Blocco atrioventricolare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il blocco atrioventricolare è un'interruzione parziale o completa della conduzione dell'impulso dagli atri ai ventricoli. La causa più comune è la fibrosi idiopatica e la sclerosi del sistema di conduzione. La patologia viene diagnosticata sulla base dei dati ECG. Sintomi e trattamento dipendono dal grado di blocco, ma la terapia, se necessaria, di solito prevede l'impianto di un pacemaker.

Il blocco AV è una conseguenza della fibrosi e sclerosi idiopatica del sistema di conduzione in circa il 50% dei pazienti e, nel 40% dei casi, è dovuto a cardiopatia coronarica. I restanti casi sono dovuti all'uso di farmaci (ad esempio, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, digossina, amiodarone), aumento del tono vagale, valvulopatia, patologie congenite, anomalie genetiche e altre.

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Blocco atrioventricolare di 1° grado

Tutte le onde normali sono accompagnate da complessi RR, ma gli intervalli PR sono più lunghi del normale (> 0,2 s). Il blocco AV di primo grado può essere fisiologico nei pazienti giovani con eccessiva influenza vagale e negli atleti ben allenati. Il blocco AV di primo grado è sempre asintomatico e non richiede trattamento; tuttavia, se associato ad altre patologie cardiache, è indicato un ulteriore esame del paziente, poiché potrebbe essere associato all'uso di farmaci.

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Blocco atrioventricolare di II grado

Alcune onde normali sono accompagnate da complessi ventricolari, ma altre no. Esistono tre tipi di questa patologia.

Nel blocco atrioventricolare di secondo grado di tipo Mobitz I, si osserva un progressivo prolungamento dell'intervallo PR dopo ogni battito, fino alla completa cessazione della conduzione dell'impulso atriale e alla scomparsa del complesso (fenomeno di Wenckebach). La conduzione attraverso il nodo AV viene ripristinata al battito successivo e la situazione si ripete. Il blocco atrioventricolare di secondo grado di tipo Mobitz I può essere fisiologico nei pazienti giovani e in molti atleti. Il blocco si verifica nella giunzione AV nel 75% dei soggetti con complessi QRS stretti e nelle aree adiacenti (fascio di His, branche, fibre di Purkinje) nei restanti. Se il blocco diventa completo, si sviluppa solitamente un ritmo giunzionale di fuga. Non è necessario alcun trattamento finché il blocco non provoca bradicardia con sintomi clinici. È inoltre necessario escludere cause temporanee o correggibili. Il trattamento prevede l'impianto di un pacemaker, che può avere successo anche nei pazienti asintomatici con blocco atrioventricolare di secondo grado di tipo Mobitz I a livello subnodale, rilevato durante uno studio elettrofisiologico eseguito per altri motivi.

Nel blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz II, l'intervallo PR è uguale. Gli impulsi non vengono condotti immediatamente e il complesso QRS si interrompe, solitamente con cicli ripetuti dell'onda: ogni terzo ciclo (blocco 1:3) o quarto (blocco 1:4). Il blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz II è sempre patologico. Nel 20% dei pazienti, si verifica a livello del fascio di His, nelle branche di questo fascio, nei restanti. I pazienti possono non presentare manifestazioni cliniche o manifestare lievi vertigini, presincope e sincope, a seconda del rapporto tra impulsi condotti e non condotti. I pazienti sono a rischio di sviluppare un blocco clinico di alto grado o un blocco completo, in cui il ritmo di scappamento è probabilmente ventricolare, e quindi raro e incapace di fornire un apporto ematico sistemico. Pertanto, è indicata la rianimazione cardiopolmonare (IVR).

Il blocco atrioventricolare di secondo grado di alto grado è caratterizzato dalla perdita di un complesso ventricolare ogni secondo o più. Può essere difficile distinguere tra blocco di Mobitz I e Mobitz II, poiché i due denti non compaiono mai sull'isolina. Il rischio di sviluppare un blocco atrioventricolare completo è difficile da prevedere, pertanto viene prescritta la rianimazione cardiopolmonare (IVR).

I pazienti con qualsiasi tipo di blocco atrioventricolare di secondo grado che presentano una cardiopatia strutturale devono essere considerati candidati alla stimolazione permanente, fatta eccezione per le cause transitorie e reversibili.

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Blocco atrioventricolare di III grado

Il blocco atrioventricolare può essere completo: non vi è alcuna connessione elettrica tra atri e ventricoli e, di conseguenza, alcuna connessione tra onde e complessi QRS (dissociazione AV). L'attività cardiaca è mantenuta dagli impulsi del pacemaker provenienti dal nodo AV o dal ventricolo. Il ritmo che si forma al di sopra della biforcazione del fascio di His produce complessi ventricolari stretti a frequenza relativamente elevata (>40 al minuto), una frequenza cardiaca relativamente significativa e pochi sintomi (ad es., debolezza, vertigini posturali, intolleranza all'esercizio). Il ritmo che si forma al di sotto della biforcazione produce complessi QRS larghi, una bassa frequenza cardiaca e manifestazioni cliniche più gravi (presincope e sincope, scompenso cardiaco). I sintomi includono segni di dissociazione AV, come onde a cannone, variabilità della pressione arteriosa e alterazioni della sonorità del primo tono cardiaco. Il rischio di sincope dovuta ad asistolia, così come di morte improvvisa, è maggiore quando la generazione di impulsi del pacemaker è insufficiente.

La maggior parte dei pazienti necessita di stimolazione intravenosa (IVS). Se il blocco è dovuto a farmaci antiaritmici, la sospensione del farmaco può essere efficace, sebbene a volte sia necessaria una stimolazione temporanea. Il blocco dovuto a infarto miocardico acuto inferiore di solito mostra segni di disfunzione del nodo AV che rispondono all'atropina o possono risolversi spontaneamente entro pochi giorni. Il blocco dovuto a infarto miocardico anteriore di solito indica una necrosi estesa che coinvolge il sistema di His-Purkinje e richiede l'immediato posizionamento di un pacemaker transvenoso con stimolazione esterna temporanea, se necessario. La risoluzione spontanea è possibile, ma è necessario valutare il nodo AV e le strutture a valle (ad es., studio elettrofisiologico, test da sforzo, monitoraggio ECG delle 24 ore).

La maggior parte dei pazienti con blocco atrioventricolare di terzo grado congenito presenta un ritmo di scappamento nodale che mantiene un ritmo ragionevolmente adeguato, ma richiede l'impianto di un pacemaker permanente prima di raggiungere la mezza età. Meno comunemente, i pazienti con blocco atrioventricolare di terzo grado congenito presentano un raro ritmo di scappamento, che richiede l'impianto di un pacemaker durante l'infanzia, forse anche nella prima infanzia.

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