Cancrena gassosa

Codice ICD-10

A48.0 Cancrena di gas.

Cosa causa la cancrena del gas?

Gangrena gassosa è causata da quattro specie di spore anaerobica clostridi: Clostridium perfringens, oedematiens Clostridium, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, talvolta Clostridium novyi.

Come si sviluppa la cancrena del gas?

Il Clostridium è ampiamente distribuito nell'ambiente esterno, principalmente nel suolo, dove esistono sotto forma di spore, penetrano nel corpo umano attraverso danni alla pelle - abrasioni, graffi.

• Un fattore importante che contribuisce allo sviluppo dell'infezione anaerobica è il disturbo dell'ossigenazione.
• Di solito, la situazione si verifica con canali profondi, scarsa comunicazione della cavità con l'ambiente esterno, lesioni del vaso principale e l'applicazione prolungata del laccio emostatico all'arto, così come nei pazienti con insufficienza arteriosa cronica.
• Uno sfondo favorevole è la presenza di una grande massa di tessuti e fattori schiacciati e contusi che riducono la resistenza complessiva del corpo.
• In condizioni anaerobiche, i microrganismi iniziano a moltiplicarsi rapidamente, formano tossine che hanno un effetto dannoso sui tessuti circostanti e promuovono la rapida diffusione della necrosi.
• Clostridia isola complesso, costituito da diverse frazioni, la struttura colloidale delle esotossine, che hanno un'azione sistemica e locale pronunciata, le frazioni più attive includono:
  • lecitinasi C (pronunciato azione necrotizzante ed emolitica),
  • emolisina (pronunciato effetto necrotizzante, specifico effetto cardiotossico),
  • Collagenasi (strutture proteiche lisanti),
  • ialuronidasi (fattore di penetrazione),
  • fibrinolizin,
  • neuraminidase (distruzione di recettori immunitari su erythrocytes),
  • emoagglutinina (inibisce la fagocitosi) e altri.
• La funzione saccarolitica porta alla distruzione del glicogeno e la funzione proteolitica porta alla distruzione delle proteine e alla fusione.
• I Clostridi sono caratterizzati da formazione di gas ed edema, con una rapida diffusione lungo i fasci vascolari-neurali e con un significativo progresso nella formazione di edema della pelle e del tessuto sottocutaneo.
• Sotto l'influenza di una tossina, la trombosi di vene e arterie, si sviluppa la paralisi e la violazione della permeabilità dei vasi del letto del microcircolo.
• Elementi al plasma e a forma di sangue entrano nella zona di necrosi.
• I disturbi circolatori locali promuovono la crescita della necrosi e il rapido assorbimento delle tossine batteriche e dei prodotti di decomposizione porta ad una grave intossicazione e ad una diminuzione della pressione arteriosa sistemica.
• La durata del periodo di incubazione dell'infezione anaerobica da clostridi varia da poche ore a 2-3 settimane, in media 1-7 giorni, mentre più breve è, più pesante è il corso e la prognosi sfavorevole.

Come si manifesta la cancrena del gas?

Per infezione acuta da clostridi caratterizzata da pronunciato processo necrotico, edema massivo e formazione di gas.

• Specifico è considerato un sintomo di crepitio (la palpazione sotto le dita si sente come uno scricchiolio di neve).
• Nella maggior parte dei casi, l'insorgenza della malattia è violenta, con il rapido sviluppo di grave intossicazione.
• Per l'infezione clostridica classica è caratterizzata da:
  • edema pronunciato senza iperemia,
  • intenso dolore di sepoltura,
  • bolle con contenuto emorragico e macchie verdastre sulla pelle,
  • diminuzione della temperatura locale,
  • massiccia necrosi del tessuto connettivo e delle strutture muscolari, imbibizione da prodotti di decomposizione, per questo motivo i muscoli hanno la forma di carne bollita, prolasso nella ferita,
  • un essudato nuvoloso di natura infiammatoria, spesso emorragico, con un odore sgradevole,
  • sintomi di accumulo di gas: crepitio, comparsa di vescicole quando si preme sul bordo della ferita, con esame dei raggi x del tessuto molle delle specie pennate e stratificate.
• L'infezione anaerobica è caratterizzata da una rapida progressione dei sintomi locali e dalla diffusione del processo.
• Alcuni giorni dopo, una microflora aerobica con segni di un'infezione purulenta si unisce di solito all'anerobica.

La cancrena del gas ha quattro fasi

Nella fase iniziale (delimitata gangrena gassosa), i pazienti lamentano dolore. La ferita è asciutta con un rivestimento grigio sporco, necrosi con scarso o nullo scarico o con una piccola quantità di essudato brunastro. L'edema si osserva solo attorno alla ferita, la pelle in questa zona è tesa, lucida, pallida con una leggera sfumatura itterica ("edema bianco", "faccia bianca").

Lo stadio di diffusione, con la progressione del processo, aumenta l'edema e la formazione di gas, e la loro diffusione lungo l'arto. La natura del dolore cambia, diventa scoppiata. I tessuti nella ferita acquistano un aspetto senza vita, asciutti, i muscoli fuoriescono dalla ferita, opachi, fragili, esangue. Il colore della pelle pallida all'ittero si diffonde ampiamente dalla ferita, macchie di bronzo o di marmo si osservano nella zona interessata.

