Apparecchiature isteroscopiche (isteroscopi)

Per eseguire un'isteroscopia sono necessarie attrezzature costose. Prima di iniziare l'intervento, lo specialista deve seguire una formazione specifica sull'uso delle attrezzature e sulle manipolazioni mediche. Gli endoscopi e gli strumenti endoscopici sono molto fragili e richiedono un'attenta manipolazione per evitare danni. Prima di iniziare il lavoro, lo specialista deve ispezionare attentamente tutte le attrezzature per individuare eventuali malfunzionamenti.

Attualmente, le apparecchiature isteroscopiche sono prodotte da diverse aziende, ma i dispositivi più utilizzati sono quelli di Karl Storz (Germania) con i sistemi ottici Hopkins e Hamou, Wolf (Germania) con il sistema ottico Lumina-Optic e Olympus (Giappone). Negli ultimi anni sono comparsi gli isteroscopi Circon-Acmi (USA). Esistono microisteroscopi rigidi di piccolo diametro per l'isteroscopia ambulatoriale.

Isteroscopi

Il telescopio è l'elemento principale dell'apparecchiatura isteroscopica. I telescopi rigidi con sistema di lenti "Hopkins" sono i più comunemente utilizzati.

I vantaggi di questo design rispetto a un sistema ottico convenzionale sono una migliore risoluzione, contrasto e chiarezza sia alla periferia che al centro del campo visivo. Diversi angoli di visione (0, 12, 20, 25, 30 e 70°) consentono di visualizzare la maggior parte dell'oggetto in un unico campo visivo. L'utilizzo di un telescopio con uno o un altro angolo di visione dipende dalle preferenze del chirurgo.

Per un'isteroscopia diagnostica semplice, i tubi ottici con un angolo di visione di 30° sono più pratici, poiché consentono un orientamento più facile nella cavità uterina. Anche per gli interventi chirurgici, è preferibile utilizzare un telescopio con un angolo di visione di 30°.

Il sistema di lenti Hopkins occupa meno spazio, il che consente di ridurre al massimo il diametro degli strumenti (diametro del telescopio da 2,4 a 4 mm), rendendone l'inserimento più sicuro, meno doloroso e più facile da controllare.

Un semplice telescopio panoramico ingrandisce le immagini solo 3,5 volte a distanza ravvicinata, e non c'è alcun ingrandimento nella visione panoramica. Sebbene i telescopi siano protetti da tubi d'acciaio, devono essere maneggiati con estrema cura. Anche un leggero spostamento delle lenti all'interno del corpo in acciaio può danneggiare il telescopio.

Microcolpoisteroscopi. Nel 1979, Hamou combinò un telescopio e un microscopio composto. Il sistema ottico risultante consentiva sia l'esame panoramico della cavità uterina sia l'esame microscopico dell'architettura cellulare in vivo, utilizzando il metodo di contatto dopo colorazione intravitale delle cellule. Il dispositivo fu chiamato microcolpoisteroscopio di Hamou.

Attualmente, questo tipo di isteroscopio è prodotto dall'azienda tedesca "Karl Storz". Esistono due versioni di microcolpoisteroscopi: I e II.

Il microcolpoisteroscopio Hamou I ha un diametro di 4 mm e una lunghezza di 25 cm, ed è dotato di 2 oculari: uno dritto e uno laterale. Il dispositivo consente di effettuare l'esame a diversi ingrandimenti. L'oculare dritto consente l'esame panoramico con un singolo ingrandimento e, con il metodo a contatto, con un ingrandimento di 60 volte.

Il secondo oculare (laterale) consente l'esame panoramico con un ingrandimento di 20 volte e, utilizzando il metodo a contatto, di 150 volte. Possibili manipolazioni:

• Isteroscopia panoramica convenzionale (singolo ingrandimento) durante l'esame panoramico con oculare dritto. Profondità di campo da infinito a 1 mm (dall'estremità distale dello strumento), angolo di visione di 90°. Durante un esame generale della cavità uterina, si osserva la localizzazione di eventuali alterazioni patologiche, che vengono poi esaminate con ingrandimento.
• La macroisteroscopia panoramica (ingrandimento 20x) con oculare laterale è utile per la cervicoscopia, la colposcopia e la valutazione macroscopica delle patologie intrauterine.
• Microisteroscopia (ingrandimento 60x), la cosiddetta isteroscopia a contatto. Si utilizza un oculare dritto, con l'estremità distale a stretto contatto con l'endometrio. Una profondità di campo di 80 μm consente di esaminare la struttura della mucosa normale e delle aree atipiche.
• La microisteroscopia (ingrandimento 150x) mediante un oculare laterale posto a contatto con la mucosa consente l'esame a livello cellulare.

