Biopsia prostatica per il cancro alla prostata

Prima dell'avvento del metodo di determinazione del PSA, la biopsia prostatica veniva eseguita solo per chiarire la diagnosi e prescrivere una terapia ormonale in caso di alterazioni palpabili della ghiandola o metastasi del cancro alla prostata.

Attualmente, la diagnosi precoce consente di individuare le forme localizzate di cancro alla prostata e di intraprendere un trattamento radicale, pertanto si prevede che la biopsia fornirà ulteriori informazioni che influiranno sulla scelta del metodo di trattamento.

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Tipi di biopsia prostatica

Il metodo principale per eseguire una biopsia è la biopsia multipuntura della prostata sotto controllo ecografico transrettale con un ago da 18 G. In caso di terapia antibatterica concomitante, il rischio di complicanze è basso. L'esecuzione di una biopsia con un ago da 14 G è gravata da un elevato rischio di complicanze infettive e sanguinamento.

Circa il 18% dei tumori alla prostata viene diagnosticato al rilevamento di una massa prostatica palpabile. Nel 13-30% dei casi, il livello di PSA è compreso tra 1 e 4 ng/ml. Quando si palpa un linfonodo nella ghiandola, si raccomanda una biopsia mirata. La sensibilità di una biopsia eseguita sotto controllo ecografico duplex con contrasto non è inferiore a quella di una biopsia multipla. Tuttavia, questo metodo di ricerca non ha ancora ricevuto un riconoscimento generale.

Secondo la ricerca, con un contenuto di PSA di circa 4-10 ng/ml, il cancro viene confermato solo nel 5,5% dei casi. Con una biopsia primaria simultanea, questa cifra sale a 20-30. Un'indicazione relativa alla biopsia è una diminuzione del livello soglia di PSA a 2,5 ng/ml. Durante una biopsia a sestante con un livello di PSA di 2,5-4 ng/ml, la rilevazione del cancro alla prostata è del 2-4%, ma con una tecnica di biopsia estesa (12-14 punture) aumenta al 22-27%. Va notato che il cancro latente viene rilevato nel 20% dei casi (volume tumorale inferiore a 0,2 cm³ ⁾. Pertanto, una diminuzione del limite superiore della norma del PSA porta alla rilevazione di tumori clinicamente insignificanti che non sarebbero pericolosi per la vita anche senza trattamento. Non ci sono ancora dati sufficienti per stabilire il limite superiore della norma del PSA, che consente di rilevare tumori non palpabili ma clinicamente significativi. Nel determinare le letture relative, è necessario tenere conto di altri indicatori del PSA (aumento, tempo di raddoppio, ecc.). Aumentare il limite superiore del PSA, al quale è necessaria una biopsia, è irrazionale, poiché rimane un'alta probabilità di rilevare un cancro alla prostata. Solo a partire da un'età superiore ai 75 anni è possibile aumentare il valore di soglia superiore a 6,5 ng/ml.

La biopsia prostatica mirata è necessaria solo in caso di tumore palpabile e livelli di PSA superiori a 10 ng/ml. Per chiarire la diagnosi in caso di processo metastatico o localmente avanzato, è sufficiente ottenere 4-6 biopsie. In altri casi, sono raccomandate biopsie multiple.

Negli ultimi 15 anni, la tecnica bioptica proposta da KK Hodge et al. (1989) si è diffusa. La sua essenza consiste nel prelevare campioni bioptici a metà tra il solco mediano e il margine laterale della prostata, prelevandoli dalla base, dalla parte media e dagli apici di entrambi i lobi, motivo per cui la tecnica è stata chiamata biopsia secante (a 6 punti). Il metodo della biopsia a 6 punti è stato successivamente migliorato in modo da includere nei campioni bioptici anche le parti posterolaterali della zona periferica della prostata, inaccessibili con la tecnica standard. Inoltre, con l'aumento del volume della prostata, la frequenza di rilevamento del cancro con la tecnica secante diminuisce. Il numero di campioni di tessuto richiesti richiede chiarimenti. In quasi tutti gli studi, un aumento del numero di campioni bioptici ha aumentato la sensibilità del metodo (rispetto a una biopsia a 6 punti). La sensibilità della biopsia è tanto maggiore quanto maggiore è il numero di campioni bioptici esaminati. Test su modelli ghiandolari hanno dimostrato che se il volume tumorale è pari al 2,5, 5 o 20% del volume ghiandolare, con una biopsia settoriale il tumore viene diagnosticato nel 36, 44 e 100% dei casi. Quando si esegue una biopsia, è necessario tenere presente che nell'80% dei casi il tumore si verifica nella zona periferica. Secondo uno studio, l'esecuzione di 13-18 biopsie ha aumentato la sensibilità del metodo del 35%. I normogrammi di Vienna (2003) riflettono la relazione tra il numero di iniezioni, l'età del paziente e il volume della prostata. L'accuratezza della previsione è del 90%.

