Tensione di stenocardia: trattamento

I fattori di rischio suscettibili di correzione dovrebbero essere eliminati il più possibile. Le persone con dipendenza da nicotina dovrebbero smettere di fumare: dopo 2 anni di abbandono, il rischio di infarto miocardico diminuisce a un livello nei pazienti che non hanno mai fumato. È necessario un adeguato trattamento dell'ipertensione, poiché anche un'ipertensione arteriosa moderata porta ad un aumento del carico di lavoro sul cuore. Diminuzione del peso corporeo (anche come unico fattore correggibile) spesso riduce la gravità dell'angina pectoris.

A volte il trattamento anche di una piccola carenza del ventricolo sinistro porta ad una marcata diminuzione della gravità dell'angina pectoris. Paradossalmente, farmaci digitalici sono talvolta migliorare angina, forse a causa di un aumento della contrattilità miocardica e pertanto aumentano la necessità di ossigeno o causa di aumento di tono arterioso (o con la partecipazione dei due meccanismi). Significativa riduzione della quantità totale di colesterolo e colesterolo LDL (dalla dieta e farmaci come richiesto) rallentare la progressione della malattia coronarica, può portare alla scomparsa di alcune lesioni, migliora la funzione endoteliale e quindi, la resistenza allo stress arterie. Il programma di esercizi fisici, principalmente a piedi, migliora spesso la qualità della vita dei pazienti, riduce il rischio di malattia coronarica e aumenta la resistenza allo sforzo fisico.

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Medicinali per l'angina pectoris

L'obiettivo principale è ridurre i sintomi acuti e prevenire o ridurre l'entità dell'ischemia.

In caso di un attacco acuto, la nitroglicerina è più efficace sotto la lingua.

Per prevenire l'ischemia, tutti i pazienti con IHD diagnosticata o ad alto rischio di sviluppo dovrebbero assumere quotidianamente farmaci antiaggreganti. B-Adrenoblockers, se non ci sono controindicazioni e tolleranza a loro, sono prescritti per la maggior parte dei pazienti. Alcuni pazienti hanno bisogno di calcio antagonisti o nitrati a lunga durata d'azione per prevenire attacchi.

Gli agenti antipiastrinici interferiscono con l'aggregazione piastrinica. L'acido acetilsalicilico si lega irreversibilmente alle piastrine e inibisce la cicloossigenasi e l'aggregazione piastrinica. Clopidogrel blocca l'aggregazione piastrinica di adenosina difosfato. Ogni farmaco può ridurre il rischio di complicanze ischemiche (infarto del miocardio, morte improvvisa), ma la massima efficacia si ottiene con il loro appuntamento simultaneo. I pazienti con controindicazioni a qualsiasi farmaco dovrebbero riceverne un altro, almeno uno. I beta-adrenoblokator riducono le manifestazioni di angina e prevengono l'infarto e la morte improvvisa meglio di altri farmaci. Questi farmaci bloccano la stimolazione cardiaca simpatica, riducono la pressione sistolica, la frequenza cardiaca, la contrattilità miocardica e la gittata cardiaca, riducendo così la domanda di ossigeno miocardico e aumentando la resistenza allo sforzo fisico. Aumentano anche la soglia per lo sviluppo della fibrillazione ventricolare. La maggior parte dei pazienti tollerano bene questi farmaci. Molti b-adrenoblokator sono disponibili ed efficaci. La dose viene selezionata aumentandola gradualmente, fino a quando si verificano bradicardia o effetti collaterali. I pazienti che non possono ricevere b-adrenoblokator, per esempio i pazienti con asma bronchiale, sono prescritti bloccanti dei canali del calcio con un effetto cronotropico negativo (come diltiazem, verapamil).

