avvelenamento da mercurio

Il mercurio non è una singola tossina, ma uno spettro di forme chimiche con diverse vie di esposizione e organi bersaglio. Gli scenari clinici più comuni includono l'inalazione di vapori di mercurio metallico (Hg⁰) in aree scarsamente ventilate, l'esposizione a sali inorganici (Hg²⁺) in casa/sul posto di lavoro e l'esposizione alimentare al metilmercurio (MeHg) attraverso grandi pesci predatori. La presentazione clinica e la gestione variano a seconda della forma, pertanto l'identificazione corretta della fonte è un primo passo fondamentale. [1]

Gli effetti tossici variano: i vapori di Hg⁰ entrano rapidamente nel flusso sanguigno attraverso i polmoni e parzialmente nel cervello; i sali inorganici sono particolarmente nefrotossici; il metilmercurio tende ad accumularsi nei tessuti (sistema nervoso, feto), causando disturbi neurologici subacuti e cronici. Questo spiega le differenze nei biomarcatori: per le forme inorganiche, il mercurio nelle urine è più informativo, mentre per il metilmercurio, si trova nel sangue e nei capelli. [2]

Tragedie storicamente note (Minamata, Iraq, cosmetici contenenti mercurio) hanno dimostrato sia la gravità che l'insidiosità dell'esposizione, dalla polmonite chimica alle conseguenze neurologiche persistenti. In risposta ai rischi globali, la Convenzione di Minamata (2013) è un accordo internazionale che limita le fonti di mercurio durante l'intero ciclo di vita. Tuttavia, incidenti domestici e industriali si verificano ancora ed è importante che i medici adottino un approccio moderno: eliminare l'esposizione, valutare la gravità, considerare la chelazione e organizzare il monitoraggio e la prevenzione a lungo termine. [3]

Nella pratica, due sono gli errori più comuni: (1) il riconoscimento tardivo dell'esposizione per inalazione (un aspirapolvere ha "sparso" vapori in casa, un bambino nella stanza), (2) l'uso acritico di "detox" e test di provocazione urinaria. L'ACMT raccomanda specificamente di non utilizzare test "post-chelatore" e di non prescrivere chelanti senza indicazioni cliniche. [4]

Epidemiologia

La maggior parte degli episodi di tossicità da mercurio sono di intensità da bassa a moderata e si verificano in ambito domestico (termometri/lampade rotti, cosmetici contenenti mercurio, rimedi popolari) e nelle piccole industrie (scuole/laboratori, estrazione artigianale dell'oro). Nell'ambiente professionale, la principale forma di esposizione è l'inalazione di vapori; è questa inalazione che determina i requisiti per le concentrazioni massime consentite e i dispositivi di protezione individuale. [5]

Dall'avvento della Convenzione di Minamata, molti paesi hanno limitato l'uso del mercurio e rafforzato la sorveglianza sanitaria, il che ha ridotto l'esposizione domestica diffusa. Tuttavia, continuano a essere segnalati focolai derivanti da cosmetici/rimedi popolari e contaminazione domestica residua (appartamenti in affitto, aule scolastiche). [6]

La via alimentare è la causa principale dell'esposizione cronica al metilmercurio: il rischio è maggiore nei gruppi che consumano grandi pesci predatori (squalo, pesce spada, ecc.). Anche le donne in gravidanza e i bambini sono vulnerabili, poiché il metilmercurio attraversa la placenta e può influenzare lo sviluppo neurologico fetale. Pertanto, le misure nutrizionali preventive sono strategicamente importanti. [7]

Gli standard industriali sono rigorosi: il NIOSH REL per i vapori di mercurio è 0,05 mg/m³ (TWA); il TLV ACGIH è 0,025 mg/m³ (TWA); l'OSHA pubblica tabelle annotate dei MAC e linee guida IDLH. Ciò riflette l'elevata tossicità dei vapori anche a basse concentrazioni e la necessità di un monitoraggio continuo. [8]

