Blocco paravertebrale toracico

Il blocco paravertebrale toracico è una tecnica che prevede l'iniezione di anestetico locale nelle aree dei nervi spinali toracici che emergono dal forame intervertebrale insieme ai nervi somatici e simpatici omolaterali. L'anestesia o analgesia risultante è simile a un'anestesia epidurale "unilaterale". Il livello del blocco viene scelto per ottenere un blocco monolaterale, segmentale e a strisce, dell'estensione desiderata, senza significative alterazioni emodinamiche. I blocchi paravertebrali sono tra le tecniche di blocco più semplici ed efficaci in termini di tempo, ma sono anche le più difficili da apprendere perché richiedono complesse manovre spaziali durante l'avanzamento dell'ago. Richiedono un certo pensiero "meccanico" o metrico. I blocchi paravertebrali sono più spesso utilizzati in chirurgia mammaria (mastectomia, chirurgia estetica) e toracica.

Indicazioni

Il blocco paravertebrale è indicato per interventi chirurgici al seno, per alleviare il dolore dopo interventi chirurgici al torace o fratture delle costole.

Punti di riferimento

• Processo spinoso a livello dei corrispondenti dermatomeri toracici
• Inserimento dell'ago: 2,5 cm lateralmente alla linea mediana.
• L'obiettivo finale è quello di inserire l'ago 1 cm più in profondità del processo trasverso.
• Anestetico locale: 3-5 ml per livello.

Anatomia

Lo spazio paravertebrale toracico è un'area cuneiforme situata su entrambi i lati della colonna vertebrale. Le sue pareti sono formate dalla pleura parietale anterolateralmente, dal corpo vertebrale, dal disco intervertebrale e dal foro intervertebrale medialmente, e dal processo costotrasverso superiore posteriormente. Nello spazio paravertebrale, i nervi spinali sono organizzati in piccoli fasci immersi nel tessuto adiposo. A questo livello, non presentano una spessa guaina fasciale, quindi sono relativamente facili da bloccare con la somministrazione di anestetico locale.

Lo spazio paravertebrale toracico comunica lateralmente con lo spazio intercostale, medialmente con lo spazio epidurale e medialmente con lo spazio paravertebrale sul lato opposto tramite la fascia prevertebrale. Il meccanismo d'azione del blocco paravertebrale consiste nella penetrazione diretta dell'anestetico locale nel nervo spinale, nella sua distribuzione lateralmente lungo il nervo intercostale e medialmente attraverso il forame intervertebrale.

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Zona di anestesia

Il blocco paravertebrale toracico è accompagnato dall'anestesia ipsilaterale del dermatomero corrispondente. Il quadro finale della distribuzione dermatomerica dell'anestesia dipende dal livello del blocco e dal volume di anestetico locale somministrato.

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Posizione del paziente

Il blocco paravertebrale viene eseguito con il paziente in una posizione specifica. Il paziente viene posizionato seduto o in decubito laterale, supportato dall'assistente dell'anestesista. La schiena viene inarcata in avanti (cifosi), simile alla posizione richiesta per l'anestesia neuroassiale. I piedi del paziente vengono posizionati su uno sgabello per creare una posizione più comoda e un maggiore grado di cifosi. Questo aumenta la distanza tra i processi trasversi adiacenti e facilita l'avanzamento dell'ago senza contatto con le strutture ossee.

L'attrezzatura per il blocco paravertebrale comprende:

• un set di pannolini sterili e tovaglioli di garza;
• Siringhe da 20 ml con anestetico locale;
• guanti sterili, marcatore ed elettrodo di superficie,
• un ago monouso con diametro di 25 gauge per l'infiltrazione cutanea, un ago spinale lungo 10 cm e con diametro di 22 gauge, tipo Quincke o Tuohy.

Linea paramediana situata 2,5 cm lateralmente alla linea mediana.

È importante notare che marcare la posizione di ciascun processo trasverso al livello da bloccare è, nella migliore delle ipotesi, un'approssimazione approssimativa. Da un punto di vista pratico, è meglio marcare la linea mediana e tracciare una linea laterale di 2,5 cm. Tutti i punti di inserimento dell'ago si trovano su questa linea. Una volta identificati i primi due processi trasversi, gli altri seguiranno alla stessa distanza.

Come viene eseguito il blocco paravertebrale?

Infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo. Dopo aver trattato la cute con una soluzione antisettica, si iniettano 6-8 ml di una soluzione di anestetico locale diluita per via sottocutanea lungo la linea paramediana designata. La soluzione viene iniettata lentamente per evitare dolore durante l'iniezione. L'ago deve essere reinserito nell'area cutanea già anestetizzata. L'ulteriore somministrazione di un vasopressore aiuta a prevenire la fuoriuscita di liquido dal sito di iniezione. Quando si esegue un blocco paravertebrale di oltre 5-6 livelli (ad esempio, in caso di blocco bilaterale), è preferibile utilizzare cloroprocaina o lidocaina per l'infiltrazione cutanea al fine di ridurre la dose totale di anestetico locale a lunga durata d'azione.

Inserimento dell'ago. L'ago viene inserito perpendicolarmente alla cute. Prestare sempre attenzione alla profondità e all'orientamento medio-laterale. Prestare particolare attenzione a evitare la direzione mediale (rischio di iniezione epidurale o intratecale). Dopo il contatto con il processo trasverso, l'ago viene tirato verso la cute e reindirizzato verso l'alto o verso il basso per evitarlo.

