Asma acuta grave

L'asma acuto grave è un broncospasmo grave in un paziente con una storia di asma.

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Quali sono le cause dell'asma grave acuta?

• Anamnesi di asma con precedenti ricoveri ospedalieri d'urgenza.
• Infezioni delle vie respiratorie.
• Fattori scatenanti quali stress, freddo, esercizio fisico, fumo, allergeni.
• Neonati prematuri o sottopeso.

Quali sono i sintomi dell'asma grave acuto?

L'asma acuto grave si esprime clinicamente con i seguenti sintomi:

• Picco di flusso espiratorio (PEFR) < 33-50% del migliore o del previsto, SpO2 < 92%, FC 120 bpm (<5 anni) o > 130 bpm (2-5 anni), RR > 30 bpm (>5 anni) o > 50 bpm (2-5 anni), coinvolgimento dei muscoli accessori nell'atto respiratorio.

Asma potenzialmente letale: una qualsiasi delle seguenti situazioni in un paziente con asma grave acuto:

• PEFR < 33% del migliore o del previsto, SpO2 < 92% o PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 normale (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), ipotensione, affaticamento, confusione o coma, campi polmonari silenti, cianosi, riduzione dello sforzo respiratorio.

Asma quasi fatale:

• aumento della PaCO2 e/o necessità di ventilazione meccanica
• Confusione o sonnolenza, massimo coinvolgimento dei muscoli accessori nell'atto respiratorio, esaurimento, SpO2 < 92% nell'aria, FC 140 bpm, incapacità di parlare.

Come si riconosce l'asma acuto grave?

• SpO2, PEFR o FEV1 (>5 anni).
• Se le condizioni sono critiche: emogasanalisi, radiografia del torace, livello di teofillina plasmatica.

Diagnosi differenziale

Il respiro sibilante nei polmoni può avere altre origini:

• bronchiolite o laringotracheobronchite; o aspirazione di un corpo estraneo - asimmetria all'auscultazione;
• epiglottite - molto rara dopo l'introduzione del vaccino contro l'Haemophilus influenza B;
• polmonite - può essere sia la causa principale del respiro sibilante sia un fattore scatenante di un attacco d'asma;
• tracheomapia.

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Azione immediata

Asma grave acuta:

• salbutamolo 10 inalazioni tramite erogatore e adattatore ± maschera facciale o inalatore di salbutamolo (2,5-5 mg);
• prednisolone per via orale 20 mg (2-5 anni), 30-40 mg (>5 anni) o idrocortisone per via endovenosa 4 mg/kg;
• salbutamolo ripetere ogni 30 min, aggiungere ipratropio bromuro 250 mcg tramite inalatore ogni 20-30 min.

Asma potenzialmente letale:

• immediatamente inalatore di salbutamolo 2,5-5 mg;
• inalatore di bromuro di ipratropio 250 mcg;
• idrocortisone per via endovenosa 4 mg/kg;
• broncodilatatori ogni 20-30 minuti;
• adrenalina per via sottocutanea 10 mcg/kg (soluzione 0,01 ml/kg 1:1000; oppure 0,1 ml/kg 1:10.000).

Ulteriore gestione

• Se si nota un miglioramento, monitorare la SpO2, inalare prednisolone per via orale ogni 3-4 ore per 3 giorni, trasferire il paziente in un reparto specializzato.
• Se, nonostante il trattamento, la condizione peggiora:
  • salbutamolo per via endovenosa, con titolazione in base all'effetto, fino a 15 mcg/kg in 10 min, quindi infusione di 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofillina: dose di carico 5 mg/kg, poi infusione endovenosa 1 mg/kg/h;
  • continuare a inalare ogni 20 minuti;
  • valutare l'uso di adrenalina (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • solfato di magnesio per via endovenosa 40 mg/kg (massimo 2 g).
• Se l'insufficienza respiratoria peggiora: intubare, ventilare e trasferire in terapia intensiva pediatrica.

Considerazioni speciali

• In caso di asma grave con pressioni delle vie aeree molto elevate, volumi correnti ridotti e salti della curva capnografica, la ventilazione meccanica può essere difficoltosa.
• Potrebbe essere necessaria la ventilazione manuale con un sistema a bassa compliance, ma sarà essenziale il monitoraggio delle pressioni delle vie aeree, in particolare di quelle inspiratorie. Potrebbero essere necessarie pressioni delle vie aeree fino a 30-40 cm H2O. Pressioni elevate indicano la necessità di un utilizzo massimo di broncodilatatori.
• Tutti gli anestetici inalatori causano rilassamento bronchiale e possono essere utili negli attacchi gravi. È necessario prestare attenzione a rimuovere la miscela di gas utilizzata.
• Questi bambini sono solitamente disidratati, quindi l'induzione dell'anestesia per l'intubazione deve essere preceduta da un'infusione di cristalloidi di 20 ml/kg. È preferibile una somministrazione lenta, ma nei pazienti non a digiuno potrebbe essere necessaria un'induzione a sequenza rapida. Propofol e ketamina sono ideali.
• Picco di flusso espiratorio nei bambini: si tratta di un metodo semplice per misurare l'ostruzione delle vie aeree, che consente di determinare il grado moderato o grave della patologia. La misurazione viene effettuata utilizzando un misuratore di picco di flusso Wright standard.