Motivi

Vita quotidiana: un termometro/lampada a mercurio rotto, tentativo di aspirare il mercurio (esplosione di vapore), riscaldamento di oggetti contaminati, utilizzo di cosmetici contenenti mercurio e "rimedi popolari". La contaminazione "ereditata" in casa da precedenti occupanti o giochi di "laboratorio" è comune. [9]

Fonti occupazionali: produzione di strumenti/lampade, amalgama dentale (manipolazione di capsule), riciclaggio di rifiuti elettronici ed estrazione dell'oro con amalgama. Con scarsa ventilazione, i vapori raggiungono rapidamente livelli clinicamente significativi. [10]

Cause dietetiche: consumo regolare di grandi pesci predatori e mammiferi marini con elevate concentrazioni di metilmercurio. Non si tratta di un "divieto di pesce", ma piuttosto della necessità di una saggia selezione delle specie e della frequenza nei gruppi vulnerabili (donne incinte, bambini). [11]

Rarità mediche/domestiche: ingestione di sali inorganici (danni corrosivi al tratto gastrointestinale, nefrotossicità), fuoriuscite accidentali nelle aule, smaltimento improprio di lampade/termometri. [12]

Fattori di rischio

Il rischio più elevato di esiti gravi si riscontra nei bambini (basso peso, caratteristiche comportamentali), nelle donne in gravidanza (rischio per il feto), nelle persone con esposizione professionale all'inalazione e nei pazienti con malattie renali (accumulo e minore tolleranza). Nell'asma/BPCO, l'esposizione all'inalazione provoca più spesso polmonite. [13]

I fattori di rischio includono una scarsa ventilazione, il tentativo di "raccogliere" il mercurio con un aspirapolvere/scopa, il riscaldamento di oggetti contaminati, la conservazione del mercurio in contenitori aperti e rimedi cosmetici/medici "popolari". Una dieta a lungo termine a base di pesci predatori è un fattore di esposizione cronica al metilmercurio. [14]

Fattori organizzativi: mancanza di formazione nella risposta alle fuoriuscite, negligenza nell'uso dei DPI e mancanza di monitoraggio dell'aria sul posto di lavoro. A casa, ciò include l'ignoranza delle procedure di pulizia e smaltimento. [15]

Fattori biologici: La sindrome da acrodinamia (rara) è stata segnalata nei bambini piccoli, con irritabilità, diarrea, eruzione cutanea e iperemia dei palmi delle mani/piedi. Lo sviluppo neurologico fetale è vulnerabile al metilmercurio a causa delle peculiarità del trasporto placentare. [16]

Patogenesi

I vapori di Hg⁰ vengono rapidamente assorbiti negli alveoli e penetrano parzialmente nel sistema nervoso centrale; nei tessuti, vengono ossidati a Hg²⁺, danneggiando gli enzimi proteici (legandosi ai gruppi SH), interrompendo i mitocondri e causando stress ossidativo. Gli effetti precoci includono irritazione delle vie respiratorie, seguita da sintomi neurologici e autonomici. [17]

I sali inorganici sono scarsamente assorbiti attraverso la pelle intatta, ma se ingeriti, sono corrosivi per il tratto gastrointestinale e nefrotossici (danno tubulare), causando proteinuria/oliguria e squilibri elettrolitici. La combinazione di corrosione e tossicità sistemica aggrava il decorso della malattia. [18]

Il metilmercurio (MeHg) è lipofilo, attraversa facilmente la barriera emato-encefalica e la placenta, si lega alla cisteina e si accumula nei neuroni e nel cervelletto, interrompendo la neurotrasmissione e la neurogenesi. I tessuti vengono eliminati lentamente (l'emivita è di settimane o mesi), quindi anche un'esposizione moderata ma prolungata è significativa. [19]

La parte del trattamento indipendente dall'antidoto è la cessazione dell'esposizione: con la scomparsa della fonte, diminuisce anche lo stress tissutale, soprattutto con le forme inorganiche. Ecco perché una "pulizia adeguata" e la ventilazione sono spesso più importanti di qualsiasi pillola iniziale. [20]

