Cause e patogenesi della cardiomiopatia ipertrofica

Cause della cardiomiopatia ipertrofica

Allo stato attuale delle nostre conoscenze, sono stati accumulati dati sufficienti a far ritenere che la cardiomiopatia ipertrofica sia una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante, con penetranza ed espressività variabili. Casi della malattia vengono riscontrati nel 54-67% dei genitori e dei parenti stretti del paziente. La restante parte è la cosiddetta forma sporadica, in cui il paziente non ha parenti affetti da cardiomiopatia ipertrofica o affetti da ipertrofia miocardica. Si ritiene che la maggior parte, se non tutti i casi di cardiomiopatia ipertrofica sporadica, abbiano anche una causa genetica, ovvero siano causati da mutazioni casuali.

La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia geneticamente eterogenea, la cui causa è dovuta a oltre 200 mutazioni descritte di diversi geni che codificano per le proteine dell'apparato miofibrillare. Attualmente, sono note 10 componenti proteiche del sarcomero cardiaco, che svolgono funzioni contrattili, strutturali o regolatorie, i cui difetti sono stati riscontrati nella cardiomiopatia ipertrofica. Inoltre, in ciascun gene, numerose mutazioni possono essere la causa della malattia (malattia poligenica multiallelica).

L'attuale livello di sviluppo della genetica medica, lo sviluppo e l'introduzione nella pratica clinica di metodi diagnostici del DNA ad alta precisione mediante PCR determinano progressi significativi nel riconoscimento di numerosi processi patologici. La presenza di una o più mutazioni associate alla cardiomiopatia ipertrofica è riconosciuta come il "gold standard" della diagnosi della malattia. Allo stesso tempo, i difetti genetici descritti sono caratterizzati da diversi gradi di penetranza e gravità delle manifestazioni morfologiche e cliniche. La gravità delle manifestazioni cliniche dipende dalla presenza e dal grado di ipertrofia. Le mutazioni associate ad alta penetranza e prognosi sfavorevole si manifestano con una maggiore ipertrofia ventricolare sinistra e uno spessore del setto interventricolare rispetto a quelle caratterizzate da bassa penetranza e prognosi favorevole. Pertanto, è stato dimostrato che solo singole mutazioni sono associate a prognosi sfavorevole e ad un'elevata incidenza di morte improvvisa. Tra queste, le sostituzioni Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln e Arg249Gln nel gene della catena pesante della β-miosina, InsG791 nel gene della proteina C legante la miosina e Aspl75Asn nel gene della α-tropomiosina. Le mutazioni nel gene della troponina T sono caratterizzate da ipertrofia miocardica moderata, ma la prognosi è piuttosto sfavorevole e vi è un'alta probabilità di arresto cardiaco improvviso. Altre anomalie genetiche, di norma, sono accompagnate da un decorso benigno e una prognosi favorevole o occupano una posizione intermedia nella gravità delle manifestazioni che causano. Si ritiene che nel 60-70% delle famiglie i geni responsabili di questa malattia non siano ancora stati identificati.

Patogenesi della cardiomiopatia ipertrofica

Nella cardiomiopatia ipertrofica, l'inferiorità genetica delle proteine contrattili causa l'interruzione dei processi metabolici e contrattili nel muscolo ipertrofico. Le alterazioni morfologiche del ventricolo sinistro determinano lo stato della cardioemodinamica.

I principali fattori patogenetici della cardiomiopatia ipertrofica sono:

• una diminuzione dell'elasticità e della contrattilità del miocardio ipertrofico del ventricolo sinistro con un peggioramento del suo riempimento diastolico, per cui il lavoro del miocardio per unità di massa miocardica risulta significativamente ridotto;
• discrepanza tra il flusso sanguigno coronarico nei vasi non modificati e il grado di ipertrofia miocardica;
• compressione dei vasi coronarici da parte del miocardio ipertrofico;
• disturbo della velocità di conduzione dell'eccitazione nei ventricoli con contrazione asincrona di varie parti del miocardio;
• asinergismo di contrazione di singole aree del miocardio con diminuzione della capacità propulsiva del ventricolo sinistro.

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