Gangrena gassosa

Codice ICD-10

A48.0 Gangrena gassosa.

Quali sono le cause della cancrena gassosa?

La gangrena gassosa è causata da 4 specie di clostridi anaerobi sporigeni: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum e talvolta Clostridium novyi.

Come si sviluppa la gangrena gassosa?

I clostridi sono ampiamente diffusi nell'ambiente esterno, principalmente nel terreno, dove vivono sotto forma di spore ed entrano nel corpo umano attraverso lesioni della pelle, come abrasioni e graffi.

• Un fattore importante che contribuisce allo sviluppo di infezioni anaerobiche è la compromissione dell'ossigenazione.
• Tipicamente, questa situazione si verifica in caso di canali profondi, scarsa comunicazione della cavità con l'ambiente esterno, lesioni al vaso principale e applicazione prolungata di un laccio emostatico all'arto, nonché nei pazienti con insufficienza arteriosa cronica.
• Uno sfondo favorevole è la presenza di una grande massa di tessuto schiacciato e contuso e di fattori che riducono la resistenza complessiva del corpo.
• In condizioni anaerobiche, i microrganismi iniziano a moltiplicarsi rapidamente, formando tossine che hanno un effetto dannoso sui tessuti circostanti e contribuiscono alla rapida diffusione della necrosi.
• I clostridi secernono esotossine complesse costituite da più frazioni, a struttura colloidale, che hanno un pronunciato effetto sistemico e locale; le frazioni più attive includono:
  • lecitinasi C (azione necrotizzante ed emolitica pronunciata),
  • emolisina (effetto necrotizzante pronunciato, effetto cardiotossico specifico),
  • collagenasi (lisa le strutture proteiche),
  • ialuronidasi (fattore di penetrazione),
  • fibrinolisina,
  • neuraminidasi (distruzione dei recettori immunitari sui globuli rossi),
  • emoagglutinina (inibisce la fagocitosi) e altri.
• La funzione saccarolitica porta alla distruzione del glicogeno, mentre la funzione proteolitica porta alla distruzione delle proteine e alla loro fusione.
• I clostridi sono caratterizzati dalla formazione di gas ed edema, con rapida diffusione lungo i fasci vascolo-nervosi e notevolmente prima della formazione di edema della pelle e del tessuto sottocutaneo.
• Sotto l'azione della tossina si sviluppano trombosi delle vene e delle arterie, paralisi e compromissione della permeabilità dei vasi del letto microcircolatorio.
• Il plasma e gli elementi figurati del sangue entrano nella zona di necrosi.
• I disturbi circolatori locali contribuiscono allo sviluppo della necrosi, mentre il rapido assorbimento delle tossine batteriche e dei prodotti di decomposizione provoca una grave intossicazione e una diminuzione della pressione sanguigna sistemica.
• Il periodo di incubazione dell'infezione da clostridi anaerobici dura da alcune ore a 2-3 settimane, in media 1-7 giorni; più è breve, più grave è il decorso e sfavorevole la prognosi.

Come si manifesta la gangrena gassosa?

L'infezione acuta da clostridi è caratterizzata da un pronunciato processo necrotico, edema massivo e formazione di gas.

• Il crepitio è considerato un sintomo specifico (palpando sotto le dita si avverte una sensazione simile allo scricchiolio della neve).
• Nella maggior parte dei casi l'insorgenza della malattia è violenta, con rapido sviluppo di grave intossicazione.
• L'infezione clostridiale classica è caratterizzata da:
  • edema pronunciato senza iperemia,
  • dolori intensi e lancinanti,
  • vesciche con contenuto emorragico e macchie verdastre sulla pelle,
  • diminuzione della temperatura locale,
  • necrosi massiva del tessuto connettivo e delle strutture muscolari, imbibizione da parte dei prodotti di decomposizione, per questo motivo i muscoli sembrano carne bollita, prolasso nella ferita,
  • essudato torbido di natura non purulenta, spesso emorragico, dall'odore sgradevole,
  • Sintomi dell'accumulo di gas: crepitio, comparsa di bolle quando si preme sul bordo della ferita e, all'esame radiografico, aspetto piumoso e stratificato dei tessuti molli.
• L'infezione anaerobica è caratterizzata dalla rapida progressione dei sintomi locali e dalla diffusione del processo.
• Dopo alcuni giorni, la microflora aerobica con segni di infezione purulenta solitamente si unisce a quella anaerobica.

La gangrena gassosa ha quattro stadi

Nella fase iniziale (gangrena gassosa limitata), i pazienti lamentano dolore. La ferita è secca con una patina grigio-sporca, la necrosi è praticamente priva di secrezioni o presenta una piccola quantità di essudato brunastro. L'edema si osserva solo intorno alla ferita; la pelle in questa zona è tesa, lucida, pallida con una leggera tinta giallastra ("edema bianco", "faccia bianca").

La fase di diffusione: con il progredire del processo, gonfiore e formazione di gas aumentano, diffondendosi lungo l'arto. La natura del dolore cambia, diventando lancinante. I tessuti della ferita diventano senza vita, secchi, i muscoli fuoriescono dalla ferita, opachi, fragili, esangue. Il colorito giallo-pallido della pelle si diffonde ampiamente dalla ferita, e si osservano macchie color bronzo o marmo nella zona interessata.

