Quali sono le cause delle vertigini?

La ricerca diagnostica dei sintomi di vertigini inizia con un'analisi approfondita dei sintomi stessi. Lamentando vertigini, il paziente di solito intende una delle tre seguenti sensazioni: vertigini "vere", che si raccomanda di includere anche vertigini sistemiche (rotazionali, circolari); uno stato di "svenimento" sotto forma di una sensazione di debolezza generale, nausea, fastidio, sudore freddo, premonizione di una caduta imminente e perdita di coscienza; infine, il terzo tipo di vertigini implica sensazioni difficili da descrivere a parole, che a volte si manifestano durante il movimento del paziente a causa di una compromissione della coordinazione dei movimenti, instabilità corporea, disturbi dell'andatura di vario tipo, disturbi visivi e della vista, ecc.

Tutti e tre i tipi di sensazioni, completamente diversi tra loro, vengono designati dai pazienti con un unico termine: "vertigini", ma dietro ognuno di essi si celano diverse sindromi neurologiche che portano a diverse serie di patologie. Il primo tipo di vertigine è detto vestibolare ed è accompagnato da un caratteristico complesso di sintomi vestibolari; il secondo tipo di vertigine è tipico degli stati lipotimici e degli svenimenti di varia origine (vertigini non sistemiche); il terzo tipo di vertigine è meno frequentemente causa di difficoltà diagnostiche e riflette disturbi visuo-vestibolari, posturali, apratto-atassici e altri simili di natura ambigua, spesso mista. A parte, si colloca la cosiddetta vertigine psicogena.

Principali cause di vertigini

Vertigini sistemiche (vestibolari):

1. Vertigine posizionale benigna.
2. Neuronite vestibolare.
3. Malattia di Ménière.
4. Lesione erpetica del nervo intermedio.
5. Intossicazione.
6. Infarto, aneurisma o tumore cerebrale in diverse sedi (cervelletto, tronco encefalico, emisferi cerebrali).
7. Insufficienza vertebrobasilare.
8. Trauma cranico e sindrome post-commozione cerebrale.
9. Epilessia.
10. Labirintite o infarto labirintico.
11. Sclerosi multipla.
12. Disgenesia (platibasia, sindrome di Arnold-Chiari e altre anomalie craniovertebrali).
13. Siringobulbia.
14. Altre malattie del tronco encefalico.
15. Vestibolopatia costituzionalmente determinata.
16. Ipertensione arteriosa.
17. Diabete mellito.

Vertigini non sistemiche nel quadro di uno stato lipotimico:

1. Sincope vasodepressoria (vasovagale).
2. Sincope da iperventilazione.
3. Sindrome da ipersensibilità del seno carotideo.
4. Sincope da tosse.
5. Sincope notturica.
6. Sincope ipoglicemica.
7. Ipotensione ortostatica di origine neurogena (insufficienza autonomica periferica primaria) e somatogena (insufficienza autonomica periferica secondaria).
8. Disturbi circolatori ortostatici nelle malattie del cuore e dei vasi sanguigni (stenosi aortica, aritmie ventricolari, tachicardia, fibrillazione, ecc.).
9. Simpatectomia.
10. Ipertensione arteriosa.
11. Diabete mellito.
12. Ischemia nella regione del tronco encefalico.
13. Anemia, emorragia acuta, ipoproteinemia.
14. Disidratazione.
15. Gravidanza.

Vertigini di natura mista o non specificata:

1. Vertigini associate a processi patologici nella zona del collo (sindrome di Unterharnscheidt, platibasia, sindrome di Arnold-Chiari, “sindrome simpatica cervicale posteriore”, lesioni “a colpo di frusta”, sindromi dolorose miofasciali a localizzazione cervicale).
2. Vertigini in presenza di alcuni deficit visivi e disturbi oculomotori (occhiali scelti in modo errato, astigmatismo, cataratta, paresi dei nervi oculomotori, ecc.).
3. Intossicazione da farmaci (apressina, clonidina, trazicor, visken, acido aminocaproico, litio, amitriptilina, sonapax, difenina, fenobarbital, finlepsin, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, phenibut, insulina, lasix, efedrina, tavegil, contraccettivi orali, mydocalm, atropina, clonazepam, prednisolone e altri).
4. Vertigini nei soggetti affetti da emicrania.
5. Vertigini dovute a disturbi della coordinazione, della stazione eretta e dell'andatura (disbasia di varia origine).

