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Cancrena del piede
Ultima recensione: 05.07.2025
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Quanto è comune la cancrena del piede?
Le patologie obliteranti delle arterie delle gambe colpiscono fino al 2% della popolazione mondiale, la stragrande maggioranza dei quali sono uomini. La progressione graduale della patologia nell'arco di 5 anni porta a ischemia critica degli arti inferiori nel 10-40% dei pazienti. La mortalità varia dal 6 al 35%.
Nel 30-60% dei casi la gangrena è causata dall'occlusione acuta delle arterie principali, con una mortalità che raggiunge il 45%. La mortalità per necrosi degli arti causata da flebotrombosi ileo-femorale, patologia piuttosto rara ma estremamente grave, raggiunge il 60%.
Quali sono le cause della cancrena del piede?
La gangrena del piede caratterizza lo stadio terminale dell'insufficienza arteriosa cronica degli arti inferiori. È causata da patologie a progressione graduale delle arterie principali. L'occlusione improvvisa delle arterie principali degli arti inferiori durante l'embolia o la trombosi porta a ischemia acuta. Lo sviluppo di contratture articolari indica la morte del tessuto muscolare. L'esame morfologico di questi pazienti rivela necrosi dei tessuti degli arti inferiori, nonostante l'assenza di segni esterni di gangrena.
Flebotrombosi ileo-femorale, che si verifica con lo sviluppo della cosiddetta flegmasia blu dell'arto; alterazione del flusso sanguigno nei piccoli vasi "non principali" (ad esempio, nel diabete mellito e in diverse forme di arterite), traumi (meccanici, termici, chimici) delle parti distali delle gambe: tutto ciò porta alla distruzione e necrosi dei tessuti. L'esito della malattia può essere non solo la perdita di una gamba, ma anche la morte del paziente per intossicazione.
Quali tipi di cancrena del piede esistono?
A seconda della reazione dei tessuti che circondano il focolaio necrotico si distingue la gangrena umida e quella secca del piede.
Iperemia, gonfiore dei tessuti attorno alle masse necrotiche, in combinazione con un caratteristico odore sgradevole, sono caratteristici della forma umida. Di norma, il suo sviluppo è provocato da microrganismi putrefattivi.
Come si riconosce la cancrena del piede?
Quando si visita un paziente con gangrena del piede, è importante determinarne la causa sottostante e valutare la vitalità dei tessuti della gamba a vari livelli. Dopo tutti gli esami, è necessario valutare la possibilità di eseguire una rivascolarizzazione dell'arto per prevenire la progressione della necrosi.
L'insufficienza arteriosa è caratterizzata da intorpidimento e dolore costante alle gambe, che si attenua abbassando la gamba. Un'anamnesi di claudicatio intermittens gradualmente crescente è caratteristica di tromboangioite obliterante o aortoarterite aspecifica in giovane età, e di aterosclerosi obliterante negli anziani. In caso di embolia o trombosi delle arterie principali delle gambe si osservano una forte sensazione di freddo alle gambe, una ridotta sensibilità e attività motoria. Il rapido sviluppo di edema è tipico della flebotrombosi. Un dolore moderato localizzato nella zona di necrosi è caratteristico delle patologie basate su disturbi microcircolatori.
Quando si visita un paziente con cancrena degli arti inferiori, è necessario prestare attenzione alla sua posizione. Pertanto, per un paziente con insufficienza arteriosa scompensata, è tipica la posizione seduta sul letto con una gamba abbassata, che si massaggia periodicamente. Al contrario, in caso di patologia venosa, il paziente, di norma, si sdraia con l'arto inferiore sollevato.
L'eziologia della necrosi può essere valutata anche in base all'aspetto dell'arto. Ipotrofia, mancanza di peli e infezione fungina delle unghie sono segni caratteristici di insufficienza arteriosa cronica. Edema e cianosi o pallore delle gambe sono tipici, rispettivamente, di insufficienza venosa o arteriosa acuta.
La pelle fredda alla palpazione indica ischemia dell'arto. La fase chiave dell'esame clinico di un paziente con disturbi trofici è la determinazione della pulsazione arteriosa nell'arto interessato. Se il polso viene rilevato nelle sezioni distali, è possibile escludere una patologia del flusso ematico principale. L'assenza di polso in punti tipici (sotto la piega inguinale, nella fossa poplitea, sul dorso o dietro il malleolo mediale) indica insufficienza arteriosa. La contrattura nelle articolazioni della caviglia o del ginocchio è tipica di un'ischemia grave.