Nella terza fase, l'arto diventa freddo, non si percepisce più la pulsazione periferica, il dolore si arresta e la sensibilità è compromessa. L'arto è pallido, notevolmente ingrossato; edema e gas si diffondono al corpo, si registrano vesciche con essudato marrone o emorragico. La ferita è priva di vita, i muscoli sembrano "carne bollita" ed è possibile una secrezione purulenta e sanguinolenta dalla profondità della ferita.

Nel quarto stadio (sepsi) si osserva secrezione purulenta nella ferita, grave intossicazione e focolai metastatici purulenti a distanza.

Sintomi precoci di infezione anaerobica: marcata ansia del paziente, agitazione, prolissità, seguita da estrema inibizione, adinamia, disturbi dell'orientamento spazio-temporale, aumento della temperatura corporea, tachicardia e ipotensione. Con il progredire del processo, si sviluppa insufficienza epatica e renale, con conseguente ittero parenchimatoso, aggravato da emolisi tossica, oliguria e anuria.

Classificazione

La gangrena gassosa si presenta in tre forme:

• miosite clostridiale (danno muscolare prevalentemente locale);
• cellulite clostridiale (colpisce prevalentemente il grasso sottocutaneo e il tessuto connettivo, le guaine perivascolari e perineurali);
• forma mista.

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Come si riconosce la gangrena gassosa?

La gangrena gassosa viene diagnosticata in base alla valutazione della natura della sindrome dolorosa, alla velocità di aumento dell'edema e della necrosi, alla presenza di crepitio, alla natura dell'essudato e al colore della pelle.

• Si osserva una diminuzione della temperatura dell'arto interessato, in contrasto all'infiammazione causata da infezioni non clostridiali.
• Gli esami radiografici ed ecografici rivelano un accumulo di gas nei tessuti molli, che solitamente si diffonde attraverso gli spazi lassi del tessuto cellulare con frammentazione dei segmenti muscolari.
• Esami di laboratorio: diminuzione dei livelli di emoglobina ed ematocrito, leucocitosi fino a 15-20x109/l con spostamento della formula leucocitaria verso sinistra, aumento della VES.
• La batterioscopia della secrezione della ferita con colorazione di Gram del preparato mostra bastoncini Gram-positivi “grossolani”, irregolarmente ispessiti, che confermano la diagnosi di infezione da clostridi.

Diagnosi differenziale

Viene eseguito nella mionecrosi streptococcica anaerobica, negli infiltrati urinari, nella cellulite crepitante e nella necrosi nell'angiopatia diabetica.

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Come si cura la gangrena gassosa?

Il paziente viene isolato in una stanza separata; le condizioni igienico-sanitarie della stanza devono escludere la possibilità di diffusione per contatto di agenti infettivi.

È necessario effettuare una disinfezione tempestiva e adeguata degli strumenti medici, delle attrezzature, dei locali, degli articoli da toeletta e delle medicazioni.

Il complesso del trattamento patogenetico comprende i seguenti componenti principali:

• adeguato debridement chirurgico della ferita;
• prevenzione della proliferazione e della diffusione dei batteri mediante l'ossigenazione del sito di infezione, utilizzando agenti antibatterici e sieri specifici;
• correzione delle alterazioni delle funzioni di organi e sistemi mediante terapia infusionale e anticoagulante, immunocorrezione e immunostimolazione;
• neutralizzazione dell'azione della tossina circolante mediante l'introduzione di anatossine specifiche e l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea.

La gangrena gassosa richiede l'uso di tre tipi di interventi chirurgici:

• ampia dissezione dei tessuti interessati - incisioni "lampas" con apertura delle aponeurosi, guaine fasciali fino all'osso, allo scopo di un'adeguata aerazione della ferita e di rimozione del liquido edematoso contenente una grande quantità di tossine;
• escissione dei tessuti interessati, principalmente muscoli;
• amputazione (esarticolazione) di un arto al di sopra del livello del tessuto vitale determinato visivamente, senza applicazione di suture primarie.

La terapia antibatterica delle infezioni da clostridi, fino a quando non viene determinata la sensibilità dei patogeni, viene effettuata con dosi elevate di penicillina (20-30 milioni UI al giorno per via endovenosa).

Più efficace è l'uso di una combinazione di penicilline e aminoglicosidi, cefalosporine e aminoglicosidi.

Sono ampiamente utilizzati farmaci che agiscono selettivamente sugli anaerobi: clindamicina (dalacina), cloramfenicolo, metronidazolo, carbenicillina, rifampicina, soluzioni di furazidina, diossidina, ecc.

La sieroterapia prevede la somministrazione di sieri anti-gangrena.

Una fiala di siero polivalente standard contiene anatossine contro tre tipi di patogeni (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) a 10.000 UI ciascuna. Il Clostridium histolyticum è raro.

In caso di danni estesi o di grave contaminazione della ferita, viene somministrato a scopo profilattico un siero anti-gangrena polivalente, alla dose profilattica media di 30.000 UI.

L'ossigenobaroterapia (trattamento in una camera a pressione elevata in condizioni di maggiore pressione dell'ossigeno) svolge un ruolo importante nella cura; aiuta a ridurre il numero di agenti patogeni e previene la formazione di forme resistenti di microbi.

Qual è la prognosi della gangrena gassosa?

La gangrena gassosa ha una prognosi sfavorevole; i pazienti guariscono con una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo e adeguato.