Farmaci usati nella cardiopatia ischemica

Prodotto medicinale

Dosi

Applicazione

Farmaci antipiastrinici

Acido acetilsalicilico (aspirina)	Con angina stabile: 81 mg una volta al giorno (forma solubile). Quando ACS: masticazione 160-325 mg (forma compressa) al momento della consegna nella stanza ricevente, quindi 81 mg * 1 volta / giorno durante l'ospedalizzazione e dopo la dimissione	Tutti i pazienti con IHD o alto rischio di sviluppo, con l'eccezione di intolleranza all'acido acetilsalicilico o controindicazioni al suo utilizzo; applicare per lungo tempo
Clopidogrel (prevalentemente) o Ticlopidina	75 mg 1 volta / giorno 250 mg 2 volte / die	Applicato con acido acetilsalicilico o (con intolleranza di acido acetilsalicilico) sotto forma di monoterapia
Inibitori IIb / IIIa dei recettori della glicoproteina	Endovenosamente per 24-36 ore	Alcuni pazienti con ACS, per lo più quelli che eseguono NDA con stenting e pazienti con
Abciximab	Bolo 0,25 mg / kg, quindi 10 μg / min	Angina instabile ad alto rischio o IM senza elevazione del segmento ST
Eptifibatide	Bolo 180 μg / kg, quindi 2 μg / kg al minuto
Tirofiban	0,4 μg / kg al minuto per 30 minuti, quindi 0,1 μg / kg al minuto

B-adrenoblokatory

Atenololo	50 mg dopo 12 ore nella fase acuta. 50-100 mg due volte al giorno per un lungo periodo	Tutti i pazienti con ACS, ad eccezione dell'intolleranza ai beta-bloccanti o controindicazioni al loro uso, specialmente quelli ad alto rischio; applicare per lungo tempo
Metoprololo	1 -3 boli di 5 mg vengono somministrati ad intervalli di 2-5 minuti, in base alla tollerabilità (fino ad una dose di 15 mg); poi 25-50 mg ogni 6 ore, a partire da 15 minuti dopo l'ultima iniezione endovenosa, per 48 ore; ulteriori 100 mg 2 volte al giorno o 200 mg una volta al giorno (a discrezione del medico)

Opïatı

Morfina

2-4 mg per via endovenosa secondo necessità

Tutti i pazienti con dolore toracico a causa di ACS

Nitrati di breve durata

Nitroglicerina sublinguale (compresse o spray)	0,3-0,6 mg ogni 4-5 minuti a Sraz	Tutti i pazienti - per un rapido sollievo dal dolore al petto; prendere se necessario
Nitroglicerina sotto forma di somministrazione endovenosa continua	La velocità iniziale di somministrazione è di 5 μg / min con un aumento di 2,5-5,0 μg ogni pochi minuti fino alla velocità erogata	Alcuni pazienti con ACS :. Durante le prime 24-48 ore, anche pazienti con insufficienza cardiaca (ad eccezione dei pazienti con ipertensione), un ampio fronte MI estendentesi angina, ipertensione (pressione sanguigna diminuzione di 10-20 mm Hg, ma non più .. Che a 80-90 mm Hg per pressione sistolica). Per uso a lungo termine - in pazienti con angina ricorrente e insufficienza polmonare persistente

Nitrati di azione continua

Isosorbide dinitrato	10-20 mg 2 volte al giorno; può essere fino a 40 mg 2 volte al giorno	I pazienti con angina instabile continuano a rilevare convulsioni dopo aver raggiunto la dose massima di b-adrenoblokator
Mononitrato in sodio	20 mg 2 volte al giorno con un intervallo di 7 ore tra la prima e la seconda dose
Isonorbide mononitrato con rilascio prolungato	30-60 mg una volta al giorno, possibilmente con un aumento a 120 mg, a volte fino a 240 mg
Intonaci con nitroglicerina	0,2-0,8 mg / h, bastone tra 6 e 9 del mattino, rimuovere dopo 12-14 ore per prevenire la tolleranza
Unguento con nitroglicerina 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm sparsi nella metà superiore del torace o del braccio ogni 6-8 ore, aumentando la dose a 7,5 cm con inefficacia, coprire con cellophane, rimuovere dopo 8-12 ore; ogni giorno per prevenire la tolleranza