Utilizzando un oculare laterale, la messa a fuoco avviene ruotando una vite speciale. È importante tenere presente che l'isteroscopia a contatto consente di esaminare una superficie con un diametro di 6-8 mm, pertanto, per ottenere un quadro completo dello stato della cavità uterina, è necessario muovere l'isteroscopio più volte. Combinando tutti i tipi di ingrandimento del microcolpoisteroscopio, è possibile ottenere un quadro più completo che caratterizza lo stato della cavità uterina.

Microcolpoisteroscopio Hamou II. Possibili manipolazioni:

• Isteroscopia panoramica (ingrandimento singolo).
• Macroisteroscopia (ingrandimento 20x).
• Microisteroscopia (ingrandimento 80x).

Questo isteroscopio non consente di studiare la struttura della cellula; è destinato alla chirurgia intrauterina.

Isteroscopi diagnostici e chirurgici. Il telescopio per l'esecuzione dell'isteroscopia è alloggiato in una custodia metallica esterna. Esistono due tipi di custodia: per isteroscopi diagnostici e chirurgici.

• Il corpo dell'isteroscopio diagnostico ha un diametro di 3-5,5 mm (a seconda del produttore), è dotato di un rubinetto per il flusso di liquido o gas e, a volte, di un secondo rubinetto per la loro rimozione. Sono disponibili anche tubi a doppio lume per l'alimentazione e il deflusso separati del liquido (Fig. 2-6).
• Il corpo dell'isteroscopio operatorio ha un diametro di 3,7-9 mm (a seconda del produttore), il più delle volte a doppio lume. L'accesso a questo canale è garantito da una valvola in gomma che crea una tenuta stagna.

Esistono corpi dotati di uno speciale dispositivo di deviazione situato all'estremità distale (albarran) e utilizzati per facilitare l'accesso degli strumenti ausiliari alle zone difficili da raggiungere della cavità uterina.

Gli strumenti chirurgici ottici (resettori) sono costituiti da un corpo metallico con un diametro di 7 mm (21 Fr). All'estremità distale si trovano forbici rigide o pinze e tronchesi di varie forme. All'interno del corpo è inserito un telescopio.

Il telescopio e il resettore sono inseriti in un involucro esterno dotato di rubinetti per l'immissione e il deflusso del liquido. Questo involucro esterno è dotato di un otturatore. Durante il lavoro, quest'ultimo viene rimosso e al suo posto viene inserito il telescopio con lo strumento.

Gli strumenti chirurgici ottici non hanno trovato ampia applicazione a causa della pericolosità e della complessità del loro utilizzo. Quando si lavora con ottiche con un angolo di visione di 30° (utilizzato più frequentemente), la parte tagliente dello strumento oscura parzialmente o completamente (a seconda del tipo di parte operante) la vista e rende difficile l'utilizzo dello strumento.

Fibroisteroscopio

1. Il fibroisteroscopio diagnostico, un isteroscopio flessibile con fibre ottiche (Fig. 2-10), presenta numerosi vantaggi.
   • Il diametro ridotto (a partire da 2,5 mm) dell'estremità distale del fibroisteroscopio consente di eseguire l'isteroscopia senza dilatare il canale cervicale, senza anestesia e in regime ambulatoriale.
   • La flessibilità della punta del dispositivo consente l'esame degli angoli uterini. Profondità d'esame da 1 a 50 mm, ampio angolo d'esame grazie al movimento dell'estremità distale.

Lo svantaggio del fibroisteroscopio è la struttura a nido d'ape dell'immagine, causata dalle peculiarità della trasmissione della luce attraverso un cavo ottico costituito da numerose fibre ottiche, che ne degrada la qualità e l'accuratezza. Ciò può causare errori nell'interpretazione dell'immagine isteroscopica.

