Cause e patogenesi dell'epistassi

A seconda delle cause che li determinano, le epistassi si dividono in post-traumatiche (inclusi i traumi chirurgici) e spontanee. Le epistassi spontanee sono un sintomo di varie condizioni patologiche e malattie, che possono essere sia di natura locale che generale.

I fattori eziologici di natura generale che portano alla comparsa di epistassi possono essere suddivisi in quattro gruppi, tenendo conto dei possibili disturbi di tre componenti funzionalmente strutturali interagenti dell'emostasi: vascolare, piastrinica e coagulativa.

• Alterazioni della parete vascolare della mucosa nasale (emostasi vascolare alterata):
  • processi distrofici della mucosa della cavità nasale (rinite atrofica, rinite anteriore secca, curvatura del setto nasale, ozena, perforazione del setto nasale);
  • infiammazione cronica specifica (tubercolosi, sifilide);
  • tumori del naso e dei seni paranasali (benigni: polipo angiomatoso, emangioma capillare, cavernoso; maligni: cancro, sarcoma; borderline: angiofibroma del rinofaringe, papilloma invertito del naso)
  • anomalie nello sviluppo della parete vascolare (microangiomatosi, vene varicose, teleangectasia emorragica ereditaria):
  • granulomatosi di Wegener,
• Violazione dell'emostasi coagulativa:
  • coagulopatie ereditarie (emofilia, malattia di von Willebrand, deficit dei fattori IIV, VII, X, XIII, a/ipo- e disfibrinogenemia; deficit di proteina Z);
  • coagulopatie acquisite (carenza di fattori della coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K dovuta a malattie mieloproliferative autoimmuni, patologia epatica, terapia errata con acenocumarolo, acido acetilsalicilico, farmaci antinfiammatori non steroidei, sulfamidici, antibiotici, barbiturici, ecc.; sindrome DIC; sindrome di von Willebrand acquisita sullo sfondo di lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, malattie mielo- e linfoproliferative, disglobulinemia, tumori solidi; carenze acquisite di fattori plasmatici che determinano la via intrinseca della coagulazione del sangue, sullo sfondo di malattie infettive e autoimmuni; sovradosaggio di anticoagulanti diretti e indiretti; sovradosaggio di solfato di protamina, ecc.).
• Violazione dell'emostasi piastrinica:
  • trombocitopatia (congenita, ereditaria e acquisita);
  • trombocitopenia (congenita, ereditaria e acquisita).
• Violazione combinata di vari legami dell'emostasi:
  • malattie accompagnate da aumento della pressione sanguigna e danni all'endotelio vascolare (ipertensione, ipertensione transitoria e sintomatica, aterosclerosi);
  • malattie del fegato (tossiche, infettive, parassitarie, autoimmuni, cirrosi) e ittero meccanico;
  • malattie renali (nefrite acuta, esacerbazione della glomerulonefrite cronica, uremia);
  • malattie del sangue (emoblastosi acuta e cronica, policitemia, ecc.)
  • malattie infettive (morbillo, scarlattina, malaria, rickettsiosi, infezione da adenovirus, ecc.).

Tra le cause locali di epistassi, i tumori vascolari svolgono un ruolo importante. Gli emangiomi (capillari e cavernosi) si osservano nella cavità nasale sul setto (principalmente nella porzione cartilaginea), nelle conche inferiore e media e, molto meno frequentemente, nella zona delle coane e dei seni paranasali. La maggior parte degli emangiomi è considerata un "polipo sanguinante" del setto nasale.

La teleangectasia emorragica ereditaria (malattia di Rendu-Osler) è una delle cause di epistassi ricorrenti, che rappresentano una sorta di indicatore di questa malattia. Spesso si manifestano prima dei 20 anni, senza una causa apparente o soffiandosi il naso.

Il substrato morfologico della malattia è la displasia della parete vascolare con netto assottigliamento o assenza dello strato muscolare e delle fibre elastiche.

Con l'età, la displasia mesenchimale aumenta, contribuendo al progressivo sviluppo di ectasia vascolare. Tali alterazioni morfologiche interrompono la contrattilità della parete vascolare e portano alla comparsa di emorragie ricorrenti spontanee di tipo angiomatoso.

Le teleangectasie sulla pelle e sulle mucose sono uno dei sintomi più evidenti della malattia di Rendu-Osler. Macroscopicamente, si presentano come macchie rosso scuro delle dimensioni di un chicco di miglio o di un pisello, leggermente sporgenti dalla superficie e dense al tatto. Le teleangectasie sono localizzate su braccia e mani (sui palmi, nella zona delle falangi ungueali), sulla mucosa delle cavità nasali, sulla lingua e sulle labbra.

È abbastanza tipica l'assenza di alterazioni nel sistema di coagulazione del sangue, anche se in alcuni pazienti si possono rilevare fibrinolisi locale nella zona della telangiectasia e segni di anemia ipocromica cronica.

