Cardiomiopatia ischemica

La cardiomiopatia ischemica (ICM) è una condizione cardiaca che si sviluppa a causa dell'ischemia del muscolo cardiaco, cioè di un apporto insufficiente di sangue e ossigeno al muscolo cardiaco. Questa condizione può verificarsi a causa del restringimento o del blocco delle arterie coronarie che forniscono sangue al cuore. La cardiomiopatia ischemica può portare al deterioramento della funzione cardiaca e allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Importanti fattori di rischio per lo sviluppo della cardiomiopatia ischemica sono l'aterosclerosi (deposizione di colesterolo sulle pareti arteriose), l'ipertensione arteriosa (pressione alta), il fumo, il diabete, i disturbi del metabolismo lipidico, la predisposizione familiare e altri fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'aterosclerosi.

I principali sintomi della cardiomiopatia ischemica possono includere:

1. Dolore o pressione al torace (angina) che può verificarsi con l’esercizio o lo stress.
2. Mancanza di respiro e stanchezza.
3. Sensazione di battito cardiaco forte o ritmo cardiaco irregolare.
4. Gonfiore (ad esempio, gonfiore delle gambe).
5. Debolezza e deterioramento della salute generale.

La diagnosi di cardiomiopatia ischemica viene solitamente posta dopo vari accertamenti come l'ECG, l'ecocardiografia, la coronarografia e la prova da sforzo cardiaco. Il trattamento della MCI comprende la correzione dei fattori di rischio (p. Es., trattamento dell'ipertensione arteriosa, cessazione del fumo), terapia farmacologica per migliorare il flusso sanguigno al cuore e gestire i sintomi, e talvolta interventi chirurgici come l'angioplastica con stent o bypass aortocoronarico. Il trattamento può anche includere cambiamenti nello stile di vita come esercizio fisico regolare, dieta e consumo moderato di alcol.

L’attenzione medica precoce e l’aderenza alle raccomandazioni terapeutiche possono migliorare significativamente la prognosi dei pazienti con cardiomiopatia ischemica.[1]

Le cause Cardiomiopatia ischemica

Ecco le principali cause della cardiomiopatia ischemica:

1. Aterosclerosi dell'arteria coronaria: la causa più comune di cardiomiopatia coronarica è l'aterosclerosi, che provoca la formazione di placche all'interno delle arterie, restringendole o bloccandole. Ciò interferisce con il normale afflusso di sangue al muscolo cardiaco.
2. Stenosi dell’arteria coronaria: la stenosi, o restringimento, delle arterie coronarie può anche causare cardiomiopatia coronarica. Ciò può essere dovuto all’aterosclerosi e ad altri fattori.
3. Trombosi o embolia: la formazione di coaguli di sangue (coaguli di sangue) nelle arterie coronarie o un'embolia (parte di un coagulo o rottura di una placca) possono anche bloccare l'afflusso di sangue al cuore e causare cardiomiopatia coronarica.
4. Ipertensione arteriosa: un aumento persistente della pressione sanguigna può aumentare il carico di lavoro del cuore e portare allo sviluppo di cardiomiopatia ischemica.
5. Diabete: il diabete mellito è un fattore di rischio per l'aterosclerosi e la cardiomiopatia ischemica, poiché può danneggiare le pareti dei vasi e favorire la formazione di placche.
6. Fumo : il fumo è un fattore di rischio per l'aterosclerosi e quindi per la cardiomiopatia ischemica.
7. Predisposizione genetica: anche i fattori ereditari possono svolgere un ruolo nello sviluppo di questa malattia.
8. Altri fattori di rischio: includono obesità, inattività fisica, cattiva alimentazione, consumo eccessivo di alcol e stress.

