Caduta improvvisa (con o senza perdita di coscienza)

Una caduta improvvisa come sintomo isolato è raramente osservata. Di norma, le cadute sono ripetute e, al momento della visita medica, il paziente è in grado di descrivere con sufficiente chiarezza le diverse circostanze o situazioni in cui si è sviluppato l'attacco, oppure tali informazioni sono fornite dai familiari. La diagnosi si basa in gran parte su un'accurata raccolta anamnestica.

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Le principali cause di una caduta improvvisa (con o senza perdita di coscienza):

1. Crisi epilettica astatica.
2. Sincope vasovagale.
3. Svenimento durante la tosse, durante la deglutizione, svenimento notturno.
4. Sindrome da ipersensibilità del seno carotideo.
5. Sindrome di Adams-Stokes (blocco atrioventricolare).
6. Attacco a caduta.
7. Attacco cataplettico.
8. Crisi psicogena (pseudosincope).
9. Emicrania basilare.
10. Parkinsonismo.
11. Paralisi sopranucleare progressiva.
12. Sindrome di Shy-Drager.
13. Idrocefalo normoteso.
14. Disbasia senile idiopatica.

Le cadute sono favorite anche da (fattori di rischio): paresi (miopatia, polineuropatia, alcune neuropatie, mielopatia), disturbi vestibolari, atassia, demenza, depressione, deficit visivo, malattie ortopediche, gravi malattie somatiche, età avanzata.

Crisi epilettica astatica

L'età di insorgenza delle crisi epilettiche astatiche è la prima infanzia (dai 2 ai 4 anni). Una singola crisi dura solo pochi secondi. Il bambino cade verticalmente, non perde conoscenza ed è in grado di rialzarsi immediatamente. Le crisi sono raggruppate in serie, separate da brevi intervalli della durata di circa un'ora. A causa dell'elevato numero di crisi, il bambino riporta numerose contusioni; alcuni si proteggono la testa avvolgendola con uno spesso strato di tessuto. Si verifica un ritardo nello sviluppo mentale e sono possibili diverse deviazioni comportamentali.

Diagnosi: sull'EEG vengono sempre rilevate alterazioni patologiche sotto forma di attività irregolare a onde lente di elevata ampiezza con presenza di onde aguzze.

Sincope vasovagale

Lo svenimento si manifesta solitamente per la prima volta nell'adolescenza o nella prima età adulta, ma la malattia può persistere per molti anni dopo questo periodo di età. Nella fase iniziale, le situazioni che provocano lo svenimento e causano ipotensione ortostatica con insufficienza simpatica e predominanza parasimpatica del sistema cardiovascolare sono piuttosto facili da identificare. Lo svenimento si verifica, ad esempio, dopo un salto con atterraggio brusco sui talloni o quando si è costretti a rimanere immobili nello stesso posto per un lungo periodo. Lo stress emotivo predispone allo sviluppo dello svenimento. Col tempo, anche uno stress minimo diventa sufficiente a provocare lo svenimento e i fattori psicologici entrano in gioco nel provocare gli attacchi.

Gli attacchi individuali perdono gradualmente i loro tratti caratteristici (oscuramento o velo davanti agli occhi, vertigini, sudore freddo, lento scivolamento a terra). In caso di svenimento grave, il paziente può cadere improvvisamente e in questo momento sono possibili minzione involontaria, lividi, morsi della lingua e perdita di coscienza per un periodo piuttosto lungo, fino a un'ora. In tali situazioni, la distinzione clinica tra un semplice svenimento e una crisi epilettica può essere difficile se il medico non ha avuto l'opportunità di osservare personalmente l'attacco e di notare pallore anziché iperemia del viso, occhi chiusi anziché aperti, pupille strette anziché dilatate e non reattive alla luce. Nello svenimento, è possibile un'estensione tonica degli arti a breve termine, sono possibili persino brevi contrazioni cloniche degli arti, il che è spiegato dalla rapida ipossia transitoria del cervello, che porta a scariche simultanee di ampie popolazioni di neuroni.

