Angina tensiva: trattamento

I fattori di rischio modificabili dovrebbero essere eliminati il più possibile. Le persone con dipendenza da nicotina dovrebbero smettere di fumare: dopo 2 anni di astensione dal fumo, il rischio di infarto miocardico si riduce al livello dei pazienti che non hanno mai fumato. È necessario un trattamento appropriato dell'ipertensione arteriosa, poiché anche un'ipertensione arteriosa moderata porta a un aumento del carico di lavoro del cuore. La perdita di peso (anche se è l'unico fattore modificabile) spesso riduce la gravità dell'angina.

Talvolta, il trattamento anche di un'insufficienza ventricolare sinistra lieve si traduce in un netto miglioramento dell'angina. Paradossalmente, i preparati digitalici a volte peggiorano l'angina, probabilmente aumentando la contrattilità miocardica e quindi la richiesta di ossigeno, oppure aumentando il tono arterioso (o entrambi). Una significativa riduzione del colesterolo totale e LDL (mediante la dieta e l'assunzione di farmaci al bisogno) rallenta la progressione della coronaropatia, può invertire alcune delle alterazioni patologiche e migliorare la funzione endoteliale e quindi la resistenza arteriosa allo stress. Un programma di esercizio fisico, in particolare camminare, spesso migliora la qualità della vita, riduce il rischio di coronaropatia e aumenta la resistenza allo sforzo fisico.

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Farmaci per l'angina pectoris

L'obiettivo principale è ridurre i sintomi acuti e prevenire o ridurre la gravità dell'ischemia.

In caso di attacco acuto, il metodo più efficace è assumere nitroglicerina per via sublinguale.

Per prevenire l'ischemia, tutti i pazienti con coronaropatia diagnosticata o ad alto rischio di svilupparla devono assumere quotidianamente farmaci antiaggreganti piastrinici. I bloccanti β-adrenergici, salvo controindicazioni e tollerabilità, vengono prescritti alla maggior parte dei pazienti. Alcuni pazienti necessitano di calcioantagonisti o nitrati a rilascio prolungato per prevenire gli attacchi.

I farmaci antiaggreganti piastrinici prevengono l'aggregazione piastrinica. L'acido acetilsalicilico si lega irreversibilmente alle piastrine e inibisce la cicloossigenasi e l'aggregazione piastrinica. Il clopidogrel blocca l'aggregazione piastrinica indotta dall'adenosina difosfato. Ciascun farmaco può ridurre il rischio di complicanze ischemiche (infarto miocardico, morte improvvisa), ma la massima efficacia si ottiene quando vengono prescritti contemporaneamente. I pazienti con controindicazioni a un farmaco dovrebbero assumere anche l'altro, almeno uno. I beta-bloccanti riducono le manifestazioni dell'angina e prevengono l'infarto miocardico e la morte improvvisa meglio di altri farmaci. Questi farmaci bloccano la stimolazione simpatica del cuore, riducono la pressione arteriosa sistolica, la frequenza cardiaca, la contrattilità miocardica e la gittata cardiaca, riducendo così la richiesta di ossigeno del miocardio e aumentando la resistenza allo sforzo fisico. Aumentano anche la soglia per lo sviluppo della fibrillazione ventricolare. La maggior parte dei pazienti tollera bene questi farmaci. Molti beta-bloccanti sono disponibili ed efficaci. La dose viene scelta aumentandola gradualmente fino alla comparsa di bradicardia o effetti collaterali. Ai pazienti che non possono assumere beta-bloccanti, come ad esempio quelli affetti da asma bronchiale, vengono prescritti calcio-antagonisti con effetto cronotropo negativo (come diltiazem, verapamil).