Sintomi

Inalazione di vapori di Hg⁰ (ore-giorni): tosse, irritazione della gola, sapore metallico, mal di testa, febbre, respiro corto; ad alte dosi – polmonite chimica (infiltrati, ipossiemia). Successivamente compaiono sintomi neurologici e comportamentali: tremore, irritabilità, insonnia, disturbi della memoria. [21]

Sali inorganici (ore-giorni): bruciore e dolore in bocca/gola, nausea, vomito, diarrea, a volte sanguinolenta; dolore addominale. Entro 24 ore - segni di danno tubulare acuto: diminuzione dell'urina, edema, aumento della creatinina. Pelle con esposizione al contatto - erosioni/dermatite. [22]

Metilmercurio (da settimane a mesi): parestesia periorale e distale, andatura atassica, tremore, visione a tunnel/scotomi, perdita dell'udito, disturbi cognitivi. Nei bambini sono possibili ritardi dello sviluppo, deficit di attenzione e compromissioni delle capacità motorie fini; nel feto, vi è il rischio di effetti neuronali persistenti. [23]

Sindromi pediatriche/speciali: acrodinia (rara) - irritabilità, sudorazione, iperemia dei palmi delle mani/piedi, ipotensione, eruzione cutanea; con l'inalazione - disidratazione/ipossia si sviluppa più rapidamente. I sintomi sono spesso aspecifici, quindi una storia di esposizione e biomarcatori adeguati sono fondamentali. [24]

Forme e fasi

È conveniente per il medico distinguere tra avvelenamento acuto (ore-giorni) e cronico (settimane-mesi), così come la forma dominante di mercurio (Hg⁰/inorganico/metilmercurio). Avvelenamento acuto per inalazione - con manifestazioni respiratorie; acuto orale - con un quadro corrosivo-renale; cronico - principalmente neurologico. [25]

La stadiazione della gravità si basa sui sintomi + livelli di mercurio + funzione degli organi (polmoni, reni, sistema nervoso). Per il mercurio inorganico, la dinamica del mercurio urinario è utile per il monitoraggio; per il metilmercurio, sono utili il rapporto sangue/capelli e lo stato neuropsicologico. [26]

Gravidanza/bambini sono individuati come categorie di monitoraggio speciali anche a livelli moderati a causa della vulnerabilità del feto/sistema nervoso in via di sviluppo. Le decisioni sulla chelazione in questi gruppi sono individualizzate. [27]

Negli scenari di "sversamento domestico", è importante distinguere tra l'esposizione iniziale e l'aerosolizzazione secondaria (aspirazione, riscaldamento). Quest'ultima causa spesso sintomi, anche se la fuoriuscita iniziale è stata di piccola entità. [28]

Complicazioni e conseguenze

L'esposizione per inalazione ad alte concentrazioni porta a polmonite chimica, che potenzialmente può portare a ARDS e alla necessità di supporto con ossigeno/ventilatore. Nelle fasi subacute si osservano tosse prolungata e ridotta tolleranza all'esercizio. [29]

I sali inorganici causano insufficienza renale acuta, squilibri elettrolitici e possibile gastroenterite erosiva e sanguinamento. Senza una tempestiva reidratazione e un monitoraggio elettrolitico, il rischio di complicanze aumenta. [30]

Il metilmercurio è associato a compromissioni neurologiche persistenti: atassia, compromissione della coordinazione, dell'udito/vista, deficit cognitivi; nel feto, a compromissione dello sviluppo neurologico. Il recupero è lento e spesso incompleto. [31]

Le conseguenze psicologiche (ansia, insonnia) sono comuni e richiedono supporto. Nella produzione, ci sono effetti socioeconomici (perdita della capacità di lavorare), che giustificano programmi di prevenzione e biomonitoraggio. [32]