L'obiettivo finale è far passare l'ago 1 cm sotto il livello del processo trasverso. Si può avvertire una leggera "caduta" durante il passaggio del legamento costotrasverso, ma questo può essere considerato un punto di riferimento anatomico. La procedura consiste essenzialmente in tre manovre:

1. Stabilire un contatto con il processo trasverso della vertebra in questione e annotare la profondità alla quale si ottiene questo contatto (solitamente 2-4 cm).
2. Tirare l'ago a livello della pelle e a destra di 10 gradi in direzione caudale o cefalica. 3) Bypassare il processo trasverso, inserire l'ago 1 cm più in profondità e iniettare 4-5 ml di anestetico locale.

L'ago deve essere indirizzato in modo da "aggirare" il processo trasverso superiormente o inferiormente. A livello di Th7 e al di sotto, si raccomanda di "percorrere il processo trasverso" per ridurre il rischio di inserimento dell'ago intrapleurico. Il corretto blocco paravertebrale e l'inserimento dell'ago sono importanti sia per l'accuratezza che per la sicurezza. Una volta stabilito il contatto con il processo trasverso, l'ago viene afferrato in modo che le dita che lo tengono consentano di limitare l'inserimento a 1 cm dalla posizione attuale dell'ago.

La linea mediana che collega i processi spinosi, la linea paravertebrale situata 2,5 cm lateralmente alla linea mediana, l'angolo inferiore della scapola, corrisponde al livello Th7.

Alcuni autori suggeriscono di utilizzare una tecnica basata sulla perdita di resistenza per identificare lo spazio paravertebrale, ma tale variazione di resistenza è molto sottile e, nella migliore delle ipotesi, incerta. Per questo motivo, è meglio non smettere di prestare attenzione alla perdita di resistenza, ma misurare attentamente la distanza dalla cute al processo trasverso e semplicemente far avanzare l'ago di 1 cm più in profondità.

Non dirigere mai l'ago medialmente per il rischio di inserirlo nel forame intervertebrale e lesionare il midollo spinale. Usare il buon senso nell'avanzamento dell'ago. La profondità a cui viene determinato il contatto con i processi trasversi dipende dalla corporatura del paziente e dal livello del blocco paravertebrale. Il contatto più profondo con il processo trasverso si verifica a livello toracico alto (T1-T2) e lombare basso (L1-L5), dove è profondo 6 cm in un paziente di corporatura media. Il contatto più vicino con la pelle si verifica a livello toracico medio (T5-T10), circa 2-4 cm. Non scollegare mai l'ago dal tubo della siringa per anestesia locale durante l'intera procedura. Utilizzare invece il rubinetto a tre posizioni per passare da una siringa all'altra.

Scelta di un anestetico locale

Nel blocco paravertebrale si utilizzano farmaci ad azione prolungata.

Se non è prevista l'anestesia dei segmenti lombari inferiori, il blocco paravertebrale non è accompagnato da un blocco motorio dell'arto e non compromette la capacità del paziente di camminare e prendersi cura di sé.

Inoltre, volumi relativamente piccoli iniettati a più livelli non rappresentano una minaccia per l'azione di riassorbimento generale dell'anestetico locale. Nei pazienti sottoposti a blocco paravertebrale esteso a più livelli, la cloroprocaina alcalinizzata può essere preferita per l'infiltrazione cutanea, al fine di ridurre la dose totale dell'anestetico locale più tossico e a lunga durata d'azione.

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Dinamica del blocco paravertebrale

Il blocco paravertebrale è associato a un moderato disagio per il paziente. Un'adeguata sedazione (midazolam 2-4 mg) è sempre necessaria per facilitare il blocco. Per l'analgesia della procedura, fentanil 50-150 mcg. Si raccomanda di evitare una sedazione eccessiva, poiché il blocco paravertebrale diventa difficoltoso se il paziente non riesce a mantenere l'equilibrio in posizione seduta. La diffusione del blocco paravertebrale dipende dalla distribuzione dell'anestetico nello spazio e dal raggiungimento delle radici nervose a livello di iniezione. Maggiore è la concentrazione e il volume di anestetico locale utilizzato, più rapido è l'effetto anestetico previsto.

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Complicazioni e misure per prevenirle

Infezione. È necessaria la rigorosa osservanza delle norme asettiche.

Ematoma - Evitare l'inserimento ripetuto dell'ago nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante.

Azione di riassorbimento generale - relativamente rara in procedure come il blocco paravertebrale. Si raccomanda cautela nella somministrazione di grandi volumi di anestetici a lunga durata d'azione a pazienti anziani; per l'infiltrazione cutanea, utilizzare una soluzione di cloroprocaina per ridurre la dose totale di anestetico a lunga durata d'azione.

Danni ai nervi: non iniettare mai una soluzione anestetica se il paziente lamenta un forte dolore o mostra una reazione difensiva al momento dell'iniezione.

Anestesia spinale totale: evitare la direzione mediale dell'ago per impedire l'inserimento epidurale o intratecale attraverso il forame intervertebrale; aspirare sempre sangue o liquido cerebrospinale prima dell'inserimento.

Debolezza del muscolo quadricipite della coscia: può verificarsi se non viene determinato il livello del blocco paravertebrale o se il blocco è stato eseguito sotto L1 (nervo femorale L2-L4).

Talvolta si osserva dolore muscolare simile allo spasmo muscolare (più spesso in uomini giovani con muscoli ben sviluppati) quando si utilizzano aghi spessi di tipo Tuohy. Le misure preventive includono l'introduzione di anestetico locale nei muscoli prima della procedura e l'uso di aghi di diametro inferiore (22 gauge) o di tipo Quincke.

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