Se è possibile condurre un EEG, si possono osservare risultati normali. L'EEG rimane normale anche dopo la privazione del sonno e con un monitoraggio a lungo termine.

Sincope da tosse, sincope da deglutizione, sincope notturica

Esistono diverse situazioni specifiche che provocano la sincope. Queste sono la tosse, la deglutizione e la minzione notturna; ciascuna di queste azioni predispone a una rapida transizione verso uno stato in cui predomina il tono del sistema nervoso vegetativo parasimpatico. È interessante notare che in un dato paziente, la sincope non si verifica mai in circostanze diverse dalle situazioni scatenanti caratteristiche di quel particolare paziente. I fattori psicogeni non vengono quasi mai identificati.

Sindrome da ipersensibilità del seno carotideo

Nella sindrome da ipersensibilità del seno carotideo, si riscontra anche una relativa insufficienza delle influenze simpatiche su cuore e vasi sanguigni. Il meccanismo generale di attivazione è lo stesso dello svenimento, ovvero l'ipossia della corteccia e del tronco encefalico, che porta a un calo del tono muscolare, talvolta fino allo svenimento e, raramente, a diverse brevi contrazioni convulsive. Gli attacchi sono provocati dalla rotazione della testa di lato o dal rovesciamento della testa all'indietro (soprattutto quando si indossa un collare troppo stretto), con conseguente pressione sulla zona del seno carotideo. In queste condizioni, viene esercitata una pressione meccanica esterna sul seno carotideo che, con un'alterata sensibilità recettoriale, provoca un calo della pressione sanguigna e lo svenimento. Gli attacchi si verificano principalmente nelle persone anziane che mostrano segni di aterosclerosi.

La diagnosi viene confermata mediante pressione sul seno carotideo durante la registrazione dell'elettrocardiogramma e dell'elettroencefalogramma. L'esame deve essere eseguito con estrema cautela a causa del rischio di sviluppare un'asistolia prolungata. Inoltre, è necessario utilizzare l'eco-Dopplerografia per garantire la pervietà dell'arteria carotide nel sito di compressione, altrimenti sussiste il rischio di distacco dell'embolo dalla placca locale o di provocare un'occlusione acuta dell'arteria carotide con la sua stenosi subtotale, che nel 50% dei casi è accompagnata da tromboembolia dell'arteria cerebrale media.

Sindrome di Adams-Stokes

Nella sindrome di Adams-Stokes, la sincope si sviluppa a seguito di asistolia parossistica di durata superiore a 10 secondi o, in casi molto rari, di tachicardia parossistica con una frequenza cardiaca superiore a 180-200 battiti al minuto. Nei casi estremi di tachicardia, la gittata cardiaca si riduce a tal punto da sviluppare ipossia cerebrale. La diagnosi viene effettuata da un cardiologo. Un medico di medicina generale o un neurologo dovrebbero sospettare un'origine cardiaca della sincope in assenza di anomalie all'EEG. È importante esaminare il polso durante l'attacco, che spesso determina la diagnosi.

Attacco a caduta

Alcuni autori descrivono gli attacchi di caduta come uno dei sintomi dell'insufficienza vertebro-basilare. Altri ritengono che non vi sia ancora una comprensione soddisfacente dei meccanismi fisiopatologici degli attacchi di caduta, e probabilmente hanno ragione. Gli attacchi di caduta si osservano principalmente nelle donne di mezza età e riflettono un deficit acuto della regolazione posturale a livello del tronco encefalico.

