Recidiva del cancro alla prostata dopo il trattamento radicale

Il rischio di recidiva del cancro alla prostata (locale o sistemico) entro 10 anni dalla prostatectomia o dalla radioterapia è del 27-53%. Entro 5 anni dal trattamento iniziale, il 16-35% dei pazienti riceve un trattamento antirecidiva.

In precedenza, per recidiva si intendeva un tumore palpabile attraverso il retto, così come metastasi a distanza. Ora, per recidiva si intende un aumento del livello di PSA. Il criterio per la recidiva dopo prostatectomia è solitamente considerato un livello di PSA pari o superiore a 0,2 ng/ml in due misurazioni consecutive. Secondo i criteri ASTRO, la recidiva dopo radioterapia può essere considerata con tre aumenti consecutivi del livello di PSA.

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Recidiva locale e sistemica del cancro alla prostata

Se viene rilevato un aumento del PSA, è importante stabilire la natura della recidiva: locale o sistemica. Dopo una prostatectomia, si potrebbe parlare di una recidiva locale, in altri casi solo di una recidiva sistemica o di una combinazione di entrambe.

Il tempo di aumento del livello di PSA, la velocità di aumento e il tempo di raddoppio del contenuto di PSA, il suo livello iniziale e l'indice di Gleason aiutano a distinguere la recidiva locale da quella sistemica.

Un aumento del livello di PSA nei primi sei mesi dopo l'intervento chirurgico indica solitamente una recidiva sistemica. Il tempo mediano per il raddoppio del livello di PSA nelle recidive sistemiche può essere di 4,3 mesi, mentre nelle recidive locali di 11,7 mesi. Un tasso di aumento del livello di PSA inferiore a 0,75 ng/ml all'anno si osserva nei pazienti con recidive locali, superiore a 0,7 ng/ml all'anno nei pazienti con metastasi a distanza.

La recidiva locale dopo radioterapia è indicata da un lento aumento del PSA. La recidiva locale è confermata da una biopsia positiva eseguita 18 mesi dopo la radioterapia e successivamente (in assenza di metastasi a distanza secondo TC, RM e scintigrafia).

La probabilità di recidiva locale dopo prostatectomia è dell'80% con un aumento tardivo del PSA (più di 3 anni), un tempo di raddoppio del PSA superiore a 11 mesi, un punteggio di Gleason inferiore a 6 e uno stadio di malattia inferiore a pT _3a N ₀ e pT _x R _1. La probabilità di recidiva sistemica dopo prostatectomia supera l'80% con un aumento precoce del PSA (meno di un anno), un tempo di raddoppio del PSA di 4-6 mesi, un punteggio di Gleason di 8-10 e uno stadio pT _3b e pT _x N _1. La recidiva locale dopo radioterapia e HIFU viene diagnosticata con un risultato positivo della biopsia in assenza di metastasi a distanza. La biopsia prostatica è indicata solo in pazienti selezionati quando si pianifica un trattamento locale ripetuto (ad esempio, prostatectomia o una sessione HIFU ripetuta).

Esame per sospetta recidiva del cancro alla prostata

Per confermare la recidiva quando i livelli di PSA aumentano, si eseguono solitamente esame obiettivo, ecografia, TC o RM della pelvi e biopsia del letto tumorale e dell'area anastomotica. In assenza di sintomi, questi esami raramente rilevano un tumore, poiché i livelli di PSA di solito aumentano 6-48 mesi prima della recidiva conclamata.

L'esplorazione rettale digitale con livelli di PSA pari a zero o molto bassi di solito non fornisce risultati. In caso di aumento del livello di PSA, vengono prescritte la risonanza magnetica della pelvi, la TC della cavità addominale e la scintigrafia ossea, ma a causa della bassa sensibilità e specificità nelle recidive precoci, questi esami sono poco informativi. In caso di aumento del livello di PSA dopo prostatectomia, il risultato della scintigrafia è positivo solo nel 4,1% dei pazienti. La probabilità di un risultato positivo della scintigrafia non supera il 5% finché il livello di PSA non raggiunge i 40 ng/ml. Il livello medio di PSA al quale la scintigrafia rileva metastasi dovrebbe superare i 60 ng/ml e il tasso di aumento del livello di PSA dovrebbe essere di 22 ng/ml all'anno. Il livello e il tasso di aumento del contenuto di PSA consentono di prevedere il risultato della scintigrafia e il tasso di aumento del livello di PSA, il risultato della TC. Pertanto, con un livello di PSA inferiore a 20 ng/ml o un tasso di crescita del PSA inferiore a 20 ng/ml all'anno, la scintigrafia e la TC non forniscono informazioni aggiuntive. La risonanza magnetica endorectale rileva una recidiva locale nell'81% dei pazienti con un livello medio di PSA di 2 ng/ml.

La PET è raccomandata per la diagnosi precoce della recidiva di vari tumori.