Diagnostica

I biomarcatori di supporto dipendono dalla forma del mercurio. Per le forme inorganiche e l'inalazione di vapore, il mercurio urinario (preferibilmente una raccolta di 24 ore o un campione mattutino/creatinina) è più informativo. Per il metilmercurio, il sangue (carico attuale) e i capelli (retrospettivo) sono più informativi. Interpretare i valori nel contesto delle condizioni cliniche e dinamiche, non in base a soglie "magiche". [33]

L'ACMT e Choosing Wisely sconsigliano vivamente i test delle urine "provocatori" dopo una dose di challenge di un chelante: è stato osservato un aumento dell'escrezione di metalli dopo la chelazione in individui sani, il test non è convalidato e può portare a una terapia non necessaria. La diagnosi dovrebbe essere basata su metodi validi e sulla storia dell'esposizione. [34]

Esami di base: emocromo completo, elettroliti, creatinina/urea, test di funzionalità epatica; pulsossimetria/emogasanalisi se inalato, radiografia del torace se i sintomi suggeriscono polmonite. Valutazione neurologica e, se necessario, test neuropsicologici per presentazione cronica/metilmercurio. [35]

Raccolta di una storia ambientale: luogo/momento della fuoriuscita, metodi di pulizia (aspirapolvere?), possibili cosmetici/rimedi popolari, dieta (specie di pesci e frequenza), occupazione/hobby. Ciò aiuta a selezionare il biomarcatore corretto e a determinare se l'esposizione è cessata. [36]

Diagnosi differenziale

La presentazione inalatoria (tosse, mancanza di respiro, febbre) differisce dalla bronchiolite/polmonite virale per l'assenza di un prodromo catarrale, l'associazione con l'esposizione indoor e il rapido effetto dell'evacuazione/ventilazione. Le radiografie rivelano infiltrati diffusi simili alla polmonite chimica. [37]

I sintomi neurologici (tremore, parestesia, atassia) richiedono l'esclusione di tireotossicosi, tremore essenziale, neuropatie (diabete, B12) ed effetti dei farmaci. Per il metilmercurio, i "suggerimenti" includono una dieta ricca di pesci predatori, una storia familiare e una combinazione di deficit visivi/uditivi. [38]

La disfunzione renale associata ai sintomi del GCT dopo l'ingestione di sali di mercurio viene differenziata dalla gastroenterite tossica e da altre nefrotossine (glicole etilenico, metalli pesanti). La componente corrosiva (bruciore in bocca/gola) e la storia di "sale" guidano la diagnosi. [39]

I disturbi psicosomatici senza esposizione confermata e test normali validi dovrebbero portare a una comunicazione attenta e non a una “diagnosi tramite test provocatori”. [40]

Trattamento

1) Misure immediate. Interrompere l'esposizione: allontanarsi dall'area, non utilizzare l'aspirapolvere, rimuovere gli indumenti contaminati, sciacquare la pelle/gli occhi, predisporre la ventilazione/pulizia locale secondo le normative (raccogliere i pellet con cartone/nastro adesivo, smaltirli in modo sigillato). Valutare la respirazione/saturazione, iniziare la reidratazione in caso di vomito/diarrea. Contattare tempestivamente il centro antiveleni. [41]

2) Supporto degli organi bersaglio. In caso di polmonite da inalazione - ossigeno, broncodilatatori come indicato, monitoraggio; nei casi gravi - terapia intensiva. In caso di esposizione orale ai sali - reidratazione, monitoraggio degli elettroliti, nefroprotezione; in caso di corrosività - cautela con sonde/irrigazione (non di routine). [42]

3) Terapia chelante (come indicato!). I farmaci principali sono DMSA (succimer) e DMPS: sono meglio tollerati e più sicuri del vecchio BAL (dimercaptolo). Il BAL non viene utilizzato per il metilmercurio (rischio di aumento del carico sul SNC). I chelanti vengono prescritti in caso di sintomi gravi/livelli elevati dopo aver eliminato la fonte. I cicli sono individualizzati e monitorati per la funzionalità epatica/renale e la dinamica dei biomarcatori. [43]

