Caratteristiche specifiche per l'età del trattamento dell'avvelenamento acuto

Caratteristiche della terapia intensiva dell'avvelenamento acuto nei bambini

Le peculiarità della rianimazione e della terapia intensiva nei bambini sono associate a differenze quantitative e qualitative tra l'organismo dell'adulto e quello del bambino. Queste differenze sono più evidenti nella prima infanzia (fino ai 5 anni) e sono dovute a caratteristiche significative dei processi metabolici (in particolare, metabolismo acqua-sale), all'aumentata permeabilità di membrana (della barriera ematoencefalica e dell'endotelio dei vasi sanguigni), alla regolazione nervosa e umorale delle funzioni del sistema cardiovascolare e degli organi emuntori (fegato, reni).

L'opinione comune che l'"imperfezione" dell'organismo del bambino e la sua scarsa tolleranza ai veleni siano la causa di un decorso clinico più grave dell'avvelenamento nell'infanzia è fondamentalmente errata. L'influenza del fattore età sulla resistenza e sulle capacità di adattamento dell'organismo in caso di avvelenamento acuto non è stata finora sufficientemente studiata. Tuttavia, sulla base di dati di tossicometria clinica, confrontando i principali parametri emodinamici (gittata sistolica, volume minuto, resistenza vascolare periferica totale) in bambini di età compresa tra 1 e 3 anni e adulti con la stessa concentrazione di barbiturici nel sangue, è stata osservata una maggiore resistenza del sistema cardiovascolare all'azione della sostanza tossica nei bambini rispetto agli adulti. Uno studio del sistema nervoso autonomo negli stessi gruppi di pazienti ha mostrato che adulti e bambini presentano alterazioni unidirezionali nell'omeostasi autonomica sotto forma di marcata ipersimpaticotonia causata da un aumento dell'attività della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo e dalla soppressione del parasimpatico. Tuttavia, nei bambini, il grado di tensione dei meccanismi compensatori-adattativi era meno pronunciato rispetto agli adulti. Questo fenomeno può essere spiegato dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema cardiovascolare e nervoso autonomo dei bambini piccoli.

È noto che l'organismo, nel primo periodo neonatale, presenta una maggiore tolleranza agli effetti di molti veleni che hanno un effetto stimolante sul sistema nervoso centrale (stricnina) o che acquisiscono tossicità per "sintesi letale" dovuta all'insufficiente sviluppo di alcuni sistemi enzimatici nei bambini (sostanze organofosforiche, alcol metilico, glicole etilenico, ecc.). È noto che i bambini presentano una maggiore clearance renale della maggior parte dei veleni idrosolubili.

L'opinione che l'avvelenamento nei bambini abbia un decorso più grave si basa su una serie di circostanze. In primo luogo, il 60-73% di tutti gli avvelenamenti nei bambini è causato da droghe, più della metà delle quali sono sostanze psicotrope che hanno un effetto deprimente sulle funzioni vegetative del sistema nervoso centrale, la cui tolleranza è significativamente ridotta nei bambini piccoli. I bambini sono solitamente privati della tolleranza specifica e aspecifica alle sostanze stupefacenti (alcol, droghe, ecc.) acquisita dagli adulti, e quindi il quadro clinico dell'avvelenamento si sviluppa molto più rapidamente, con una predominanza dello stato di stupore e coma.

In secondo luogo, è necessario tenere conto della natura più intensa delle reazioni somatogene al “trauma chimico”, che dipendono dalla maggiore reattività dell’organismo del bambino e dallo sviluppo più rapido di alcune complicazioni, come l’edema cerebrale tossico.

La natura delle misure terapeutiche per l'avvelenamento acuto nei bambini non differisce sostanzialmente dal complesso metodo di lotta contro l'avvelenamento negli adulti. L'attenzione principale del medico, di norma, è rivolta all'eliminazione più rapida ed efficace della sostanza tossica dall'organismo, utilizzando metodi che favoriscano la disintossicazione naturale, la disintossicazione artificiale e terapie specifiche con antidoti e terapie per la disfunzione di organi e sistemi vitali.

