitoraggio dinamico del soggetto.

Durante l'artroscopia diagnostica, se vengono rilevate alterazioni intra-articolari che possono essere corrette immediatamente durante l'intervento chirurgico, l'artroscopia diagnostica diventa terapeutica.

Nelle malattie degenerative articolari, l'artroscopia viene eseguita più spesso sulle strutture intra-articolari e sulla cartilagine articolare. Nelle malattie infiammatorie articolari, il bersaglio più frequente è la membrana sinoviale.

In generale, gli interventi per le malattie degenerative delle articolazioni possono essere suddivisi in tre gruppi;

• lavaggio artroscopico e debridement articolare;
• interventi volti a stimolare il ripristino della cartilagine tegumentaria;
• interventi di trapianto di cartilagine.

L'effetto terapeutico della sanificazione e del lavaggio artroscopici si basa sulla rimozione delle strutture danneggiate durante l'intervento chirurgico, sull'evacuazione con flusso d'acqua dei corpi intraarticolari liberi, delle particelle di tessuto cartilagineo e degli agenti infiammatori.

Il secondo gruppo di interventi si basa sull'attivazione di processi riparativi durante la nitrazione dell'osso subcondrale, che consente alle cellule mesenchimali del midollo osseo di penetrare nell'area del difetto cartilagineo e sostituirlo con cartilagine fibrosa, costituita principalmente da collagene di tipo 1. Gli interventi di questo gruppo includono la condroplastica abrasiva, la tunnellizzazione subcondrale e la creazione di microfratture dell'osso subcondrale.

Negli ultimi anni, i metodi per ripristinare la vera cartilagine ialina sono diventati sempre più comuni. Questi metodi si basano sul trapianto di tessuto cartilagineo autologo o allogenico nella zona danneggiata.

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Perché viene eseguita l'artroscopia?

L'obiettivo principale è rimuovere il tessuto patologico dall'articolazione e migliorare la funzionalità meccanica dell'articolazione infiammata. Sebbene la guarigione completa sia impossibile, la sinoviectomia ripristina la normale funzionalità dell'articolazione grazie alla rimozione del tessuto infiammatorio patologico e all'eliminazione della sinovite.

Indicazioni per l'artroscopia

La sinovite artroscopica è indicata per la sinovite cronica resistente al trattamento farmacologico per 6 mesi o più. Numerosi studi hanno dimostrato che l'eliminazione di un focolaio infiammatorio esteso rallenta la progressione dell'erosione articolare e della distruzione cartilaginea. Data la potenziale capacità della sinovite di prevenire le alterazioni articolari, alcuni autori suggeriscono di eseguirla più precocemente nei pazienti giovani con alterazioni radiografiche.

Controindicazioni all'artroscopia

Qualsiasi danno cutaneo nell'area di accesso artroscopico, infezione cutanea. L'artrite infettiva non è considerata una controindicazione all'artroscopia. Al contrario, l'infezione articolare è attualmente un'indicazione alla sanificazione artroscopica. Le controindicazioni relative all'artroscopia includono gli stadi finali dell'artrosi deformante, quando l'intervento può essere tecnicamente difficile. Inoltre, è stato dimostrato che nei pazienti con grave danno articolare (distruzione di stadio IV), la sinoviectomia produce una percentuale inaccettabilmente elevata di insuccessi.

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Come prepararsi all’artroscopia?

L'artroscopia, nonostante la sua natura mininvasiva, è pur sempre un intervento chirurgico, pertanto nel periodo preoperatorio il paziente viene visitato per valutare le condizioni somatiche generali e vengono valutati i rischi chirurgici e anestetici.

Come si esegue l'artroscopia?

L'intervento di artroscopia viene eseguito in anestesia locale, regionale o generale. La scelta del metodo di anestesia dipende dallo stato somatico e psicologico del paziente e dall'entità dell'intervento chirurgico. Durante gli interventi chirurgici alle articolazioni degli arti inferiori, viene spesso utilizzata l'anestesia spinale, che garantisce un buon rilassamento muscolare ed elimina il fastidio causato dall'uso del laccio emostatico; questo effetto non può essere ottenuto con l'anestesia locale.