4) Cosa non fare. Non fare affidamento sui test post-chelatore per la diagnosi; non prescrivere disintossicazioni prolungate senza valutazione clinica/dell'esposizione; non combinare più chelanti inutilmente; non ritardare l'evacuazione/ventilazione in caso di fuoriuscite. Nelle donne in gravidanza, le decisioni sulla chelazione sono particolarmente equilibrate: la priorità è la cessazione dell'esposizione, il supporto nutrizionale e la valutazione individuale del rischio/beneficio. [44]

5) Gestione a lungo termine. Per il metilmercurio - correzione dietetica (selezione di specie ittiche), monitoraggio neurologico; per le lesioni da inalazione - monitoraggio della funzionalità polmonare; per le lesioni renali - monitoraggio nefrologico fino alla normalizzazione. Educazione della famiglia/team sulle norme di sicurezza e sullo smaltimento dei prodotti contenenti mercurio. [45]

Tabella 1. Forme del mercurio → via di ingresso → “bersagli” e marcatori

Modulo	Percorso tipico	Principali "obiettivi"	Marcatori preferiti
vapori di Hg⁰	Inalazione	Polmoni → SNC	Hg urinario (dopo ossidazione), quadro clinico/radiografia dei polmoni
Sali inorganici	Orale, pelle/ferite	Tratto gastrointestinale (corrosione), reni	Hg urinario, creatinina/elettroliti
Metilmercurio (MeHg)	Cibo (pesce/frutti di mare)	SNC, feto	Hg nel sangue, Hg nei capelli, neurovalutazione [46]

Tabella 2. Sintomi in base al tempo

Tempo dopo l'esposizione	vapori di Hg⁰	sale inorganico	metilmercurio
Orologio	Irritazione delle vie respiratorie, polmonite	Gastroenterite corrosiva, dolore	-
Giorno	Tremore, irritabilità	insufficienza renale acuta, edema, oliguria	-
settimane	disturbi neurologici	Recupero/cronicità renale	Parestesia, atassia, vista/udito [47]

Tabella 3. Diagnosi e interpretazione

Situazione	Cosa consegnare	Perché
Sostanze inorganiche/vapori sospetti	Hg urinario (24 ore o mattina/Cr), analisi delle urine, creatinina	Riflette Hg inorganico/ossidato
Sospetto metilmercurio	Hg nel sangue, capelli	Valutare l'esposizione attuale e retrospettiva
Reclami "poco chiari" senza esposizione	Non ordinare test post-chelatore	Il test non è valido e porta a sovradiagnosi [48]

Tabella 4. Chelanti: confronto

Preparazione	Sentiero	Quando fare domanda	Note speciali
DMSA (succimero)	Per os	Sintomi/livelli elevati dopo l'interruzione dell'esposizione	Buona tollerabilità; controllo ALT/AST
DMPS	Per os/in/in	Simile al DMSA, nei casi gravi - per via endovenosa	Monitoraggio della funzionalità renale
BAL (dimercaptolo)	Intramuscolare	Riserva per inorganici, non a MeHg	Rischio di ridistribuzione nel sistema nervoso centrale; meno ben tollerato [49]

Tabella 5. MAC/linee guida per i vapori di mercurio (ambiente di lavoro)

Norma	Senso
NIOSH REL (TWA)	0,05 mg/m³
ACGIH TLV (TWA)	0,025 mg/m³
Tabelle OSHA/IDLH	Limiti e commenti su Hg (vedi annotazione Z-1) [50]

Tabella 6. Fuoriuscite domestiche: cosa fare e cosa non fare

Azione	Non proprio	Commento
Arieggiare, chiudere le porte delle altre stanze	SÌ	Ridurre la concentrazione di vapore
Raccogliere palline con cartone/nastro adesivo, guanti	SÌ	Mettere in un contenitore ermetico
Aspirapolvere/scopa/riscaldatore	NO	Un forte aumento dell'evaporazione/aerosolizzazione
Accesso dei bambini/donne incinte all'area	NO	Fino a completa pulizia/ventilazione [51]