La cancrena del piede richiede esami standard per i pazienti chirurgici:
- esame del sangue generale;
- esame biochimico del sangue;
- determinazione dei livelli di glucosio nel sangue.
È obbligatorio un esame microbiologico del focolaio necrotico, con determinazione della sensibilità della microflora a vari farmaci antibatterici.
È consigliabile iniziare l'esame strumentale del paziente con un'ecografia duplex. Questa metodica permette di rispondere a diverse domande fondamentali.
- C'è qualche patologia significativa dei principali vasi delle gambe?
- È possibile la rivascolarizzazione chirurgica dell'arto?
- La lesione occlusivo-stenotica delle arterie principali è accompagnata da marcati disturbi emodinamici?
La risposta a quest'ultima domanda può essere ottenuta misurando la pressione sistolica nelle arterie principali del terzo inferiore della gamba mediante ecodoppler. Una pressione sistolica nelle arterie tibiali inferiore a 50 mmHg o un indice caviglia-braccio inferiore a 0,3 indicano ischemia critica delle porzioni distali delle gambe. L'angiografia nei pazienti con gangrena è giustificata solo in preparazione alla chirurgia vascolare.
Uno dei metodi più informativi per valutare lo stato del flusso ematico tissutale nella gangrena degli arti inferiori è la scintigrafia con 11Tc-pirfotech. Questo radiofarmaco ha affinità per il tessuto osseo e per i focolai di necrosi (specialmente in caso di infiammazione perifocale). La distribuzione dell'isotopo negli arti inferiori viene valutata 2,5 ore dopo la somministrazione endovenosa. Un livello di accumulo di 11Tc-pirfotech nell'arto interessato inferiore al 60% di quello nell'arto "sano" controlaterale è considerato basso, indicativo di ischemia grave.
La flussimetria laser Doppler consente di determinare con precisione il grado di alterazione del flusso sanguigno tissutale. Oltre agli indicatori del flusso sanguigno basale, è necessario determinarne la reazione ai test funzionali: posturale e di occlusione. Nell'ischemia critica, il flusso sanguigno basale presenta un caratteristico aspetto monofasico a bassa ampiezza; la reazione al test posturale è invertita, mentre al test di occlusione è nettamente rallentata.
I pazienti con gangrena del piede che si è sviluppata in concomitanza con una malattia sistemica (ad esempio, aterosclerosi obliterante, diabete mellito, arterite) dovrebbero consultare un terapista, un cardiologo, un neurologo e un endocrinologo. Talvolta è necessaria una consulenza gastroenterologica, poiché il 30% dei pazienti con gangrena del piede in concomitanza con ischemia critica degli arti inferiori presenta lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale superiore.
La cancrena del piede si differenzia dalle seguenti patologie:
- con dermatite grave;
- con forma necrotica dell'erisipela;
- con sindrome da compressione posizionale.
L'algoritmo diagnostico include una valutazione delle condizioni delle gambe e di altri organi e apparati. Il risultato dell'esame clinico e strumentale di un paziente con gangrena degli arti inferiori dovrebbe essere una diagnosi chiaramente formulata, che rifletta, oltre alle condizioni e alla prevalenza del focolaio necrotico, la natura della patologia sottostante.
Come si cura la cancrena del piede?
L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione del focolaio purulento-necrotico e la successiva completa guarigione della ferita. Il desiderio di preservare al massimo l'arto è il postulato della chirurgia moderna.
Il trattamento ambulatoriale è possibile in caso di necrosi locale causata da disturbi microcircolatori. La patologia dei principali vasi dell'arto complicata da necrosi è un'indicazione al ricovero ospedaliero.
