Ascessi spinali subdurali ed epidurali

Un ascesso spinale subdurale ed epidurale è una raccolta di pus nello spazio subdurale o epidurale che provoca una compressione meccanica del midollo spinale.

Gli ascessi spinali subdurali ed epidurali si verificano solitamente nelle regioni toracica e lombare. Di solito è possibile identificare un focolaio di infezione. Può essere distante (ad es. endocardite, foruncolo, ascesso dentale) o prossimale (ad es. osteomielite vertebrale, ulcere da pressione, ascesso retroperitoneale). Possono verificarsi spontaneamente, diffondersi per via ematogena e sono spesso secondari a infezioni del tratto urinario che si estendono nello spazio epidurale attraverso il plesso di Batson. Gli ascessi epidurali si verificano più comunemente dopo strumentazione del midollo spinale, inclusi interventi chirurgici e blocchi neurali epidurali. La letteratura suggerisce che l'iniezione di steroidi nello spazio epidurale determini immunosoppressione e un aumento dell'incidenza di ascessi epidurali. Sebbene teoricamente plausibile, l'evidenza statistica (dato che negli Stati Uniti vengono eseguite migliaia di iniezioni epidurali ogni giorno) lascia dubbia questa opinione. In circa 1/3 dei casi, la causa non può essere determinata. La causa più comune di ascesso spinale subdurale ed epidurale è lo Staphylococcus aureus, seguito da Escherichia coli e dalla flora anaerobica mista. Raramente, la causa può essere un ascesso tubercolare della regione toracica (morbo di Pott). Può verificarsi in qualsiasi parte della colonna vertebrale e del cranio.

I sintomi iniziano con dolore lombare locale o radicolare, dolorabilità alla percussione, che gradualmente si accentua. La febbre è solitamente presente. Può svilupparsi una compressione del midollo spinale e delle radici equine, causando paresi degli arti inferiori (sindrome della cauda equina). Il deficit neurologico può progredire nell'arco di ore e giorni. La febbre subfebbrile e i sintomi generali, tra cui malessere e perdita di appetito, progrediscono fino a sepsi grave con febbre alta, rigidità e brividi. A questo punto, il paziente sviluppa deficit motori e sensoriali, sintomi di danno vescicale e intestinale a causa della compressione nervosa. Con la diffusione dell'ascesso, l'afflusso di sangue all'area interessata del midollo spinale viene interrotto, causando ischemia e, se non trattata, infarto e deficit neurologico irreversibile.

La diagnosi è confermata clinicamente da dolore alla schiena che aumenta in posizione supina, paresi degli arti inferiori, disfunzione del retto e della vescica, soprattutto se associata a febbre e infezione. La diagnosi viene effettuata tramite risonanza magnetica. È necessario studiare la coltura batterica del sangue e la presenza di focolai infiammatori. La puntura lombare è controindicata, in quanto può causare l'erniazione dell'ascesso con conseguente aumento della compressione del midollo spinale. La radiografia di routine è indicata, ma rivela un'osteomielite solo in 1/3 dei pazienti.

Tutti i pazienti con sospetto ascesso epidurale devono essere sottoposti a esami di laboratorio, tra cui emocromo completo, velocità di eritrosedimentazione ed ematochimica. Inoltre, tutti i pazienti con ascesso epidurale pre-positivo devono essere sottoposti a emocolture e urinocolture per iniziare immediatamente la terapia antibiotica mentre sono in corso le indagini. La colorazione di Gram e l'esame colturale sono necessari, ma la terapia antibiotica non deve essere ritardata fino a quando questi risultati non siano disponibili.

L'inizio tempestivo del trattamento è essenziale per prevenire sequele come deficit neurologici irreversibili o decesso. Gli obiettivi del trattamento dell'ascesso epidurale sono duplici: trattare l'infezione con antibiotici e drenare l'ascesso per alleviare la pressione sulle strutture nervose. Poiché la maggior parte dei casi di ascesso epidurale è causata da Staphylococcus aureus, la terapia antibiotica come la vancomicina, efficace contro lo stafilococco, deve essere iniziata immediatamente dopo l'esecuzione di emocolture e urinocolture. La terapia antibiotica può essere aggiustata in base ai risultati della coltura e dell'antibiogramma. Come già accennato, la terapia antibiotica non deve essere ritardata fino a quando non venga formulata una diagnosi definitiva, se l'ascesso epidurale è considerato nella diagnosi differenziale.

Gli antibiotici da soli sono raramente efficaci, anche quando la diagnosi viene effettuata in fase precoce della malattia; il drenaggio dell'ascesso è necessario per una guarigione efficace. Il drenaggio di un ascesso epidurale viene solitamente eseguito mediante laminectomia decompressiva e l'evacuazione del contenuto. Recentemente, i radiologi chirurghi hanno ottenuto risultati positivi nel drenaggio percutaneo degli ascessi epidurali utilizzando cateteri di drenaggio sotto guida TC e RM. TC e RM seriali sono utili per la successiva risoluzione; la scansione deve essere ripetuta immediatamente al primo segno di deterioramento neurologico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi di ascesso epidurale deve essere sospettata ed esclusa in tutti i pazienti con mal di schiena e febbre, soprattutto se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico alla colonna vertebrale o a blocco epidurale per anestesia chirurgica o per il controllo del dolore. Altre condizioni patologiche che devono essere considerate nella diagnosi differenziale includono malattie del midollo spinale (malattie demielinizzanti, siringomielia) e altri processi che possono comprimere il midollo spinale e le sedi delle radici nervose (tumore metastatico, morbo di Paget e neurofibromatosi). La regola generale è che, in assenza di un'infezione concomitante, nessuna di queste malattie di solito causa febbre, solo mal di schiena.

La mancata diagnosi e il mancato trattamento tempestivo e approfondito di un ascesso epidurale possono avere conseguenze disastrose sia per il medico che per il paziente.

L'insorgenza asintomatica di deficit neurologici associati a un ascesso epidurale può indurre il medico in un senso di sicurezza che potrebbe causare danni irreversibili al paziente. Se si sospetta un ascesso o un'altra causa di compressione del midollo spinale, è necessario seguire il seguente algoritmo:

• Raccolta immediata di sangue e urine per coltura
• Inizio immediato di una terapia antibiotica ad alto dosaggio che copra lo Staphylococcus aureus
• Utilizzo immediato delle tecniche di imaging disponibili (RM, TC, mielografia) in grado di confermare la presenza di compressione del midollo spinale (tumore, ascesso)
• In assenza di una delle misure sopra indicate, è necessario il trasporto immediato del paziente in un centro altamente specializzato.
• Ripetere l'esame e la consulenza chirurgica in caso di peggioramento dello stato neurologico del paziente

Un ritardo nella diagnosi espone il paziente e il medico ad un rischio elevato di prognosi sfavorevole. Il medico dovrebbe prendere in considerazione l'ascesso epidurale in tutti i pazienti con mal di schiena e febbre fino alla conferma di un'altra diagnosi e trattare di conseguenza. Affidarsi eccessivamente a un singolo risultato negativo o equivoco di imaging è un errore. TC e RM seriali sono indicate in caso di qualsiasi peggioramento delle condizioni neurologiche del paziente.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]