Farmaci usati per la cardiopatia ischemica

Medicinale

Dosi

Applicazione

Farmaci antipiastrinici

Acido acetilsalicilico (aspirina)	Per l'angina stabile: 81 mg 1 volta al giorno (forma solubile). Per SCA: 160-325 mg masticati (in forma di compresse) al momento della consegna al pronto soccorso, quindi 81 mg* 1 volta/giorno durante l'ospedalizzazione e dopo la dimissione	Tutti i pazienti con malattia coronarica o ad alto rischio di sviluppo della stessa, ad eccezione di intolleranza all'acido acetilsalicilico o controindicazioni alla sua somministrazione; utilizzato per lungo tempo
Clopidogrel (principalmente) o Ticlopidina	75 mg 1 volta/giorno 250 mg 2 volte/giorno	Utilizzato con acido acetilsalicilico o (in caso di intolleranza all'acido acetilsalicilico) in monoterapia
Inibitori del recettore delle glicoproteine IIb/IIIa	Per via endovenosa per 24-36 ore	Alcuni pazienti con SCA, principalmente quelli sottoposti a PCI con stent, e pazienti con
Abciximab	0,25 mg/kg di bolo, poi 10 mcg/min	Angina instabile ad alto rischio o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST
Eptifibatide	180 mcg/kg di bolo, poi 2 mcg/kg al minuto
Tirofiban	0,4 mcg/kg al minuto per 30 minuti, poi 0,1 mcg/kg al minuto

Beta-bloccanti

Atenololo	50 mg ogni 12 ore nella fase acuta. 50-100 mg 2 volte al giorno per lungo tempo.	Tutti i pazienti con SCA, ad eccezione di quelli intolleranti ai beta-bloccanti o con controindicazioni al loro utilizzo, in particolare i pazienti ad alto rischio; utilizzati a lungo termine
Metoprololo	Si somministrano 1-3 boli da 5 mg a intervalli di 2-5 minuti, a seconda della tolleranza (fino a una dose di 15 mg); quindi 25-50 mg ogni 6 ore, iniziando 15 minuti dopo l'ultima somministrazione endovenosa, per 48 ore; quindi 100 mg 2 volte al giorno o 200 mg 1 volta al giorno (a discrezione del medico)

Oppiacei

Morfina

2-4 mg per via endovenosa secondo necessità

Tutti i pazienti con dolore toracico dovuto a SCA

Nitrati a breve durata d'azione

Nitroglicerina sublinguale (compresse o spray)	0,3-0,6 mg ogni 4-5 minuti fino a 3 volte al giorno	Tutti i pazienti - per un rapido sollievo dal dolore toracico; da assumere secondo necessità
Nitroglicerina per somministrazione endovenosa continua	La velocità di somministrazione iniziale è di 5 mcg/min, con un aumento di 2,5-5,0 mcg ogni pochi minuti fino al raggiungimento di una velocità tollerabile.	Alcuni pazienti con SCA: durante le prime 24-48 ore. Anche pazienti con insufficienza cardiaca (ad eccezione dei pazienti con ipertensione), infarto miocardico anteriore esteso, attacco di angina in corso, ipertensione (diminuzione della PA di 10-20 mmHg, ma non superiore a 80-90 mmHg per la pressione sistolica). Per uso a lungo termine: in pazienti con angina ricorrente e insufficienza polmonare persistente.

Nitrati a lunga durata d'azione

Dinitrato di isosorbide	10-20 mg 2 volte al giorno; è possibile fino a 40 mg 2 volte al giorno	Pazienti con angina instabile che continuano ad avere attacchi dopo aver raggiunto la dose massima di beta-bloccanti
Mononitrato di isosorbide	20 mg 2 volte al giorno con un intervallo di 7 ore tra la prima e la seconda dose
Isosorbide mononitrato a rilascio prolungato	30-60 mg una volta al giorno, eventualmente aumentando a 120 mg, a volte fino a 240 mg
Cerotti alla nitroglicerina	0,2-0,8 mg/h, applicare tra le 6 e le 9 del mattino, rimuovere dopo 12-14 ore per prevenire la tolleranza
Unguento con nitroglicerina al 2% (15 mg / 2,5 cm di unguento)	1,25 cm distribuiti sulla parte superiore del torace o sul braccio ogni 6-8 ore, aumentando a 7,5 cm se inefficace, coprire con cellophane, rimuovere dopo 8-12 ore; quotidianamente per prevenire la tolleranza

