Cancrena del piede

Cancrena del piede - necrosi tissutale, che si è sviluppata dopo una lesione o come conseguenza di un disturbo circolatorio in quest'area.

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Quanto spesso si ferma la cancrena?

Le malattie distruttive delle arterie delle gambe colpiscono fino al 2% della popolazione mondiale, nella stragrande maggioranza degli uomini. La graduale progressione della patologia entro 5 anni porta ad un'ischemia critica degli arti inferiori nel 10-40% dei pazienti. Il tasso di mortalità varia tra il 6-35%.

Nel 30-60% dei casi, la causa della cancrena è l'occlusione acuta delle arterie principali, la letalità allo stesso tempo raggiunge il 45%. La mortalità nella necrosi degli arti causata da flebotrombosi ileofemorale, una patologia piuttosto rara ma estremamente grave, raggiunge il 60%.

Cosa causa la cancrena del piede?

La cancrena del piede caratterizza lo stadio terminale dell'insufficienza arteriosa cronica delle gambe. Per condurre malattie gradualmente progressive delle arterie principali. L'improvvisa occlusione delle arterie degli arti inferiori con la loro embolia o trombosi porta a ischemia acuta. Lo sviluppo della contrattura nelle articolazioni indica la morte del tessuto muscolare. All'atto di ricerca morfologica in tali pazienti la necrosi di tessuti di gambe è scoperta, nonostante di assenza di attributi esterni di una cancrena.

Flebotrombosi Ileofemorale, che procede allo sviluppo della cosiddetta flemmmasi blu dell'arto; violazione del flusso di sangue nei piccoli vasi "nontrunk" (ad esempio, il diabete, e vari arterite a cellule), traumi (meccanica, termica, chimica), le porzioni distali delle gambe - tutto questo porta anche alla distruzione e necrosi tissutale. L'esito della malattia può essere non solo la perdita della gamba, ma la morte del paziente sullo sfondo di intossicazione.

Che tipo di cancrena ha il piede?

A seconda della reazione che circonda il fuoco necrotico dei tessuti, vengono secrete le cancrene umide e secche del piede.

Iperemia, gonfiore dei tessuti attorno alle masse necrotiche in combinazione con un caratteristico odore fetido sono intrinseci in una forma umida. Di regola, il suo sviluppo è provocato da microrganismi putrefattivi.

Come viene riconosciuta la cancrena?

Quando si esamina un paziente con cancrena del piede è importante determinare la causa principale del suo sviluppo e anche valutare la vitalità dei tessuti delle gambe a diversi livelli. Dopo tutti gli studi, è necessario risolvere il problema della possibilità di eseguire la rivascolarizzazione degli arti per prevenire la progressione della necrosi.

Per insufficienza arteriosa, intorpidimento e dolore costante alle gambe, che diminuiscono quando è abbassato, sono tipici. Una storia di claudicatio intermittens via via crescente caratteristica della obliterante thromboangiitis o aorto-arterite nespetsifigeskogo in giovane età e negli anziani - per le lesioni aterosclerotiche. Il forte raffreddamento delle gambe, una violazione della sensibilità e dell'attività motoria è notato nell'embolismo o nella trombosi delle arterie principali delle gambe. Il rapido sviluppo dell'edema è tipico della flebotrombosi. Il dolore moderato localizzato nella zona di necrosi è caratteristico di malattie basate su disturbi del microcircolo.

Quando si esamina il paziente con cancrena dell'arto inferiore, si dovrebbe prestare attenzione alla sua posizione. Quindi, per un paziente con insufficienza arteriosa scompensata, la posizione di sedersi sul letto con la gamba abbassata, che periodicamente strofina, è caratteristica. Viceversa, con patologia venosa, il paziente, di regola, si trova con un arto inferiore elevato.

L'eziologia della necrosi può anche essere giudicata dall'aspetto dell'arto. Ipotrofia, assenza di copertura dei capelli, lesione fungina delle unghie sono segni caratteristici di insufficienza arteriosa cronica. Gonfiore e cianosi o pallore delle gambe sono tipici rispettivamente per l'insufficienza venosa o arteriosa acuta.