La scintigrafia con anticorpi contro l'antigene di membrana prostatico (prostascint) è uno dei nuovi metodi per la rilevazione delle recidive. La sua accuratezza diagnostica raggiunge l'81%. Indipendentemente dal livello di PSA, il metodo rileva la presenza di recidiva nel 60-80% dei pazienti, il che può aiutare nella scelta della strategia terapeutica. La scintigrafia con questi anticorpi è positiva in 72 pazienti su 255 con un livello di PSA compreso tra 0,1 e 4 ng/ml dopo prostatectomia, e l'accumulo dell'isotopo è stato osservato a qualsiasi livello di PSA.

Una biopsia della zona dell'anastomosi può rilevare una recidiva solo nel 54% dei pazienti. Solo in presenza di una formazione palpabile o ipoecogena la probabilità di un risultato positivo è vicina all'80%. Esiste una chiara relazione tra questo indicatore e il livello di PSA: con un contenuto di PSA inferiore a 0,5 ng/ml, il risultato è positivo nel 28% dei pazienti, con un livello di PSA superiore a 2 ng/ml nel 70% dei pazienti. Alla luce di questi dati, una biopsia della zona dell'anastomosi di solito non viene eseguita ed è guidata dal livello di PSA e dalla sua velocità di raddoppio. Inoltre, la sopravvivenza in caso di recidive comprovate è approssimativamente la stessa di quando si registra un aumento isolato del PSA.

Secondo le raccomandazioni ASTRO, se i livelli di PSA aumentano dopo la radioterapia, la biopsia prostatica non è indicata. Tuttavia, la biopsia è fondamentale per decidere se procedere con la prostatectomia o l'HIFU in questi pazienti. Dopo la radioterapia (a distanza o brachiterapia), la biopsia viene solitamente eseguita non prima di 18 mesi dalla criodistruzione o 6 mesi dalla distruzione ecografica.

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Trattamento del cancro alla prostata ricorrente

Trattamento del cancro alla prostata ricorrente dopo prostatectomia radicale

La tempistica e la strategia terapeutica per l'aumento del PSA dopo prostatectomia o radioterapia sono controverse. In caso di recidiva dopo l'intervento chirurgico, sono possibili l'osservazione, l'irradiazione del letto tumorale, la terapia HIFU per la recidiva, la terapia ormonale per il cancro alla prostata (incluso l'uso combinato, periodico o combinato di finasteride e antiandrogeni), nonché una combinazione di ormonoterapia e chemioterapia. Questi metodi sono applicabili anche in caso di recidiva dopo radioterapia.

Terapia ormonale

In caso di elevati livelli preoperatori di PSA (superiori a 20 ng/m, indice di Gleason superiore a 7, chirurgia non radicale e tumori localmente avanzati pT _3b, pT _x N ₁ ) è consigliabile una terapia ormonale precoce. Tuttavia, il suo effetto sulla sopravvivenza non è ancora stato stabilito. Con la terapia ormonale precoce, le metastasi si verificano meno frequentemente rispetto alla terapia tardiva, e la sopravvivenza in entrambi i casi è pressoché la stessa. La necessità della terapia ormonale è confermata dallo studio MRC, in cui è stata osservata una recidiva in tutti i pazienti sottoposti a radioterapia per l'aumento dei livelli di PSA dopo prostatectomia per tumori pT _3b, pT _x N ₁ e indice di Gleason 8.

I pazienti tollerano la monoterapia con farmaci antiandrogeni meglio della terapia combinata (vampate di calore, riduzione della potenza sessuale e perdita del desiderio sessuale si verificano meno frequentemente), ma gli antiandrogeni causano ginecomastia e dolore al capezzolo. Nei pazienti senza metastasi a distanza, la bicalutamide (150 mg/die) riduce significativamente il rischio di progressione della malattia. Pertanto, gli antiandrogeni possono rappresentare un'alternativa alla castrazione quando i livelli di PSA aumentano dopo un trattamento radicale (soprattutto nei pazienti relativamente giovani senza patologie concomitanti).

Sorveglianza per il cancro alla prostata ricorrente

L'osservazione dinamica viene solitamente eseguita in presenza di un indice di Gleason inferiore a 7, di un aumento tardivo (2 anni dopo l'intervento) del livello di PSA e di un tempo di raddoppio superiore a 10 mesi. In questi casi, il tempo mediano alla comparsa di metastasi è di 8 anni e il tempo mediano dalla comparsa di metastasi all'insorgenza del decesso è di altri 5 anni.

Terapia HIFU

Recentemente, sono stati pubblicati sempre più dati sui risultati della terapia HIFU per la recidiva locale dopo RP. Nella maggior parte dei casi, la recidiva viene rilevata tramite TRUS e confermata istologicamente (biopsia). Tuttavia, la terapia HIFU spesso ritarda la terapia ormonale. Non sono disponibili dati esatti sulla sopravvivenza.