Le malattie caratterizzate da disturbi ereditari, congeniti o acquisiti dell'emostasi di natura sistemica, costituiscono il gruppo delle diatesi emorragiche.

Tra le coagulopatie ereditarie, l'83-90% dei casi è dovuto a vari tipi di deficit del fattore VIII (emofilia A - 68-78%, malattia di von Willebrand - 9-18%) e il 6-13% dei casi è dovuto a deficit del fattore IX (emofilia B). Pertanto, il deficit di due fattori della coagulazione (VIII e IX) rappresenta il 94-96% di tutte le coagulopatie ereditarie. Il deficit di altri fattori (XI, II, VII, X), l'ipofibrinogenemia e l'afibrinogenemia rappresentano solo il 4-6% delle osservazioni, pertanto vengono raggruppate nel sottogruppo "altro".

Nel gruppo delle coagulopatie acquisite prevalgono le forme secondarie, che differiscono da quelle ereditarie per una patogenesi più complessa. Numerose malattie e sindromi sono caratterizzate dallo sviluppo di due, tre o più disturbi dell'emostasi indipendenti o patogeneticamente correlati. Tali disturbi polisindromici sono inerenti a malattie epatiche, renali e leucemie. Abbiamo identificato queste malattie come un sottogruppo separato di disturbi dell'emostasi combinati. Allo stesso tempo, in alcune coagulopatie, le manifestazioni emorragiche sono causate da meccanismi molto specifici. Ad esempio, le epistassi nell'enteropatia e la disbatteriosi intestinale da farmacogenesi sono causate da un'insufficiente formazione di vitamina K nell'intestino, che comporta una violazione della sintesi dei fattori della coagulazione VII, X, II, IX. Disturbi simili si osservano con lo spostamento competitivo della vitamina K dal metabolismo da parte dei suoi antagonisti funzionali: acenocumarolo, fenindione e altri anticoagulanti indiretti.

La carenza complessa di fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K si verifica in due ulteriori varianti patogenetiche: con ittero meccanico (alterato assorbimento della vitamina K liposolubile a causa dell'assenza di bile nell'intestino) e con danno al parenchima epatico (alterata sintesi dei fattori VII, X, II e IX negli epatociti). Tuttavia, in queste forme, anche altri meccanismi sono coinvolti nello sviluppo di epistassi (sindrome DIC, alterazione dei fattori V, IX, I e degli inibitori della fibrinolisi, comparsa di proteine patologiche), pertanto appartengono al sottogruppo dei disturbi combinati dell'emostasi.

La sindrome DIC è una delle forme più frequenti e gravi di patologia dell'emostasi. Secondo le statistiche riassuntive di grandi centri clinici multidisciplinari, le infezioni generalizzate (batteriche e virali), inclusa la setticemia, che si manifesta sotto forma di shock settico acuto, sono al primo posto tra le cause della sindrome DIC. Oltre alla sepsi, la sindrome DIC, che ha molti fattori scatenanti, può complicare il decorso di insufficienza renale acuta, emolisi intravascolare acuta, tumori maligni (il più delle volte cancro al polmone e alla prostata), patologie della gravidanza e del parto e altre condizioni e malattie patologiche.

Nella classificazione delle cause di epistassi si distinguono quattro sottogruppi di disturbi dell'emostasi indotti da farmaci. Alcuni autori non ritengono possibile combinarli, poiché la patogenesi delle coagulopatie causate da farmaci diversi presenta differenze fondamentali. Pertanto, un sovradosaggio di un anticoagulante ad azione acuta (eparina sodica) blocca quasi tutti i fattori della coagulazione appartenenti alle proteine seriniche (XIIa, XIa, IXa, Ha): i farmaci con proprietà apteniche (chinidine, sulfonamidi, acido aminosalicilico, digitossina, rifampicina, idroclorotiazide, preparati a base di oro, ecc.) causano trombocitopenia immune; salicilati, derivati pirazolonici e farmaci simili inducono lo sviluppo di trombocitopatia; gli anticoagulanti indiretti spostano competitivamente la vitamina K dal metabolismo. È impossibile ignorare le differenze significative nella patogenesi delle coagulopatie indotte da farmaci, poiché questa è determinata dalla necessità di un trattamento patogenetico differenziato.

Nel gruppo dei disturbi dell'emostasi piastrinica, la trombocitopatia è di particolare interesse, in cui le epistassi rappresentano il tipo di sanguinamento dominante e, in alcuni casi, l'unico sintomo della malattia. In quest'ultimo caso, la diagnosi della malattia è particolarmente difficile a causa della mancanza di alterazioni negli esami del sangue tradizionali e nel coagulogramma, e la maggior parte delle epistassi di eziologia incerta è in realtà una manifestazione di trombocitopatia.

