Aterosclerosi: cause e fattori di rischio

Sintomo aterosclerosi - placca aterosclerotica, contenente lipidi (intracellulare ed extracellulare colesterolo e fosfolipidi), cellule infiammatorie (come i macrofagi, cellule T), cellule muscolari lisce, il tessuto connettivo (ad esempio, collagene, glicosaminoglicani, fibre elastiche), trombi e depositi di calcio . Tutti gli stadi dell'aterosclerosi - dalla formazione e crescita delle placche alle complicanze - sono considerati una risposta infiammatoria al danno. Si ritiene che il ruolo principale sia svolto dal danno endoteliale.

L'aterosclerosi colpisce principalmente alcune aree delle arterie. Non Darcy o flusso turbolento (per esempio, in posizioni di ramificazione arteriosa albero) endotelialnoi conduce alla disfunzione endoteliale e inibisce la formazione di ossido nitrico, un potente vasodilatatore e fattore anti-infiammatori. Questo flusso sanguigno stimola anche le cellule endoteliali a produrre molecole di adesione che attraggono e legano le cellule infiammatorie. Fattori di rischio aterosclerosi (quali dislipidemia, diabete, fumo, ipertensione), fattori di stress ossidativo (per esempio, radicali superossido), angiotensina II e infezione sistemica inibiscono anche il rilascio di ossido nitrico e stimolano la formazione di molecole di adesione, citochine pro-infiammatorie, proteine gemotaksisa e vasoconstrictive sostanze; meccanismi più precisi sono sconosciuti. Il risultato è il consolidamento dell'endotelio dei monociti e cellule T, il movimento di queste cellule nello spazio sottoendoteliale, e fissa iniziazione risposta infiammatoria vascolare locale. I monociti nel subendotelio si trasformano in macrofagi. Lipidi nel sangue, lipoproteine particolarmente bassa densità (LDL) e lipoproteine a bassissima densità (VLDL), si legano alle cellule endoteliali e ossidati nello spazio subendothelial. Lipidi ossidati e macrofagi trasformate vengono trasformati in cellule schiumose lipidi riempito che è tipico dei primi cambiamenti aterosclerotiche (cosiddette strisce grassi). Degradazione delle membrane degli eritrociti, che si verifica a causa di rottura dei vasa vasorum ed emorragia nella placca, può essere un importante fonte di lipidi all'interno placche.

I macrofagi producono citochine pro-infiammatorie che causano la migrazione delle cellule muscolari lisce dalla membrana vascolare media, che attrae ulteriormente e stimola la crescita dei macrofagi. Vari fattori stimolano la proliferazione delle cellule muscolari lisce e aumentano la formazione di una densa matrice extracellulare. Come risultato, una placca fibrosa subendoteliale si forma con una copertura fibrosa costituita da cellule muscolari lisce intime circondate da tessuto connettivo e lipidi intracellulari ed extracellulari. Un processo simile alla formazione del tessuto osseo porta alla calcificazione della vagina della placca.

Le placche aterosclerotiche possono essere stabili o instabili. Le placche stabili regrediscono, rimangono stabili o crescono lentamente per diverse decadi fino a causare stenosi o diventare un ostacolo. Le placche instabili sono inclini a dirigere l'erosione, il cracking o la rottura, causando trombosi acuta, occlusione e infarto molto prima della stenosi. La maggior parte degli eventi clinici sono il risultato di placche instabili che non apportano modifiche significative all'angiogramma; Pertanto, la stabilizzazione delle placche aterosclerotiche può essere un modo per ridurre la morbilità e la mortalità.

L'elasticità del cappuccio fibroso e la sua resistenza al danno dipendono dall'equilibrio dei processi di formazione del collagene e dalla sua scissione. La rottura della placca si verifica a causa della secrezione di metalloproteasi, catepsine e collagenasi da parte dei macrofagi attivati in una placca. Questi enzimi lisano il coperchio fibroso, specialmente attorno ai bordi, facendo sì che la capsula si assottigli e alla fine si rompa. Le cellule T nella placca contribuiscono alla secrezione delle citochine. Quest'ultimo inibisce nelle cellule muscolari lisce la sintesi e la deposizione del collagene, che di solito rinforza la placca.

