Cardiopatia ischemica: sintomi

In conformità con la moderna classificazione CHD distinguere due opzioni principali per infarto del miocardio: infarto miocardico Q dente (sinonimi: macrofocal, transmurale) e infarto miocardico senza dente Q (sinonimi: melkoochagovyj, netransmuralny, subendocardica, intramurale). La diagnosi di infarto miocardico con il dente Q viene impostato in base registrazione dei cambiamenti caratteristici ECG nella dinamica e, soprattutto, la comparsa di patologica dente Q, e per la diagnosi di infarto miocardico senza dente Q richiede la registrazione di un aumento dell'attività di isoenzimi cardiaci e troponina, t. K. ECG cambia in miocardica senza un'onda Q non sono specifici.

[1], [2], [3], [4]

Cardiosclerosi postinfartuale

La diagnosi di infarto miocardico, impostare entro 2 mesi dalla data del verificarsi di infarto miocardico. Molto più significativa è la diagnosi di infarto miocardico dopo infarto miocardico con dente Q. La diagnosi di infarto miocardico dopo infarto onda non-Q è spesso discutibile, t. Per. In condizioni di salute pratica non è sempre possibile verificare la diagnosi di infarto del miocardio senza dente Q.

Morte coronarica improvvisa

La morte improvvisa viene solitamente considerata morte entro un'ora dall'esordio dei primi sintomi in un paziente che si trova in uno stato stabile prima. Circa il 60% di tutti i decessi nell'IHD sono improvvisi. Inoltre, circa il 20% dei pazienti la morte improvvisa è la prima manifestazione di CHD. La causa immediata della morte improvvisa nella stragrande maggioranza dei casi è la fibrillazione ventricolare dovuta all'ischemia miocardica. Di solito, all'inizio, si verifica una tachicardia ventricolare, che diventa rapidamente fibrillazione.

Nelle sue manifestazioni esteriori di morte improvvisa può essere in qualsiasi molte malattie cardiovascolari e extracardiache (la sindrome della "morte improvvisa"), ma circa il 80% morì improvvisamente identificare CHD in t. H. Nel 70% di loro sono infarto del miocardio. Circa il 20% di miocardite diagnosticata, cardiomiopatia, cardiopatia valvolare, troboemboliyu arteria polmonare, sindrome di Wolff-Parkinson-White, sindrome di allungamento dell'intervallo QT dell'elettrocardiogramma. A 4-10% è morto improvvisamente non riesce a individuare eventuali malattie del sistema cardiovascolare (morte improvvisa, senza substrato morfologica - "arresto cardiaco inspiegabile").

Disturbi del ritmo cardiaco nell'IHD

I disturbi del ritmo cardiaco spesso complicano il corso di altre forme cliniche di IHD. In molti casi, non è chiaro se l'aritmia sia dovuta a malattia coronarica o semplicemente a un disturbo concomitante. La relazione causale è evidente solo nei casi di aritmie durante episodi di ischemia o dopo infarto miocardico.

Anche se le aritmie possono essere l'unica manifestazione clinica della malattia coronarica (cioè in pazienti senza angina e infarto del miocardio), e la diagnosi di malattia coronarica è sempre solo una stima, che richiede un chiarimento per mezzo di metodi strumentali.

Potete immaginare 2 varianti di disturbi del ritmo, come l'unica manifestazione clinica di IHD:

1. Episodi di ischemia miocardica indolore causano il verificarsi di aritmie.
2. Il danno miocardico dovuto a ischemia indolore porta alla formazione di un substrato aritmogenico, instabilità elettrica del miocardio e comparsa di aritmie, anche negli intervalli tra episodi di ischemia indolore.

È possibile una combinazione di queste due opzioni. In ogni caso, se l'aritmia è l'unica manifestazione clinica di IHD, la causa è l'ischemia miocardica indolore.

Le aritmie non sono un sintomo di malattia coronarica in pazienti senza altri segni di ischemia miocardica e, come l'unica manifestazione, si verificano con la malattia coronarica non più spesso che in individui sani. Pertanto, tale, ad esempio, la formulazione della diagnosi, come "IHD: cardiosclerosi aterosclerotica" e quindi il nome di qualsiasi disturbo del ritmo è analfabeta, perché non ci sono criteri clinici per la cardiosclerosi aterosclerotica e non sono indicati i segni di ischemia miocardica. È anche inammissibile specificare il nome dell'aritmia immediatamente dopo l'abbreviazione di IHD. Nella diagnosi di IHD, è necessario indicare i segni di ischemia o danno ischemico del miocardio: angina pectoris, infarto, cardiosclerosi postinfartuale o ischemia indolore. Esempi di formulazione della diagnosi di aritmia in pazienti con IHD: "IHD: cardiosclerosi postinfartuale, tachicardia ventricolare parossistica"; "IHD: angina da stress, FC-II, frequente extrasistole ventricolare".

Va notato che la fibrillazione atriale è molto raramente una conseguenza della CHD. Quindi, ad esempio, solo il 2,2-5% dei pazienti con una forma costante di fibrillazione atriale nell'angiografia coronarica ha rivelato una lesione delle arterie coronarie. Su 18 mila pazienti con malattia coronarica - solo lo 0,6% dei pazienti aveva fibrillazione atriale. Molto spesso, l'insorgenza di fibrillazione atriale è associata a disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca o con ipertensione arteriosa concomitante.