Vertigini di origine psicogena

Vertigini sistemiche (vestibolari)

La vertigine sistemica può manifestarsi con il coinvolgimento del sistema vestibolare a qualsiasi livello, dall'orecchio interno alla piramide dell'osso temporale, al nervo vestibolare, all'angolo pontocerebellare, al tronco encefalico e termina con le strutture sottocorticali e la corteccia cerebrale (nei lobi temporali e parietali).

La diagnosi definitiva del livello di disfunzione vestibolare viene stabilita sulla base degli indicatori del passaporto vestibolare e dei sintomi neurologici associati.

Qualsiasi processo che coinvolga i conduttori vestibolari a livello periferico (dall'orecchio interno e dal nervo vestibolare all'angolo pontocerebellare e ai nuclei del nervo vestibolare nel tronco encefalico) è solitamente accompagnato non solo da un complesso di sintomi vestibolari, ma anche da deficit uditivo (malattia di Ménière, infarto del labirinto, labirintite, neurinoma dell'VIII nervo, ecc.), poiché a questo livello i nervi vestibolare e acustico si fondono, formando il nervo statoacustico. Pertanto, la natura sistemica di vertigini e perdita dell'udito in un orecchio in assenza di altri segni neurologici è un segno caratteristico di danno alle parti periferiche del sistema vestibolare. Inoltre, con processi di questa localizzazione, le vertigini hanno spesso il carattere di un attacco acuto (sindrome di Ménière).

La sindrome di Ménière è costituita da componenti uditive e vestibolari. Le componenti uditive includono: rumore, ronzio nelle orecchie e perdita dell'udito dal lato interessato. Le componenti vestibolari includono: vertigine vestibolare (sistemica) (visiva, meno spesso propriocettiva e tattile), nistagmo spontaneo, atassia vestibolare e disturbi autonomici sotto forma di nausea, vomito e altri sintomi. La malattia di Ménière si manifesta con attacchi ripetuti, ognuno dei quali può lasciare una perdita uditiva persistente residua, che aumenta con gli attacchi ripetuti e alla fine porta a una significativa perdita dell'udito in un orecchio.

La vertigine parossistica posizionale benigna è una patologia peculiare di origine poco chiara, che si manifesta con brevi attacchi di vertigini (da pochi secondi a diversi minuti) che si verificano quando si cambia posizione del corpo. Nei casi tipici, la vertigine si sviluppa in una posizione ben definita della testa, il cui cambiamento di posizione (ad esempio, il paziente si gira dall'altro lato) porta alla cessazione della vertigine. La prognosi è favorevole. La vertigine parossistica posizionale benigna di solito si risolve spontaneamente entro pochi mesi. Tuttavia, la diagnosi di questa sindrome richiede sempre un'attenta esclusione di altre possibili cause di vertigine.

Anche la neuronite vestibolare è una malattia dalla patogenesi sconosciuta; spesso esordisce dopo un'infezione respiratoria acuta, meno frequentemente associata a disturbi metabolici. Lo sviluppo dei sintomi è acuto: vertigini sistemiche, nausea, vomito, che possono durare diversi giorni. La prognosi è favorevole. La malattia regredisce completamente, sebbene sia possibile una "coda" di malessere sotto forma di debolezza generale, lieve instabilità e una sensazione soggettiva di "perdita di equilibrio", soprattutto con brusche rotazioni della testa. A parte il nistagmo, questa sindrome non presenta altri sintomi neurologici.

La vertigine nei processi dell'angolo pontocerebellare si associa a sintomi di coinvolgimento di altri nervi cranici, principalmente delle radici dei nervi facciale e uditivo, nonché del nervo intermedio che li intercorre. A seconda delle dimensioni del focolaio patologico e della direzione del processo, possono aggiungersi lesioni dei nervi trigemino e abducente, disturbi delle funzioni cerebellari sul lato del focolaio, segni piramidali sul lato opposto al focolaio e persino sintomi di compressione delle porzioni caudali del tronco encefalico. Con il progredire del processo, compaiono sintomi di ipertensione endocranica (neurinomi, meningiomi, colesteatomi, tumori del cervelletto o del tronco encefalico, processi infiammatori, lesioni erpetiche del nervo intermedio). Di norma, TC o RM sono attualmente di importanza decisiva nella diagnosi.

Quasi tutte le lesioni del tronco encefalico possono essere accompagnate da vertigini e atassia vestibolo-cerebellare: insufficienza vertebrobasilare, sclerosi multipla, platibasia, siringubulbia, aneurismi dell'arteria vertebrale, tumori del quarto ventricolo e della fossa cranica posteriore (anche nel quadro della sindrome di Bruns).