2. Oltre a quello diagnostico, è disponibile un fibroisteroscopio operativo con un diametro della parte operante di 4,5 mm e un canale operativo di 2,2 mm. La profondità di ispezione è di 2-50 mm, con un angolo di ispezione di 120°. Tuttavia, le capacità operative di questo isteroscopio sono limitate, poiché lo stretto canale operativo consente l'introduzione solo di alcuni tipi di strumenti sottili, con i quali è possibile eseguire solo una biopsia mirata dell'endometrio, la rimozione di piccoli polipi endometriali e la dissezione di delicate aderenze intrauterine.

A causa delle sue ridotte capacità operative e del costo elevato, il fibroisteroscopio non ha ancora trovato ampia applicazione nel nostro Paese. All'estero, è ampiamente utilizzato per l'isteroscopia diagnostica ambulatoriale.

Il resettoscopio è lo strumento principale per gli interventi elettrochirurgici eseguiti nella cavità uterina. I resettoscopi sono prodotti da produttori con vari nomi: resettoscopio (Karl Storz), miomaresectoscopio (Wolf), isterosectoscopio (Olympus, Circon-Acmi).

Il resettoscopio è composto da 5 parti: un telescopio, un tubo esterno e uno interno, un elemento di lavoro e un elettrodo.

Il telescopio è rappresentato da ottiche panoramiche rigide "Hamou" e "Hopkins" con un diametro di 4 mm; l'angolo di visione può variare. Il telescopio più diffuso ha un angolo di visione di 30°.

Il tubo del resettoscopio è costituito da due parti (esterna e interna, in acciaio inossidabile); i flussi di afflusso e deflusso del fluido sono separati. Il diametro del corpo esterno varia da 6,3 a 9 mm (19-27 Fr), la lunghezza di lavoro è di 18-35 cm. Il tubo esterno presenta numerosi fori all'estremità distale progettati per l'aspirazione del fluido dalla cavità uterina. Il tubo interno, nei resettoscopi di ultima generazione, è dotato di un meccanismo di rotazione che consente movimenti rotazionali dell'elemento di lavoro rispetto al tubo. Tale design semplifica l'operazione ed evita piegamenti nei numerosi tubi di collegamento durante il cambio di posizione dell'elemento di lavoro.

All'elemento di lavoro vengono collegati elettrodi di varie forme, dimensioni e diametri: anelli di taglio (dritti e curvi), un coltello, elettrodi a forma di rastrello, a forma di ago, sferici e cilindrici, nonché elettrodi di evaporazione.

Maggiore è il diametro dell'ansa da taglio, maggiore è la sicurezza e l'efficacia. Anse piccole aumentano la durata dell'intervento e il rischio di perforazione uterina. Le anse da taglio con un angolo di inclinazione lontano dal chirurgo vengono utilizzate per la resezione dell'endometrio nella zona degli angoli e del fondo dell'utero, mentre le anse con un angolo di inclinazione verso il chirurgo vengono utilizzate per la resezione dell'endometrio delle pareti della cavità uterina.

Elettrodi sferici o cilindrici di grandi dimensioni sono preferibili per un rapido completamento dell'operazione, ma rendono la visualizzazione più difficoltosa. Pertanto, per uteri di dimensioni normali, sono preferibili elettrodi di piccole dimensioni.

L'elemento operativo del resettoscopio viene controllato premendo il grilletto con un dito. Esistono due meccanismi operativi: attivo e passivo. Con il meccanismo attivo, l'elettrodo viene estratto dall'alloggiamento premendo il grilletto. Con il meccanismo passivo, l'elettrodo ritorna automaticamente nell'alloggiamento dopo il rilascio del grilletto, eseguendo il taglio del tessuto o la coagulazione. Il meccanismo passivo è più sicuro da utilizzare. Nella progettazione dell'elemento operativo, l'elettrodo è posizionato in modo tale che, quando viene estratto dal tubo, la sua superficie operativa si trovi costantemente nella zona di visibilità.