Dipendenza del numero di biopsie dall'età del paziente e dal volume della prostata con un'accuratezza predittiva positiva del 90%

Età, anni	Volume della prostata, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

È stato dimostrato che non è appropriato catturare la zona di transizione della ghiandola durante la biopsia primaria, poiché il cancro in quella zona è molto raro (meno del 2% dei casi). Attualmente, la biopsia più comune è quella a 12 punti. Grande importanza viene attribuita non solo al numero di punture, ma anche all'angolazione dell'ago.

Conclusione della biopsia del cancro alla prostata

Il referto istologico deve necessariamente riflettere i seguenti punti:

• localizzazione delle biopsie; particolarmente importante quando si pianifica una prostatectomia radicale; quando si esegue un intervento chirurgico con risparmio dei nervi, si tiene conto della diffusione del tumore a uno o entrambi i lobi; se è interessato l'apice della ghiandola, la fase della sua mobilizzazione è più complicata; esiste un'alta probabilità di un margine chirurgico positivo quando si isola lo sfintere uretrale;
• orientamento della biopsia rispetto alla capsula della ghiandola; per chiarimenti, la sezione distale (rettale) viene colorata con una soluzione speciale;
• disponibilità del PIN;
• volume della lesione bioptica e numero di punture positive;
• Differenziazione di Gleason delle cellule tumorali;
• estensione extracapsulare: rilevamento nelle biopsie della capsula prostatica, del tessuto adiposo adiacente e del tessuto tumorale invasivo, importante per la scelta del metodo di trattamento;
• invasione perineurale, che indica la diffusione del tumore oltre la prostata con una probabilità del 96%;
• invasione vascolare;
• altre alterazioni istologiche (infiammazione, iperplasia della prostata).

Se gli indicatori sopra menzionati non si riflettono nel referto istologico, è necessario indicare la posizione e il numero di biopsie positive, nonché il grado di differenziazione del tumore secondo Gleason.

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Interpretazione dei dati della biopsia nel cancro alla prostata

L'interpretazione dei dati bioptici richiede un approccio individuale. Se la prima biopsia è negativa, è necessaria una biopsia ripetuta, la probabilità di rilevare un tumore è del 10-35%. In caso di displasia grave, la probabilità di rilevare un tumore raggiunge il 50-100%. In questo caso, una biopsia ripetuta è obbligatoria nei successivi 3-6 mesi. È stato dimostrato che due biopsie possono rilevare la maggior parte dei tumori clinicamente significativi. Anche dopo aver eseguito un gran numero di biopsie e un risultato negativo della prima biopsia, una biopsia ripetuta rileva abbastanza spesso un tumore. Se si sospetta un tumore alla prostata, nessuno dei metodi diagnostici offre una sensibilità sufficiente per evitare una biopsia ripetuta. I casi in cui viene rilevata una singola lesione richiedono particolare attenzione. Un tumore clinicamente non significativo (volume tumorale inferiore a 0,5 cm³ ⁾ dopo prostatectomia radicale si osserva nel 6-41% dei casi. In questa situazione, è necessario valutare in modo completo la situazione clinica e determinare le strategie terapeutiche. I fattori più importanti sono l'età del paziente, il livello di PSA, il grado di differenziazione del tumore, il volume delle lesioni bioptiche e lo stadio clinico. La presenza di neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado (PIN) nei campioni bioptici può indicare un processo maligno nella ghiandola prostatica. Si raccomanda a questi pazienti di sottoporsi a una nuova biopsia dopo 3-12 mesi, soprattutto se inizialmente sono stati ottenuti 6 campioni bioptici. Le indicazioni per una nuova biopsia sono una massa palpabile nella ghiandola prostatica, un aumento del livello di PSA e una grave displasia nella prima biopsia.