Blocco del nervo intercostale

Il blocco del nervo intercostale è piuttosto semplice e trova ampia applicazione clinica come misura aggiuntiva per il sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio e in caso di fratture costali. Facilita significativamente la respirazione, favorisce l'espettorazione e riduce la frequenza delle complicanze postoperatorie.

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Indicazioni per il blocco del nervo intercostale

Sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio durante interventi sulla cavità addominale superiore, come la colecistectomia con incisione di Kocher, sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio durante interventi toracici, sollievo dal dolore in caso di fratture costali, sollievo dal dolore e rilassamento muscolare durante interventi toracici in combinazione con anestesia generale.

Volume di anestetico locale: di norma si utilizza l'anestesia di più nervi intercostali, somministrando 2-3 ml di soluzione a ciascun segmento, in una dose totale fino a 20-25 ml.

Anatomia

I nervi intercostali si formano dalle radici ventrali dei nervi spinali del segmento corrispondente. Lasciano lo spazio paravertebrale e si dirigono verso il bordo inferiore della costa sovrastante. Inizialmente si trovano tra la pleura anteriormente e la fascia intercostale posteriormente, poi penetrano nello spazio tra il muscolo intercostale interno del talo e il muscolo intercostale intimo. Qui si dividono in due o più rami che si diramano nello spazio intercostale e innervano i muscoli e la cute del torace e della parete addominale. A livello della linea ascellare media, ciascun nervo intercostale emette un ramo cutaneo laterale che innerva la cute della superficie posterolaterale del tronco. Le sei paia superiori terminano al bordo dello sterno e i loro rami innervano la cute della superficie anteriore del torace. Le sei paia inferiori superano il bordo della costa e innervano i muscoli e la cute della parete toracica anteriore. I rami cutanei laterali penetrano nei muscoli intercostali esterni e si dividono in rami anteriori e posteriori, innervando rispettivamente la superficie laterale dell'addome ben oltre i muscoli retti e il dorso. I rami cutanei si anastomizzano liberamente tra loro, creando un'ampia zona di innervazione incrociata. Tuttavia, la maggior parte dei muscoli e della superficie cutanea della parete addominale può essere anestetizzata bloccando i nervi intercostali dal VI al XII. Recentemente, si è dibattuta la questione se gli spazi intercostali adiacenti siano o meno collegati. Alla loro origine, si trovano tra la pleura e la fascia intercostale posteriore, e nulla impedisce la diffusione della soluzione anestetica locale per via extrapleurica, catturando diversi nervi adiacenti. Anche con un'iniezione laterale a livello dell'angolo costale, la soluzione può raggiungere lo spazio extrapleurico. La diffusione della soluzione è facilitata dalle fratture costali, quando può persino penetrare nella cavità pleurica. Queste considerazioni giustificano l'iniezione di un elevato volume di anestetico locale da un singolo sito, nella speranza che ciò consenta di catturare diversi nervi intercostali adiacenti. Tuttavia, la diffusione della soluzione è imprevedibile e, per ottenere un risultato garantito, è preferibile iniettare piccoli volumi da più siti.

Posizione del paziente durante il blocco del nervo intercostale

1. Sulla schiena, se il blocco del nervo intercostale è previsto a livello della linea ascellare media. Questa è la posizione più comoda. Il braccio viene sollevato in modo che la mano si trovi sotto la testa del paziente. La testa viene girata nella direzione opposta.
2. Lateralmente, se è previsto un blocco monolaterale a livello dell'angolo delle costole.
3. A livello dello stomaco, con blocco bilaterale dei nervi intercostali a livello dell’angolo costale.

Punti di riferimento:

• Le costole si contano dal basso verso l'alto, iniziando dalla 12a;
• Gli angoli delle costole si trovano 7-10 cm lateralmente alla linea mediana posteriormente;
• Linea ascellare media.

Il blocco del nervo intercostale dipende dalla situazione clinica. In caso di frattura costale, l'anestetico viene somministrato prossimalmente, in prossimità del sito di frattura. In caso di blocco del nervo intercostale in grandi quantità per l'analgesia postoperatoria o in aggiunta all'anestesia generale, viene eseguito a livello dell'angolo costale. Questo presuppone che il paziente sia in posizione laterale o prona, sebbene la soluzione anestetica si distribuisca facilmente nello spazio intercostale per diversi centimetri in entrambe le direzioni. Pertanto, i nervi intercostali, compresi i loro rami laterali, possono essere facilmente bloccati a livello della linea ascellare media quando il paziente è in posizione supina.

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Come si esegue il blocco del nervo intercostale?

Il blocco del nervo intercostale non dipende dal livello a cui viene eseguito, se a livello della linea ascellare media o a livello dell'angolo costale. Per evitare la puntura della cavità pleurica, la punta dell'ago deve essere il più vicino possibile alla superficie della costa. La costa viene tenuta tra il secondo e il terzo dito della mano libera. L'ago, collegato a una siringa con una soluzione anestetica locale, viene inserito tra le dita e fatto avanzare fino a raggiungere il contatto con la costa. L'ago viene diretto verso la costa, deviando in direzione cefalica con un angolo di circa 20° rispetto alla superficie cutanea. Dopo il contatto con la costa, la punta dell'ago scende lungo la superficie della costa, bypassandone il bordo inferiore in modo che l'ago mantenga lo stesso angolo di inclinazione. Successivamente, l'ago viene inserito di circa 3 mm verso la superficie interna della costa. Al momento della puntura della fascia intercostale esterna, si avverte una depressione o "clic". Successivamente, lo spazio tra la fascia intercostale esterna e la fascia intercostale esterna si apre. Il muscolo intercostale intermedio e il muscolo intercostale intimo vengono iniettati con 3 ml di soluzione anestetica locale. Il blocco alternativo dei nervi intercostali, volto a prevenire la puntura della cavità pleurica, consiste nell'inserimento di un ago quasi parallelo alla superficie toracica.

La scelta dell'anestetico locale dipende dalle condizioni specifiche. Il blocco dei nervi intercostali in grandi quantità causa un'elevata concentrazione di anestetico nel sangue, che può portare a una reazione tossica sistemica; è quindi necessario valutare attentamente la dose somministrata. Le soluzioni più comunemente utilizzate sono la lidocaina con aggiunta di adrenalina 1:200.000 o la bupivacaina allo 0,5%, anch'essa con aggiunta di adrenalina, per ridurre i picchi di concentrazione plasmatica. La dose massima non deve superare i 25-30 ml.

Complicazioni e misure per prevenirle

È possibile una reazione tossica sistemica quando si esegue il blocco dei nervi intercostali in grandi quantità. La sua prevenzione consiste nel tenere conto della dose totale somministrata, utilizzando anestetici contenenti adrenalina e adottando misure generali, inclusi test di aspirazione prima di ogni somministrazione della soluzione.

Lo pneumotorace può verificarsi in caso di puntura accidentale del lembo pleurico interno e, in caso di frattura costale, può essere conseguenza di un trauma. La possibilità di tale complicazione deve essere sempre tenuta presente quando si bloccano i nervi intercostali. Nei casi dubbi, la diagnosi si basa sui dati della radiografia del torace. Il trattamento dipende dal volume e dalla velocità di inspirazione dell'aria.

Il blocco del nervo intercostale raramente si complica con un'infezione, a condizione che vengano adottate le dovute precauzioni asettiche.

Ematoma: evitare l'inserimento di più aghi e utilizzare aghi di piccolo diametro (calibro 25 o inferiore).

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