Cancro alla prostata (carcinoma della prostata)

Il cancro alla prostata (carcinoma della prostata) è un tumore maligno che origina dall'epitelio ghiandolare delle strutture alveolari-tubulari prevalentemente nella zona periferica della prostata e si verifica più spesso negli uomini più anziani. Il cancro della prostata è solitamente rappresentato da adenocarcinoma. Prima dell'ostruzione degli ureteri, i sintomi sono rari. La diagnosi si basa su un esame rettale digitale o sulla determinazione della concentrazione di PSA ed è confermata dai dati bioptici.

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Epidemiologia

Attualmente il cancro alla prostata è la malattia oncologica più frequente, a cui sono dedicati numerosi lavori scientifici, pubblicazioni periodiche, libri di testo e monografie. Tuttavia, l'incidenza del cancro della prostata è in crescita nei paesi industrializzati occidentali, il secondo tumore più comune negli uomini, dopo il carcinoma del polmone broncogeno US - un paese in cui l'adenocarcinoma della prostata più comune (con una predominanza significativo di afro-americani tra i casi). In questi pazienti, il cancro alla prostata sposta il carcinoma bronchiale dal primo posto nella scala delle cause di morte. Il tasso di mortalità da questa malattia è aumentato del 16% negli ultimi 25 anni. L'incidenza del cancro della prostata in Russia è paragonabile a quella nei paesi asiatici (15-18 per 100 000 abitanti), ma è da notare la sua crescita significativa, pari a negli ultimi 15 anni, quasi il 50%. L'aumento del tasso di incidenza può anche essere attribuito a un aumento dell'aspettativa di vita maschile di 20 anni negli ultimi sette decenni.

La letalità dovuta al tumore stesso è attualmente di circa il 30%. In Germania, il cancro alla prostata è la terza causa di morte tra gli uomini. In Austria, questa malattia è il tumore maligno più frequente negli uomini e la causa più comune di morte per malattie maligne. In Svizzera, il cancro alla prostata è secondo solo al cancro del polmone: circa 3500 nuovi casi e circa 1500 decessi dovuti al cancro alla prostata sono registrati ogni anno.

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Le cause cancro alla prostata (cancro alla prostata)

L'adenocarcinoma della ghiandola prostatica è il tumore non-dermatologico più comune negli uomini con più di 50 anni negli Stati Uniti. Negli Stati Uniti, circa 230.100 nuovi casi e circa 29.900 decessi (nel 2004) si verificano ogni anno.

Il tasso di incidenza aumenta con ogni decennio di vita; gli studi autoptici riportano una prevalenza del carcinoma della prostata negli uomini nella fascia di età 60-90 del 15-60% e un aumento del suo livello con l'età. L'età media alla diagnosi è di 72 anni e oltre il 75% di tutti i casi di cancro alla prostata sono diagnosticati negli uomini di età superiore ai 65 anni. Il più alto rischio per gli afroamericani.

Il sarcoma della prostata è visto raramente, più spesso nei bambini. Anche il carcinoma prostatico indifferenziato, il carcinoma a cellule squamose e i tumori transizionali di transizione sono soddisfatti. Le influenze ormonali contribuiscono allo sviluppo di adenocarcinoma, ma non ad altri tipi di cancro alla prostata.

La neoplasia intraepiteliale della prostata (PID) è un cambiamento istologico precanceroso. Può essere basso o altamente differenziato; neoplasia prostatica altamente differenziata è considerata il precursore del cancro invasivo.

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Sintomi cancro alla prostata (cancro alla prostata)

Il cancro alla prostata di solito progredisce lentamente e raramente causa sintomi prima della diffusione del processo. Nei casi più gravi può apparire  ematuria  e sintomi urinari ostruttivi (ad esempio, la tensione durante la minzione, incertezza, un flusso di urina debole o interrotto, sensazione di svuotamento incompleto, inviare incontinenza minzione). Il dolore osseo può svilupparsi a seguito di metastasi ossee osteoblastiche (solitamente pelvi, costole, corpi vertebrali).