Patogenesi

La patogenesi dell'ICM è correlata a vari fattori che alla fine portano al deterioramento della funzione del muscolo cardiaco. Ecco le fasi principali della patogenesi della CHF:

1. Aterosclerosi dell'arteria coronaria: la causa principale della CAD è l'aterosclerosi, in cui lo strato interno delle arterie (intima) viene danneggiato e si accumulano depositi di grasso, chiamati placche. Queste placche possono aumentare di dimensioni e usurpare il lume delle arterie, restringendo o bloccando il flusso di sangue al muscolo cardiaco.
2. Ischemia: il restringimento o il blocco delle arterie coronarie porta a un limitato apporto di ossigeno al cuore, che causa ischemia. La mancanza di ossigeno può causare dolore al petto (angina pectoris) e danneggiare le cellule cardiache.
3. Distruzione delle cellule cardiache: nell’ischemia cronica, le cellule cardiache possono iniziare a morire a causa della mancanza di ossigeno. Questo processo è chiamato necrosi e può portare alla formazione di un’area di tessuto morto nel cuore.
4. Rimodellamento cardiaco: il danno permanente alle cellule cardiache e la necrosi portano al rimodellamento del cuore. Ciò significa che il muscolo cardiaco diventa meno capace di contrarsi e di pompare il sangue in modo efficiente.
5. Insufficienza cardiaca: di conseguenza, il cuore può perdere la capacità di mantenere la normale gittata sanguigna cardiaca, portando allo sviluppo di insufficienza cardiaca. I pazienti con ICM possono manifestare sintomi come mancanza di respiro, affaticamento e gonfiore.

Fattori di rischio come il fumo, l’ipertensione, il diabete e i disturbi del metabolismo dei lipidi possono esacerbare lo sviluppo dell’aterosclerosi e della cardiomiopatia ischemica.

Sintomi Cardiomiopatia ischemica

I sintomi della cardiomiopatia ischemica possono essere simili a quelli della malattia coronarica (CHD) e includono:

1. Dolore al torace (angina pectoris): dolore o pressione nella zona del torace che può diffondersi al collo, alle spalle, alle braccia o alla schiena. Il dolore di solito si manifesta con l’esercizio o lo stress e può diminuire a riposo o dopo l’assunzione di nitroglicerina.
2. Mancanza di respiro: mancanza di respiro a breve o lungo termine durante l'attività fisica o anche a riposo.
3. Affaticamento e debolezza: stanchezza e debolezza costanti, soprattutto con sforzi leggeri.
4. Palpitazioni cardiache: ritmi cardiaci insoliti, pulsazioni o sensazione di palpitazioni.
5. Gonfiore: gonfiore alle gambe, agli stinchi, alle caviglie o persino all'addome.
6. Vertigini e perdita di coscienza: questi sintomi possono verificarsi quando il cuore non riesce a fornire abbastanza sangue e ossigeno al cervello.
7. Perdita di peso: perdita di peso senza causa apparente.
8. Mal di testa: mal di testa, a volte causato da ipossia (mancanza di ossigeno) a causa dello scarso afflusso di sangue.

Fasi

La cardiomiopatia ischemica può attraversare diversi stadi a seconda della gravità e della durata della malattia. Le fasi dell’ICM includono quanto segue:

1. Stadio latente o preclinico : in questo stadio, il paziente può presentare rischi di cardiomiopatia coronarica, come l'aterosclerosi dell'arteria coronaria, ma potrebbe non mostrare ancora i sintomi. È importante sottoporsi a visite mediche regolari e controllare i fattori di rischio.
2. Stadio dell'angina pectoris : in questa fase, il paziente inizia a provare dolore o pressione al petto (angina pectoris) in risposta all'esercizio fisico o allo stress. Ciò è solitamente dovuto a un'interruzione temporanea dell'afflusso di sangue al muscolo cardiaco a causa del restringimento delle arterie coronarie.
3. Stadio di ischemia acuta : in questo stadio si verificano episodi di ischemia (mancanza di afflusso di sangue al cuore) più gravi e prolungati. Il paziente può sperimentare infarti miocardici (attacchi di cuore) e avere danni significativi al muscolo cardiaco.
4. Stadio dell'ischemia cronica : dopo diversi infarti miocardici e/o un'ischemia prolungata del muscolo cardiaco, può svilupparsi una cardiomiopatia ischemica cronica. In questa fase, il muscolo cardiaco può perdere la capacità di contrarsi e pompare il sangue in modo efficiente, portando a un declino della funzionalità cardiaca.
5. Stadio dell'insufficienza cardiaca : alla fine, la CHF può portare allo sviluppo di insufficienza cardiaca, quando il cuore non è in grado di pompare il sangue in modo efficiente in tutto il corpo. Ciò può manifestarsi con mancanza di respiro, gonfiore, debolezza e altri sintomi.