Farmaci antitrombotici

Sodio Enoxaparina	30 mg per via endovenosa (bolo), quindi 1 mg / kg al secondo per 12 ore, un massimo di 100 mg	Pazienti con angina instabile o IM senza elevazione del segmento Pazienti di età inferiore ai 75 anni che ricevono tenecteplase. Quasi tutti i pazienti con elevazione del segmento MI e ST, ad eccezione di quelli che riceveranno la NDA entro 90 minuti; il trattamento viene continuato fino alla NDA, al CABG o alla dimissione
La forma non frazionata di sodio eparina	60-70 unità / kg per via endovenosa (bolo massimo 5000 unità), ulteriori 12-15 unità / kg all'ora (massimo 1000 U / h per 3-4 giorni	I pazienti con angina instabile o infarto del miocardio senza segmenti in aumento possono usare il sodio enoxaparina come alternativa
	60 U / kg per via endovenosa (4000 U massimo bolo) è stato somministrato all'inizio dell'introduzione di alteplase, retepla-PS o tenecteplase, quindi continuare a 12 U / kg per ora (massimo di 1000 U / h) per 48-72 ore	I pazienti con infarto miocardico con un'elevazione dei segmenti possono usare l'enoxaparina di sodio come alternativa, specialmente quelli di età superiore ai 75 anni (dal momento che il sodio enoxaparina insieme al tenecteplase può aumentare il rischio di ictus emorragico)
Warfarin	La dose è aggiustata per ottenere un MHO di 2,5-3,5	Possibile uso a lungo termine

* Dosi più elevate di acido acetilsalicilico non determinano un effetto disaggregante più pronunciato, ma aumentano il rischio di effetti collaterali. L'enoxaparina sodica è preferita rispetto ad altre forme a basso peso molecolare di eparina sodica.

La nitroglicerina è un potente rilassante dei muscoli lisci e un vasodilatatore. I principali punti di applicazione della sua azione sono nel letto vascolare periferico, specialmente nel deposito venoso, così come nei vasi coronarici. Anche le navi colpite dal processo aterosclerotico sono in grado di espandersi in luoghi dove non ci sono placche ateromatose. La nitroglicerina riduce la pressione sistolica e dilata le vene sistemiche, riducendo lo stress della parete del miocardio - la ragione principale dell'aumento della domanda di ossigeno miocardico. Sublingually, la nitroglicerina è prescritta per il sollievo di un attacco acuto di angina o per prevenirlo prima dello sforzo fisico. Il sollievo espresso di solito arriva entro 1,5-3 minuti, completo arresto di un attacco - in 5 minuti, l'effetto dura fino a 30 minuti. L'ammissione può essere ripetuta 4-5 minuti a 3 volte, se non si sviluppa l'effetto completo. I pazienti devono sempre indossare compresse di nitroglicerina o aerosol in un luogo accessibile da utilizzare rapidamente all'inizio di un attacco di angina. Le compresse sono conservate in un contenitore di vetro ben chiuso che non consente alla luce di conservare le proprietà del preparato. Poiché la droga perde rapidamente la sua efficacia, è consigliabile mantenerla in una piccola quantità, ma spesso sostituita con una nuova.

I nitrati a lunga azione (per ingestione o transposposizione attiva) vengono utilizzati se le manifestazioni di angina persistono dopo la somministrazione della dose massima di b-bloccanti. Se è possibile prevedere la comparsa di attacchi di angina, i nitrati sono prescritti con l'aspettativa di "bloccare" questa volta. I nitrati per somministrazione orale comprendono isosorbide dinitrato e isosorbide mononitrato (metabolita dinitrato attivo). Il loro effetto si manifesta entro 1-2 ore e dura da 4 a 6. Le forme di rilascio di mononitrato di isosorbide a rilascio lento sono efficaci per tutto il giorno. Gli intonaci con nitroglicerina, che agiscono per via percutanea, sostituivano in gran parte gli unguenti con nitroglicerina, principalmente perché gli unguenti sono scomodi e possono macchiare gli indumenti. Le patch rilasciano lentamente il farmaco, che fornisce un effetto prolungato; la tolleranza dei carichi fisici aumenta dopo 4 ore dall'incollaggio del cerotto e dura per 18-24 ore.La tolleranza ai nitrati può svilupparsi principalmente in quei casi in cui la concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno è costante. Poiché il rischio di infarto miocardico è più elevato nelle prime ore del mattino, interruzioni ragionevoli nell'assunzione di nitrati nelle ore di pranzo e di prima serata, se il paziente non sviluppa attacchi di angina su questo sfondo. Per la nitroglicerina, gli intervalli di 8-10 ore possono probabilmente essere considerati sufficienti. Per isosorbide dinitrato e isosorbide mononitrato può essere necessario un intervallo di 12 ore. Forme prolungate di rilascio di mononitrato di isosorbide, a quanto pare, non portano alla formazione della tolleranza.