Farmaci antitrombotici

Enoxaparina sodica	30 mg EV (bolo), poi 1 mg/kg q sec per 12 h, massimo 100 mg	Pazienti con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del segmento Pazienti di età inferiore a 75 anni che ricevono tenecteplase Quasi tutti i pazienti con STEMI, ad eccezione di quelli sottoposti a PCI entro 90 minuti; il trattamento è continuato fino a PCI, CABG o dimissione del paziente
Forma non frazionata di eparina sodica	60-70 U/kg per via endovenosa (massimo 5000 U in bolo), poi 12-15 U/kg all'ora (massimo 1000 U/ora per 3-4 giorni	I pazienti con angina instabile o NSTEMI possono utilizzare l'enoxaparina sodica come alternativa.
	All'inizio della somministrazione di alteplase, reteplase o tenecteplase vengono somministrati 60 U/kg per via endovenosa (massimo 4000 U in bolo), quindi si continua a 12 U/kg all'ora (massimo 1000 U/ora) per 48-72 ore	I pazienti con STEMI possono utilizzare l'enoxaparina sodica come alternativa, soprattutto in quelli di età superiore ai 75 anni (poiché l'enoxaparina sodica combinata con tenecteplase può aumentare il rischio di ictus emorragici)
Warfarin	La dose viene selezionata finché l'INR non è compreso tra 2,5 e 3,5.	È possibile l'uso a lungo termine

*Dosi più elevate di acido acetilsalicilico non comportano un effetto antipiastrinico più pronunciato, ma aumentano il rischio di effetti collaterali. L'enoxaparina sodica è preferibile ad altre forme di eparina sodica a basso peso molecolare.

La nitroglicerina è un potente miorilassante e vasodilatatore. I suoi principali punti d'azione si trovano nel letto vascolare periferico, in particolare nel deposito venoso, così come nei vasi coronarici. Anche i vasi colpiti dal processo aterosclerotico sono in grado di espandersi in aree prive di placche ateromatose. La nitroglicerina abbassa la pressione arteriosa sistolica e dilata le vene sistemiche, riducendo così la tensione della parete miocardica, la causa principale dell'aumentata richiesta di ossigeno da parte del miocardio. La nitroglicerina sublinguale è prescritta per alleviare un attacco acuto di angina o per prevenirlo prima di uno sforzo fisico. Un sollievo significativo si verifica solitamente entro 1,5-3 minuti, mentre la completa remissione dell'attacco dopo 5 minuti, l'effetto dura fino a 30 minuti. L'assunzione può essere ripetuta dopo 4-5 minuti fino a 3 volte se l'effetto completo non si sviluppa. I pazienti devono sempre portare con sé compresse o aerosol di nitroglicerina in un luogo accessibile per un uso rapido all'insorgenza di un attacco di angina. Le compresse vengono conservate in un contenitore di vetro ben chiuso che non lascia passare la luce per preservare le proprietà del farmaco. Poiché il farmaco perde rapidamente la sua efficacia, è consigliabile conservarlo in piccole quantità, sostituendolo spesso con uno nuovo.