Le coperture fredde sulla palpazione indicano ischemia dell'arto. Lo stadio chiave dell'esame clinico di un paziente con disturbi trofici è la determinazione della pulsazione arteriosa sull'arto colpito. Se l'impulso è determinato nelle parti distali, può essere esclusa la patologia del flusso sanguigno principale. L'assenza di polso in punti tipici (sotto la piega inguinale, nella fossa poplitea, nella parte posteriore o dietro il malleolo mediale) indica un'insufficienza arteriosa. Per ischemia grave, la contrattura è tipica delle articolazioni della caviglia o del ginocchio.

Le interruzioni della cancrena richiedono test standard per i pazienti chirurgici:

• un esame del sangue generale;
• analisi del sangue biochimica;
• determinazione del livello di glucosio nel sangue.

Necessariamente, uno studio microbiologico del focus necrotico con la determinazione della sensibilità della microflora a vari farmaci antibatterici.

L'esame strumentale del paziente è consigliabile iniziare con angiografia duplex ultrasonica. Questo metodo ti consente di rispondere ad alcune domande di base.

• Esiste una patologia significativa dei principali vasi delle gambe?
• La rivascolarizzazione chirurgica è possibile?
• La lesione occlusiva stenotica delle arterie principali è accompagnata da marcati disturbi emodinamici?

L'ultima domanda può essere risolta misurando la pressione sistolica sulle arterie principali nel terzo inferiore dello stinco utilizzando lo studio Doppler a ultrasuoni. La pressione sistolica sulle arterie tibiali è inferiore a 50 mm Hg. O un indice caviglia-brachiale inferiore a 0,3 indica un'ischemia critica delle gambe distali. L'angiografia in pazienti con cancrena è giustificata solo nella preparazione all'intervento chirurgico sui vasi.

Uno dei metodi più istruttivi per valutare lo stato del flusso sanguigno tissutale in cancrena delle gambe è la scintigrafia con 11Tc-pirofotech. Questo radiofarmaco ha il trofismo per i tessuti ossei e i foci di necrosi (specialmente con l'infiammazione perifocale). Dopo 2,5 ore dalla somministrazione endovenosa, è stata valutata la distribuzione degli isotopi nelle gambe. Il livello di accumulo di 11Tc-pirfotech nell'arto interessato è inferiore al 60% di quello nell'arto controlaterale "sano" è considerato basso, indicando una grave ischemia.

La fluidometria laser Doppler consente di determinare con precisione il grado di disturbo del flusso sanguigno del tessuto. Oltre al flusso sanguigno basale, è necessario determinare la sua risposta ai test funzionali: posturale e occlusivo. Nell'ischemia critica, il flusso sanguigno basale ha un aspetto monofasico caratteristico di bassa ampiezza; la reazione al campione posturale è invertita e il campione occlusale è gravemente ritardato.

I pazienti che presenti cancrena piede, sviluppato su uno sfondo di malattie sistemiche (ad esempio, arteriosclerosi obliterante, diabete, arterite), è necessario consultare un medico, cardiologia, neurologia e endocrinologo. A volte ci vuole una consultazione gastroenterologo, come il 30% dei pazienti che hanno cancrena del piede contro lo sfondo di un'ischemia critica gamba rilevato lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale superiore.

La cancrena smette di differenziarsi con le seguenti malattie:

• con grave dermatite;
• con una forma necrotica di erisipela;
• con la sindrome della compressione posizionale.

L'algoritmo diagnostico include una valutazione delle condizioni delle gambe e di altri organi e sistemi. L'esame clinico e strumentale del paziente con cancrena dell'arto inferiore dovrebbe portare a una diagnosi chiaramente formulata che rifletta, oltre alla condizione e alla prevalenza del focus necrotico, la natura della malattia sottostante.

Come viene trattata la cancrena?

L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione del fuoco necrotico purulento e la successiva guarigione completa della ferita. Il desiderio di massima conservazione dell'arto è un postulato della chirurgia moderna.

Il trattamento ambulatoriale è possibile con necrosi locale dovuta a disturbi del microcircolo. La patologia dei principali vasi dell'arto, complicata dalla necrosi, è un'indicazione per il ricovero in ospedale.

