Blocco paravertebrale toracico

Toracica blocco paravertebrale - una tecnica prevede l'introduzione di anestetico locale nei nervi spinali toracici che emergono dal forame intervertebrale somatici ipsilaterale e simpatici. L'anestesia o l'analgesia risultante è simile all'anestesia epidurale "unilaterale". Il livello del blocco viene selezionato in modo tale da ottenere un blocco segmentale unidirezionale a forma di banda alla lunghezza desiderata senza significative modifiche emodinamiche. Il blocco paravertebrale è uno dei più semplici e più economici da implementare, ma il più difficile in allenamento, poiché richiede manovre spaziali complesse quando si muove l'ago. Richiede un pensiero "meccanicistico" o metrico. Il blocco paravertebrale è più spesso utilizzato per operazioni sulla ghiandola mammaria (mastectomia, chirurgia estetica) e sul torace.

Testimonianza

Il blocco paravertebrale è indicato per operazioni sulla ghiandola mammaria, sollievo dal dolore dopo interventi toracici o fratture costali.

Punti di riferimento

• Processo spinoso a livello dei corrispondenti dermatomi toracici
• Inserzione dell'ago: 2,5 cm lateralmente alla linea mediana.
• L'obiettivo finale. Inserimento dell'ago di 1 cm più profondo rispetto al processo trasversale
• Anestetico locale: 3-5 ml per livello.

Anatomia

Lo spazio paravertebrale toracico è una regione a forma di cuneo che si trova su entrambi i lati della colonna vertebrale. Le sue pareti sono formate dalla pleura parietale anterolateralmente, il corpo vertebrale, il disco intervertebrale e l'apertura intervertebrale medialmente e il superiore processo costiero laterale da dietro. Nello spazio paravertebrale, i nervi spinali sono organizzati in piccoli fasci immersi nel tessuto adiposo. A questo livello, non hanno una membrana fasciale spessa, quindi sono bloccati relativamente facilmente dalla somministrazione di un anestetico locale.

Lo spazio paravertebrale toracico comunica con lo spazio intercostale lateralmente, con lo spazio epidurale medialmente e paravertebralmente dal lato opposto per mezzo della fascia pre-invertebrata. Il meccanismo di azione del blocco paravertebrale è la penetrazione diretta dell'anestetico locale nel nervo spinale, la sua diffusione lateralmente lungo il nervo intercostale e medialmente attraverso il forame intervertebrale.

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Zona di anestesia

Il blocco toracico paravertebrale è accompagnato da anestesia anale del dermatomo corrispondente. L'immagine finale della distribuzione dermatomale dell'anestesia è una funzione del livello del blocco e del volume dell'anestetico locale iniettato.

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Posizione del paziente

Il blocco paravertebrale viene eseguito in una determinata posizione del paziente. Il paziente è seduto o sdraiato su un fianco, supportato da un anestesista. La schiena si piega in avanti (cifosi), simile alla posizione richiesta per l'anestesia neuroassiale. Le gambe del paziente sono posizionate sullo sgabello per creare una posizione più comoda per lui e un maggior grado di cifosi. Ciò aumenta la distanza tra processi trasversali adiacenti e facilita il movimento dell'ago senza contatto con le formazioni ossee.

L'attrezzatura per il blocco paravertebrale comprende:

• un set di pannolini sterili e tovaglioli di garza;
• Siringhe da 20 ml con anestetico locale;
• Guanti sterili, marcatore e elettrodo di superficie,
• ago monouso con un diametro di 25 gage per infiltrazione della pelle, un ago spinale di 10 cm di lunghezza e 22 giges di diametro del tipo Quincke o Tuohi.

La linea paramediale si trova 2,5 cm lateralmente alla linea mediana.

Va notato che la marcatura della posizione di ogni processo trasversale al livello da bloccare è, nella migliore delle ipotesi, approssimativamente approssimativa. Da un punto di vista pratico, è meglio designare la linea di mezzo e tracciare una linea di 2,5 cm lateralmente ad essa. Tutti i punti di inserimento dell'ago si trovano su questa linea. Una volta identificati i primi due processi trasversali, gli altri li seguiranno alla stessa distanza.

Come viene eseguito il blocco paravertebrale?

Infiltrazione della pelle e del tessuto sottocutaneo. Dopo aver trattato la pelle con una soluzione antisettica, 6-8 ml di una soluzione diluita di un anestetico locale vengono iniettati per via sottocutanea lungo la linea paramediale indicata. La soluzione viene iniettata lentamente per evitare dolore quando iniettata. Aghi ripetuti devono essere inseriti su un'area anestetizzata della pelle. L'iniezione aggiuntiva del vasopressore aiuta a prevenire la perdita dello sciroppo nel sito di iniezione. Quando sono trasportati paravertebrale del blocco più livelli 5-6 (ad esempio, per l'unità fronte-retro) per l'infiltrazione di pelle preferiscono "cloroprocaina o suo uso di lidocaina per ridurre la dose totale di lunga durata d'azione anestetico locale.

Introduzione dell'ago. L'ago è inserito perpendicolarmente alla pelle. Dovresti sempre prestare attenzione alla profondità e all'orientamento mediale-laterale. Deve essere particolarmente attentamente monitorato per evitare la direzione mediale (rischio di iniezione epidurale o intratecale). Dopo il contatto con il processo trasversale, viene tirato sulla pelle e reindirizzato verso l'alto o verso il basso in modo da aggirarlo.