I nitrati a lunga durata d'azione (orali o transdermici) vengono utilizzati se l'angina persiste dopo la somministrazione della dose massima di beta-bloccanti. Se è possibile prevedere l'insorgenza di attacchi di angina, i nitrati vengono prescritti per coprire questo periodo. I nitrati orali includono isosorbide dinitrato e isosorbide mononitrato (il metabolita attivo del dinitrato). Il loro effetto si manifesta entro 1-2 ore e dura dalle 4 alle 6 ore. Le forme a lento rilascio di isosorbide mononitrato sono efficaci per tutto il giorno. I cerotti transdermici di nitroglicerina hanno ampiamente sostituito gli unguenti di nitroglicerina, principalmente perché questi ultimi sono scomodi e possono macchiare i vestiti. I cerotti rilasciano il farmaco lentamente, il che garantisce un effetto prolungato; la tolleranza all'esercizio fisico aumenta 4 ore dopo l'applicazione del cerotto e si protrae per 18-24 ore. La tolleranza ai nitrati può svilupparsi principalmente nei casi in cui le concentrazioni plasmatiche del farmaco sono costanti. Poiché il rischio di infarto miocardico è più elevato nelle prime ore del mattino, è ragionevole interrompere la somministrazione di nitrati a pranzo e nelle prime ore della sera, a meno che il paziente non sviluppi attacchi di angina in questo periodo. Per la nitroglicerina, intervalli di 8-10 ore sono probabilmente sufficienti. Per l'isosorbide dinitrato e l'isosorbide mononitrato, potrebbe essere necessario un intervallo di 12 ore. Le forme a rilascio prolungato di isosorbide mononitrato non sembrano indurre tolleranza.

I calcioantagonisti possono essere utilizzati se i sintomi dell'angina persistono nonostante i nitrati o se i nitrati non possono essere somministrati. I calcioantagonisti sono particolarmente indicati nell'ipertensione o nello spasmo coronarico. Diversi tipi di questi farmaci hanno effetti diversi. Le diidropiridine (come nifedipina, amlodipina, felodipina) non hanno effetto cronotropo e differiscono solo per il loro effetto inotropo negativo. Le diidropiridine a breve durata d'azione possono causare tachicardia riflessa e aumento della mortalità nei pazienti con malattia coronarica; non devono essere utilizzate per trattare l'angina stabile. Le diidropiridine a lunga durata d'azione hanno meno probabilità di causare tachicardia; sono più spesso utilizzate con i beta-bloccanti. In questo gruppo, l'amlodipina ha il più debole effetto inotropo negativo, e può essere utilizzata nella disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Diltiazem e verapamil, altri tipi di calcioantagonisti, hanno effetti cronotropi e inotropi negativi. Possono essere somministrati come agente singolo ai pazienti intolleranti ai beta-bloccanti e con funzione sistolica ventricolare sinistra normale, ma possono aumentare la mortalità cardiovascolare nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.

Bypass aorto-coronarico percutaneo

La NOVA (ad esempio, angioplastica, stent) viene presa in considerazione quando i sintomi dell'angina persistono nonostante il trattamento farmacologico e sono dannosi per la qualità di vita del paziente, o quando difetti anatomici delle arterie coronarie (rilevati tramite angiografia) suggeriscono un alto rischio di mortalità. La scelta tra NOVA e CABG dipende dall'estensione e dalla sede dei difetti anatomici, dall'esperienza del chirurgo e del centro medico e (in una certa misura) dalla scelta del paziente. La NOVA è generalmente preferita quando sono coinvolti uno o due vasi con caratteristiche anatomiche idonee. I difetti più lunghi o localizzati in sedi di ramificazione spesso precludono la NOVA. La maggior parte delle NOVA viene eseguita con stent piuttosto che con dilatazione con palloncino e, con il miglioramento della tecnologia di stent, la NOVA viene utilizzata in casi sempre più complessi. I rischi della procedura sono paragonabili a quelli del CABG. Il tasso di mortalità è compreso tra l'1 e il 3%; l'incidenza di stent ventricolare sinistro è compresa tra il 3 e il 5%. In meno del 3% dei casi, si verifica la dissezione della parete vasale, creando un'ostruzione critica al flusso sanguigno, che richiede un intervento di CABG d'urgenza. Dopo l'inserimento dello stent, il clopidogrel viene aggiunto all'aspirina per almeno 1 mese, ma preferibilmente per 6-17 mesi, e alle statine, se il paziente non le ha mai assunte in precedenza. Circa il 5-15% degli stent diventa restenoso entro pochi giorni o settimane, richiedendo il posizionamento di un nuovo stent all'interno del precedente o un intervento di CABG. Talvolta, gli stent chiusi non causano sintomi. L'angiografia eseguita dopo 1 anno rivela un lume praticamente normale in circa il 30% dei vasi in cui è stata eseguita la manipolazione. I pazienti possono tornare rapidamente al lavoro e alla normale attività fisica, ma è consigliabile evitare lavori faticosi per 6 settimane.