Nella letteratura straniera si discute sulla preferenza di utilizzare ipecacuana o apomorfina per indurre artificialmente il vomito nei bambini. Nel nostro Paese, queste sostanze non vengono utilizzate a causa dell'evidente rischio di complicazioni da aspirazione. Inoltre, l'apomorfina sopprime il centro respiratorio nei bambini piccoli. Pertanto, tra i metodi di pulizia del tratto gastrointestinale, il più popolare è la lavanda gastrica. La lavanda gastrica è considerata appropriata se il bambino presenta manifestazioni cliniche di avvelenamento caratteristiche della fase tossicogena.

I bambini piccoli devono essere immobilizzati (fasciati) prima del lavaggio. Nei bambini con riflessi faringei soppressi e in stato comatoso, la procedura viene eseguita dopo l'intubazione tracheale preliminare.

Per lavare lo stomaco, bere acqua a temperatura ambiente.

In caso di avvelenamento da liquidi caustici, è obbligatoria la lavanda gastrica tramite sondino nelle prime ore successive all'ingestione del veleno. La presenza di sangue nell'acqua di lavaggio non costituisce una controindicazione a questa procedura. In questi casi, il sondino viene abbondantemente lubrificato (per tutta la sua lunghezza) con olio di vaselina prima dell'inserimento nello stomaco; vengono somministrati per via sottocutanea 0,1 ml all'anno di vita di una soluzione all'1% di trimeperidina o omnopon. La neutralizzazione dell'acido gastrico con una soluzione alcalina non è efficace e l'uso di bicarbonato di sodio a questo scopo peggiora significativamente le condizioni del bambino a causa della significativa dilatazione dello stomaco causata dall'anidride carbonica formata. In caso di avvelenamento da veleni caustici, i lassativi non vengono somministrati; l'olio vegetale viene somministrato per via orale 4-5 volte al giorno (bambini sotto i 3 anni: 1 cucchiaino, dai 3 ai 7 anni: un cucchiaino da dessert, oltre i 7 anni: un cucchiaio).

In caso di avvelenamento da cristalli di KMnO4, si utilizza una soluzione di acido ascorbico all'1% per pulire le mucose delle labbra, della cavità orale e della lingua dalla placca marrone-nera.

In caso di avvelenamento da benzina, cherosene e altri prodotti petroliferi, prima di sciacquare lo stomaco è necessario somministrare 20-50 ml di olio di vaselina (o 3 ml per ogni kg di peso corporeo del bambino), quindi sciacquare secondo lo schema consueto.

Per assorbire le sostanze nel tratto gastrointestinale prima e dopo la lavanda gastrica, si utilizza carbone attivo (o altri adsorbenti) in una dose di 1 g/kg di peso corporeo per i bambini di età inferiore ai 5 anni e di 0,5 g/kg per i bambini di età superiore ai 5 anni.

La pulizia intestinale è di grande importanza nel trattamento dell'avvelenamento nei bambini. A questo scopo, si utilizzano lassativi: soluzione salina alla dose di 0,5 g/kg o, in caso di avvelenamento da sostanze liposolubili, olio di vaselina (3 ml/kg). Inoltre, si utilizzano clisteri di pulizia per svuotare l'intestino.

Il metodo della diuresi forzata è ampiamente utilizzato per rimuovere le sostanze tossiche dal flusso sanguigno nei bambini. Come nei pazienti adulti, questo metodo è indicato nella maggior parte dei casi di avvelenamento da veleni idrosolubili, quando la loro eliminazione avviene principalmente per via renale.

A seconda della gravità della condizione, la diuresi forzata si presenta sotto forma di carico idrico orale o di somministrazione endovenosa di soluzioni.