Strumenti ausiliari

Per eseguire interventi chirurgici intrauterini, gli isteroscopi sono dotati di set di strumenti rigidi, semirigidi e flessibili: pinze da biopsia, pinze da biopsia dentate, pinze da presa, forbici, cateteri endoscopici e sonde per il bougienage delle tube di Falloppio. Questi strumenti vengono introdotti attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio e utilizzati per le manipolazioni intrauterine. Questi strumenti sono piuttosto fragili, si rompono e si deformano facilmente. Le forbici possono essere utilizzate per tagliare piccoli polipi e fibromi, a volte per dissezionare un sottile setto intrauterino e delicate aderenze intrauterine. Le pinze da biopsia consentono di eseguire una biopsia mirata dell'endometrio, asportare piccoli polipi o peduncoli polipici nella zona degli angoli uterini.

Un conduttore elettrico in un involucro isolato può anche essere inserito nel canale operativo dell'isteroscopio per coagulare le aperture delle tube di Falloppio e sterilizzarle. Anche un conduttore laser può essere inserito nello stesso canale.

Il più delle volte, i ginecologi utilizzano il laser Nd-YAG, che ha una lunghezza d'onda di 1,064 nm e distrugge i tessuti fino a una profondità di 4-6 mm. Il laser viene utilizzato per l'ablazione dell'endometrio, la miomectomia e la dissezione del setto intrauterino.

Apparecchiatura utilizzata per dilatare la cavità uterina

La cavità uterina può essere dilatata introducendo fluido o gas.

Per immettere il fluido nella cavità uterina vengono utilizzati sia dispositivi piuttosto semplici, sia dispositivi elettronici complessi.

Il fluido può essere iniettato nella cavità uterina utilizzando una siringa Janet. Un contenitore (barattolo o sacca) contenente il fluido può essere posizionato a un'altezza di 1 m (74 mm Hg) o 1,5 m (110 mm Hg) sopra la paziente, nel qual caso il fluido entra nella cavità uterina per effetto della forza di gravità. Un'altra opzione è quella di fissare un bulbo di gomma o un manicotto a pressione (manuale o automatico) al contenitore contenente il fluido. In questo caso, viene mantenuta una certa pressione nella cavità uterina e il fluido in eccesso, lavando la cavità, fuoriesce attraverso il canale cervicale dilatato. Questi sono metodi economici e accessibili che forniscono una buona qualità dell'immagine.

Tuttavia, quando si eseguono interventi intrauterini di lunga durata, per evitare gravi complicazioni, è preferibile utilizzare diverse pompe che erogano fluido nella cavità uterina a una determinata velocità e pressione. Il più avanzato in questo senso è considerato il complesso dispositivo elettronico Endomat.

Endomat è un dispositivo combinato utilizzato per il lavaggio e l'aspirazione in chirurgia sia isteroscopica che laparoscopica. La selezione dei parametri appropriati per l'installazione avviene automaticamente in base al set di tubi collegato. La loro visualizzazione sul monitor consente al chirurgo di controllare la portata e la pressione del fluido nella cavità uterina durante l'intervento. Un sistema di sicurezza elettronico interrompe il lavaggio/aspirazione in caso di deviazione prolungata dei parametri da quelli preimpostati. L'utilizzo di Endomat negli interventi intrauterini può ridurre significativamente la probabilità di complicanze. L'unico inconveniente di questo dispositivo è il suo costo elevato.

L'isteroflatore è un dispositivo elettronico complesso che eroga gas nella cavità uterina. La portata di erogazione varia da 0 a 100 ml/min e la pressione raggiunta nella cavità uterina può raggiungere i 100 o 200 mmHg (a seconda del produttore).

Attrezzatura per l'esecuzione dell'isteroscopia

Per eseguire un esame endoscopico è necessaria una sorgente luminosa. Per migliorare la qualità del lavoro, è necessario utilizzare sorgenti luminose molto intense. Per l'isteroscopia diagnostica, è sufficiente una sorgente luminosa alogena con una potenza di 150 W. Tuttavia, per eseguire interventi complessi con una videocamera, è preferibile utilizzare una sorgente luminosa alogena con una potenza di 250 W o una sorgente luminosa allo xeno con una potenza di 175-300 W. La sorgente luminosa allo xeno più ideale è XENON NOVA ("Karl Storz"). Lo spettro di una lampada allo xeno è vicino a quello della luce solare, quindi la qualità delle fotografie è ottimale. Immediatamente dopo l'accensione della lampada, l'intensità luminosa raggiunge il suo massimo. Inoltre, l'intensità del flusso luminoso in una sorgente luminosa allo xeno può essere controllata automaticamente da una videocamera endoscopica o regolata manualmente.