Linee guida cliniche per il trattamento della recidiva dopo prostatectomia

In caso di recidiva locale e livello di PSA inferiore a 1,5 ng/ml è indicata una radioterapia fino a SOD 64-66 Gy.

Se il paziente è indebolito o si oppone all'irradiazione, in caso di recidiva locale è possibile un'osservazione dinamica.

Se il livello del PSA aumenta, indicando una recidiva sistemica, è indicata la terapia ormonale, poiché riduce il rischio di metastasi.

La terapia ormonale può includere analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, castrazione o bicalutamide (150 mg/giorno).

Trattamento della recidiva dopo radioterapia

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con recidiva dopo radioterapia ricevono terapia ormonale (fino al 92%). Senza trattamento, il tempo che intercorre tra l'aumento del PSA e la manifestazione della recidiva è di circa 3 anni. Oltre alla terapia ormonale, è possibile anche un trattamento locale per la recidiva dopo radioterapia: prostatectomia, terapia HIFU, crioterapia, brachiterapia. La prostatectomia non ha trovato ampia applicazione a causa delle frequenti complicanze (incontinenza urinaria, lesioni del retto) e dell'elevato rischio di recidiva locale. Tuttavia, con un'attenta selezione dei pazienti, questo intervento può garantire un lungo periodo senza recidive.

Secondo i dati più recenti, la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni dopo radioterapia corrisponde a quella dopo prostatectomia primaria eseguita negli stessi stadi di malattia; la sopravvivenza a 10 anni è del 60-66%. Entro 10 anni, il 25-30% dei pazienti muore per progressione tumorale. Nei tumori localizzati, in assenza di cellule tumorali al margine di resezione, invasione delle vescicole seminali e metastasi ai linfonodi, la sopravvivenza libera da recidiva raggiunge il 70-80%, rispetto al 40-60% dei tumori localmente avanzati.

La prostatectomia per recidiva locale è giustificata in assenza di gravi patologie concomitanti, aspettativa di vita di almeno 10 anni, tumori con indice di Gleason inferiore a 7 e livelli di PSA inferiori a 10 ng/ml. In altri casi, è difficile determinare l'estensione del tumore prima dell'intervento chirurgico, il che aumenta il rischio di eviscerazione anteriore o totale, complicanze e recidiva.

L'osservazione dinamica è raccomandata per i pazienti con probabile recidiva locale (appartenenti al gruppo a basso rischio, con recidiva tardiva e lenta crescita del livello di PSA) che sono contrari al trattamento radicale ripetuto. L'analisi retrospettiva non ha rivelato alcun vantaggio della terapia ormonale rispetto all'osservazione dinamica quando il tempo di raddoppio del PSA era superiore a 12 mesi; la sopravvivenza libera da metastasi a 5 anni è stata dell'88% con la terapia ormonale e del 92% con l'osservazione.

Linee guida cliniche per l'indagine sul sospetto cancro alla prostata ricorrente

Dopo la prostatectomia, se il livello di PSA è inferiore a 20 ng/ml e il suo tasso di crescita è inferiore a 20 ng/ml all'anno, la TC della cavità addominale e della pelvi è di scarsa utilità.

La risonanza magnetica endorectale aiuta a rilevare la recidiva locale a bassi livelli di PSA (1-2 ng/ml). La PET non è ancora ampiamente utilizzata.

La scintigrafia con anticorpi marcati contro l'antigene di membrana della prostata consente di rilevare una recidiva nel 60-80% dei pazienti, indipendentemente dal livello di PSA.

Una biopsia per confermare la recidiva locale viene eseguita 18 mesi o più dopo l'irradiazione.

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Linee guida cliniche per il trattamento della recidiva dopo radioterapia

In pazienti selezionati con recidiva locale, può essere eseguita una prostatectomia.

In caso di controindicazioni all'intervento chirurgico, si può ricorrere alla brachiterapia, alla terapia HIFU o alla criodistruzione.

In caso di probabile recidiva sistemica, è possibile la terapia ormonale per il cancro alla prostata.

Linee guida cliniche per il trattamento delle ricadute dopo trattamento radicale

Probabile recidiva locale dopo prostatectomia	La radioterapia a una dose di almeno 64 Gy è possibile e dovrebbe essere iniziata preferibilmente quando il livello di PSA è inferiore a 1,5 ng/ml. In altri casi, è preferibile l'osservazione seguita da terapia ormonale.
Probabile recidiva locale dopo radioterapia	In alcuni casi, la prostatectomia è possibile, ma il paziente deve essere informato del rischio relativamente elevato di complicanze. In altri casi, è preferibile l'osservazione seguita da terapia ormonale.
Probabile ricaduta sistemica	La terapia ormonale precoce rallenta la progressione e può aumentare la sopravvivenza rispetto alla terapia tardiva. Il trattamento locale è utilizzato solo a scopo palliativo.

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