Cause e fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma

Riassumendo i fattori causali dello sviluppo del glaucoma, possiamo delineare il seguente quadro: la disfunzione dell'ipotalamo porta a disturbi endocrini e metabolici, che a loro volta causano disturbi locali. Il glaucoma ereditario è associato a disfunzione dell'ipotalamo, disturbi endocrini e metabolici. I fattori ereditari determinano una predisposizione anatomica, disturbi dell'idrostatica e dell'idrodinamica, che causano un aumento della pressione intraoculare.

Teorie sullo sviluppo del glaucoma

Il primo periodo (fine XIX - inizio XX secolo) - la teoria della ritenzione, ovvero il ritardo nel deflusso del fluido intraoculare dall'occhio. L'aumento della pressione intraoculare veniva spiegato con lo sviluppo di goniosinechie, una pigmentazione dell'angolo della camera anteriore. Queste informazioni sono state ottenute studiando gli occhi enucleati (persone cieche con glaucoma assoluto). Altri fattori (nervosi, vascolari, endocrini) sono stati ignorati. Tuttavia, si è scoperto che la pigmentazione delle goniosinechie non sempre porta al glaucoma.

Il secondo periodo (1920-1950) è neuroumorale, caratterizzato dallo studio di vari aspetti della vita dei pazienti affetti da glaucoma, ovvero lo stato del sistema nervoso ed endocrino. I fattori locali, meccanici e vascolari venivano ignorati.

Il terzo periodo (dagli anni '50) è un approccio sintetico che tiene conto dei meccanismi generali e locali dell'aumento della pressione intraoculare, basato su nuovi dati: il ruolo dell'ereditarietà nella trasmissione del glaucoma, il fenomeno del glaucoma steroideo, le cause immediate dell'aumento della pressione intraoculare (istologiche, istochimiche, tonografiche, ecc.), la patogenesi dell'atrofia del nervo ottico glaucomatosa.

1. Ereditarietà. Esiste una predisposizione genetica al glaucoma primario (sono stati individuati almeno due geni che contribuiscono allo sviluppo di questa malattia). È stato accertato che non un solo gene è responsabile dello sviluppo del glaucoma. Esistono diversi geni che, se in essi sono presenti alterazioni patologiche, portano alla malattia. La malattia, inoltre, si manifesta solo in concomitanza con altri fattori esterni che influenzano l'organismo o se mutazioni in più geni sono presenti contemporaneamente. Nei casi in cui il glaucoma è piuttosto comune in una famiglia, l'ereditarietà dovrebbe essere considerata un importante fattore di rischio. È inoltre importante che i membri della famiglia, vivendo insieme, siano esposti agli stessi fattori ambientali. E questa predisposizione genetica gioca un ruolo significativo nello sviluppo del glaucoma. Il "test steroideo" - un aumento della pressione intraoculare dovuto all'assunzione di steroidi - integra la predisposizione genetica. La predisposizione al glaucoma è trasmessa da un tipo dominante. Le tribù isomeriche non presentano glaucoma; In Normandia, Svezia e Danimarca, il glaucoma colpisce il 2-3% della popolazione.
2. Teoria neurogena: violazione dell'interazione dei processi inibitori della corteccia e della sottocorteccia, dell'equilibrio dell'eccitabilità dei sistemi simpatico e parasimpatico.
3. Alterazione dell'emodinamica dell'occhio, sia nei segmenti anteriore che posteriore. Con l'età, la pressione pulsatoria del sangue diminuisce, il volume periferico del sangue circolante diminuisce, il che porta a una diminuzione del volume di sangue che scorre attraverso il tratto uveale, la parte anteriore dell'occhio. Ciò causa fenomeni distrofici nella trabecola e nel corpo ciliare, che portano a un'alterazione della pressione intraoculare e a una riduzione della funzione visiva.