La luce viene fornita dalla sorgente luminosa all'endoscopio tramite guide luminose in fibra ottica flessibili con un diametro di 3,6 e 4,8 mm.

Generatore di tensione ad alta frequenza. Quando si eseguono interventi elettrochirurgici, è necessario un generatore di tensione ad alta frequenza.

Grazie all'elevata concentrazione di elettroliti, i tessuti biologici presentano una conduttività elettrica sufficiente. Per il taglio e la coagulazione dei tessuti viene utilizzata la corrente elettrica ad alta frequenza. La corrente a bassa frequenza non può essere utilizzata, poiché provoca la contrazione muscolare. A frequenze superiori a 100 kHz, questo effetto è trascurabile. I generatori attualmente utilizzati hanno una frequenza di 475-750 kHz.

Quando si eseguono operazioni che utilizzano corrente ad alta frequenza, vengono utilizzati i seguenti tipi di apparecchiature:

1. Tecnica chirurgica monopolare. La corrente elettrica fluisce dall'elettrodo piccolo attivo all'elettrodo grande passivo o neutro. Il corpo del paziente è sempre parte di un circuito elettrico chiuso. Il taglio o la coagulazione del tessuto avviene sull'elettrodo attivo.
2. Tecnica chirurgica bipolare. La corrente elettrica passa tra due elettrodi collegati. A seconda del tipo di intervento chirurgico (taglio o coagulazione), gli elettrodi hanno dimensioni uguali o diverse. In questo caso, solo una piccola parte del tessuto tra gli elettrodi è inclusa nel circuito elettrico.

La coagulazione monopolare viene utilizzata nell'isteroscopia operativa.

La chirurgia ad alta frequenza comporta alcuni rischi per il personale e il paziente (ad esempio, danni termici involontari ai tessuti). Conoscere le possibili cause e seguire le istruzioni di sicurezza può ridurre al minimo il rischio.

I generatori di tensione ad alta frequenza più avanzati sono l'Autocon-200 e l'Autocon-350. Sono dotati di una funzione di controllo e regolazione automatica della profondità di taglio e del grado di coagulazione, garantendo inoltre un elevato livello di sicurezza per il chirurgo e il paziente.

Telecamera e monitor. L'utilizzo di una telecamera endoscopica con monitor semplifica notevolmente il lavoro del chirurgo. La telecamera consente di registrare l'esame su videocassetta e di scattare fotografie, offrendo l'opportunità di mostrare la procedura ai colleghi in sala operatoria e di ulteriore formazione.

Il monitor video offre un ingrandimento maggiore, libertà di manipolazione, riduce l'affaticamento degli occhi del chirurgo e consente al medico di assumere una posizione comoda. Alcuni tipi di interventi chirurgici intrauterini sono possibili solo con l'uso di un monitor video.

Negli ultimi anni, le videocamere endoscopiche sono state notevolmente migliorate, con conseguente aumento della risoluzione e della sensibilità alla luce. Per l'isteroscopia è possibile utilizzare le videocamere di alta qualità a singolo chip Endovision HYSTEROCAM SL ed Endovision TELECAM SL ("Karl Storz"). La più avanzata è considerata la videocamera Endovision TRICAM SL ("Karl Storz"), con una risoluzione ancora maggiore.

L'impiego delle più recenti tecnologie informatiche consente ora la correzione dell'immagine sullo schermo del monitor durante l'intervento chirurgico, ovvero la visualizzazione dettagliata della struttura di un oggetto (DIGIVIDEO), la creazione di un'immagine nell'immagine (TWINVIDEO), la rotazione dell'immagine su piani e proiezioni differenti (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz").

Le telecamere endoscopiche e i monitor video sono prodotti da diverse aziende, anche nazionali.

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