Il livello di gravità e la progressione della MCI possono variare da paziente a paziente.[2]

Complicazioni e conseguenze

La cardiomiopatia ischemica può causare gravi complicazioni e avere gravi conseguenze sulla salute del paziente, soprattutto se non viene trattata adeguatamente o se il paziente non segue le raccomandazioni terapeutiche. Di seguito sono riportate alcune delle possibili complicazioni e conseguenze:

1. Insufficienza cardiaca: l’ICM può portare a una ridotta capacità del cuore di pompare abbastanza sangue per soddisfare i bisogni del corpo. Ciò può causare sintomi come mancanza di respiro, gonfiore e affaticamento.
2. Infarto del miocardio: l'ICM è uno dei fattori di rischio per l'infarto del miocardio (attacco cardiaco) perché è associato all'aterosclerosi e al restringimento delle arterie coronarie.
3. Aritmie: la cardiomiopatia ischemica può causare disturbi del ritmo cardiaco, tra cui la fibrillazione atriale e la fibrillazione ventricolare. Queste aritmie possono essere pericolose e potrebbero richiedere un trattamento.
4. Gonfiore: l’insufficienza cardiaca, che può essere una complicanza dell’ICM, può causare gonfiore alle gambe, agli stinchi, alle caviglie o persino ai polmoni.
5. Morte: nei casi gravi di ICM, soprattutto se non trattata, può portare a complicazioni fatali come insufficienza cardiaca acuta o infarto del miocardio.
6. Limitazione dell'attività: l'ICM può limitare l'attività fisica di un paziente e comprometterne la qualità della vita.
7. Problemi psicologici ed emotivi: gravi malattie cardiache possono causare stress, ansia e depressione nei pazienti.
8. Interventi chirurgici: in alcuni casi, l'ICM può richiedere procedure chirurgiche come l'angioplastica o l'innesto di bypass dell'arteria coronaria.

Diagnostica Cardiomiopatia ischemica

La diagnosi di cardiomiopatia ischemica comprende una serie di metodi clinici, strumentali e di laboratorio che aiutano a determinare la presenza e l'entità del danno cardiaco. Ecco i principali metodi di diagnosi dell’ICM:

1. Valutazione clinica:
   • Raccolta dell'anamnesi medica e familiare: il medico pone domande sui sintomi, sul rischio di sviluppare MCI, sulla presenza di condizioni mediche in famiglia e su altri fattori di rischio.
   • Esame fisico: il medico esegue un esame fisico generale, compreso l'ascolto del cuore e dei polmoni, la valutazione del polso, della pressione sanguigna e dei segni di insufficienza cardiaca.
2. Elettrocardiografia (ECG): un ECG registra l'attività elettrica del cuore. Nei pazienti con ICM possono essere osservati cambiamenti dell'ECG come cambiamenti del segmento ST-T, che possono indicare un'ischemia del muscolo cardiaco.
3. Ecocardiografia (ecografia cardiaca): l'ecocardiografia utilizza le onde ultrasoniche per creare un'immagine del cuore e delle sue strutture. Questo metodo può valutare le dimensioni e la funzione del cuore, rilevare cambiamenti nella contrattilità del muscolo cardiaco e identificare lesioni valvolari.
4. Scintigrafia miocardica: questo è uno studio sui radioisotopi in grado di identificare aree del muscolo cardiaco con afflusso di sangue limitato.
5. Coronarografia: si tratta di un esame invasivo in cui un agente di contrasto viene iniettato attraverso un catetere nelle arterie coronarie per valutarne le condizioni e rilevare eventuali ostruzioni. La coronarografia può essere utilizzata per pianificare procedure chirurgiche come l'angioplastica o l'intervento di bypass delle arterie coronarie.
6. Esami del sangue: gli esami di laboratorio possono includere la misurazione della creatinina chinasi (CK) e dei livelli di troponina specifica del cuore, che possono indicare un danno al muscolo cardiaco.
7. Test da sforzo: un ECG da sforzo o un test da sforzo può essere utilizzato per rilevare l'ischemia durante l'attività fisica.

La diagnosi di ICM richiede una combinazione di metodi diversi e la scelta di indagini specifiche dipende dalla situazione clinica e dalle raccomandazioni del medico.