Forme

La classificazione più diffusa Glisson (ci sono cinque gradazioni, a seconda del grado di perdita della differenziazione cellulare). L'indice di Glisson viene calcolato sommando le due categorie più comuni nella preparazione, ha un'importante significato diagnostico e prognostico. Stimare la prevalenza del tumore all'interno della prostata e la sua relazione agli organi circostanti e tessuti (T) Categoria coinvolgimento tumorale di linfonodi regionali (categoria N) e la presenza di metastasi a distanza (M categoria). Nel determinare il grado di diffusione locale del processo, prima di tutto, è necessario determinare è del tumore alla prostata limitata (forme localizzate di carcinoma della prostata (T1c-T2c) o va oltre la sua capsula (T3a-T4b). Valutare i linfonodi regionali dovrebbe essere solo in quei casi in cui è influenza direttamente le tattiche terapeutiche - di solito quando si pianifica un trattamento radicale per il cancro alla prostata (cancro alla prostata).

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Diagnostica cancro alla prostata (cancro alla prostata)

Nell'esame rettale digitale (RI), la ghiandola prostatica può essere una densità rocciosa con noduli, ma i dati sono spesso normali; Le foche e i nodi suggeriscono il cancro, ma dovrebbero essere differenziati dalla prostatite granulomatosa, dai calcoli della prostata e da altre malattie della prostata. La diffusione delle foche alle vescicole seminali e la limitazione della mobilità laterale della ghiandola suggerisce un carcinoma prostatico progressivo localizzato. Il tumore della prostata rilevato con RI, di regola, ha dimensioni considerevoli e in più del 50% dei casi si diffonde oltre i confini della capsula.

Screening per il cancro alla prostata

La maggior parte dei casi viene rilevata con l'esame rettale di screening e la determinazione della concentrazione di PSA, che di solito vengono eseguiti ogni anno negli uomini di età superiore ai 50 anni. I reperti patologici richiedono la conferma istologica, di solito mediante biopsia puntura con  ecografia transrettale, che può essere eseguita in una clinica senza anestesia generale. Le aree ipoecogene hanno più probabilità di rappresentare il cancro.

Sebbene vi sia una tendenza verso una diminuzione del tasso di mortalità da carcinoma della prostata e una diminuzione del tasso di prevalenza dopo l'introduzione di uno screening di routine, il valore di tale screening non è stato dimostrato. A volte il cancro alla prostata viene diagnosticato accidentalmente in un farmaco rimosso durante l'intervento chirurgico per BPH.

L'uso della concentrazione di PSA è alquanto problematico come test di screening. Si è elevata in 25-92% dei pazienti con carcinoma della prostata (a seconda del volume del tumore), ma può anche essere moderatamente elevato nel 30-50% dei pazienti con BPH (a seconda delle dimensioni della prostata e la sua struttura), alcuni fumatori e per diverse settimane dopo la prostatite. Concentrazione maggiore di 4 ng / ml è tradizionalmente considerata un'indicazione per biopsia negli uomini di età superiore a 50 anni (nei pazienti più giovani la concentrazione di più di 2,5 ng / ml è probabile che richiedono una biopsia a causa di BPH - la causa più comune di un aumento del PSA - in questa categoria di età raro). Anche se molto alte concentrazioni di vista diagnostico importante (suggeriscono diffusione extracapsulare del tumore o metastasi) ed è chiaro che la probabilità di cancro aumenta con l'aumentare del contenuto di PSA, non c'è confine, di sotto della quale non v'è alcun rischio di cancro. Nei pazienti asintomatici, un valore predittivo positivo per il cancro è del 67% con PSA> 10 ng / ml e del 25% con una concentrazione di PSA di 4-10 ng / ml. Recenti osservazioni indicano una prevalenza del cancro negli uomini di età superiore ai 55 anni nel 15% con PSA <4 ng / ml e il 10% con PSA da 0,6 a 1,0 ng / ml.

I tumori in pazienti con concentrazioni più basse di PSA tendono ad essere più piccoli (spesso <1 ml) e meno differenziati, sebbene un cancro altamente differenziato (scala Gleason 710) possa essere presente con qualsiasi PSA. È possibile che il 15% per PSA <4 ng / ml sia un tumore altamente differenziato. Ci sono dati che la soglia di PSA di 4 ng / ml non rivela alcuni casi di cancro, il suo significato clinico non è chiaro. Non vi è evidenza che la biopsia eseguita in pazienti di età superiore a 50 anni con PSA <4 ng / ml migliora il risultato della diagnosi e del trattamento in pazienti con concentrazioni di PSA rapidamente aumentate (> 2 ng / ml all'anno). Una biologia tumorale ereditaria può rendere incurabili questi pazienti indipendentemente dalla diagnosi precoce.