L'artroscopia viene eseguita utilizzando un laccio emostatico pneumatico con il paziente sdraiato a terra. L'arto operato può essere posizionato su un fissatore speciale e piegato a un angolo di 90°. L'artroscopia diagnostica viene spesso eseguita tramite approcci anterolaterali e anterolaterali standard, posizionati 1 cm sopra lo spazio articolare e 1 cm lateralmente al bordo mediale del legamento rotuleo. Durante l'esecuzione dell'artroscopia terapeutica, a seconda della localizzazione delle alterazioni patologiche, possono essere utilizzati ulteriori accessi artroscopici, come posteromediale, posterolaterale, superomediale, superolaterale e altri.

La sinoviectomia artroscopica consente di risolvere alcuni dei problemi che i chirurghi affrontano con la sinoviectomia aperta, ovvero la radicalità della resezione e le complicanze postoperatorie. Utilizzando portali aggiuntivi e ottiche con diversi angoli di visione, è possibile operare in qualsiasi parte dell'articolazione sotto il diretto controllo visivo. Come con la tecnica aperta, la rimozione della sinovia è facilitata dalla separazione dello strato sinoviale interno da quello sottostante. Questa operazione può essere eseguita con una fresa motorizzata.

Esercizi isometrici e movimenti attivi nell'articolazione operata sono consentiti immediatamente dopo l'artroscopia. Poiché gli approcci artroscopici non interrompono la normale funzione muscolare, l'arto ritorna rapidamente al suo stato originale. La piena attività è consentita dopo la guarigione della ferita, in assenza di dolore, gonfiore e con il ripristino dell'arco di movimento completo e della forza dell'arto. In alcuni casi, viene prescritta la fisioterapia. La maggior parte degli autori osserva che il rifiuto delle stampelle e il ripristino dell'arco di movimento preoperatorio si ottengono entro il 7°-10° giorno dopo la sinoviectomia artroscopica dell'articolazione del ginocchio.

Caratteristiche operative

L'efficacia della sinovectomia artroscopica è stata dimostrata finora in numerosi studi. Uno studio condotto su 84 pazienti affetti da artrite reumatoide ha dimostrato che, entro il quinto anno di osservazione, la sinovectomia artroscopica ha determinato una significativa riduzione del dolore, un miglioramento della funzionalità articolare e l'assenza di segni di infiammazione locale. Un altro studio ha riscontrato un 90% di buoni risultati dopo 3 anni di osservazione, ma entro la fine del quinto anno la percentuale di esiti positivi era scesa al 75%. Nonostante la variabilità dei dati clinici, in generale, la maggior parte degli studi riporta una remissione clinica 2 anni dopo l'intervento. Dato il basso trauma e la bassa percentuale di complicanze, la sinovectomia artroscopica può essere considerata il metodo di scelta per il trattamento della sinovite ricorrente persistente dell'articolazione del ginocchio non trattabile con trattamento conservativo.

Metodi alternativi

Artrotomia, sinoviectomia aperta.

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Quali sono le complicazioni dell'artroscopia?

Le complicanze postoperatorie della sinoviectomia aperta sono uno dei principali fattori che ne limitano l'utilizzo nelle fasi precoci della malattia. L'esecuzione dell'artroscopia riduce significativamente il trauma chirurgico e, di conseguenza, l'intensità della sindrome dolorosa diminuisce, riducendo la durata del trattamento farmacologico, della riabilitazione e del ricovero ospedaliero. Grazie alla riduzione dell'intensità della sindrome dolorosa postoperatoria, si riducono anche il rischio di sviluppare contratture e la necessità di ricorrere a fisioterapia ed esercizio fisico.

Tuttavia, secondo diversi studi condotti in diversi paesi, l'incidenza di complicanze dopo l'artroscopia varia dall'1 al 2%. Pertanto, in uno studio, il rischio di complicanze era inferiore all'1% e in uno studio che ha valutato i risultati di 8791 interventi, l'incidenza di complicanze è stata dell'1,85%. La complicanza più comune è l'emartrosi, la seconda più comune è l'infezione. Uno studio prospettico multicentrico ha mostrato che l'incidenza di complicanze infettive ha raggiunto lo 0,2% (una su 500 interventi). Anche la tromboembolia e i problemi anestesiologici sono complicanze relativamente comuni. La loro incidenza è in media dello 0,1% (una su 1000 interventi). Altre complicanze includono danni ai vasi sanguigni e ai nervi, tromboflebite, rigidità e perdita di ampiezza di movimento nell'articolazione e danni da compressione da laccio emostatico. Il paziente deve essere informato delle possibili complicanze prima dell'intervento chirurgico.

È importante comprendere che solo con il giusto approccio l'artroscopia può rivelarsi un intervento sicuro ed efficace.