Il trattamento farmacologico mira a migliorare il flusso tissutale e i sintomi di intossicazione - una terapia complessa, inclusa antibatterica, antinfiammatoria e disintossicante. Quando si prescrivono antibiotici, si deve tenere presente che in tutti i pazienti con necrosi di vecchia data, il sistema linfatico regionale è infetto. E microbiologiche poplitea ricerca e linfonodi inguinali nodi, realizzati in 20-30 giorni di trattamento del ricoverato, identifica, di regola, la stessa microflora, che si trovava nella zona di disturbi trofici, al momento del ricovero. Quindi, la terapia antibiotica per questa condizione, come il piede cancrena lunga e contrassegnati con considerando la sensibilità ai farmaci come esistente nello scarico della ferita (se presente) di microflora e microrganismi identificati a fuoco necrotica del ricovero.

La quantità di intervento chirurgico dipende dalla dimensione del focus necrotico, dalle caratteristiche dell'emodinamica regionale e dalle condizioni generali del paziente.

Lo sviluppo di necrosi su uno sfondo microcircolatori disordini di un flusso sanguigno principale salvato nelle parti distali delle gambe può limitare necrectomy radicale sovrapposto sistema di drenaggio-lavaggio (o senza) e una cucitura ferita primaria.

Perfusione soddisfacente del fuoco circostante del tessuto necrotico, anche in presenza di violazioni del flusso sanguigno principale - la base per minimizzare la quantità di intervento igienizzante (vengono rimosse solo le masse necrotiche). Quando si dubita della vitalità dei tessuti rimanenti, le suture primarie non si sovrappongono, lasciando aperta la ferita.

I pazienti che hanno cancrena del piede sullo sfondo di ischemia degli arti dovrebbero tener conto della gravità della condizione generale, gli interventi vascolari in comorbidità scompensati hanno un tasso di mortalità superiore rispetto amputazione primaria a livello dell'anca. Quando si sceglie l'estensione dell'intervento in pazienti con ischemia critica, occorre valutare se la funzione di supporto verrà mantenuta nel caso di rivascolarizzazione emodinamicamente efficace. Indicazioni per l'amputazione a livello della gamba o della coscia:

• cancrena totale del piede;
• necrosi della regione calcaneare con il coinvolgimento delle strutture ossee;
• occlusione della parte distale del letto arterioso delle gambe.

Quando si sceglie il livello di intervento, si dovrebbe concentrarsi sul quadro clinico della malattia e sui dati del rilievo strumentale. Pertanto, nella patologia vascolare acuta (embolia e trombosi delle arterie principali, trombosi delle vene principali), l'amputazione viene eseguita 15-20 cm sopra il bordo prossimale delle manifestazioni cliniche di ischemia. La determinazione del flusso sanguigno tissutale in vari segmenti degli arti consente di eseguire l'amputazione nell'area di microcircolazione soddisfacente.

La tattica chirurgica per l'insufficienza arteriosa cronica delle gambe, complicata dalla necrosi, ha un carattere differenziato. Una rivascolarizzazione diretta degli arti inferiori è indicata quando il volume di distruzione e la conseguente necrosi permettono di fare affidamento sulla conservazione della funzione di supporto e vi è un canale arterioso distale adatto alla ricostruzione. Si consiglia di eseguire contemporaneamente sia la riparazione del cuore che la ricostruzione vascolare. La ghecotomia a ghigliottina è il volume ottimale (minimo, poiché il trauma addizionale dei tessuti ischemici porta alla progressione della necrosi), contemporaneamente alla ricostruzione vascolare dell'intervento igienizzante. In futuro, la ferita è apertamente.

Secondo i metodi di ricerca strumentali, il ripristino massimo del flusso sanguigno tissutale avviene un mese dopo la ricostruzione vascolare emodinamicamente efficace. Ecco perché l'intervento ripetuto sul piede, combinando, di regola, la necrectomia dello stadio e la chiusura plastica della ferita, è consigliabile eseguire non prima di un mese dopo la rivascolarizzazione.

Metodi di trattamento chirurgico

Esarticolazione del dito

La cancrena del piede e la falange distale del dito contro uno sfondo di flusso sanguigno soddisfacente del tessuto nel piede è l'indicazione principale per l'operazione. Ritagliare i lembi posteriori e plantari della pelle-sottocutaneo-fasciale. La capsula e i legamenti laterali dell'articolazione interfalangea vengono sezionati, trasformando la falange principale sul lato dorsale. È necessario cercare di non danneggiare la superficie articolare della testa metatarsale. Dopo la rimozione delle strutture ossee, vengono applicate le cuciture primarie e, se necessario, la ferita viene drenata.