Gli studi che determinano il rapporto tra PSA libero e PSA totale sono più specifici delle misurazioni standard del PSA, possono ridurre la frequenza delle biopsie in pazienti senza cancro. Il cancro alla prostata è associato a una minore concentrazione di PSA libero; Nessuna soglia diagnostica è stata stabilita, ma nel complesso <1520% richiede una biopsia. Altre isoforme di PSA e nuovi marcatori per il cancro alla prostata sono ancora allo stadio di studio.

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Determinazione della stadiazione e differenziazione

La stratificazione delle fasi del cancro alla prostata si basa sulla determinazione della diffusione del tumore. L'ecografia transrettale può fornire informazioni per determinare lo stadio, in particolare per quanto riguarda la germinazione della capsula e l'invasione delle vescicole seminali. L'aumento del contenuto di fosfatasi acida del plasma sanguigno, specialmente nell'analisi enzimatica, si correla bene con la presenza di metastasi, principalmente nelle ossa e nei linfonodi. Tuttavia, il contenuto di enzimi può anche essere aumentato in BPH (leggermente dopo un vigoroso massaggio prostatico), mieloma multiplo, malattia di Gaucher ed anemia emolitica. La scansione dei radionuclidi delle ossa viene eseguita per determinare le metastasi ossee (talvolta rilevate radiograficamente). Attualmente, come strumento per determinare lo stadio e la prognosi, studiamo la diagnostica utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR) basata sulla trascrittasi inversa per rilevare le cellule tumorali prostatiche circolanti.

La valutazione della differenziazione, basata su un confronto della struttura del tumore rispetto alla normale struttura della ghiandola, aiuta a determinare l'aggressività del tumore. La valutazione prende in considerazione l'eterogeneità istologica del tumore. Il punteggio di Gleason viene usato più spesso: le strutture più comuni ricevono punteggi da 1 a 5 e vengono aggiunti 2 punti (punteggio totale: 2-4 = altamente differenziato, 5-7 = moderatamente differenziato e 8-10 = indifferenziato); in un altro sistema di ricarica <6 punti sono considerati altamente differenziati, 7 punti sono moderatamente, e 8-10 punti sono considerati di bassa qualità. Più basso è il punteggio, meno aggressivo e invasivo è il tumore e più favorevole è la prognosi. Per i tumori localizzati, il punteggio di Gleason aiuta a prevedere la probabilità di invasione della capsula, delle vescicole seminali o della proliferazione nei linfonodi. La scala di Gleason, lo stadio clinico e il PSA insieme (usando tabelle o nomogrammi) predicono lo stadio patologico e la prognosi meglio di ciascuno di essi individualmente.

La fosfatasi acida e la concentrazione di PSA diminuiscono dopo il trattamento e aumentano con la recidiva, ma il PSA è il marker più sensibile della progressione della malattia e della risposta al trattamento.

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Trattamento cancro alla prostata (cancro alla prostata)

Il trattamento è determinato dalla concentrazione di PSA, dalla differenziazione e dalla prevalenza del tumore, dall'età del paziente, dalle malattie concomitanti e dall'aspettativa di vita prevista.

La maggior parte dei pazienti, indipendentemente dall'età, preferisce un trattamento radicale. Tuttavia, l'osservazione può essere adeguata per i pazienti asintomatici di età superiore a 70 anni con carcinoma prostatico localizzato, soprattutto se è altamente o moderatamente differenziato, un piccolo volume o ci sono malattie gravi concomitanti. In questi pazienti, il rischio di morte per altre cause è superiore a quello del cancro alla prostata. Questo approccio richiede l'esame rettale digitale periodico, la misurazione della concentrazione di PSA e il controllo dei sintomi. Con l'intensificazione dei sintomi, il trattamento è necessario. Negli uomini più anziani l'osservazione porta alla stessa sopravvivenza globale della prostatectomia; ma i pazienti dopo il trattamento chirurgico hanno un rischio significativamente più basso di metastasi a distanza e letalità associate alla malattia.