Le trombocitopatie si dividono in congenite, ereditarie e acquisite. Le forme ereditarie sono raggruppate in base al tipo di disfunzione, ai disturbi morfologici e biochimici delle piastrine. Le trombocitopatie acquisite si osservano nell'ipotiroidismo, sviluppandosi sia spontaneamente che dopo strumectomia, in presenza di ipoestrogenismo. Le trombocitopatie secondarie possono essere causate da emoblastosi, malattie mieloproliferative, carenza di vitamina B12, insufficienza renale o epatica progressiva, emoblastosi paraproteinemiche, trasfusioni di sangue massive, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). In questi casi, si osserva principalmente una riduzione della funzione di aggregazione piastrinica, che in alcuni pazienti si manifesta con emorragie petecchiali sulla pelle e sulle mucose, sanguinamento del naso e delle gengive.

La maggior parte delle forme acquisite di patologia piastrinica è caratterizzata dalla complessità della genesi, dall'eterogeneità dei disturbi funzionali e dalla combinazione con altri disturbi dell'emostasi, che le rendono incluse nel gruppo dei disturbi combinati. Pertanto, il disturbo dell'emostasi "di base" nella leucemia acuta è la trombocitopenia iporigenerativa, associata a un'inferiorità qualitativa delle piastrine. Tuttavia, in qualsiasi fase dello sviluppo di queste patologie, può manifestarsi la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Le epistassi nell'uremia sono causate da un'inferiorità qualitativa delle piastrine, trombocitopenia e alterazioni distrofiche della mucosa nasale, che si verificano a seguito del rilascio di prodotti del metabolismo azotato. Nella sindrome nefritica, le epistassi sono causate dalla sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID), dalla carenza dei fattori della coagulazione IX, VII o II, causata dalla loro maggiore perdita con l'urina, nonché dall'ipertensione arteriosa renale, che comporta disfunzione endoteliale e aumentata "fragilità" dei piccoli vasi.

L'individuazione della causa delle epistassi costituisce la base per una diagnosi dettagliata, che determina un approccio differenziato al trattamento di questa patologia.

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Patogenesi delle epistassi

La causa più comune di epistassi è l'ipertensione arteriosa. Sebbene le epistassi in questo gruppo di pazienti si osservino principalmente durante periodi di elevata pressione sanguigna, la loro causa immediata non è una rottura meccanica dei vasi sanguigni, bensì disturbi della microcircolazione e delle proprietà coagulative del sangue, che portano allo sviluppo di una coagulazione intravascolare localizzata. La sindrome da coagulazione intravascolare disseminata cronica subcompensata e la disfunzione endoteliale sono parte integrante della patogenesi dell'ipertensione arteriosa. Fino a un certo momento, il sistema di regolazione dello stato aggregato del sangue in questo gruppo di pazienti si trova in uno stato di fragile equilibrio, che può essere disturbato da uno stimolo minimo (perdita di sangue, manipolazione medica, stress, attività fisica, assunzione di determinati farmaci). Se sono presenti uno o più fattori locali "permissivi" (danno all'endotelio, dilatazione dei vasi patologicamente alterati, rallentamento del flusso sanguigno o stasi nel letto microcircolatorio, apertura di shunt artero-venosi, aumento della viscosità del sangue), si sviluppa una coagulazione del sangue intravascolare localizzata con necrosi della parete vascolare e sindrome emorragica, che si manifesta con ictus emorragico, infarto miocardico emorragico o epistassi.

In caso di trombocitopenia e trombocitopatia, la comparsa di epistassi è dovuta a disturbi dell'emostasi vascolare e piastrinica. La funzione angiotrofica delle piastrine garantisce la normale permeabilità e resistenza delle pareti dei microvasi. La carenza di piastrine porta a distrofia endoteliale, alterazione della sua atrombogenicità e aumento della permeabilità della parete vascolare al plasma e agli eritrociti, che si manifesta con petecchie. In caso di trombocitopenia grave, si sviluppa una sindrome emorragica. Le emorragie con disturbi dell'emostasi vascolare e piastrinica tendono a recidivare, poiché la carenza quantitativa e qualitativa di piastrine compromette sia l'emostasi primaria (alterazione dell'adesione e dell'aggregazione piastrinica, apporto di fattori di coagulazione plasmatici e sostanze biologicamente attive al sito di sanguinamento) sia la retrazione del coagulo di sangue, necessaria per la formazione di un trombo completo.

Pertanto, nella patogenesi delle epistassi spontanee, un posto importante è occupato da disturbi sistemici della coagulazione e dell'emostasi piastrinica, dall'interruzione della microcircolazione nella mucosa della cavità nasale, da alterazioni dell'atrombogenicità dell'endotelio, dalla diminuzione delle proprietà contrattili dei vasi sanguigni e dall'aumento della permeabilità vascolare.