Il trattamento farmacologico è finalizzato a migliorare il flusso sanguigno tissutale e, in caso di sintomi di intossicazione, a una terapia complessa che include antibatterici, antinfiammatori e disintossicanti. Quando si prescrivono antibiotici, è necessario tenere presente che in tutti i pazienti con necrosi a lungo termine, il sistema linfatico regionale è infetto. Inoltre, un esame microbiologico dei linfonodi poplitei e inguinali, eseguito dopo 20-30 giorni di degenza, rivela solitamente la stessa microflora presente nell'area interessata dai disturbi trofici al momento del ricovero. Pertanto, la terapia antibatterica per una condizione come la cancrena del piede è a lungo termine e viene prescritta tenendo conto della sensibilità ai farmaci sia della microflora presente nelle secrezioni della ferita (se presenti) sia dei microrganismi identificati nel focolaio necrotico durante il ricovero.
L'entità dell'intervento chirurgico dipende dalle dimensioni del focolaio necrotico, dalle caratteristiche dell'emodinamica regionale e dalle condizioni generali del paziente.
Lo sviluppo di necrosi sullo sfondo di disturbi microcircolatori con flusso sanguigno principale conservato nelle parti distali delle gambe consente di limitarsi alla necrectomia radicale con applicazione di un sistema di drenaggio-lavaggio (o senza) e sutura primaria della ferita.
Una perfusione soddisfacente dei tessuti circostanti il focolaio necrotico, anche in presenza di disturbi del flusso ematico principale, è la base per ridurre al minimo il volume dell'intervento di disinfezione (vengono rimosse solo le masse necrotiche). In caso di dubbio sulla vitalità dei tessuti rimanenti, le suture primarie non vengono applicate, lasciando la ferita aperta.
Nei pazienti con gangrena del piede in concomitanza con ischemia degli arti, è necessario tenere conto della gravità delle condizioni generali, poiché gli interventi vascolari in caso di patologia concomitante scompensata sono caratterizzati da un tasso di mortalità più elevato rispetto all'amputazione primaria a livello della coscia. Nella scelta del volume dell'intervento nei pazienti con ischemia critica, è necessario valutare se la funzione di supporto sarà preservata in caso di rivascolarizzazione emodinamicamente efficace. Indicazioni per l'amputazione a livello della gamba o della coscia:
- cancrena totale del piede;
- necrosi della zona del tallone con coinvolgimento delle strutture ossee;
- occlusione del letto arterioso distale delle gambe.
Nella scelta del livello di intervento, è necessario basarsi sul quadro clinico della malattia e sui dati dell'esame strumentale. Pertanto, nella patologia vascolare acuta (embolia e trombosi delle arterie principali, trombosi delle vene principali), l'amputazione viene eseguita 15-20 cm al di sopra del margine prossimale delle manifestazioni cliniche dell'ischemia. La determinazione degli indicatori del flusso sanguigno tissutale in vari segmenti dell'arto consente di eseguire l'amputazione nell'area con microcircolazione soddisfacente.
Le tattiche chirurgiche nell'insufficienza arteriosa cronica degli arti inferiori complicata da necrosi sono differenziate. La rivascolarizzazione diretta dell'arto inferiore è indicata quando il volume di distruzione e la successiva necrectomia consentono di prevedere la conservazione della funzione di supporto e vi è un letto arterioso distale idoneo alla ricostruzione. È consigliabile eseguire contemporaneamente la sanificazione della lesione e la ricostruzione vascolare. La necrectomia a ghigliottina rappresenta il volume ottimale (minimo, poiché un ulteriore trauma ai tessuti ischemici porta alla progressione della necrosi) per l'intervento simultaneo di sanificazione e ricostruzione vascolare. Successivamente, la ferita viene trattata a cielo aperto.
Secondo i metodi di ricerca strumentale, il massimo ripristino del flusso ematico tissutale si verifica un mese dopo una ricostruzione vascolare emodinamicamente efficace. Per questo motivo, è consigliabile eseguire un intervento ripetuto sul piede, che di solito combina necrectomia a stadi con sutura plastica della ferita, non prima di un mese dalla rivascolarizzazione.
Metodi di trattamento chirurgico
Disarticolazione del dito
La gangrena del piede e della falange distale del dito, in presenza di un flusso sanguigno tissutale soddisfacente nel piede, rappresenta l'indicazione principale per l'intervento chirurgico. Vengono tagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciali dorsali e plantari. La capsula e i legamenti laterali dell'articolazione interfalangea vengono dissezionati, ruotando la falange principale verso il lato dorsale. È necessario evitare di danneggiare la superficie articolare della testa del metatarso. Dopo la rimozione delle strutture ossee, vengono applicate suture primarie e, se necessario, la ferita viene drenata.