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Amputazione delle dita con resezione metatarsale dell'osso metatarsale

Indicazioni per la chirurgia - gangrena del piede e delle falangi distali e principali del dito su uno sfondo di flusso sanguigno soddisfacente del tessuto nel piede. Ritagliare i lembi posteriori e plantari della pelle-sottocutaneo-fasciale. La sega di Gila attraversa l'osso metatarso prossimalmente alla testa, la segatura viene trattata con una raspa. Isoli e al massimo attraversi tendini di muscoli - flessori ed estensori di un dito. Completare l'operazione imponendo suture primarie e drenanti (o senza, a seconda della situazione clinica).

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Amputazione affilata

Indicazioni per la chirurgia - cancrena del piede e diverse dita contro uno sfondo di flusso di sangue del tessuto soddisfacente nel piede. Ritagliare i lembi posteriori e plantari della pelle-sottocutaneo-fasciale.

Isolare e attraversare al massimo i tendini dei muscoli: flessori ed estensori delle dita. Separatamente, l'osso metatarsale viene segato e segato nel mezzo, la segatura viene lavorata con una raspa. Completare l'operazione imponendo suture primarie e drenando o dispensando con essa, a seconda della situazione clinica.

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Amputazione Shoparu

Indicazioni per la chirurgia - cancrena del piede e delle dita, passando alla parte distale sullo sfondo di flusso di sangue tessuto soddisfacente in esso. Due incisioni di frange sono fatte nella regione delle teste delle ossa metatarsali.

Assegna le ossa metatarsali. I tendini si incrociano il più in alto possibile. L'amputazione viene eseguita sulla linea dell'articolazione trasversale del tarsale (shoparova) con la conservazione del tallone, delle ossa di tallio e di una parte del metatarso. Il culto viene chiuso immediatamente con un lembo plantare o dopo la scomparsa del processo infiammatorio.

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Amputazione della gamba

Indicazioni per la chirurgia - cancrena del piede su uno sfondo di flusso di sangue soddisfacente allo stinco e basso - nel piede. Tagliare due lembi dermico-sottocutaneo-fasciali: un lungo posteriore e anteriore corto, 13-15 e 1-2 cm, rispettivamente.

Nella direzione trasversale, attraversare i muscoli attorno al perone, secernere e attraversare il nervo peroneale e i vasi. La fibula del perone viene prodotta 1-2 cm sopra il livello dell'intersezione tibiale. La masochistomia lungo la linea di dissezione viene spostata solo nella direzione distale. Prima fibula segata e poi tibia. Isolare e legare i vasi tibiali anteriori e posteriori. Sezionare i muscoli. In connessione con le peculiarità del flusso sanguigno, è consigliabile rimuovere il muscolo soleo.

Gli incroci delle ossa della tibia vengono lavorati, i tessuti molli sono cuciti senza tensione, lasciando un drenaggio tubulare per l'aspirazione attiva sul fondo della ferita.

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Cosce di amputazione

Indicazioni per la chirurgia - gangrena del piede sullo sfondo del flusso sanguigno di tessuto basso nel piede e nello stinco. Tagliare gli innesti dermico-sottocutanei anteriori e posteriori.

Isolare e legare una grande vena sottocutanea. Sezionano la propria fascia della coscia, mobilizzano e incrociano il muscolo del sarto. Quindi vengono esposte l'arteria femorale superficiale e la vena. I vasi vengono mobilizzati e, dopo essere stati fasciati due volte, vengono sezionati. Nel gruppo posteriore dei muscoli della coscia, il nervo sciatico è isolato, infiltrato con una soluzione anestetica, legato con una fibra risolvente e tagliato il più in alto possibile. Dopo che un coltello per amputazione è attraversato dai gruppi anteriore e posteriore dei muscoli dell'anca. Il femore nudo viene pulito dal periostio nella direzione distale da un rasher e dopo una retrazione prossimale dei muscoli da un retrattore viene riseminato.

Spigoli vivi della segatura vengono lavorati con una raspa, arrotondata. Effettui un hemostasis completo nei muscoli intersecati, allora o cuciono, o non con il loro gonfiore, il sanguinamento povero, il colore opaco). Necessariamente sovrapponi la fascia e la pelle, lasciando sotto la fascia e il drenaggio tubulare dei muscoli per l'aspirazione attiva.

