Blocco del nervo intercostale

Il blocco dei nervi intercostali è abbastanza semplice e ha un'ampia applicazione clinica come misura aggiuntiva dell'anestesia nel periodo postoperatorio e nelle fratture delle costole. In larga misura, facilita la cura respiratoria, facilita l'espettorazione della flemma e una diminuzione della frequenza dopo complicanze chirurgiche.

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Indicazioni per il blocco dei nervi intercostali

Postoperatorio Analgesia in operazioni al piano superiore di una cavità addominale, come colecistectomia utilizzando Koherovskogo incisione analgesia nel periodo postoperatorio con chirurgia toracica, anestesia fratture costole analgesia e rilassamento muscolare in chirurgia toracica, in combinazione con l'anestesia generale.

Il volume di anestetico locale - di solito, viene utilizzata l'anestesia di diversi nervi intercostali, per ogni segmento vengono somministrati 2-3 ml di soluzione in una dose totale di 20-25 ml.

Anatomia

I nervi intercostali sono formati dalle radici ventrale dei nervi spinali del segmento corrispondente. Lasciano lo spazio paravertebrale e vengono inviati al bordo inferiore sopra la costola reclinata. Prima sono tra la pleura di fronte e la fascia intercostale da dietro, quindi penetrano nello spazio tra m. Intercos talis internus e m. Intercostalis intimus. Qui sono divisi in due o più rami che corrono nello spazio intercostale e forniscono i muscoli e la pelle della parete toracica e addominale. A livello della linea medio ascellare, ciascun nervo intercostale dà il ramo cutaneo laterale, che fornisce la pelle della superficie posterolaterale del tronco. Le sei coppie superiori terminano sul bordo dello sterno, i loro rami innervano la pelle della superficie anteriore del torace. Le sei paia inferiori si estendono oltre il bordo della costola e forniscono i muscoli e la pelle della parete anteriore del torace. I rami cutanei laterali penetrano i muscoli intercostali esterni e si dividono nei rami anteriori e posteriori, innervando la superficie laterale dell'addome ben oltre i muscoli diritti e la schiena. I rami della pelle si anastomizzano liberamente l'uno con l'altro, creando un'ampia zona di innervazione incrociata. Tuttavia, la maggior parte dei muscoli e della superficie cutanea della parete addominale può essere anestetizzata dal blocco di 6-12 nervi intercostali. Recentemente, si è discusso se siano connessi spazi intercostali adiacenti. All'inizio, si trovano tra la pleura e la fascia intercostale posteriore, non c'è nulla che possa impedire la diffusione della soluzione anestetica locale extrapleurica, afferrando diversi nervi adiacenti. Anche con la somministrazione laterale a livello dell'angolo delle costole, la soluzione può raggiungere lo spazio extrapleurico. La distribuzione della soluzione è facilitata dalla frattura delle costole, quando può entrare anche nella cavità pleurica. Queste posizioni servono come base per l'introduzione di un grande volume di anestetico locale da un punto nella speranza che ciò ci consenta di afferrare diversi nervi intercostali adiacenti. Tuttavia, la diffusione della soluzione è imprevedibile e per ottenere un risultato garantito è meglio introdurre piccoli volumi da più punti.

La posizione del paziente nel blocco dei nervi intercostali

1. Sul retro, se il blocco dei nervi intercostali è pianificato a livello della linea medio-ascellare. Questa è la posizione più comoda. La mano si alza in modo che il suo pennello sia sotto la testa del paziente. La testa gira nella direzione opposta.
2. Sul lato, se è previsto un blocco unilaterale all'angolo delle nervature.
3. Sull'addome, con blocco bilaterale dei nervi intercostali a livello dell'angolo delle costole.

Punti di riferimento:

• Le costole sono considerate dal basso verso l'alto, a partire dal 12;
• Gli angoli delle nervature si trovano 7-10 cm lateralmente alla linea mediana dal retro;
• La linea ascellare media.

Il blocco dei nervi intercostali dipende dalla situazione clinica. Se le costole sono rotte, l'anestetico è prossimale al sito di frattura. Nel caso del blocco dei nervi intercostali in grandi quantità per l'analgesia postoperatoria o in aggiunta all'anestesia generale, viene eseguita a livello dell'angolo delle costole. Ciò presuppone la posizione del paziente sul suo lato o sul suo stomaco, sebbene la soluzione dell'anestetico si diffonda facilmente attraverso lo spazio intercostale di parecchi centimetri in entrambe le direzioni. Pertanto, i nervi intercostali, inclusi i loro rami laterali, possono scavare facilmente bloccati sulla linea medio ascellare quando il paziente è sulla schiena.

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Come viene eseguito il blocco del nervo intercostale?

Il blocco dei nervi intercostali non dipende dal livello al quale viene prodotto, dalla linea medio ascellare o dal livello dell'angolo della costola. Per prevenire la puntura della cavità pleurica, il punto dell'ago dovrebbe essere il più vicino possibile alla superficie della costola. La costola si tiene tra il 2 ° e il 3 ° dito della mano libera. Un ago collegato a una siringa con una soluzione anestetica locale viene inserito tra le dita e avanza fino a quando non tocca la costola. L'ago è diretto verso i bordi tsefoidalnom deviare in direzione ad angolo rispetto alla superficie della pelle a circa 20 ° dopo il contatto ottenuto con un punto di bordo dell'ago scende lungo i bordi della superficie, bypassando il suo bordo inferiore in modo che l'ago mantiene la sua inclinazione precedente. Dopo questo, l'ago viene inserito circa 3 mm nella direzione della superficie interna della costola. Al momento della puntura della fascia intercostale esterna, si avverte un tuffo o "clic". Quindi nello spazio tra m. Intercostalis interims e m. Intercostalis intimus viene somministrato 3 ml di una soluzione anestetica locale. Il blocco alternativo dei nervi intercostali è finalizzato a prevenire la puntura della cavità pleurica, è quello di inserire l'ago quasi parallelo alla superficie del torace

La scelta dell'anestesia locale dipende dalle condizioni specifiche. Il blocco dei nervi intercostali in grandi quantità causa un'alta concentrazione di anestetico nel sangue, che può portare a una reazione tossica sistemica, richiede un'attenta considerazione della dose somministrata. Più spesso usato; una soluzione di lidocaina con aggiunta di adrenalina 1: 200.000 o 0,5% di bupivacaina e aggiunta di epinefrina per ridurre i picchi; concentrazione nel plasma sanguigno. La dose massima non deve superare i 25-30 ml.

Complicazioni e misure di prevenzione

Reazione sistemica tossica è possibile nel blocco dei nervi intercostali in gran numero. La sua prevenzione consiste nel prendere in considerazione la dose totale somministrata, l'uso di anestetici contenenti adrenalina, nonché in misure generali, incluso il campionamento di aspirazione prima di ogni iniezione della soluzione.

Il pneumotorace può verificarsi con la puntura occasionale della pleura interna, sullo sfondo della frattura delle costole può essere una conseguenza del trauma. La possibilità di una tale complicazione dovrebbe sempre essere presa in considerazione quando si bloccano i nervi intercostali. In casi dubbi, la diagnosi si basa su dati di radiografia polmonare. Il trattamento dipende dal volume e dalla velocità della presa d'aria.

Il blocco dei nervi intercostali è raramente complicato dall'infezione, a condizione che siano osservate le regole di asepsi.

Ematoma. È necessario evitare l'introduzione di più aghi e utilizzare aghi di piccolo diametro (25 gauss o meno).

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