Ascessi cerebrali e midollari - Trattamento e prognosi

Trattamento degli ascessi cerebrali e del midollo spinale

Il trattamento degli ascessi cerebrali può essere conservativo e chirurgico. Il metodo di trattamento dipende principalmente dallo stadio di sviluppo dell'ascesso, dalle sue dimensioni e dalla sua localizzazione.

Allo stadio di formazione del focolaio encefalitico (la cui anamnesi dura fino a 2 settimane), così come in caso di ascessi di piccole dimensioni (<3 cm di diametro), è indicato un trattamento conservativo. La terapia antibiotica empirica diventa la tattica abituale. Alcuni chirurghi preferiscono eseguire una biopsia stereotassica per la verifica definitiva della diagnosi e l'isolamento del patogeno.

Indicazioni assolute all'intervento chirurgico sono considerate gli ascessi che causano aumento della pressione intracranica e dislocazione cerebrale, così come quelli localizzati in prossimità del sistema ventricolare (la fuoriuscita di pus nel sistema ventricolare risulta spesso fatale). In caso di ascessi traumatici localizzati in prossimità di un corpo estraneo, l'intervento chirurgico diventa la tecnica di scelta, poiché tale processo infiammatorio non può essere trattato in modo conservativo. Anche gli ascessi fungini sono considerati un'indicazione all'intervento chirurgico, sebbene la prognosi in questa situazione sia estremamente sfavorevole, indipendentemente dal metodo di trattamento.

In caso di ascessi localizzati in strutture vitali e profonde (tronco encefalico, talamo, nuclei sottocorticali), l'intervento chirurgico diretto è controindicato. In questi casi, il metodo di scelta può essere il metodo stereotassico: puntura dell'ascesso e suo svuotamento con lavaggio singolo o ripetuto (attraverso un catetere inserito per diversi giorni) della cavità e somministrazione di farmaci antibatterici.

Le gravi patologie somatiche non sono considerate una controindicazione assoluta all'intervento chirurgico, poiché la chirurgia stereotassica può essere eseguita in anestesia locale.

Nei pazienti in condizioni estremamente gravi (coma terminale) qualsiasi intervento chirurgico è controindicato.

Principi del trattamento farmacologico degli ascessi cerebrali e del midollo spinale

La terapia antibatterica empirica (prima di ricevere i risultati della coltura o se è impossibile identificare il patogeno) dovrebbe coprire il più ampio spettro possibile di patogeni. Pertanto, viene utilizzato il seguente algoritmo.

• Ai pazienti senza una storia di trauma cranico o intervento neurochirurgico vengono prescritti contemporaneamente i seguenti farmaci:
  • vancomicina (adulti - 1 g 2 volte al giorno per via endovenosa; bambini - 15 mg/kg 3 volte al giorno);
  • cefalosporina di terza generazione (ad esempio, cefotaxime);
  • metronidazolo (adulti - 30 mg/kg al giorno in 2-4 dosi; bambini - 10 mg/kg 3 volte al giorno).
• Nei pazienti con ascessi post-traumatici, il metronidazolo viene sostituito dalla rifampicina alla dose di 9 mg per 1 kg di peso corporeo una volta al giorno per via orale.
• Nei pazienti con immunodeficienza (ad eccezione dell'HIV), l'agente eziologico più probabile dell'ascesso cerebrale è Cryptococcus neoformans, meno frequentemente Aspergillus spp. o Candida spp. A questo proposito, viene prescritta amfotericina B alla dose di 0,5-1,0 mg/kg al giorno per via endovenosa o amfotericina B liposomiale alla dose di 3 mg/kg al giorno per via endovenosa, con un aumento graduale della dose fino a 15 mg/kg al giorno. Se l'ascesso scompare secondo le tecniche di neuroimaging, il fluconazolo viene prescritto alla dose di 400 mg/die per via orale per un massimo di 10 settimane, per poi passare a una dose di mantenimento costante di 200 mg/die.
• Nei pazienti affetti da HIV, l'agente eziologico più probabile dell'ascesso cerebrale è il Toxoplasma gondii, pertanto nel trattamento empirico di tali pazienti si utilizza la sulfadiazina con pirimetamina.