Nella terza fase, l'arto diventa freddo, la pulsazione periferica non viene rilevata, il dolore si arresta e la sua sensibilità è compromessa. Finezza pallida, bruscamente allargata; edema e gas si diffondono al tronco, si registrano vesciche con un essudato marrone o emorragico. La ferita è senza vita, i muscoli in essa contenuti sono del tipo di "carne bollita", dalla profondità della ferita è possibile una scarica sanguinosa purulenta.

Nel quarto stadio (sepsi) nella ferita, una secrezione purulenta, osservate l'intossicazione pronunciata, lontano focolai metastatici purulenti.

Sintomi precoci di infezione anaerobica: ansia, eccitazione, taciturnità espresse dal paziente, seguita da estrema inibizione, adynamics, orientamento alterato nel tempo e nello spazio, aumento della temperatura corporea, tachicardia e ipotensione. Con la progressione del processo, lo sviluppo di insufficienza renale epatica, che porta a ittero parenchimale, è in aumento, a causa di emolisi tossica, oliguria e anuria.

Classificazione

La cancrena del gas ha tre forme:

• Miosite Clostridial (danno muscolare locale predominante);
• Cellulite clostridale (lesione primaria del tessuto adiposo sottocutaneo e del tessuto connettivo, casi perivascolari e perineurali);
• forma mista

[1], [2], [3], [4]

Come viene riconosciuta la cancrena del gas?

La gangrena gassosa viene diagnosticata sulla base di una valutazione della natura della sindrome del dolore, del tasso di gonfiore e necrosi, della presenza di crepitio, della natura dell'essudato e del colore della pelle.

• Osservare una diminuzione della temperatura dell'arto colpito, in contrasto con l'infiammazione causata da infezione non clostridale.
• Gli studi radiografici e ad ultrasuoni sui tessuti molli determinano l'accumulo di gas, caratterizzato dalla diffusione del gas attraverso spazi liberi di fibre con frammentazione dei segmenti muscolari.
• Studi di laboratorio: riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, leucocitosi raggiunge un livello di 15-20x109 / l con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento di ESR.
• La batterioscopia della ferita separata dalla colorazione Gram mostra un bastoncino Gram-positivo "ruvido", non uniformemente ispessito, che conferma la diagnosi di infezione clostridale.

Diagnostica differenziale

Eseguita con mionecrosi anaerobica da streptococco, infiltrati urinari, cellulite crepitante, necrosi con angiopatia diabetica.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Come viene trattata la cancrena del gas?

Il paziente è isolato in un reparto separato, il regime sanitario e igienico nel reparto deve escludere la possibilità di diffusione di contatti di agenti patogeni dell'infezione.

È necessario effettuare una disinfezione tempestiva e adeguata di strumenti medici, attrezzature, strutture, articoli da toeletta e medicazioni.

Il complesso di trattamento patogenetico comprende i seguenti componenti principali:

• adeguata sanificazione chirurgica della ferita;
• prevenzione della riproduzione e diffusione dei batteri mediante ossigenazione del focolaio di infezione, uso di agenti antibatterici e sieri specifici;
• correzione dei cambiamenti nelle funzioni di organi e sistemi con l'uso di infusione e terapia anticoagulante, immunocorrettivi e immunostimolazione;
• neutralizzazione dell'azione della tossina in circolo mediante la somministrazione di tossine specifiche e l'uso di metodi di detossificazione extracorporea.

La cancrena del gas richiede l'uso di interventi chirurgici di tre tipi:

• ampia dissezione dei tessuti colpiti - incisioni "a forma di lampada" con l'apertura di aponeurosi, vagine fasciali sull'osso, allo scopo di un'adeguata areazione della ferita e rimozione di fluido edematoso contenente un gran numero di tossine;
• asportazione dei tessuti interessati, in particolare dei muscoli;
• amputazione (exarticulation) dell'arto, sopra il livello dei tessuti vitali visivamente determinati, senza l'imposizione di suture primarie.

La terapia antibatterica con infezione clostridica prima della sensibilità dei patogeni è determinata da alte dosi di penicillina (20-30 milioni di unità al giorno per via endovenosa).

Uso più efficace di una combinazione di penicilline e aminoglicosidi, cefalosporine e aminoglicosidi.

Farmaci comunemente usati selettivamente agendo su anaerobi: clindamicina (dalatsin), cloramfenicolo, metronidazolo, carbenicillina, rifampicina, soluzioni furazidina dioksidina et al.

La sieroterapia è l'introduzione di sieri anti-gangrenosi.

Una fiala del siero polivalente standard contiene anatoxine contro tre tipi di agenti patogeni (perfringens, oedematiens, septicum) di 10.000 UI. Il Clostridium histolyticum è raro.

In caso di danni estesi o di grave contaminazione della ferita, un siero antigangrenoso polivalente viene somministrato per via profilattica a una dose preventiva media di 30.000 UI.

Ossigenoterapia (trattamento in una camera a pressione in condizioni di aumento della pressione dell'ossigeno) è di grande importanza nel trattamento, consente di ridurre il numero di patogeni e impedisce la formazione di forme stabili di microbi.

Qual è la prognosi della cancrena del gas?

La cancrena gassosa ha una prognosi sfavorevole, i pazienti guariscono con una diagnosi precoce, un trattamento tempestivo e adeguato.