Amputazione delle dita con resezione della testa metatarsale
Indicazione chirurgica: gangrena del piede e delle falangi distali e principali del dito del piede, in presenza di un flusso sanguigno tissutale soddisfacente nel piede. Vengono rimossi i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciali dorsali e plantari. L'osso metatarsale viene tagliato prossimalmente alla testa con una sega di Gigli, lavorando la sega con una raspa. I tendini dei muscoli flessori ed estensori del dito del piede vengono isolati e tagliati il più in alto possibile. L'intervento viene completato con l'applicazione di suture primarie e drenaggio (o senza, a seconda della situazione clinica).
Amputazione acuta
Indicazione per l'intervento chirurgico: cancrena del piede e di diverse dita, in presenza di un flusso sanguigno tissutale soddisfacente nel piede. Vengono asportati lembi cutanei-sottocutanei-fasciali dorsali e plantari.
I tendini dei muscoli flessori ed estensori delle dita vengono isolati e incrociati il più in alto possibile. Le ossa metatarsali vengono isolate separatamente e segate al centro, lavorando la sega con una raspa. L'operazione viene completata con l'applicazione di suture primarie e drenaggio o senza, a seconda della situazione clinica.
Amputazione di Chopard
Indicazione chirurgica: cancrena del piede e delle dita, che si estende alla parte distale, in presenza di un flusso sanguigno tissutale soddisfacente. Vengono praticate due incisioni perimetrali nella zona delle teste metatarsali.
Le ossa metatarsali vengono isolate. I tendini vengono incrociati il più in alto possibile. L'amputazione viene eseguita lungo la linea dell'articolazione trasversa del tarso (di Chopar), preservando calcagno, astragalo e parte del metatarso. Il moncone viene coperto con un lembo plantare immediatamente o dopo la risoluzione del processo infiammatorio.
Amputazione della gamba inferiore
Indicazione chirurgica: gangrena del piede in presenza di un flusso sanguigno soddisfacente a livello dello stinco e della parte inferiore del piede. Vengono ritagliati due lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciali: uno posteriore lungo e uno anteriore corto, rispettivamente di 13-15 cm e 1-2 cm.
I muscoli intorno al perone vengono sezionati trasversalmente, il nervo peroneo e i vasi vengono isolati e sezionati. Il perone viene sezionato 1-2 cm sopra il livello della tibia. Il periostio lungo la linea di dissezione viene spostato solo in direzione distale. Prima viene sezionata la fibula e solo successivamente la tibia. I vasi tibiali anteriori e posteriori vengono isolati e legati. I muscoli vengono sezionati. A causa delle peculiarità dell'irrorazione sanguigna, è consigliabile rimuovere il muscolo soleo.
Le tibie segate vengono lavorate, i tessuti molli vengono suturati senza tensione, lasciando un drenaggio tubulare sul fondo della ferita per l'aspirazione attiva.
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Amputazione della coscia
Indicazione chirurgica: gangrena del piede in presenza di un ridotto flusso sanguigno tissutale nel piede e nella parte inferiore della gamba. Vengono asportati i lembi cutaneo-sottocutanei anteriori e posteriori.
La vena grande safena viene isolata e legata. La fascia propria della coscia viene dissezionata, il muscolo sartorio viene mobilizzato e sezionato. Quindi vengono esposte l'arteria e la vena femorale superficiale. I vasi vengono mobilizzati, legati due volte e sezionati. Nel gruppo posteriore dei muscoli della coscia, il nervo sciatico viene isolato, infiltrato con una soluzione anestetica, legato con un filo riassorbibile e sezionato il più in alto possibile. Successivamente, i gruppi anteriori e posteriori dei muscoli della coscia vengono sezionati con un bisturi da amputazione. Il femore esposto viene liberato dal periostio in direzione distale con un raspatore e, dopo l'abduzione prossimale dei muscoli, viene segato con un retrattore.
I bordi affilati della sega vengono lavorati con una raspa e arrotondati. Si esegue un'accurata emostasi nei muscoli intersecati (che vengono poi suturati o meno se sono gonfi, sanguinano poco o hanno un colorito opaco). Le suture vengono necessariamente applicate alla fascia e alla cute, lasciando dei drenaggi tubulari sotto la fascia e i muscoli per l'aspirazione attiva.