La diagnosi di cardiomiopatia ischemica (ICM) viene solitamente effettuata sulla base di una costellazione di sintomi clinici e risultati di laboratorio e strumentali. Ecco alcuni dei criteri e dei metodi utilizzati per diagnosticare l’ICM:

1. Sintomi clinici : il paziente può lamentare sintomi quali angina (dolore o pressione al petto), mancanza di respiro, affaticamento, battito cardiaco irregolare e altri segni di anomalie cardiache. È importante eseguire un esame approfondito e intervistare il paziente per identificare i sintomi caratteristici.
2. Elettrocardiogramma (ECG) : un ECG può rivelare cambiamenti nel ritmo cardiaco e nell'attività elettrica caratteristici dell'ICM. Ciò può includere la presenza di aritmie, aree di conduzione rallentata e cambiamenti nella forma e nella durata dei complessi QRS.
3. Ecocardiografia (ecografia cardiaca) : l'ecocardiografia può aiutare a visualizzare le strutture e la funzione del cuore. Con l’ECM è possibile rilevare cambiamenti nella struttura della parete cardiaca e nella funzione contrattile.
4. Coronarografia : questo è un test invasivo che utilizza un agente di contrasto per visualizzare le arterie coronarie. Se viene riscontrata una stenosi (restringimento) delle arterie, può confermare la presenza di ischemia e AKI.
5. Monitoraggio cardiaco : il monitoraggio ECG a lungo termine può aiutare a rilevare aritmie e cambiamenti nell'attività cardiaca che possono essere caratteristici dell'ICM.
6. Biomarcatori : livelli elevati di biomarcatori come troponine e creatina chinasi-MB possono indicare un danno al muscolo cardiaco, che può verificarsi nell'ICM.
7. Indagine sull'anamnesi e sui fattori di rischio : il medico esaminerà anche l'anamnesi del paziente, inclusa la presenza di fattori di rischio come ipertensione, diabete, fumo, predisposizione ereditaria e altri.

Per stabilire la diagnosi di AKI è spesso necessaria una combinazione di metodi e indagini diversi. È importante che la diagnosi venga fatta da un cardiologo e, in caso di sospetto AKI, consultare uno specialista per un esame e un trattamento più dettagliati.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della cardiomiopatia ischemica (ICM) prevede l’identificazione e la distinzione di questa condizione da altre condizioni che possono avere sintomi o caratteristiche simili. È importante identificare correttamente l’ICM per fornire al paziente il miglior trattamento e gestione della sua condizione. Ecco alcune condizioni che possono essere incluse nella diagnosi differenziale dell’ICM:

1. Cardiomiopatia ipertrofica (HCM) : l'HCM è una condizione in cui le pareti del ventricolo sinistro sono troppo spesse, il che può portare a sintomi simili all'HCM, come angina e affaticamento. Tuttavia, l’HCM presenta altri aspetti caratteristici all’ecocardiografia che aiutano nella diagnosi differenziale.
2. Cardiomiopatia ipertensiva : la cardiomiopatia ipertensiva è associata all'ipertensione arteriosa (pressione alta). Può causare ispessimento della parete ventricolare sinistra e angina pectoris. Determinare e monitorare i livelli di pressione sanguigna può aiutare nella diagnosi differenziale.
3. Sindrome da stenosi aortica : la stenosi aortica è un restringimento della valvola aortica del cuore, che può causare angina e altri sintomi simili all'ICM.
4. Ipertensione polmonare : l'ipertensione polmonare è un aumento della pressione nelle arterie polmonari, che può anche causare mancanza di respiro e affaticamento simili ai sintomi dell'ICM.
5. Altre cause di dolore toracico: il dolore toracico può essere causato da una serie di motivi come l'osteocondrosi, problemi respiratori e persino condizioni di ansia.

Per fare una diagnosi differenziale di ICM, un medico può eseguire una serie di test, tra cui un elettrocardiogramma (ECG), un'ecocardiografia, una coronarografia (angiografia del cuore con contrasto) e una revisione dell'anamnesi e dei sintomi del paziente.