S.N. Fedorov, sviluppando la teoria emodinamica, propose di considerare il glaucoma una malattia ischemica dell'occhio e presenta tre stadi, quali:

1. ischemia del segmento anteriore;
2. aumento della pressione intraoculare;
3. ischemia del nervo ottico con aumento della pressione intraoculare.

NV Volkov ha ipotizzato che il rapporto tra pressione intracranica, intraoculare e arteriosa sia il fattore principale nella genesi del glaucoma. Il normale rapporto tra pressione intraoculare e intracranica è alterato. Normalmente, se questo rapporto aumenta di 3:1, ciò porta allo sviluppo di atrofia glaucomatosa del nervo ottico.

Patogenesi del glaucoma primario secondo AP Nesterov

1. Disturbi distrofici e funzionali legati all'età in un occhio anatomicamente predisposto.
2. Gli spostamenti idrostatici sono cambiamenti nel normale rapporto della pressione intraoculare in vari sistemi chiusi e semichiusi dell'occhio (1/4-1/3 del fluido intraoculare si gonfia lungo la via posteriore).
3. Unità funzionale del sistema di drenaggio oculare.
4. Violazione dell'idrodinamica dell'occhio.
5. Aumento della pressione intraoculare, alterazioni degenerative vascolari secondarie nei segmenti anteriore e posteriore dell'occhio.
6. Blocco organico del sistema di drenaggio dell'occhio con atrofia del nervo ottico e perdita delle funzioni visive.

Le alterazioni secondarie nell'occhio comportano un aumento della pressione intraoculare, che a sua volta provoca alterazioni secondarie.

I pazienti affetti da diabete mellito hanno una probabilità tre volte maggiore di essere affetti da glaucoma. Il 35% dei pazienti affetti da glaucoma soffre di disturbi del metabolismo proteico e ipercolesterolemia.

Alterazioni distrofiche. La degenerazione del tessuto connettivo porta alla disintegrazione frammentata delle sostanze connettive nei vasi e nelle trabecole. La distrofia dell'endotelio porta alla sua proliferazione e alla sclerosi delle trabecole, con conseguente obliterazione dei collettori. La disintegrazione delle fibre collagene porta le trabecole a perdere tono e a essere compresse nell'area del canale di Schlemm, il coefficiente di facilità di deflusso del fluido C diminuisce di quasi 2 volte, quindi il deflusso si arresta quasi completamente e la secrezione viene secondariamente interrotta.

Nelle fasi iniziali del glaucoma, il coefficiente C diminuisce a 0,13, nella fase avanzata del glaucoma a 0,07, nella fase terminale a 0,04 e meno.

Blocchi dei sistemi idrostatici e idrodinamici secondo A.P. Nesterov e le loro cause

1. Blocco sclerale superficiale. Causa: compressione e fusione dei vasi venosi episclerali.
2. Blocco di gradi del canale di Schlemm. Motivo: le pareti interne del canale di Schlemm chiudono le bocche dei canali collettori.
3. Blocco del canale di Schlemm. Causa: la parete interna del canale di Schlemm si sposta e ne blocca il lume, si verifica il collasso del canale di Schlemm.
4. Blocco del trabecolato. Causa: compressione delle lacune trabecolari, secrezione di pigmenti ematici esfoliativi. Alterazioni infiammatorie e distrofiche.
5. Blocco dell'angolo della camera anteriore. Causa: spostamento anteriore della radice corneale, sviluppo di goniosinechie nel glaucoma congenito - difetti dello sviluppo embrionale.
6. Blocco del cristallino. Causa: spostamento del cristallino verso la camera anteriore, il corpo ciliare tocca il cristallino, dirigendolo nella cavità vitrea.
7. Blocco vitreo posteriore. Causa: il liquido intraoculare si accumula nel corpo vitreo, causandone lo spostamento in avanti.
8. Il blocco pupillare può essere relativo e assoluto. Causa: forte aderenza e adesione della cornea alla capsula anteriore del cristallino - occlusione pupillare.

Fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma

L'età gioca un ruolo importante, soprattutto nel glaucoma primario. Questa fascia d'età comprende più spesso pazienti di età superiore ai 40 anni. Con l'età, si osserva un aumento della pressione intraoculare anche in occhi sani, poiché il processo di invecchiamento si verifica nella rete trabecolare. Durante questo periodo, anche la produzione di umore acqueo diminuisce, quindi la pressione intraoculare aumenta moderatamente. Nella maggior parte dei pazienti con glaucoma, la pressione intraoculare inizia ad aumentare tra i 40 e i 50 anni, a volte anche più tardi.

Genere. Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di glaucoma ad angolo chiuso, mentre gli uomini hanno maggiori probabilità di soffrire di glaucoma pigmentario. Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di glaucoma a pressione normale, sebbene la loro papilla ottica sia più sensibile alla pressione intraoculare.

Razza. I pazienti di origine africana presentano spesso una pressione intraoculare più elevata. Presentano una pressione intraoculare elevata in età precoce. Il glaucoma pigmentario è più comune nelle persone con pelle chiara. Il glaucoma ad angolo chiuso è tipico dell'Asia; i giapponesi spesso presentano glaucoma a pressione normale. Le persone di origine caucasica che vivono nei paesi del Nord Europa sono più suscettibili allo sviluppo di glaucoma pseudoesfoliativo.

Ereditarietà. La predisposizione ereditaria al glaucoma è nota da tempo. Tuttavia, ciò non significa che un bambino i cui genitori soffrono di glaucoma svilupperà necessariamente questa malattia. Il glaucoma può manifestarsi spontaneamente e senza una predisposizione familiare. Il glaucoma congenito, infantile e giovanile è più spesso ereditario, ma in questa categoria di pazienti si osservano anche casi spontanei di glaucoma. Tuttavia, la predisposizione genetica allo sviluppo di un'elevata pressione intraoculare e il rischio di sviluppare il glaucoma, a volte anche con una pressione intraoculare normale, non sono negati e sono di grande importanza.

L'aterosclerosi è uno dei principali problemi di salute nella società moderna. I vasi sanguigni dell'occhio, come qualsiasi altro vaso, possono essere colpiti da aterosclerosi. Con l'aterosclerosi, la cataratta e la degenerazione maculare (alterazioni legate all'età nella zona centrale della retina) si sviluppano più spesso e in età più precoce. La ricerca dimostra che l'aterosclerosi non aumenta il rischio di sviluppare il glaucoma, eppure esiste una debole correlazione tra aterosclerosi e aumento della pressione intraoculare. Le persone affette da aterosclerosi hanno maggiori probabilità di avere una pressione intraoculare elevata rispetto alle persone sane della stessa età.

Miopia e ipermetropia. Occhi sani ipermetropi e miopi hanno la stessa pressione intraoculare media. Tuttavia, l'ipermetropia presenta un rischio maggiore di sviluppare glaucoma ad angolo chiuso, mentre la miopia ha maggiori probabilità di sviluppare glaucoma pigmentario. Tali occhi sono più sensibili agli effetti dell'aumento della pressione intraoculare.

Disturbi del flusso sanguigno oculare. Il fatto che la riduzione del flusso sanguigno oculare si verifichi solitamente prima delle lesioni glaucomatose e che i pazienti con glaucoma presentino spesso disturbi circolatori in altri organi, indica che alcuni di questi disturbi sono causali.