Prostatectomia radicale (asportazione della prostata con strutture avventizie e linfonodi regionali) sono suscettibili di essere migliore per i pazienti fino a 70 anni se il tumore è confinato alla prostata. La prostatectomia è adatta per alcuni pazienti anziani, tenendo conto dell'aspettativa di vita, delle malattie concomitanti, dell'anestesia e del rischio chirurgico. Complicanze comprendono incontinenza urinaria (circa il 5-10%), sclerosi collo vescicale, o stenosi uretrale (circa il 7-20%), disfunzione erettile (circa 30-100%, dipende molto dall'età e la funzione corrente) e incontinenza fecale (12% ). Gravi complicanze sono soddisfatte in più del 25% dei casi, più spesso in età avanzata. Prostatectomia radicale con la conservazione del plesso nervoso riduce la probabilità di disfunzione erettile, ma non sempre fattibile, a seconda della fase del tumore e la posizione.

La criodistruzione (distruzione delle cellule tumorali della prostata mediante congelamento con l'uso di criosonde seguite da scongelamento) è meno studiata; i risultati distanti sono sconosciuti. Gli effetti negativi comprendono l'ostruzione della vescica, l'incontinenza urinaria, la disfunzione erettile e il dolore o il danno del retto.

I risultati della radioterapia e della prostatectomia possono essere comparabili, soprattutto per i pazienti con una bassa concentrazione di PSA prima del trattamento. La radioterapia a distanza standard di solito fornisce una dose di 70 Gy per 7 settimane. La radioterapia conformazionale 3D o la radioterapia con intensità modulata forniscono in sicurezza dosi che si avvicinano a 80 Gy alla ghiandola prostatica. I dati mostrano che la probabilità di esposizione locale è più alta, specialmente per i pazienti ad alto rischio. Per la maggior parte dei pazienti, una lieve diminuzione della funzione erettile si verifica in almeno il 40% dei casi. Altri effetti avversi includono la proctite da radiazioni, la cistite, la diarrea, la stanchezza e, eventualmente, la stenosi uretrale, specialmente nei pazienti con anamnesi della resezione transuretrale della prostata nell'anamnesi.

La brachiterapia (impianto di sorgenti radioattive) può portare a risultati equivalenti, è ancora sconosciuta. I risultati, apparentemente, sono paragonabili per i pazienti con PSA basso e tumori localizzati altamente differenziati. La brachiterapia riduce anche la funzione erettile, sebbene questo effetto possa essere ritardato. Inoltre, i pazienti possono essere più sensibili agli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) rispetto alla resezione o al danneggiamento dei fasci neurovascolari durante l'intervento. L'aumento della minzione, dell'urgenza e, meno frequentemente, della ritenzione urinaria sono comuni, ma di solito si indeboliscono nel tempo. Altri effetti avversi includono aumento della peristalsi; urgenza di defecazione, sanguinamento rettale o ulcerazione e fistole prostatectali.

Per tumori grandi e meno differenziati, in particolare con punteggio di Gleason 8-10 e PSA> 10 ng / ml, i linfonodi pelvici dovrebbero essere studiati. Lo studio solitamente coinvolge la TC o la risonanza magnetica, i linfonodi sospetti possono essere successivamente valutati con una biopsia puntura. Se le metastasi pelviche vengono rilevate prima dell'intervento, la prostatectomia radicale di solito non viene eseguita.

A breve termine effetto palliativo può impiegare uno o più farmaci, compresi anti-androgeni, agenti chemioterapici (ad esempio, mitoxantrone, estramustina, taxani), glucocorticoidi, e ketoconazolo; Docetaxel con prednisolone è una combinazione comune. La radioterapia locale è una normale procedura palliativa per i pazienti con metastasi ossee.

Per i pazienti con tumore localmente avanzato o metastatico castrazione può essere efficace - o orchiectomia bilaterale dagli agonisti chirurgici o farmacologici rilizingfaktora ormone luteinizzante (RFLG), per esempio leuprolide, Goserelin e buserelina, radioterapia o senza di essa.