Se si ottiene una coltura del patogeno, il trattamento viene modificato tenendo conto dell'antibiogramma. Se la coltura è sterile, si prosegue la terapia antibiotica empirica.

La durata della terapia antibatterica intensiva è di almeno 6 settimane, dopodiché è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici orali per altre 6 settimane.

L'uso di glucocorticoidi porta a una riduzione della gravità e a una più rapida regressione della capsula fibrosa dell'ascesso, il che è positivo con un'adeguata terapia antibatterica, ma altrimenti può causare la diffusione del processo infiammatorio oltre il focolaio primario. Pertanto, la prescrizione di glucocorticoidi è giustificata solo in caso di edema ingravescente e dislocazione cerebrale; in altri casi, la questione richiede una discussione.

Trattamento chirurgico degli ascessi del cervello e del midollo spinale

Il metodo principale per il trattamento della maggior parte degli ascessi cerebrali intracerebrali è attualmente il drenaggio semplice o afflusso-deflusso. L'essenza del metodo consiste nell'installare un catetere nella cavità ascessuale, attraverso il quale viene evacuato il pus e vengono somministrati farmaci antibatterici. Se possibile, un secondo catetere di diametro inferiore viene installato nella cavità per diversi giorni, attraverso il quale viene infusa una soluzione di lavaggio (di solito si utilizza una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, l'efficacia dell'aggiunta di farmaci antibatterici non è stata dimostrata). Il drenaggio dell'ascesso implica una terapia antibatterica obbligatoria (inizialmente empirica, poi tenendo conto della sensibilità del patogeno isolato agli antibiotici).

Un metodo alternativo è l'aspirazione stereotassica del contenuto dell'ascesso senza l'installazione di un drenaggio. Il vantaggio di questo metodo è un minor rischio di infezioni secondarie e requisiti più flessibili per le qualifiche del personale medico (il controllo del funzionamento del sistema di afflusso-deflusso richiede conoscenze specifiche e grande attenzione). Tuttavia, quando si utilizza questo metodo, in circa il 70% dei casi è necessario ripetere le aspirazioni.

In caso di ascessi multipli, si drena per prima cosa la zona interessata più significativa nel quadro clinico o più pericolosa in termini di complicanze (dislocazione cerebrale, fuoriuscita di pus nel sistema ventricolare, ecc.).

In caso di ascessi subdurali o empiema si utilizza il drenaggio; il sistema di afflusso-deflusso non viene utilizzato.

Gli interventi di rimozione totale di un ascesso insieme alla capsula, senza apertura di quest'ultima, non sono attualmente utilizzati a causa dell'elevata traumatologia. Fanno eccezione gli ascessi fungini e quelli da nocardiosi (causati da Nocardia asteroides, meno frequentemente da Nocardia brasiliensis) che si sviluppano in pazienti immunodeficienti. L'asportazione radicale degli ascessi in tali situazioni migliora in qualche modo la sopravvivenza.

Il trattamento chirurgico degli ascessi epidurali è lo stesso dell'osteomielite.

Previsione

La prognosi degli ascessi cerebrali dipende da molti fattori. Di grande importanza è la capacità di identificare l'agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici, che consente una terapia patogenetica mirata. Un ruolo importante nell'esito della malattia è svolto dalla reattività dell'organismo, dal numero di ascessi, dalla tempestività e dall'adeguatezza delle misure terapeutiche.

La mortalità per ascessi cerebrali è di circa il 10%, la disabilità è di circa il 50%. Quasi un terzo dei pazienti sopravvissuti sviluppa una sindrome epilettica.

Gli empiemi subdurali sono prognosticamente meno favorevoli degli ascessi cerebrali, poiché l'assenza di margini focali purulenti indica un'elevata virulenza del patogeno o una resistenza estremamente bassa del paziente. La mortalità negli empiemi subdurali è di circa il 50%. Negli empiemi fungini nei pazienti immunodeficienti, si avvicina al 100%.

Gli ascessi epidurali e gli empiemi hanno solitamente una prognosi favorevole. L'infezione non penetra quasi mai attraverso la dura madre intatta e il debridement del focolaio osteomielitico consente di eliminare l'empiema epidurale.

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