Tabella 7. Gruppi vulnerabili e focus sulla prevenzione

Gruppo	Rischi	Focus principale
donne incinte	Metilmercurio → frutto	Seleziona specie/frequenza di pesci
Bambini	Inalazione in casa, acrodinia	Educazione familiare, rapida rimozione dalla zona
Lavoratori con Hg	Inalazione di vapore	Ventilazione, DPI, biomonitoraggio [52]

Prevenzione

Casa e dieta. Conservare e smaltire correttamente gli oggetti contenenti mercurio, non aspirare le fuoriuscite, ventilare bene e seguire le normative locali. Per quanto riguarda la dieta, non vietare del tutto il pesce, ma fare scelte intelligenti: limitare i grandi pesci predatori (squalo, pesce spada, ecc.) e scegliere specie con bassi livelli di metilmercurio, soprattutto durante la gravidanza e l'infanzia. Seguire le raccomandazioni nazionali/OMS. [53]

Ambiente di lavoro e misure pubbliche. Negli impianti di produzione, queste includono misure ingegneristiche (sistemi di scarico localizzati, contenimento), dispositivi di protezione individuale (DPI), monitoraggio regolare dell'aria e biomonitoraggio dei dipendenti e formazione sulla risposta alle fuoriuscite. A livello nazionale, ciò include l'attuazione della Convenzione di Minamata: limitazione delle fonti, controlli di cosmetici/prodotti e sistemi di smaltimento di lampade/rifiuti. Ciò riduce l'esposizione di base della popolazione e la frequenza di incidenti acuti. [54]

Previsione

Con la tempestiva cessazione dell'esposizione e un supporto incentrato sui sintomi, l'esito della maggior parte degli episodi di inalazione domestica è favorevole: l'irritazione respiratoria e i lievi tremori regrediscono in genere entro pochi giorni o settimane. La chiave è una corretta pulizia/ventilazione e l'osservazione degli individui vulnerabili. [55]

Con l'esposizione al metilmercurio, il miglioramento è lento e sono possibili deficit neurologici residui; la prognosi dipende dalla durata e dal livello di esposizione, dalla modifica precoce della dieta e, quando indicata, dalla chelazione. Le esposizioni orali gravi a sali inorganici e l'inalazione ad alte dosi comportano un rischio di insufficienza renale acuta/polmonite e richiedono cure intensive; l'esito è determinato dalla velocità di inizio del trattamento e dalla creazione di un ambiente sicuro. [56]

Domande frequenti

• Quali sono i test “principali”?

Per vapori/inorganici - mercurio nelle urine (preferibilmente una raccolta di 24 ore o un campione mattutino con correzione per la creatinina); per il metilmercurio - mercurio nel sangue e nei capelli. Più funzioni cliniche e di base degli organi. [57]

• Sono necessari test di provocazione urinaria dopo la chelazione?

No. L'ACMT sottolinea che tali test non sono convalidati e portano a sovradiagnosi e "disintossicazioni" non necessarie. La diagnosi viene effettuata sulla base di biomarcatori validi e anamnesi medica. [58]

• Quando vengono prescritti i chelanti (DMSA/DMPS)?

Nei casi di intossicazione clinicamente significativa (sintomi + livelli elevati) e dopo l'eliminazione della fonte - a discrezione di un tossicologo. Il BAL è raramente utilizzato e non viene utilizzato per il metilmercurio. [59]

• Qual è il pericolo di un “termometro rotto”?

I fumi negli spazi chiusi/caldi e una pulizia impropria (aspirazione/riscaldamento) sono pericolosi. Un adeguato contenimento delle fuoriuscite e una ventilazione adeguata riducono significativamente il rischio. I bambini e le donne incinte devono essere tenuti fuori dall'area fino al completamento della pulizia. [60]

• Si può mangiare il pesce?

Sì. Il pesce fa bene alla salute, ma è bene scegliere tipi a basso contenuto di metilmercurio e consumarli con parsimonia, soprattutto durante la gravidanza e per i bambini. Seguire le raccomandazioni dell'OMS/agenzia nazionale. [61]