Un paziente che generalmente si considera sano cade improvvisamente a terra, atterrando sulle ginocchia. Non vi è alcuna causa situazionale (ad esempio, un carico insolitamente elevato sul sistema cardiovascolare). I pazienti di solito non perdono conoscenza e sono in grado di alzarsi immediatamente. Non avvertono sensazioni pre-svenimento (svenimento) né alterazioni della frequenza cardiaca. I pazienti descrivono l'attacco come segue: "...come se le gambe mi cedessero improvvisamente". Le lesioni al ginocchio sono comuni, e talvolta anche al viso.

L'ecografia doppler delle arterie vertebrali raramente rivela anomalie significative come la sindrome da furto dell'arteria succlavia o la stenosi di entrambe le arterie vertebrali. Tutti gli altri esami non rivelano alcuna patologia. Gli attacchi di caduta devono essere considerati una variante degli attacchi ischemici transitori nel bacino vascolare vertebrobasilare.

La diagnosi differenziale degli attacchi di caduta viene effettuata principalmente con le crisi epilettiche e la sincope cardiogena.

Anche l'ischemia dell'arteria cerebrale anteriore può portare a una sindrome simile, con caduta del paziente. Attacchi di caduta sono stati descritti anche nei tumori del terzo ventricolo e della fossa cranica posteriore (e di altri processi occupanti spazio) e nella malformazione di Arnold-Chiari.

Attacco cataplettico

Le crisi cataplettiche sono una delle cause più rare di cadute improvvise. Sono caratteristiche della narcolessia e, pertanto, si osservano sullo sfondo di un quadro clinico conclamato o incompleto di narcolessia.

Crisi psicogena (pseudosincope)

Va sempre ricordato che, in presenza di determinati tratti della personalità, quando si tende a manifestarsi sotto forma di "sintomi di conversione", una predisposizione allo svenimento in passato può costituire una buona base per crisi epilettiche psicogene, poiché una caduta improvvisa dà l'impressione di un sintomo molto grave. La caduta stessa sembra un "lancio" arbitrario a terra; il paziente "atterra" sulle mani. Quando cerca di aprire gli occhi del paziente, il medico avverte una resistenza attiva da parte delle palpebre. Per alcuni di questi pazienti (non solo i più giovani), l'aiuto di uno psichiatra qualificato non è meno importante dell'aiuto di un cardiologo per formulare una diagnosi.

Emicrania basilare

Nell'emicrania, in particolare nell'emicrania basilare, una caduta improvvisa è uno dei sintomi più rari; inoltre, tali cadute non si verificano in ogni attacco di emicrania. Di norma, il paziente impallidisce, cade e perde conoscenza per alcuni secondi. Se questi sintomi si verificano solo in concomitanza con l'emicrania, non hanno nulla di minaccioso.

Parkinsonismo

Le cadute spontanee nel parkinsonismo sono causate da disturbi posturali e aprassia assiale. Queste cadute non sono accompagnate da perdita di coscienza. Spesso, la caduta si verifica al momento dell'inizio di un movimento impreparato. Nel parkinsonismo idiopatico, i disturbi posturali macroscopici e le cadute non sono il primo sintomo della malattia, ma si aggiungono alle fasi successive del suo decorso, facilitando la ricerca delle possibili cause della caduta. Un meccanismo simile di caduta è caratteristico della paralisi sopranucleare progressiva, della sindrome di Shy-Drager e dell'idrocefalo normoteso (aprassia assiale).

Alcuni cambiamenti posturali sono caratteristici anche dell'invecchiamento fisiologico (andatura lenta e instabile negli anziani). Anche fattori scatenanti minimi (terreno irregolare, brusche rotazioni del corpo, ecc.) possono facilmente provocare una caduta (disbasia senile idiopatica).

Anche rare varianti di disbasia, come l'aprassia idiopatica dell'andatura e l'andatura progressiva primaria con "freezing", possono causare cadute spontanee durante la deambulazione.

Vengono descritte anche le “cadute criptogenetiche nelle donne di mezza età” (oltre i 40 anni), nelle quali sono assenti le cause di caduta sopra menzionate e lo stato neurologico non rivela alcuna patologia.