Aterosclerosi - Trattamento

Il trattamento dell'aterosclerosi prevede l'eliminazione attiva dei fattori di rischio per prevenire la formazione di nuova placca e ridurre quella esistente. Studi recenti suggeriscono che i livelli di LDL dovrebbero essere <70 mg/dL nei pazienti con malattia preesistente o ad alto rischio di malattie cardiovascolari. Le modifiche dello stile di vita includono la dieta, la cessazione del fumo e un'attività fisica regolare. Spesso sono necessari farmaci per il trattamento di dislipidemia, ipertensione e diabete. Queste modifiche dello stile di vita e i farmaci migliorano, direttamente o indirettamente, la funzione endoteliale, riducono l'infiammazione e migliorano l'esito clinico. I farmaci antiaggreganti piastrinici sono efficaci in tutti i pazienti.

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Dieta

Si raccomanda una significativa riduzione dell'assunzione di grassi saturi e carboidrati semplici, mentre si aumenta la proporzione di frutta, verdura e fibre vegetali. Tali cambiamenti nella dieta contribuiscono a normalizzare i livelli lipidici e sono essenziali per tutti i pazienti. L'apporto calorico dovrebbe essere limitato per mantenere un peso corporeo nella norma.

Una piccola riduzione dei grassi alimentari probabilmente non rallenta né stabilizza la progressione dell'aterosclerosi. Cambiamenti efficaci comportano la limitazione dell'assunzione di grassi a 20 g/die, inclusi 6-10 g di grassi polinsaturi contenenti -6 (acido linoleico) e -3 (acido eicosapentaenoico, acido docosaesaenoico, rispettivamente) acidi grassi in proporzioni uguali, < 2 g di grassi saturi, il resto sotto forma di grassi monoinsaturi. Gli acidi grassi altamente aterogenici dovrebbero essere evitati.

Aumentare l'apporto di carboidrati per compensare la riduzione dei grassi saturi nella dieta aumenta i livelli di trigliceridi e riduce le HDL nel plasma. Pertanto, qualsiasi deficit calorico dovrebbe essere compensato con proteine e grassi insaturi, non con carboidrati. L'eccessivo consumo di zuccheri dovrebbe essere evitato, sebbene non vi sia alcuna correlazione diretta con il rischio cardiovascolare. Si raccomandano carboidrati complessi (ad esempio, verdure, cereali integrali) al posto dello zucchero.

Frutta e verdura probabilmente riducono il rischio di aterosclerosi coronarica, ma non è chiaro se questo effetto sia dovuto all'assunzione di flavonoidi o a una riduzione dei grassi saturi e a un aumento di fibre e vitamine. I flavonoidi (presenti nell'uva rossa e nera, nel vino rosso, nel tè nero e nella birra scura) hanno un effetto protettivo; livelli elevati nel vino rosso potrebbero spiegare la relativamente bassa incidenza di aterosclerosi coronarica nei francesi, che fumano di più e consumano più grassi rispetto agli americani. Tuttavia, nessuno studio clinico indica che il consumo di alimenti ricchi di flavonoidi o l'uso di integratori al posto degli alimenti prevenga l'aterosclerosi.

Aumentare la quota di fibre vegetali riduce il colesterolo totale e può avere un effetto benefico sui livelli di insulina e glucosio. Si raccomanda un'assunzione giornaliera di almeno 5-10 g di fibre digeribili (ad esempio, crusca d'avena, fagioli, prodotti a base di soia); questa quantità riduce l'LDL di circa il 5%. Le fibre indigeribili (ad esempio, cellulosa, lignina) probabilmente non influenzano i livelli di colesterolo, ma possono avere ulteriori benefici per la salute (ad esempio, riducendo il rischio di cancro intestinale, probabilmente stimolando la motilità intestinale o riducendo il tempo di contatto con agenti cancerogeni alimentari). Tuttavia, un'eccessiva assunzione di fibre porta a un assorbimento alterato di alcuni minerali e vitamine. In generale, gli alimenti ricchi di flavonoidi e vitamine sono anche ricchi di fibre.

L'alcol aumenta l'HDL e ha deboli proprietà antitrombotiche, antiossidanti e antinfiammatorie. Questi effetti sembrano essere simili per vino, birra e superalcolici e si verificano a livelli di consumo moderati: 30 ml 5-6 volte a settimana ha un effetto protettivo contro l'aterosclerosi coronarica. Tuttavia, a dosi più elevate, l'alcol può causare gravi problemi di salute. È noto che la relazione tra consumo di alcol e mortalità per tutte le cause ha un andamento a J, con la mortalità più bassa negli uomini che bevono meno di 14 drink a settimana e nelle donne che bevono meno di 9 drink a settimana.

Esistono scarse prove che la presenza di vitamine, flavonoidi e oligoelementi negli alimenti riduca il rischio di aterosclerosi. L'unica eccezione sono gli integratori di olio di pesce.