I calcio antagonisti possono essere utilizzati se i sintomi dell'angina persistono nonostante l'uso di nitrati o se i nitrati non possono essere prescritti. I bloccanti dei canali del calcio sono particolarmente indicati per l'ipertensione o lo spasmo delle arterie coronarie. Diversi tipi di questi farmaci hanno effetti diversi. Diidropiridina (come nifedipina, amlodipina, felodipina) non hanno effetto cronotropo e differiscono solo per il loro effetto inotropo negativo. Le diidropiridine a breve durata d'azione possono causare tachicardia riflessa e aumento della mortalità nei pazienti con IHD; non dovrebbero essere usati per trattare l'angina pectoris stabile. Le diidropiridine a lunga durata d'azione meno dell'espressione "causano tachicardia; sono più spesso usati con b-adrenoblokator. In questo gruppo, l'effetto inotropico negativo più debole è l'amlodipina, che può essere utilizzata per la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Diltiazem e verapamil, altri tipi di bloccanti dei canali del calcio, hanno effetti cronotropici e inotropi negativi. Possono essere prescritti come un singolo farmaco nei pazienti con intolleranza ai b-bloccanti e normale funzione sistolica ventricolare sinistra, ma possono aumentare la mortalità cardiovascolare nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.

Chirurgia percutanea su arterie coronarie

Abilità NOVA (ad esempio, angioplastica, stenting) è considerato nei casi in cui i sintomi di angina persistono nonostante il trattamento con farmaci, e compromettono la qualità della vita del paziente o l'arteria coronaria difetti anatomici (individuato da angiografia) indicano un alto rischio di morte. La scelta tra NOVA e CABG dipende dal grado e dalla posizione dei difetti anatomici, dall'esperienza del chirurgo e dal centro medico e (in una certa misura) dalla scelta del paziente. La NOVA è solitamente preferita per la lesione di uno o due vasi con caratteristiche anatomiche adeguate. Difetti di ampia portata o situati nella giunzione della nave diventano spesso un ostacolo all'attuazione di NOVA. Nella maggior parte dei casi, NOVA viene eseguita con stenting, piuttosto che con dilatazione del palloncino, e, con il miglioramento delle tecnologie di stent, NOVA viene utilizzato in casi sempre più complessi. Il rischio creato dall'operazione è paragonabile a quello di CABG. La mortalità varia dall'1 al 3%; la frequenza di sviluppo del ventricolo sinistro - dal 3 al 5%. Meno del 3% dei casi, c'è una stratificazione della parete del vaso, che crea un ostacolo critico al flusso sanguigno, che richiede un CABG di emergenza. Dopo lo stent, clopidogrel viene aggiunto all'acido acetilsalicilico per almeno 1 mese, ma preferibilmente per un periodo di 6-17 mesi, oltre a statine se il paziente non lo ha ricevuto prima. Approssimativamente dal 5 al 15% degli stent vengono ristilizzati dopo alcuni giorni o settimane, il che richiede l'inserimento di un nuovo stent nello stent precedente o il mantenimento di un CABG. A volte gli stent chiusi non causano sintomi. L'angiografia eseguita dopo 1 anno, rivela un lume quasi normale di circa il 30% dei vasi in cui è stata effettuata la manipolazione. I pazienti possono tornare rapidamente al lavoro e alla normale attività fisica, ma il lavoro duro dovrebbe essere evitato per 6 settimane.