Alcuni pazienti affetti da glaucoma mostrano alterazioni della circolazione sanguigna anche a riposo, ma soprattutto dopo sforzo fisico, stress emotivo o freddo. Esistono vari segni che sono più probabilmente dovuti a disregolazione vascolare piuttosto che a disturbi circolatori aterosclerotici. È stato dimostrato che i pazienti con glaucoma soffrono di vari disturbi circolatori molto più spesso rispetto alle persone sane della stessa età. A bassa pressione intraoculare, a cui si sviluppa il danno glaucomatoso, esiste la possibilità che anche i disturbi circolatori siano coinvolti nel processo patologico. Nei casi più gravi, un'insufficiente circolazione sanguigna (ovvero il nutrimento del nervo ottico) può portare a danni strutturali, a volte anche a livelli di pressione intraoculare piuttosto bassi. La causa più comune di ridotto apporto di sangue è l'aterosclerosi. Può portare al restringimento dei vasi sanguigni, trombosi ed embolia. La causa principale del deterioramento del flusso sanguigno oculare nel glaucoma sono disturbi disregolatori nei vasi sanguigni, compresi i vasi dell'occhio. I pazienti che soffrono di disregolazione vascolare hanno la tendenza ad avere una pressione sanguigna bassa (ipotensione), soprattutto di notte, e a sviluppare vasospasmo.

Pressione sanguigna. L'ipertensione è un rischio noto per la salute. Non esiste una pressione sanguigna costante. Può variare nel corso della giornata a seconda dell'attività fisica, della posizione del soggetto (orizzontale o verticale), dell'assunzione di cibo e dell'assunzione di farmaci.

Il glaucoma è spesso associato a una pressione sanguigna normale durante il giorno, ma di notte può diminuire o aumentare, cosa che non accade nelle persone sane.

Per i pazienti affetti da glaucoma, un calo significativo della pressione ortostatica (quando si cambia la posizione del corpo da orizzontale a verticale) può essere molto pericoloso.

L'ipertensione nel glaucoma non è di così grave importanza, ma l'ipertensione cronica porta alla progressione dell'aterosclerosi, che provoca lo sviluppo di oftalmopatologie, tra cui il glaucoma.

Nei pazienti affetti da sindrome vasospastica è frequente il calo temporaneo della pressione sanguigna, poiché la loro circolazione oculare è molto sensibile ai cali della pressione sanguigna.

I vasi sanguigni dell'occhio forniscono nutrimento a varie parti del bulbo oculare. La regolazione attiva del flusso sanguigno oculare avviene nel modo seguente. Quando la luce entra nell'occhio di una persona sana, l'afflusso di sangue alla retina e al nervo ottico aumenta immediatamente. Ciò porta a una diminuzione della pressione sanguigna nei vasi all'ingresso della retina e causa un deficit di apporto di sangue. Per compensare questo deficit, i vasi si dilatano. In questo modo viene regolato il flusso sanguigno oculare.

Diabete mellito. Il diabete può causare danni oculari irreversibili, soprattutto con lo sviluppo del glaucoma. Il diabete può causare un aumento significativo della pressione intraoculare, considerata una complicanza del glaucoma. Esistono prove che il glaucoma sia meno comune nel diabete.

Pertanto, i principali fattori di rischio per l'aumento della pressione intraoculare e, di conseguenza, per lo sviluppo del glaucoma sono età, ereditarietà, razza, aterosclerosi e miopia. I principali fattori di rischio per lo sviluppo di danno glaucomatoso sono l'aumento della pressione intraoculare, la disregolazione vascolare con ipotensione sistemica e vasospasmo, il sesso femminile e la razza.

Fattori aggiuntivi (predisposizione anatomica allo sviluppo del glaucoma)

1. Miopia e ipermetropia. Occhi sani ipermetropi e miopi hanno una pressione intraoculare media. Tuttavia, con l'ipermetropia, il rischio di sviluppare glaucoma ad angolo chiuso è maggiore, mentre con la miopia, il glaucoma pigmentario è più frequente. Questi occhi sono più sensibili agli effetti dell'aumento della pressione intraoculare.
2. Asse minore anteriore e posteriore dell'occhio.
3. Localizzazione posteriore del canale di Schlemm.
4. Piccola camera anteriore.
5. Lente grande.
6. La piccola curvatura della cornea determina una camera anteriore poco profonda.
7. Atopia del corpo ciliare, indebolimento del muscolo Brucke, che contrae lo sperone sclerale, portando al collasso dei ciliari.

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