Dopo la rottura della placca, il suo contenuto entra nel sangue circolante e innesca la formazione di un trombo; i macrofagi stimolano anche la formazione di trombi a causa della produzione di un fattore tissutale che promuove la formazione di trombina in vivo. Alla fine, gli eventi possono svilupparsi in base a uno dei cinque scenari:

• l'organizzazione di un trombo e la sua incorporazione in una placca, che porta a un cambiamento nella struttura della sua superficie e una rapida crescita;
• rapida crescita del trombo prima dell'occlusione completa del vaso sanguigno, che porta all'ischemia acuta dell'organo corrispondente;
• lo sviluppo dell'embolia da parte di un trombo o di parti di esso;
• riempire la placca di sangue, aumentandola di dimensioni con rapida occlusione del vaso;
• sviluppo di embolia con contenuto di placca (diversa dalle masse trombotiche), che porta all'occlusione di vasi più distali.

Stabilità della placca dipende da molti fattori, tra cui la composizione (il rapporto di lipidi, cellule infiammatorie, cellule muscolari lisce, tessuto connettivo e coagulo di sangue), la sollecitazione parete (pneumatici trazione) valore, la posizione e la disposizione delle placche principali sono il flusso di sangue relativamente lineare. Le emorragie all'interno della placca possono giocare un ruolo importante nella trasformazione di una placca stabile in una instabile. Nelle arterie coronarie, le placche instabili hanno un alto contenuto di macrofagi, un grande nucleo lipidico e una sottile capsula fibrosa; restringono il lume della nave di meno del 50% e tendono a scoppiare improvvisamente. Le placche instabili nelle arterie carotidi hanno la stessa composizione, ma di solito causano problemi a causa dello sviluppo di stenosi grave e occlusione, senza rottura. Le placche aterosclerotiche a basso rischio hanno una capsula più spessa e contengono meno lipidi; spesso restringono il lume della nave di oltre il 50% e portano allo sviluppo di angina stabile di tensione.

Oltre alle caratteristiche anatomiche della placca stessa, le conseguenze cliniche della sua rottura dipendono dall'equilibrio dell'attività procoagulante e del sangue anticoagulante, nonché dalla probabilità di aritmia.

Un'ipotesi infettiva dello sviluppo dell'aterosclerosi è stata proposta per spiegare la relazione sierologica tra infezioni (ad esempio causata da Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus) e cardiopatia ischemica. I meccanismi prospettici includono gli effetti indiretti dell'infiammazione cronica nel sistema circolatorio, la formazione di anticorpi trasversali e la risposta infiammatoria della parete vascolare in risposta a agenti patogeni infettivi.

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Fattori di rischio per l'aterosclerosi

Ci sono un gran numero di fattori di rischio. Alcuni fattori spesso si verificano contemporaneamente, come in una sindrome metabolica, che sta diventando più comune. Questa sindrome include obesità, dislipidemia aterogenica, ipertensione, insulino-resistenza, predisposizione alla trombosi e reazioni infiammatorie generali. La resistenza all'insulina non è sinonimo di sindrome metabolica, ma un possibile anello chiave nella sua eziologia.

Fattori di rischio per l'aterosclerosi

Nemodificiruemыe

• Età.
• Storia familiare dell'aterosclerosi precoce.
• Genere maschile

Provato modificato

• Dislipidemia dimostrata (alto colesterolo totale, LDL, basso HDL).
• Diabete mellito.
• Fumo.
• Ipertensione arteriosa

Modificabile, essendo allo stadio di studio.

• Infezione causata da Chlamydia pneumoniae.
• Alto contenuto di proteina C-reattiva.
• Alta concentrazione di LDL.
• Elevato contenuto HDL (LP inserisce il segno "alpha").
• Gipyergomotsistyeinyemiya.
• Giperinsulinemija.
• Ipertrigliceridemia.
• Polimorfismo dei geni della 5-lipossigenasi.
• L'obesità.
• Condizioni protrombotiche (es. Iperfibrinogenemia, alto contenuto di inibitore dell'attivatore del plasminogeno).
• Insufficienza renale.
• Stile di vita sedentario

L'aterosclerosi precoce è una malattia nei parenti del primo grado di parentela all'età di 55 anni per gli uomini e fino a 65 anni per le donne. Non è chiaro come questi fattori contribuiscano, indipendentemente da altri fattori di rischio spesso associati (es. Diabete, dislipidemia).

Dislipidemia (colesterolo totale alto, colesterolo LDL e basso numero HDL), ipertensione e diabete contribuiscono alla progressione dell'aterosclerosi, migliorando disfunzione endoteliale e infiammazione vascolare.