Insufficienza cardiaca

Inoltre, come le aritmie, l'insufficienza cardiaca è solitamente una complicazione di varie forme cliniche di IHD, soprattutto infarto del miocardio e cardiosclerosi postinfartuale, e non l'unica manifestazione di IHD. Spesso tali pazienti hanno un aneurisma del ventricolo sinistro, un'insufficienza mitralica cronica o transitoria dovuta alla disfunzione dei muscoli papillari.

Vi sono casi di insufficienza ventricolare sinistra acuta durante episodi di ischemia miocardica senza dolore o insufficienza circolatoria cronica a causa di danno miocardico in ischemia indolore.

La causa di insufficienza cardiaca acuta è più spesso un infarto del miocardio. L'insufficienza cardiaca cronica di solito si riscontra nei pazienti con cardiosclerosi postinfartuale, specialmente in presenza di un aneurisma del ventricolo sinistro. La formazione di un aneurisma nella maggior parte dei casi si verifica durante l'infarto miocardico.

Più spesso (circa l'80%), si forma un aneurisma nella parete antero-laterale e nell'apice. Solo il 5-10% dei pazienti ha rivelato aneurisma nella parete postero del fondo, la parete di fondo aneurisma postero 50% dei falsi ( "pseudoaneurisma" - localizzato "guariti" rottura del miocardio con emorragia in strati subepicardico). I veri aneurismi sono quasi mai rotto (solo per le prime 1-2 settimane di un infarto del miocardio, ed è molto raro), e questo dovrebbe dire al paziente, t. Per. Molti temono è rottura dell'aneurisma (e qui la minaccia di rottura di un falso aneurisma è molto alto, quindi, dopo la diagnosi di un falso aneurisma, è necessario un intervento chirurgico urgente).

Segni vero aneurisma del ventricolo sinistro sono pulsazione paradossale medialmente dall'impulso apicale negli spazi intercostali III-IV e congelate sollevamento segmento ST della derivazioni con patologico Q. Dente Il metodo migliore di rilevazione è aneurisma ecocardiografia.

Complicazione di un aneurisma del ventricolo sinistro:

1. insufficienza cardiaca,
2. angina pectoris,
3. tachiaritmie ventricolari,
4. formazione di un trombo nel ventricolo sinistro e tromboembolia.

Il trombo rilevato nel ventricolo sinistro mediante ecocardiografia in circa il 50% dei pazienti con aneurismi, tuttavia tromboembolia osservato relativamente raramente (circa 5% dei pazienti), soprattutto nei primi 4-6 mesi dopo infarto miocardico.

Oltre alla cardiosclerosi postinfartuale, inclusa la formazione di un aneurisma del ventricolo sinistro, la causa di insufficienza cardiaca in pazienti con IHD può essere molte altre condizioni:

Il miocardio "stordito" è una disfunzione miocardica postischemica transitoria e prolungata che persiste dopo il ripristino del flusso sanguigno coronarico (da diverse ore a diverse settimane dopo un episodio di ischemia acuta).

Permanente disfunzione miocardica pronunciato a causa di frequenti episodi ischemici ripetuti o riduzione cronica del flusso coronarico - il cosiddetto "sonno" o miocardio "inattivo" ( "ibernato" miocardio). In cui il flusso di sangue coronarico è ridotto e mantiene solo la vitalità del tessuto (miocardiche variazioni reversibili). Forse è un meccanismo di protezione - la praticabilità del prezzo contrattilità miocardica di un brusco calo. Scintigrafia del miocardio con tallio-201 Tallio contrassegnati consegna in porzioni disfunzione miocardica reversibile (al contrario di tessuto cicatriziale), rilevata come vitalità miocardica mediante tomografia ad emissione di positroni, e durante ventriculography può essere marcato miglioramento contrattilità sfondo dobutamina regionale. In questi pazienti, non c'è miglioramento dopo rivascolarizzazione: bypass coronarico o angioplastica coronarica. È interessante notare che in pazienti con un miocardio "addormentato" non ci possono essere cambiamenti sull'ECG.

"Cardiomiopatia ischemica" ("l'ultimo stadio di IHD"). Molto diffusa malattia coronarica, ripetuti episodi di ischemia miocardica in t. H. Post-ischemica con "Shock", può provocare necrosi del miocardio con successiva cicatrizzazione. Nelle lesioni diffuse delle arterie coronarie avviene lentamente progressivo danno miocardico diffuso, finché lo stato di sviluppo, difficilmente distinguibile da cardiomiopatia dilatativa. La prognosi è molto scarsa, spesso anche peggiore rispetto alla cardiomiopatia dilatativa. Il trattamento, incluso lo shunt aortocoronarico, è inefficace o inefficace, poiché non vi è quasi alcun miocardio vitale.

Alcuni pazienti hanno episodi ricorrenti di insufficienza acuta del ventricolo sinistro (asma cardiaco, edema polmonare) causata da ischemia transitoria dei muscoli papillari, con l'emergere di disfunzione dei muscoli papillari e insufficienza mitralica acuta o a causa di violazioni di relax diastolico del miocardio durante l'ischemia.

Ci sono notizie interessanti sulla presenza di alcuni effetti protettivi di ripetuti episodi di ischemia. Questo fenomeno era chiamato "prikondishen" ischemico - dopo un episodio di ischemia, la resistenza del miocardio alla successiva occlusione dell'aorta coronarica aumenta, cioè. C'è un allenamento o adattamento del miocardio a ripetuti effetti di ischemia. Ad esempio, quando il palloncino viene ripetutamente gonfiato durante la coronaroangioplastica, l'altezza del segmento ST viene diminuita ogni volta durante l'occlusione dell'arteria coronaria.