Chirurgia di bypass aortocoronarico

Nel bypass aortocoronarico, i siti di vene autologhe (ad esempio, la vena safena della gamba) o (preferibilmente) le arterie vengono utilizzati per bypassare le aree colpite delle arterie coronarie. Dopo 1 anno, circa l'85% degli shunt venosi funziona, mentre in 10 anni fino al 97% degli shunt dalla funzione dell'arteria toracica interna. Le arterie sono anche in grado di ipertrofia per adattarsi all'aumento del flusso sanguigno. Lo shunt aortocortero è preferibile per i pazienti con arteria principale sinistra, patologia di tre vasi o presenza di diabete mellito.

Lo smistamento aortocorsero viene solitamente eseguito utilizzando un sistema circolatorio artificiale (AIC) su un cuore fermo. AIC pompa e ossigena il sangue. Il rischio di un intervento chirurgico comprende ictus e infarto del miocardio. Nei pazienti con normale dimensione del cuore, senza una storia di infarto miocardico, un buon funzionamento dei ventricoli e l'assenza di qualsiasi fattore di rischio aggiuntivo per perioperatorio infarto miocardico è <5%, ictus - 2-3%, di morte - <1%; il rischio aumenta con l'età e in presenza di un'altra malattia. La mortalità operatoria nel secondo shunt aortocorn è 3-5 volte superiore rispetto al primo; Quindi, il tempo del primo smistamento aortocorsero dovrebbe essere ottimale.

Dopo AIC, circa il 25-30% dei pazienti sviluppa disturbi cognitivi, probabilmente causati dai microemboli prodotti nell'AIC. I disturbi vanno da lievi a gravi e possono persistere per settimane o addirittura anni. Per minimizzare questo rischio, alcuni centri usano la tecnica del "battito del cuore" (cioè senza AIC), in cui i dispositivi speciali stabiliscono meccanicamente la parte del cuore coinvolta nell'operazione.

Lo smistamento aortocortero è molto efficace con una corretta selezione di pazienti con angina pectoris. Il candidato ideale ha angina severa e localizzazione limitata delle lesioni arteriose, senza altre modifiche organiche a myo (endo) carda. Circa l'85% dei pazienti ha una completa scomparsa dei sintomi o una marcata diminuzione dei sintomi. Uno stress test con sforzo fisico dimostra una correlazione positiva tra la pervietà dello shunt e una maggiore resistenza all'esercizio fisico, ma in alcuni casi, un mantenimento della tolleranza allo sforzo viene mantenuto anche con l'occlusione dello shunt.

IHD può progredire nonostante l'intervento di bypass aortocoronarico. Nel periodo postoperatorio, l'ostruzione degli innesti di bypass delle navi prossimali è spesso aumentata. Gli impianti venosi vengono chiusi prima in caso di trombosi e successivamente (dopo diversi anni) se l'aterosclerosi porta a una lenta degenerazione dell'intima e del guscio intermedio della nave. L'acido acetilsalicilico prolunga il funzionamento dello shunt venoso; Il fumo ha un pronunciato effetto negativo sul funzionamento dello shunt.

Lo shunt aortocortero migliora la sopravvivenza dei pazienti con arteria principale sinistra, patologia di tre vasi e funzione ventricolare sinistra bassa, così come alcuni pazienti con coinvolgimento di due vasi. Tuttavia, nei pazienti con angina moderata o moderata (grado I o II) o con una patologia di tre vasi e una buona funzione ventricolare, l'intervento chirurgico di bypass aortocortico migliora solo leggermente la sopravvivenza. Nei pazienti con danno da vaso singolo, i risultati del trattamento farmacologico, NOVA e shunt aortocortari sono comparabili. Le eccezioni sono lesioni della parte sinistra principale e prossimale dell'arteria discendente anteriore sinistra, per cui la rivascolarizzazione presenta vantaggi. I pazienti con diabete di tipo 2 hanno anche risultati migliori dopo l'intervento chirurgico di bypass aortocorno rispetto alla NDA.

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