Bypass aorto-coronarico

Il bypass aorto-coronarico utilizza sezioni di vene autologhe (come la vena safena) o (preferibilmente) arterie per bypassare le sezioni malate delle arterie coronarie. Circa l'85% degli innesti venosi è funzionale a 1 anno, mentre fino al 97% degli innesti di arteria mammaria interna è funzionale a 10 anni. Le arterie possono anche ipertrofizzarsi per adattarsi all'aumento del flusso sanguigno. Il bypass aorto-coronarico è preferibile nei pazienti con malattia del tronco comune sinistro, malattia trivascolare o diabete.

Il bypass aorto-coronarico viene solitamente eseguito utilizzando una macchina cardiopolmonare (CPB) a cuore fermo. La CPB pompa e ossigena il sangue. I rischi della procedura includono ictus e infarto miocardico. Nei pazienti con cuore di dimensioni normali, senza anamnesi di infarto miocardico, buona funzione ventricolare e nessun altro fattore contribuente, il rischio di infarto miocardico perioperatorio è <5%, quello di ictus è compreso tra il 2% e il 3% e quello di morte è <1%; il rischio aumenta con l'età e la presenza di altre patologie. Il tasso di mortalità operatoria per un secondo bypass aorto-coronarico è 3-5 volte superiore a quello del primo; pertanto, la tempistica del primo bypass aorto-coronarico dovrebbe essere ottimale.

Dopo la CPB, circa il 25-30% dei pazienti sviluppa un deterioramento cognitivo, probabilmente causato dai microemboli che si formano durante la CPB. Il deterioramento varia da moderato a grave e può persistere per settimane o addirittura anni. Per ridurre al minimo questo rischio, alcuni centri utilizzano tecniche off-pump (ovvero senza pompa), in cui dispositivi speciali stabilizzano meccanicamente la parte del cuore sottoposta a intervento.

Il bypass aortocoronarico è molto efficace se i pazienti con angina vengono selezionati correttamente. Il candidato ideale presenta angina grave e lesioni arteriose localizzate, senza altre alterazioni mio(endo)cardiche organiche. Circa l'85% dei pazienti presenta una completa risoluzione dei sintomi o una loro significativa riduzione. Il test da sforzo mostra una correlazione positiva tra la pervietà del bypass e l'aumento della tolleranza all'esercizio, ma in alcuni casi l'aumento della tolleranza all'esercizio persiste anche con l'occlusione del bypass.

La cardiopatia ischemica può progredire nonostante il bypass aortocoronarico. L'ostruzione dei vasi prossimali del bypass spesso aumenta nel periodo postoperatorio. I graft venosi vengono chiusi prima in caso di trombosi e più tardivamente (dopo diversi anni) se l'aterosclerosi porta a una lenta degenerazione dell'intima e della media del vaso. L'acido acetilsalicilico prolunga la funzionalità del bypass venoso; il fumo ha un effetto negativo pronunciato sulla funzionalità del bypass.

Il bypass aortocoronarico migliora la sopravvivenza nei pazienti con malattia del tronco comune sinistro, malattia trivasale e funzione ventricolare sinistra compromessa, e in alcuni pazienti con malattia bivasale. Tuttavia, nei pazienti con angina lieve o moderata (classe I o II) o malattia trivasale e buona funzione ventricolare, il bypass aortocoronarico migliora solo marginalmente la sopravvivenza. Nei pazienti con malattia monovasale, i risultati della terapia medica, della NOVA e del bypass aortocoronarico sono sovrapponibili. Le eccezioni sono la malattia del tronco comune sinistro e la discendente anteriore sinistra prossimale, per le quali la rivascolarizzazione è superiore. Anche i pazienti con diabete di tipo 2 presentano esiti migliori dopo il bypass aortocoronarico rispetto alla PCI.

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