L'obiettivo finale è quello di tenere l'ago a 1 cm più in profondità rispetto al livello del processo trasversale. Un certo senso di "fallimento" può essere determinato al momento del passaggio attraverso il legamento costiero-laterale, ma può essere preso in considerazione come punto di riferimento anatomico. La procedura consiste essenzialmente di tre manovre:

1. Entra in contatto con il processo laterale di questa vertebra e osserva la profondità con cui viene ottenuto questo contatto (di solito 2-4 cm).
2. Stringere l'ago fino al livello della pelle e verso destra di 10 gradi in modo caudale o cefalico. 3). Bypassare il processo trasversale, tenere l'ago più in profondità di 1 cm e introdurre 4-5 ml di anestetico locale.

L'ago deve essere guidato in modo da "bypassare" il processo trasversale dall'alto o dal basso. A livello di Th7 e di seguito, si raccomanda di "camminare lungo il processo trasversale" al fine di ridurre il rischio di inserimento intrapleurico dell'ago. Il corretto blocco paravertebrale e l'inserimento dell'ago sono importanti sia per la precisione che per la sicurezza. Una volta ottenuto il contatto con il processo trasversale, l'ago viene intercettato in modo che le dita che lo tengono consentono di limitare l'introduzione di 1 cm rispetto alla posizione attuale dell'ago.

La linea mediana che collega i processi spinosi, la linea paravertebrale situata a 2,5 cm lateralmente alla linea mediana, l'angolo inferiore della scapola corrisponde al livello di Th7.

Alcuni autori suggeriscono di utilizzare una tecnica basata sulla perdita di resistenza per identificare lo spazio paravertebrale, ma un tale cambiamento di resistenza, anche nella migliore delle ipotesi, è molto sottile e incerto. Per questo motivo, è meglio non smettere di prestare attenzione alla perdita di resistenza, ma misurare attentamente la distanza dalla pelle al processo trasversale e spostare semplicemente l'ago di 1 cm più in profondità.

Non dirigere mai l'ago medialmente a causa del rischio dei suoi forame intervertebrale, seguita da lesioni del midollo spinale. Usare il buonsenso quando avanza l'ago. La profondità a cui il contatto definito con i processi trasversali dipende corpo del paziente ed il blocco paravertebrale livello. Profondo contatto con i processi trasversali contrassegnati alta toracico (T1-T2) ed i livelli lombari inferiori L1-L5), in cui il paziente di corporatura media è determinato ad una profondità di 6 cm. Più vicino al contatto con la pelle è contrassegnato le cellule grudynoy centrale (T5- T10) di circa 2-4 cm. Mai staccare il tubo dal l'ago della siringa con anestetico locale durante tutta la procedura. Invece, utilizzare una valvola a tre vie per passare da una siringa all'altra.

Scegliere un anestetico locale

Il blocco paravertebrale utilizza farmaci con azione a lungo termine.

Se un anestetico dei segmenti lombari inferiori non è pianificato, un blocco paravertebrale non è accompagnato da un blocco motorio dell'arto e non influenza la capacità del paziente di camminare e mantenersi.

Inoltre, volumi relativamente piccoli introdotti a più livelli non rappresentano una minaccia in termini di azione generale di riassorbimento dell'anestetico locale. Nei pazienti che subiscono un esteso blocco paravertebrale a diversi livelli, la cloroprocaina alcalinizzata per l'infiltrazione cutanea è preferibile per ridurre la dose complessiva di un anestetico locale ad azione prolungata più tossico.

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Dinamica del blocco paravertebrale

Il blocco paravertebrale è associato a un lieve disagio per il paziente. Una sedazione adeguata (midazolam 2-4 mg) è sempre necessaria per facilitare l'esecuzione del blocco. Per anestetizzare la procedura - fentanyl 50-150 mcg. È necessario evitare un'eccessiva sedazione, poiché il blocco paravertebrale diventa difficile se il paziente non riesce a mantenere l'equilibrio in posizione seduta. La diffusione del blocco paravertebrale dipende dalla distribuzione dell'anestetico nello spazio e dal raggiungimento delle radici nervose a livello di iniezione. Maggiore è la concentrazione e il volume dell'anestetico locale utilizzato, più rapido è lo sviluppo dell'anestesia.

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Complicazioni e misure di prevenzione

L'infezione. È necessaria una rigorosa conformità con le regole di asepsi.

Ematoma - Evitare l'introduzione di più aghi in pazienti che ricevono anticoagulanti.

Azione di comune-riassorbimento - è relativamente raro nella procedura come il blocco paravertebrale. Bisogna fare attenzione a introdurre grandi volumi di anestetici a lunga durata d'azione nei pazienti anziani; per l'infiltrazione della pelle, utilizzare la soluzione di clorprocarin per ridurre la dose totale di anestetico con un'azione a lungo termine.

Danno ai nervi - non iniettare mai una soluzione anestetica se il paziente lamenta un dolore acuto o mostra una reazione protettiva al momento dell'iniezione.

Totale anestesia spinale - evitare la direzione mediale dell'ago per evitare la sua epidurale o somministrazione intratecale tramite il forame intervertebrale, prima della somministrazione eseguire sempre test di aspirazione per la presenza di sangue o fluido cerebrospinale.

Debolezza del quadricipite femorale - può verificarsi se il livello del blocco paravertebrale non è definito o se è stato eseguito un blocco al di sotto di L1 (nervo femorale L2-L4).

Il dolore muscolare in natura che assomiglia a uno spasmo muscolare è talvolta notato (più spesso nei giovani uomini con muscoli ben sviluppati) quando si utilizzano aghi spessi come Tuohi. Misure preventive - l'introduzione di un anestetico locale nei muscoli prima di portarlo, l'uso di aghi di diametro minore (22 gage) o il tipo di Quincke.

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