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Attività fisica

L'attività fisica regolare (ad esempio, 30-45 minuti di camminata, corsa, nuoto o bicicletta 3-5 volte a settimana) è associata a tassi inferiori di fattori di rischio (ipertensione, dislipidemia, diabete mellito), tassi inferiori di malattia coronarica (incluso infarto miocardico) e tassi inferiori di morte per aterosclerosi (con o senza ischemia pregressa). Non è chiaro se esista una chiara relazione causale tra attività fisica e aterosclerosi o se gli individui più sani abbiano maggiori probabilità di praticare regolarmente esercizio fisico. L'intensità, la durata, la frequenza e il tipo di esercizio ottimali non sono stati stabiliti, ma la maggior parte degli studi mostra una relazione lineare inversa tra attività fisica all'aperto e rischio. Camminare regolarmente aumenta la distanza che i pazienti con arteriopatia periferica possono percorrere senza dolore.

È stato dimostrato che un programma di esercizi che includa attività fisica all'aperto è utile per prevenire l'aterosclerosi e ridurre il peso corporeo. Prima di iniziare un nuovo programma di esercizi, gli anziani e i pazienti con fattori di rischio o con una storia recente di ischemia dovrebbero sottoporsi a una valutazione medica (anamnesi, esame obiettivo e valutazione del controllo dei fattori di rischio).

Farmaci antipiastrinici

È importante assumere farmaci antipiastrinici per via orale perché la maggior parte delle complicazioni si verifica a causa dell'integrità della placca o della sua rottura con attivazione piastrinica e trombosi.

L'aspirina è il farmaco più ampiamente utilizzato. Viene prescritta per la prevenzione secondaria ed è raccomandata per la prevenzione primaria dell'aterosclerosi coronarica nei pazienti ad alto rischio (ad esempio, pazienti con diabete mellito con o senza aterosclerosi, pazienti con un rischio di cardiopatia a 10 anni superiore al 20%). La dose e la durata ottimali non sono note, ma di solito si prescrive una dose di 70-160 mg una volta al giorno per la prevenzione primaria, poiché questa dose è efficace e il rischio di sanguinamento è minimo. Per la prevenzione secondaria e nei pazienti con fattori di rischio scarsamente controllati, una dose di 325 mg è efficace. Circa il 10-20% dei pazienti che assumono aspirina per la prevenzione secondaria presenta attacchi ischemici ricorrenti. Ciò potrebbe essere dovuto alla resistenza all'aspirina; l'efficacia della soppressione del trombossano (determinata dall'11-diidrotrombossano B2 urinario) è in fase di studio per la possibilità di un uso pratico diffuso. Alcuni studi suggeriscono che l'ibuprofene potrebbe contrastare l'effetto antitrombotico dell'acido acetilsalicilico, pertanto ai pazienti che assumono acido acetilsalicilico a scopo profilattico si raccomandano altri FANS.

Il clopidogrel (solitamente 75 mg/die) sostituisce l'aspirina quando si ripresentano eventi ischemici nei pazienti che lo assumono. Il clopidogrel è utilizzato in associazione all'aspirina per il trattamento dell'NSTEMI acuto; questa combinazione viene somministrata anche per 9-12 mesi dopo l'angioplastica coronarica (PCI) per ridurre il rischio di ischemia.

La ticlopidina non è più ampiamente utilizzata perché provoca grave neutropenia nell'1% dei pazienti che assumono il farmaco e ha effetti gastrointestinali avversi.

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Altri farmaci

Gli ACE inibitori, i bloccanti del recettore dell'angiotensina II, le statine e i tiazolidinedioni (ad es. rosiglitazone, pioglitazone) hanno proprietà antinfiammatorie che riducono il rischio di aterosclerosi indipendentemente dai loro effetti su pressione arteriosa, lipidi e glucosio. Gli ACE inibitori prevengono gli effetti dell'angiotensina sulla disfunzione endoteliale e sull'infiammazione. Le statine aumentano il rilascio di ossido nitrico endoteliale, stabilizzano le placche aterosclerotiche, riducono l'accumulo di lipidi nella parete arteriosa e inducono la riduzione della placca. I tiazolidinedioni possono controllare l'espressione dei geni proinfiammatori. L'uso routinario delle statine per la prevenzione primaria dell'ischemia è controverso. Tuttavia, diversi studi controllati ne supportano l'uso in pazienti ad alto rischio (ad es., diabetici normotesi e pazienti con molteplici fattori di rischio, tra cui iperlipidemia e/o ipertensione). Le statine sono talvolta raccomandate per i pazienti con LDL normale e PCR elevata; ci sono poche ricerche a supporto di questa pratica e gli studi sono in corso.

L'acido folico, alla dose di 0,8 mg due volte al giorno, viene utilizzato per trattare e prevenire l'iperomocisteinemia, ma non è stato stabilito se riduca il rischio di aterosclerosi coronarica. Anche la piridossina e la cianocobalamina abbassano i livelli di omocisteina, ma ci sono poche prove a supporto del loro utilizzo; la ricerca è in corso. Gli integratori di calcio, alla dose di 500 mg due volte al giorno, possono aiutare a normalizzare la pressione sanguigna in alcuni individui. Anche i macrolidi e altri antibiotici sono in fase di studio per verificare se la cura della portatorialità cronica di C. pneumoniae possa contribuire a sopprimere l'infiammazione e rallentare lo sviluppo e le manifestazioni dell'aterosclerosi.