La presenza di vertigini sistemiche in concomitanza con una patologia vascolare (al di fuori della sua esacerbazione) in assenza di altri sintomi neurologici focali non può costituire una base sufficiente per la diagnosi di un attacco ischemico transitorio (TIA). È noto che il sistema vestibolare è particolarmente sensibile agli effetti ipossici, tossici e ad altri effetti dannosi, e pertanto si sviluppano facilmente reazioni vestibolari anche con carichi funzionali relativamente leggeri su questo sistema (ad esempio, disturbi vestibolo-vegetativi nel quadro della sindrome distonia vegetativa). Solo disturbi visivi e oculomotori transitori, nonché disartria o atassia di natura mista vestibolo-cerebellare in concomitanza con vertigini (sia sistemiche che non sistemiche), meno frequentemente altri sintomi neurologici, indicano ischemia del tronco encefalico. È necessario che almeno due dei sintomi elencati siano presenti per poter parlare presuntivamente di un TIA nel pool vascolare vertebro-basilare.

I disturbi visivi si manifestano con visione offuscata, visione poco nitida degli oggetti, talvolta fotopsie e perdita del campo visivo. I disturbi oculomotori si manifestano spesso con diplopia transitoria con lieve paresi dei muscoli oculari. Sono caratteristici l'instabilità e il barcollamento durante la deambulazione e la stazione eretta.

Ai fini diagnostici, è importante che alcuni sintomi di danno al tronco encefalico compaiano quasi sempre contemporaneamente o subito dopo l'insorgenza della vertigine. Episodi di vertigine sistemica isolata spesso sono motivo di sovradiagnosi di insufficienza vertebro-basilare. Tali pazienti richiedono un esame approfondito per verificare la sospetta patologia vascolare (esame ecografico delle arterie principali, risonanza magnetica in modalità angiografica). Gli attacchi ischemici transitori in questo pool vascolare possono manifestarsi anche come vertigini non sistemiche.

Alcune forme di nistagmo non si osservano mai nelle lesioni del labirinto e sono tipiche delle lesioni del tronco encefalico: nistagmo verticale, nistagmo multiplo, nistagmo monoculare e tipi più rari di nistagmo (nistagmo convergente e nistagmo retrattore).

Processi patologici a carico dell'encefalo o del cervelletto (infarti, aneurismi, tumori) che colpiscono i conduttori del sistema vestibolare possono essere accompagnati da vertigini sistemiche. La diagnosi è facilitata dall'identificazione di sintomi concomitanti di danno alle strutture emisferiche e ad altre strutture cerebrali (sintomi di conduzione; segni di danno alla sostanza grigia sottocorticale; postura forzata del capo; ipertensione endocranica).

Le vertigini possono essere parte dell'aura di una crisi epilettica (le proiezioni corticali dell'apparato vestibolare sono localizzate nella regione temporale e, parzialmente, in quella parietale). Di solito, questi pazienti presentano anche altri segni clinici ed elettroencefalografici di epilessia.

L'ipertensione arteriosa può essere accompagnata da vertigini sistemiche con un brusco aumento della pressione sanguigna. Il diabete mellito porta più spesso a episodi di vertigini non sistemiche (nel quadro dell'insufficienza autonomica periferica).

La vestibolopatia costituzionalmente condizionata si manifesta principalmente con un aumento della sensibilità e dell'intolleranza ai carichi vestibolari (altalene, danza, alcuni tipi di trasporto, ecc.).

Vertigini non sistemiche nel quadro dello stato lipotimico

Questo tipo di vertigine non ha nulla a che fare con la vertigine sistemica e si manifesta con improvvisa debolezza generale, sensazione di nausea, "oscuramento degli occhi", ronzio nelle orecchie, sensazione di "terra che galleggia", premonizione di perdita di coscienza, che spesso si verifica effettivamente (svenimento). Ma lo stato lipotimico non si trasforma necessariamente in svenimento, dipende dalla velocità e dall'entità del calo della pressione sanguigna. Gli stati lipotimici possono spesso ripresentarsi, e in tal caso il disturbo principale del paziente saranno le vertigini.

Per cause e diagnosi differenziale degli stati lipotimici e degli svenimenti (sincope vasodepressoria, sincope da iperventilazione, sindrome GCS, sincope da tosse, sincope notturica, ipoglicemica, ortostatica di varia origine, ecc.) vedere la sezione "Perdita improvvisa di coscienza".