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Complicanze postoperatorie
La principale complicanza postoperatoria nei pazienti con gangrena del piede è la progressione della necrosi dell'arto, solitamente associata a un errore nella scelta del livello di intervento. Pertanto, le amputazioni (in presenza di insufficienza arteriosa) richiedono una riamputazione in oltre il 50% dei casi; a livello della tibia nel 10-18% dei casi; a livello della coscia solo nel 3% dei pazienti. Con lo sviluppo di complicanze della ferita (suppurazione, necrosi dei lembi), sono spesso necessari interventi ripetuti. Le ferite croniche che non guariscono, così come i frammenti ossei che fuoriescono dai tessuti molli, sono indicazioni alla riamputazione. Tuttavia, è importante ricordare che i tassi di mortalità per le riamputazioni sono sempre superiori a quelli dopo interventi primari allo stesso livello.
I pazienti con gangrena del piede in concomitanza con aterosclerosi spesso sviluppano infarto miocardico acuto o ictus acuto. La terapia anticoagulante con eparine a basso peso molecolare contribuisce a ridurre il rischio di sviluppare queste complicanze. Una brusca riduzione dell'attività motoria con perdita della funzione di supporto, soprattutto nei pazienti con grave patologia concomitante, porta spesso allo sviluppo di polmonite ipostatica.
Sindrome dolorosa a lungo termine, intossicazione cronica, uso incontrollato di analgesici orali e farmaci antinfiammatori non steroidei nel periodo preoperatorio, natura traumatica dell'intervento: tutto ciò predispone al frequente sviluppo di ulcere gastriche o duodenali, sia croniche che acute, con conseguente emorragia o perforazione. Per questo motivo, a tutti i pazienti con ischemia critica degli arti inferiori devono essere prescritti farmaci che inibiscono la produzione di acido cloridrico (HCl) per l'intero periodo di trattamento.
È consigliabile un'attivazione precoce dei pazienti. Dopo diverse amputazioni, è possibile alzarsi e camminare già il primo giorno del periodo postoperatorio. Se la funzione di supporto è preservata, è necessario ridurre il carico sull'arto, per il quale si utilizzano le stampelle. Se il processo di guarigione della ferita procede favorevolmente, i punti di sutura vengono rimossi 10-14 giorni dopo l'intervento. Per i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione dell'arto e necrectomia è necessario un ricovero ospedaliero più lungo (1,5-2 mesi), poiché il flusso sanguigno tissutale nel piede viene ripristinato gradualmente.
Come si previene la cancrena del piede?
La cancrena del piede può essere prevenuta se la patologia vascolare viene identificata tempestivamente e viene prescritto un trattamento adeguato.
Qual è la prognosi per la cancrena del piede?
La gangrena del piede ha una prognosi diversa. Dipende principalmente dalla causa e dal livello di amputazione dell'arto. Il danno a diversi bacini vascolari predetermina un'elevata mortalità nell'insufficienza arteriosa acuta scompensata e nella gangrena, in concomitanza con l'aterosclerosi vascolare. La mortalità più elevata è caratterizzata dalle amputazioni a livello dell'anca (fino al 40%), nonché da interventi complessi, tra cui rivascolarizzazione diretta e necrectomia (fino al 20%).
La perdita della funzione di supporto della gamba porta a una disabilità persistente. Secondo le statistiche, dopo l'amputazione a livello della tibia, solo il 30% dei pazienti utilizza una protesi per l'arto, a livello della coscia - non più del 10%. Solo il 15% dei pazienti utilizza scarpe ortopediche dopo amputazioni a livello delle articolazioni della caviglia. La progressione della malattia di base e i problemi irrisolti di riabilitazione medica e sociale dopo le amputazioni portano al fatto che 2 anni dopo l'amputazione della coscia, metà dei pazienti muore e un terzo dei sopravvissuti perde il secondo arto. Dopo l'amputazione, dopo 2 anni, il tasso di mortalità raggiunge il 15%: il 10% dei pazienti perde l'arto operato, il 5% perde l'arto controlaterale e l'1% dei pazienti perde entrambi gli arti.