Trattamento Cardiomiopatia ischemica

La cardiomiopatia ischemica (ICM) è una condizione grave e il trattamento prevede un approccio globale che può includere terapia farmacologica, intervento chirurgico e cambiamenti dello stile di vita. Ecco gli aspetti principali del trattamento ICM:

1. Terapia farmacologica:

   • Farmaci per abbassare il colesterolo: le statine possono aiutare ad abbassare i livelli di colesterolo nel sangue e rallentare la progressione dell’aterosclerosi.
   • Farmaci per la pressione sanguigna: beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) e altri farmaci vengono utilizzati per controllare la pressione sanguigna e ridurre il carico di lavoro del cuore.
   • Farmaci per ridurre lo sforzo sul cuore: i nitrati e i farmaci antianginosi possono aiutare ad alleviare il dolore al petto e ridurre lo sforzo sul cuore.
   • Farmaci antipiastrinici: l’aspirina e altri farmaci vengono utilizzati per prevenire la formazione di coaguli di sangue nei vasi sanguigni.

2. Metodi chirurgici:

   • Intervento di bypass coronarico : si tratta di un intervento chirurgico in cui vengono creati "shunt" (trasferimenti) attorno ad aree ristrette o bloccate delle arterie coronarie per ripristinare il normale flusso sanguigno al cuore.
   • Angioplastica e stent: procedure in cui le arterie ristrette vengono allargate e viene posizionato uno stent (protesi) per mantenere aperto il vaso.

3. Trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco: se un paziente presenta una MCI accompagnata da aritmie, può essere necessario un trattamento per eliminare o controllare le aritmie.

4. Cambiamenti nello stile di vita:

   • Alimentazione sana: seguire una dieta che limiti grassi e sale può aiutare a controllare i fattori di rischio.
   • Attività fisica: l'esercizio fisico regolare, sotto la supervisione del medico, può rafforzare il cuore e i vasi sanguigni.
   • Smettere di fumare : il fumo è un grave fattore di rischio per la cardiomiopatia ischemica.
   • Gestione dello stress: praticare il rilassamento, la meditazione e mantenere il benessere psicologico può ridurre lo stress e avere un impatto positivo sulla salute del cuore.

5. Follow-up regolari con il medico: si consiglia ai pazienti affetti da ICM di monitorare regolarmente le loro condizioni e di seguire tutti gli appuntamenti dal medico.

Il trattamento della MCI deve essere individualizzato e dipende dalle circostanze specifiche e dalla gravità della malattia in ciascun paziente.[3]

Linee guida cliniche

Le raccomandazioni cliniche per la gestione della cardiomiopatia ischemica (ICM) possono variare a seconda della gravità della malattia, di fattori individuali e dell'anamnesi del paziente. Di seguito sono riportate le raccomandazioni generali comunemente utilizzate per la gestione dell’ICM:

1. Trattamento farmacologico:

   • Statine: possono essere prescritti farmaci che abbassano il colesterolo come atorvastatina o simvastatina per ridurre il rischio di aterosclerosi e prevenire la formazione di nuove placche nelle arterie.
   • Farmaci per la pressione sanguigna: se un paziente ha la pressione alta, possono essere prescritti farmaci per controllarla.
   • Farmaci per gestire il diabete mellito: se il paziente ha il diabete mellito, il trattamento deve essere personalizzato per controllare i livelli di glucosio nel sangue.
   • Terapia antitrombotica: possono essere prescritti aspirina e/o altri farmaci per prevenire la formazione di coaguli di sangue.

2. Trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco: se un paziente presenta una MCI accompagnata da aritmie, potrebbe essere necessario un trattamento per correggerli o controllarli.

3. Trattamento chirurgico:

   • Intervento di bypass coronarico: se sono presenti arterie coronarie ristrette, può essere raccomandato un intervento di bypass coronarico per ripristinare il normale flusso sanguigno al cuore.
   • Angioplastica e stent: procedure per allargare e mantenere aperte le arterie ristrette.

4. Cambiamenti nello stile di vita:

   • Alimentazione sana: seguire una dieta che limiti grassi e sale può aiutare a controllare i fattori di rischio.
   • Attività fisica: l'esercizio fisico regolare, sotto la supervisione del medico, può rafforzare il cuore e i vasi sanguigni.
   • Smettere di fumare : il fumo è un serio fattore di rischio per la MCI.
   • Gestione dello stress: praticare il rilassamento, la meditazione e mantenere il benessere psicologico può ridurre lo stress e avere un impatto positivo sulla salute del cuore.

5. Follow-up regolare con il medico: si consiglia ai pazienti affetti da ICM di monitorare regolarmente le loro condizioni e di seguire tutte le prescrizioni del medico.