Con dislipidemia, aumentano la quantità subendoteliale e l'ossidazione delle LDL. I lipidi ossidati stimolano la sintesi di molecole di adesione e citochine infiammatorie, possono avere proprietà antigeniche, iniziare una risposta immunitaria mediata da T e infiammazione della parete arteriosa. Le HDL proteggono dallo sviluppo dell'aterosclerosi attraverso il trasporto inverso del colesterolo; possono anche proteggere trasportando gli enzimi del sistema antiossidante in grado di neutralizzare i lipidi ossidati. Il ruolo dell'ipertrigliceridemia nell'aterogenesi è complesso e non è chiaro se abbia un valore indipendente, indipendente dal diverso valore della dislipidemia.

L'ipertensione arteriosa può causare infiammazione vascolare attraverso il meccanismo associato all'angiotensina II. Ultimo stimola le cellule endoteliali, cellule muscolari lisce vascolari e macrofagi nella formazione di mediatore pro-aterogena, incluse le citochine proinfiammatorie, anioni superossido, fattori protrombotici, fattori di crescita e lectine ossidato recettori LDL.

Il diabete porta alla formazione di prodotti di glicolisi, che aumentano la sintesi di citochine pro-infiammatorie nelle cellule endoteliali. Lo stress ossidativo e i radicali dell'ossigeno formati nel diabete mellito danneggiano direttamente l'endotelio e promuovono l'aterogenesi.

Il fumo di sigaretta contiene nicotina e altre sostanze chimiche tossiche per l'endotelio vascolare. Il fumo, incluso il passivo, aumenta la reattività delle piastrine (possibilmente, promuovendo la trombosi piastrinica) e il contenuto di fibrinogeno nel plasma sanguigno e nell'ematocrito (che aumenta la viscosità del sangue). Il fumo aumenta la quantità di LDL e diminuisce l'HDL; porta anche alla vasocostrizione, che è particolarmente pericolosa per le arterie già ristrette a causa dell'aterosclerosi. La quantità di HDL è aumentata a circa 6-8 mg / dl per 1 mese dopo la cessazione del fumo.

L'iperomocisteinemia aumenta il rischio di aterosclerosi, sebbene non tanto quanto i suddetti fattori di rischio. Questo può essere una conseguenza di una carenza di acido folico o di un difetto metabolico genetico. Il meccanismo patofisiologico è sconosciuto, ma può riguardare il danno diretto all'endotelio, la stimolazione della produzione di monociti e cellule T, la cattura di LDL da parte dei macrofagi e la proliferazione delle cellule muscolari lisce.

La lipoproteina (a) è una versione modificata di LDL che ha una zona arricchita dalla cisteina omologa al plasminogeno. L'alto contenuto può predisporre all'aterotrombosi, ma il meccanismo non è chiaro.

Un gran numero di LDL, caratteristiche del diabete mellito, è molto aterogenico. Il meccanismo può includere una maggiore suscettibilità all'ossidazione e un danno non specifico all'endotelio.

L'alto contenuto di SRV non prevede in modo affidabile il grado di aterosclerosi, ma può indicare la probabilità di sviluppo di ischemia. Può indicare un aumentato rischio di rottura della capsula di placca aterosclerotica, ulcerazione o trombosi continua o aumento dell'attività dei linfociti e dei macrofagi. SRV può partecipare all'aterogenesi attraverso una varietà di meccanismi, tra cui la sintesi anormale di ossido nitrico e aumentati effetti sui recettori di tipo 1 dell'angiotensina, proteine chemoattrattanti e molecole di adesione.

Infezioni causate da S. Pneumoniae o altri agenti (per esempio, virus, compresi HIV, e Helicobacter pylori), può danneggiare l'endotelio dall'esposizione diretta endotossina sistema di stimolazione o infiammazione subendothelial.

Insufficienza renale promuove l'aterosclerosi in diversi modi, tra cui ponderazione ipertensione e la resistenza all'insulina, riducendo la quantità di apolipoproteina A-l e un aumento lipoproteina (a), omocisteina, fibrinogeno e SRV.

Le condizioni protrombotiche aumentano la probabilità di aterotrombosi.

Polimorfismo del 5-lipossigenasi (soppressione o addizione alleli) può potenziare l'aterosclerosi, aumentando la sintesi di leucotrieni all'interno della placca, che porta a risposte vascolari e migrazione di macrofagi e monociti, aumentando così l'infiammazione e disfunzione subendothelial.