In caso di avvelenamento lieve, il carico idrico orale nei bambini viene effettuato alla velocità di 5-6 ml/(kg h). In caso di avvelenamento moderato, la quantità di liquido viene aumentata a 7,5 ml/(kg h). Il carico idrico viene effettuato durante la fase tossicogena dell'avvelenamento. A questo scopo, vengono utilizzate soluzioni di glucosio al 5-10%, elettroliti, nonché acqua potabile, succhi di frutta, acqua minerale, ecc. Se il bambino rifiuta di assumere liquidi, reagisce negativamente al personale, ecc., il carico idrico viene effettuato tramite un sondino. A tale scopo, un sottile tubo viene inserito nello stomaco, fissato con nastro adesivo e la quantità di liquido necessaria viene somministrata in piccole dosi (30-50 ml). Se il paziente viene ricoverato in gravi condizioni, viene praticata una diuresi forzata sotto forma di infusioni endovenose alla velocità di 8-10 (fino a 12) ml/(kg h). Vengono utilizzati emodiluenti a breve durata d'azione (soluzione isotonica di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di Ringer, soluzioni di glucosio al 5-10%). Il rapporto tra non elettroliti ed elettroliti somministrati nei bambini di età inferiore a 1 anno è di 3:1, da 1 anno a 5 anni di 2:1 e oltre i 5 anni di 11. Se l'emodiluizione applicata non fornisce un aumento sufficiente della diuresi, si utilizzano diuretici: furosemide 1-3 mg/kg, mannitolo 1-2 g di sostanza secca per 1 kg di peso corporeo. In questo caso, è necessario monitorare il contenuto elettrolitico e somministrare costantemente una soluzione elettrolitica per via endovenosa in una quantità pari alla diuresi oraria.

Nel trattamento dell'avvelenamento acuto da barbiturici, salicilati e altre sostanze chimiche le cui soluzioni hanno una reazione acida, nonché nel trattamento dell'avvelenamento da veleni emolitici, è indicata l'alcalinizzazione del plasma in combinazione con la diuresi forzata.

L'assunzione di grandi quantità del farmaco, un rapido aumento dei sintomi di avvelenamento e la mancanza di un effetto positivo dei metodi di potenziamento dei processi di disintossicazione naturale sono indicazioni per l'uso di metodi di disintossicazione artificiale nei bambini.

La chirurgia di sostituzione del sangue (BRS) è uno dei metodi di disintossicazione più semplici, ma meno efficaci, utilizzati nella pratica pediatrica.

Le indicazioni per l'uso di OZK nei bambini sono principalmente l'avvelenamento con sostanze che causano danni tossici al sangue: formazione di metaemoglobina ed emolisi massiva, nonché avvelenamento grave con farmaci in assenza della possibilità di utilizzare metodi di disintossicazione più intensivi: emosorbimento e HD.

Per la sostituzione del sangue, si utilizza sangue di donatori selezionati individualmente e con un solo gruppo Rh compatibile. Un effetto positivo si osserva dopo la sostituzione del 25% del BCC (BCC = 70-75 ml x chilogrammo di peso corporeo).

L'ideale è sostituire 1 BCC. La velocità dell'operazione dovrebbe essere pari al 25-30% del BCC all'ora. Quando si utilizza sangue di donatore contenente citrato di sodio, vengono somministrati per via endovenosa 10 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4% e 1-2 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% per ogni 100 ml di sangue trasfuso. Antistaminici, ormoni e inalazioni di ossigeno vengono prescritti secondo le indicazioni. Tra i metodi di disintossicazione artificiale, il più efficace è l'emosorbimento, ampiamente utilizzato nel trattamento di molti tipi di avvelenamento nei bambini. Le principali controindicazioni all'emosorbimento nei bambini sono la riduzione della pressione sanguigna, in particolare con una diminuzione delle resistenze periferiche totali.

Negli ultimi anni, l'emodialisi con l'utilizzo di un apparato di "rene artificiale" è diventata più comune nel trattamento dell'avvelenamento da agenti dialitici nei bambini. Le indicazioni per il suo utilizzo non sono diverse da quelle degli adulti. Inoltre, un'indicazione assoluta all'emodialisi è la fase anurica dell'insufficienza renale acuta conseguente all'avvelenamento.

Per potenziare l'effetto complessivo della disintossicazione è possibile utilizzare i metodi sopra descritti in combinazione.

Nel regime terapeutico dell'avvelenamento acuto da farmaci nei bambini, la farmacoterapia con antidoti specifici viene eseguita secondo le stesse regole degli adulti, ovvero differenziata a seconda dello stadio e della gravità della malattia. Nella fase tossicogena dell'avvelenamento, la terapia con antidoti si basa su indicazioni generalmente accettate, con rigorosa aderenza al dosaggio dei farmaci appropriato all'età.

Anche la terapia infusionale e altre misure sintomatiche non presentano caratteristiche peculiari, fatta eccezione per gli evidenti aggiustamenti in base all'età e al peso corporeo del paziente. Il trattamento dei bambini con avvelenamento acuto deve essere effettuato in terapia intensiva pediatrica.