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Complicanze postoperatorie

La principale complicanza postoperatoria in pazienti con gangrena del piede è la progressione della necrosi dell'arto, che è associata, di regola, ad un errore nella scelta del livello di intervento. Quindi, le amputazioni (sullo sfondo di insufficienza arteriosa) richiedono la re-amputazione in più del 50% dei casi; a livello dello stinco - nel 10-18%; femore - solo nel 3% dei pazienti. Con lo sviluppo delle complicanze della ferita (suppurazione, necrosi dei bordi della ferita), sono spesso necessari interventi ripetuti. Ferite non cicatrizzate prolungate e sporgenti dai frammenti di tessuto molle: indicazioni per la re-amputazione. Tuttavia, è importante ricordare che i tassi di mortalità per i ricorsi sono sempre superiori a quelli dopo interventi primari allo stesso livello.

Nei pazienti che hanno una cancrena di piedi sullo sfondo di aterosclerosi, spesso si sviluppa un infarto miocardico acuto o un disturbo acuto della circolazione cerebrale. Ridurre il rischio di queste complicanze consente la terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare. Una forte diminuzione dell'attività motoria nella perdita della funzione di supporto, specialmente nei pazienti con grave patologia concomitante, spesso porta allo sviluppo di polmonite ipostatica.

Sindrome di dolore prolungato, intossicazione cronica, la ricezione incontrollata di compresse di analgesici e farmaci anti-infiammatori non-steroidei nel periodo preoperatoria, intervento trauma - tutto questo predetermina lo sviluppo frequente di ulcera cronica e acuta dello stomaco o del duodeno, seguita da emorragia o perforazione. Questo è il motivo per cui tutti i pazienti con ischemia critica degli arti inferiori dovrebbero prescrivere farmaci che opprimono la produzione di acido cloridrico (HCl) durante l'intero periodo di trattamento.

È auspicabile l'attivazione precoce dei pazienti. Dopo varie amputazioni, puoi alzarti e camminare già nel primo giorno del periodo postoperatorio. Con la funzione di supporto memorizzata, è necessario ridurre il carico sull'arto, per il quale vengono utilizzate le stampelle. Con un decorso favorevole del processo della ferita, le suture vengono rimosse 10-14 giorni dopo l'operazione. Il trattamento più lungo in ospedale (1,5-2 mesi) viene eseguito da pazienti sottoposti a rivascolarizzazione dell'arto e necrectomia, in quanto il flusso di sangue tissutale nel piede viene ripristinato gradualmente.

Come viene prevenuta la cancrena?

Le interruzioni della cancrena possono essere prevenute se viene rilevata tempestivamente la patologia vascolare e la nomina di un trattamento adeguato.

Quale prognosi è la cancrena del piede?

Le interruzioni della cancrena hanno una prognosi diversa. Dipende principalmente dalla causa, così come dal livello di interruzione dell'arto. La sconfitta di vari pool vascolari predetermina l'elevata mortalità nell'insufficienza arteriosa scompensata acuta e la cancrena contro l'aterosclerosi vascolare. La più alta mortalità è caratterizzata da amputazione a livello dell'anca (fino al 40%), così come in interventi complessi tra cui la rivascolarizzazione diretta e la necroctomia (fino al 20%).

La perdita della funzione di supporto della gamba porta a una disabilità permanente. Secondo le statistiche, dopo l'amputazione a livello dello stinco, solo il 30% dei pazienti subisce l'arto, a livello dell'anca - non più del 10%. Solo il 15% dei pazienti utilizza calzature ortopediche dopo l'amputazione a livello della caviglia. La progressione della malattia di base e i problemi irrisolti della riabilitazione medica e sociale dopo l'amputazione portano al fatto che in 2 anni dopo l'amputazione della metà della coscia dei pazienti muoiono, e un terzo dei sopravvissuti perde il secondo arto. Dopo l'amputazione dopo 2 anni, il tasso di mortalità raggiunge il 15%, il 10% dei pazienti operati sull'arto, il 5% dei pazienti controlaterali perde l'arto e l'1% dei pazienti ha entrambe le estremità.