6. Seguire le raccomandazioni del medico: è importante collaborare con il medico e seguire le sue raccomandazioni per ottenere i migliori risultati di trattamento e gestione di questa condizione cardiaca.

Il trattamento per l’ICM dovrebbe essere personalizzato e i pazienti dovrebbero discutere il proprio piano di trattamento con il proprio medico per determinare il modo migliore per gestire questa condizione.

Previsione

La prognosi della cardiomiopatia ischemica (ICM) dipende da diversi fattori, tra cui la gravità della malattia, l'efficacia del trattamento e l'aderenza del paziente alle raccomandazioni di modificazione dello stile di vita. Fattori importanti che influenzano la prognosi dell’ICM includono:

1. Grado di danno del muscolo cardiaco: quanto più il muscolo cardiaco è danneggiato e degenerato, tanto meno favorevole è la prognosi. Una ridotta funzionalità cardiaca può portare a insufficienza cardiaca e a una ridotta qualità della vita.
2. È ora di iniziare il trattamento: la diagnosi precoce e l’avvio di un trattamento efficace possono migliorare significativamente la prognosi. Il trattamento comprende la terapia farmacologica, l'angioplastica, l'impianto di bypass coronarico o anche il trapianto di cuore in caso di grave scompenso.
3. Controllo dei fattori di rischio: controllare l’ipertensione, abbassare il colesterolo, smettere di fumare, controllare il diabete mellito e mantenere uno stile di vita sano possono migliorare la prognosi e rallentare la progressione dell’ICM.
4. Stile di vita: l’attività fisica, una dieta sana e la gestione dello stress possono ridurre il carico sul cuore e contribuire a migliorare la prognosi.
5. Rispetto del trattamento: è importante seguire le raccomandazioni del medico e assumere i farmaci prescritti. Una gestione impropria della malattia può peggiorare la prognosi.
6. Comorbilità: la presenza di altre condizioni mediche, come la malattia renale cronica o il diabete mellito, può peggiorare la prognosi e complicare il trattamento.

La prognosi dell’ICM può variare da caso a caso. In alcuni casi, con un buon controllo dei fattori di rischio e un trattamento efficace, i pazienti possono vivere una vita attiva e di qualità. In altri casi, soprattutto in caso di grave scompenso cardiaco e mancanza di un trattamento efficace, la prognosi può essere meno favorevole.

Cause di morte

La cardiomiopatia ischemica è una grave malattia cardiaca che può portare a varie complicazioni e infine causare la morte del paziente. La principale causa di morte nell'ICM è solitamente una complicanza come:

1. Infarto miocardico (attacco cardiaco) : una delle complicanze più pericolose dell'ICM. Questa condizione si verifica quando il flusso sanguigno nelle arterie coronarie del cuore viene completamente o parzialmente bloccato, provocando la necrosi di parte del muscolo cardiaco. Se un infarto miocardico non viene trattato rapidamente con misure mediche, può portare alla morte.
2. Insufficienza cardiaca : l’ICM può causare insufficienza cardiaca cronica, in cui il cuore non è in grado di pompare il sangue in modo efficiente in tutto il corpo. Questa condizione può portare a problemi di salute e alla fine causare la morte.
3. Aritmie : l'ICM può causare aritmie cardiache come la fibrillazione atriale o la fibrillazione ventricolare. Queste aritmie possono essere pericolose e possono essere fatali.
4. Angina : l'ICM può causare angina (dolore toracico), che può portare a infarto miocardico o aritmie se non trattata.
5. Aneurisma cardiaco e dissezione aortica : queste complicazioni possono verificarsi anche a seguito dell'ICM e sono pericolose per la vita.

Il rischio di morte nella MCI aumenta significativamente se il paziente non riceve un trattamento tempestivo e adeguato, non controlla i fattori di rischio (ad es. Pressione arteriosa, colesterolo), non monitora lo stile di vita e non segue le raccomandazioni del medico.

Letteratura utilizzata

• Shlyakhto, EV Cardiologia: una guida nazionale / ed. Di EV Shlyakhto. - 2a ed., revisione e aggiunta - Mosca: GEOTAR-Media,
• La cardiologia secondo Hurst. Volumi 1, 2, 3. 2023
• Cardiomiopatia ischemica. Paukov Vyacheslav Semyonovich, Gavrish Alexander Semyonovich. 2015