La riduzione del testosterone nel plasma sanguigno sullo sfondo dell'ammissione degli agonisti di RFLH è simile a quella dell' orchiectomia bilaterale. Tutti questi tipi di terapia causano la perdita della libido e la disfunzione erettile e possono causare sensazioni parossistiche di calore. Gli agonisti RFLH possono portare ad un temporaneo aumento della concentrazione di PSA. Per alcuni pazienti, l'aggiunta efficace di antiandrogeni (in particolare, flutamide, bicalutamide, nilutamide, ciproterone) per il blocco completo degli androgeni. Maximal blocco androgeno solito raggiungere agonisti luteinizzante combinazione rilizinggormona con antiandrogeni, ma il suo effetto è significativamente maggiore dell'effetto di ricevere agonisti RFLG (o orchiectomia) separatamente. Un altro approccio è il blocco intermittente degli androgeni, che implica un ritardo nelle manifestazioni del carcinoma prostatico androgeno-indipendente. La completa deprivazione degli androgeni viene continuata fino a quando la concentrazione di PSA diminuisce (di solito a un valore non rilevabile), quindi si interrompe. Il trattamento ricomincia quando aumenta la concentrazione di PSA. Regimi e intervalli di trattamento ottimali tra i corsi di terapia non sono stati determinati, variano ampiamente nella pratica. Deprivazione androgenica può compromettere in modo significativo la qualità della vita (ad esempio, il paziente di auto-valutazione, di per sé, al cancro e il suo trattamento) e causare l'osteoporosi, anemia e perdita muscolare durante la terapia prolungata. Gli estrogeni esogeni vengono usati raramente perché aumentano il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari e tromboemboliche. Non esiste una terapia standard per il carcinoma della prostata resistente agli ormoni.

Citotossici e biologici (come il vaccino geneticamente, terapia antisenso, anticorpi monoclonali), inibitori dell'angiogenesi (vchastnosti, talidomide, endostatina) e inibitori di studio metalloproteinasi di matrice, possono fornire terapia palliativa e prolungare la sopravvivenza, ma il loro vantaggio rispetto glucocorticoidi non era si è dimostrato.

Per i tumori a bassa differenziazione che si diffondono oltre la capsula ghiandolare, esistono diversi protocolli di trattamento. La chemioterapia con terapia ormonale o senza di essa viene utilizzata prima di un trattamento chirurgico in alcuni protocolli e, insieme alla radioterapia, in altri. I regimi di chemioterapia dipendono dal centro e dal protocollo.

Previsione

La prognosi per la maggior parte dei pazienti con carcinoma della prostata, specialmente quando il processo è localizzato o diffuso, è più favorevole. La prognosi per i pazienti anziani con carcinoma della prostata differisce da quella dei pazienti dell'età corrispondente senza carcinoma della prostata. Per molti pazienti è possibile un controllo locale prolungato della progressione e persino una cura. La probabilità di una cura, anche quando il tumore è localizzato, dipende dalla differenziazione del tumore e dello stadio. Senza un trattamento precoce, i pazienti con cancro di basso grado hanno una prognosi sfavorevole. Il carcinoma prostatico indifferenziato, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma a cellule transizionali reagiscono male alle misure di controllo convenzionali. Il cancro metastatico è incurabile; l'aspettativa di vita media è di 1-3 anni, anche se alcuni pazienti vivono molti anni.

Cancro alla prostata: la prognosi della malattia è più spesso favorevole, a condizione di una diagnosi precoce del cancro alla prostata e di un intervento chirurgico tempestivo.

Prognosi del carcinoma della prostata nel primo e nel secondo stadio - una sopravvivenza a 5 anni del paziente dopo un intervento chirurgico di prostatectomia radicale è del 74-85%, e un paziente di 10 anni - il 55-56%.

Prognosi per il cancro alla prostata nell'uso della radioterapia - un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 72-80% dei pazienti, un decennio - il 48%. Purtroppo, spesso il cancro alla prostata è rilevato in fase avanzata (stadio III-IV), rendendo prognosi sfavorevole a causa del verificarsi di molteplici lesioni metastatiche in altri organi del corpo (sopravvivenza a 5 anni per il cancro della prostata per III stadio - 50% e IV fase - 20%).

La prognosi del carcinoma della prostata è anche influenzata dall'età dell'uomo, dalla presenza di malattie concomitanti, dal livello di ploidia del PSA delle cellule del cancro alla prostata nel siero del sangue, dall'adeguatezza delle misure terapeutiche e dalla qualità dell'osservazione del paziente.

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