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Caratteristiche della terapia intensiva dell'avvelenamento acuto negli anziani

Nell'età avanzata e senile, a causa di una diminuzione della capacità di adattamento dell'organismo, il decorso clinico dell'avvelenamento acquisisce determinate caratteristiche che hanno un impatto notevole sull'esito della malattia e sulla natura della terapia intensiva.

Lo sviluppo lento e lento delle principali sindromi patologiche dell'avvelenamento acuto, la frequente aggiunta di malattie intercorrenti e l'esacerbazione di quelle croniche sono tipici dei pazienti anziani e senili. Ad esempio, la polmonite in questi pazienti si osserva 2 volte più spesso rispetto ai pazienti giovani, e l'insufficienza cardiovascolare acuta nella fase somatogena dell'avvelenamento ("collasso somatogeno secondario") - oltre 3 volte più spesso. Di conseguenza, il periodo di recupero è più lento e la transizione a un decorso cronico della malattia si osserva più spesso (con ustioni chimiche dell'esofago e dello stomaco, distrofia epatica tossica e nefropatia).

Allo stesso tempo, negli anziani e negli anziani, le condizioni di stress acuto in risposta a traumi chimici si verificano meno frequentemente e in un momento più tardivo. Ad esempio, lo sviluppo di shock esotossico in caso di avvelenamento con liquidi caustici è osservato solo nel 10,2% dei pazienti anziani (rispetto al 17,6% dei pazienti giovani).

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla riduzione della tolleranza dei pazienti anziani a varie sostanze tossiche, come testimonia la forte diminuzione dei livelli critici e irreversibili delle sostanze tossiche nel sangue, a tal punto che all'età di oltre 70 anni diminuiscono di 10 o più volte, e i livelli soglia di concentrazione nel sangue di molti veleni sono già poco diversi da quelli critici.

Pertanto, la scelta dei metodi di trattamento per questi pazienti richiede un approccio strettamente individuale. Innanzitutto, ciò riguarda il volume della terapia infusionale. Il sovraccarico di liquidi del sistema cardiovascolare nei pazienti anziani è molto pericoloso a causa del rapido sviluppo di iperidratazione, ipercolesterolemia, edema cavitario e periferico e altri segni di insufficienza circolatoria. Ciò è causato da una diminuzione della contrattilità del miocardio, da una diminuzione della funzione di filtrazione renale, ecc. Di conseguenza, è necessario un monitoraggio più attento dei principali indicatori di emodinamica centrale e periferica, dello stato acido-base e osmotico, del contenuto di elettroliti basici nel plasma, della diuresi oraria e del peso corporeo.

La terapia infusionale nelle prime 2-3 ore dopo l'avvelenamento viene effettuata ad una velocità di 5-6 ml/min, poi, con l'aumento della diuresi e la diminuzione della PVC, può essere aumentata a 15-20 ml/min in modo che la PVC rimanga entro 80-90 mm H2O.

Nella scelta dei diuretici, si dà preferenza alla furosemide, che viene somministrata in dosi frazionate di 50-80 mg 3-4 volte a intervalli di 1 ora, il che consente di mantenere una diuresi oraria (300-500 ml/h) e giornaliera (4-5 l) stabile. La composizione della soluzione elettrolitica utilizzata deve includere una miscela di glucosio-potassio e aspartato di potassio e magnesio.

Tra i metodi di pulizia extrarenale del corpo negli anziani, i più accettabili sono il lavaggio intestinale, il GF veno-venoso e la dialisi peritoneale (DP), che non causano disturbi emodinamici evidenti se eseguiti correttamente. Il volume di dializzato introdotto contemporaneamente nella cavità addominale non deve superare 1,0-1,5 l e i pazienti in stato comatoso devono essere sottoposti a respirazione artificiale per tutta la durata dell'intervento. Per prevenire la ritenzione idrica nella cavità addominale, il contenuto di glucosio nel dializzato viene aumentato (del 20-30%).

Tutti gli altri tipi di disintossicazione artificiale vengono utilizzati come metodi di scelta quando la concentrazione di veleni nel sangue è significativamente più bassa (circa 10 volte inferiore).

La somministrazione di una terapia farmacologica a pazienti anziani richiede particolare attenzione e considerazione della tolleranza individuale al farmaco.

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