Ascesso subdurale e epidurale spinale

L'ascesso subdurale ed epidurale della colonna vertebrale è un accumulo di pus nello spazio subdurale o epidurale che causa la compressione meccanica del midollo spinale.

Gli ascessi suburali ed epidurali della colonna vertebrale di solito si verificano nelle regioni toracica e lombare. Di solito è possibile identificare il focus dell'infezione. Può essere a distanza (ad esempio, endocardite, foruncolo, ascesso dentale) o nelle vicinanze (ad esempio, osteomielite della colonna vertebrale, ulcere da pressione, ascesso retroperitoneale). Può verificarsi spontaneamente, si diffonde ematogena, è spesso una conseguenza di un'infezione del tratto urinario, che si diffonde nello spazio epidurale attraverso l'intreccio di Butson. Il più delle volte, l'ascesso epidurale si verifica dopo l'azione strumentale sul midollo spinale, comprese le operazioni chirurgiche e i blocchi neurali epidurali. La letteratura indica che l'introduzione di steroidi nello spazio epidurale porta a immunosoppressione e un aumento dell'incidenza di ascessi epidurali. Nonostante la probabilità teorica, le statistiche (dato che migliaia di iniezioni epidurali sono condotte negli Stati Uniti ogni giorno) lasciano questa opinione in dubbio. In circa 1/3 dei casi, la ragione non può essere stabilita. L'ascesso subdurale e epidurale spinale più comune è causato da Staphylococcus aureus, seguito da E. Coli e flora mista anaerobica. Raramente, la causa può essere un ascesso tubercolare della regione toracica (morbo di Pott). Può verificarsi in qualsiasi parte della colonna vertebrale e del cranio.

I sintomi iniziano con dolore locale o radicolare, mal di schiena, dolori con le percussioni, che gradualmente ha messo la febbre più pronunciato di solito presenti possono sviluppare compressione del midollo spinale, le radici della cauda equina, causando paralisi degli arti inferiori (sindrome della cauda equina). I deficit neurologici possono progredire per ore e giorni. Temperatura subfebrillare e sintomi generali, tra cui malessere e mancanza di appetito, progredire in una grave sepsi con febbre alta, rigidità e brividi. A questo punto, il paziente ha un deficit motorio, sensoriale, sintomi della vescica e dell'intestino a causa della compressione dei nervi. Con la diffusione di ascesso si verifica disturbi circolatori della lesione del midollo spinale che porta all'ischemia e se non trattata - a un attacco di cuore e deficit neurologico irreversibile.

La diagnosi è confermata clinicamente dal dolore alla schiena, peggio in posizione supina, paresi delle gambe, disfunzione del retto e della vescica, specialmente se associata a febbre e infezione. Viene diagnosticato mediante risonanza magnetica. È necessario studiare la coltura batterica dal sangue e dai fuochi infiammatori. La puntura lombare è controindicata, poiché può causare un ascesso con un aumento della compressione del midollo spinale. La radiografia di routine è indicata, ma rivela l'osteomielite solo in 1/3 dei pazienti.

Tutti i pazienti con sospetto ascesso epidurale devono essere sottoposti a test di laboratorio, tra cui un esame del sangue generale, ESR, biochimica del sangue. Inoltre, in tutti i pazienti con un ascesso pre-epidurale, deve essere assunto un sangue e una coltura di urina per iniziare immediatamente una terapia antibiotica fino al completamento dell'esame. È necessario colorare Gram e ottenere una coltura, ma non ritardare il trattamento con antibiotici fino a quando non si ottengono questi risultati.

Un rapido avvio del trattamento è essenziale per prevenire tali conseguenze come deficit neurologici irreversibili o morte. Il trattamento dell'ascesso epidurale ha due scopi: trattare l'infezione con antibiotici e drenare l'ascesso per ridurre la compressione delle strutture neurali. Poiché la maggior parte dei casi di ascesso epidurale sono causati da Staphylococcus aureus, il trattamento con antibiotici, come la vancomicina, che influisce sull'infezione da stafilococco, deve iniziare immediatamente dopo l'assunzione di una coltura di sangue e di urina. La terapia antibiotica può essere corretta tenendo conto dei risultati della cultura e della sensibilità. Come accennato, non ritardare l'inizio della terapia antibiotica fino a quando non viene effettuata una diagnosi definitiva se l'ascesso epidurale viene trattato come diagnosi differenziale.

La somministrazione di antibiotici è raramente efficace, anche se la diagnosi è stata fatta all'inizio della malattia; per un recupero efficace richiede il drenaggio dell'ascesso. Il drenaggio dell'ascesso epidurale viene solitamente eseguito mediante laminectomia di decompressione ed evacuazione del contenuto. Recentemente, i chirurghi-radiologi sono riusciti a drenare l'ascesso epidurale per via percutanea, usando cateteri di drenaggio sotto il controllo di CT e MRI. Serie CT e MRI sono utili in futuro quando si risolve il processo; La scansione deve essere ripetuta immediatamente al primo segno di compromissione dello stato neurologico del paziente.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi di ascesso epidurale deve essere sospettata e escluso in tutti i pazienti con mal di schiena e febbre, soprattutto se il paziente ha avuto un intervento chirurgico sulla colonna vertebrale o blocco epidurale per l'anestesia chirurgici o il controllo del dolore. Altre condizioni patologiche che devono essere considerati nella diagnosi differenziale comprendono corretta midollo spinale (malattie demielinizzanti, siringomielia) malattia, e altri processi che possono portare alla compressione del midollo spinale e posti di uscita radici nervose (tumore metastatico, Paget e malattie neurofibromatosi). La regola generale è che senza co-infezione, nessuna di queste malattie non sono di solito accompagnata da febbre, mal di schiena solo.

La mancata diagnosi e il rapido e completo trattamento di un ascesso epidurale possono portare a una catastrofe sia per il medico che per il paziente.

L'insorgenza asintomatica di un deficit neurologico associato ad un ascesso epidurale può ispirare un medico con un senso di sicurezza, che a sua volta può causare danni irreversibili al paziente. Se sospetti un ascesso o altra causa di compressione del midollo spinale, dovresti seguire il seguente algoritmo:

• Raccolta immediata di sangue e urina per coltura
• Inizio immediato del trattamento con alte dosi di antibiotici, il cui spettro d'azione è coperto da Staphylococcus aureus
• Assegnazione immediata delle tecniche di imaging disponibili (risonanza magnetica, TC, mielografia) che possono confermare la presenza di compressione del midollo spinale (tumore, ascesso)
• In assenza di una delle suddette misure, il paziente deve essere immediatamente trasportato in un centro altamente specializzato
• Ripetizione dello studio e consultazione chirurgica con qualsiasi deterioramento dello stato neurologico del paziente

Il ritardo nel fare la diagnosi mette il paziente e il medico a grande rischio di un risultato sfavorevole. Il medico dovrebbe presumere in tutti i pazienti con dolore alla schiena e febbre di diagnosticare un ascesso epidurale fino a quando non viene confermata un'altra diagnosi e trattata di conseguenza. L'eccessiva sicurezza in un singolo risultato negativo o discutibile del metodo di visualizzazione è un errore. Le serie CT e RM sono mostrate con qualsiasi deterioramento dello stato neurologico del paziente.

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