Quando la pressione sanguigna cala in concomitanza con una malattia cerebrovascolare in corso, spesso si sviluppa ischemia nella regione del tronco encefalico, che si manifesta con fenomeni caratteristici del tronco encefalico e vertigini non sistemiche. Oltre all'instabilità posturale durante la deambulazione e la stazione eretta, possono verificarsi i seguenti effetti:

1. una sensazione di spostamento dell'ambiente circostante quando si gira la testa,
2. stati lipotimici con sensazione di nausea senza sintomi neurologici focali,
3. Sindrome di Unterharnscheidt (attacchi di lipotimia seguiti da perdita di coscienza che si verificano quando si gira la testa o si assume una determinata posizione della testa),
4. "attacchi di caduta" sotto forma di attacchi di debolezza improvvisa e acuta agli arti (alle gambe), non accompagnati da perdita di coscienza. Nei casi tipici, anche la lipotimia non è presente. A volte questi attacchi sono provocati anche dalla rotazione della testa, in particolare dall'iperestensione (sovraestensione), ma possono svilupparsi spontaneamente.

Gli attacchi si sviluppano senza segni premonitori, il paziente cade senza avere il tempo di prepararsi alla caduta ("le gambe cedono") e quindi spesso si ferisce durante la caduta. L'attacco dura diversi minuti. È dovuto a un deficit transitorio del controllo posturale. Questi pazienti necessitano di un esame approfondito per escludere sincope cardiogena (aritmia cardiaca), epilessia e altre patologie.

Le condizioni associate a una diminuzione del volume sanguigno (anemia, perdita di sangue acuta, ipoproteinemia e basso volume plasmatico, disidratazione, ipotensione arteriosa) predispongono alle vertigini di tipo II (ovvero vertigini non sistemiche).

Per ragioni puramente pragmatiche, è utile ricordare che una causa fisiologica comune di vertigini non sistemiche nella donna è la gravidanza e tra le cause patologiche c'è il diabete mellito.

Vertigini di natura mista o non specificata

Questo gruppo di sindromi è clinicamente eterogeneo e comprende una serie di patologie difficili da classificare nel primo o nel secondo gruppo di patologie sopra menzionate e accompagnate da vertigini. Anche la natura delle vertigini in questo caso è ambigua e non sempre chiaramente definita.

Vertigini dovute a processi patologici nella zona del collo

Oltre alla sindrome di Unterharnscheidt, menzionata in precedenza, questa include vertigini in patologie ossee congenite (platibasia, sindrome di Arnold-Chiari e altre), alcune sindromi di osteocondrosi cervicale e spondilosi (ad esempio, vertigini nel quadro della cosiddetta "sindrome simpatica cervicale posteriore"). Le lesioni tipo colpo di frusta sono solitamente accompagnate da vertigini, a volte molto pronunciate, come in caso di trauma da iperestensione. Vengono descritti disturbi dell'equilibrio, vertigini e alcune complicanze vegetative (locali e generalizzate) delle sindromi miofasciali, in particolare in caso di localizzazione cervicale di queste ultime.

Alcune persone che indossano gli occhiali per la prima volta, soprattutto se le lenti sono scelte male, lamentano vertigini, la cui correlazione causale con la condizione dell'organo della vista potrebbe non essere riconosciuta dal paziente stesso. Patologie come astigmatismo, cataratta e persino disturbi oculomotori sono state descritte come possibili cause di vertigini.

Alcuni farmaci possono avere vertigini come effetto collaterale, la cui genesi in alcuni casi non è chiara. Nella pratica clinica del neurologo, tali farmaci sono: apressina, clonidina; trazicor, visken; acido aminocaproico; litio, amitriptilina, sonapax; difenina, fenobarbital, finlepsin; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; insulina; lasix; efedrina; tavegil; contraccettivi orali; mydocalm; atropina; clonazepam; prednisolone.

Le vertigini sono frequenti nei pazienti affetti da emicrania. La loro genesi non è del tutto chiara. In alcune forme di emicrania, come l'emicrania basilare, le vertigini sono parte integrante dell'attacco e sono accompagnate da altre manifestazioni tipiche (atassia, disartria, disturbi visivi, ecc., fino alla perdita di coscienza). In altre forme di emicrania, le vertigini possono manifestarsi nell'aura dell'attacco, precedere un attacco di cefalea, svilupparsi durante un attacco di emicrania (raramente) o comparire indipendentemente da un attacco di cefalea, il che è molto più comune.

Disturbi dell'equilibrio e dell'andatura (disbasia) associati a disturbi paretici, atassici, ipercinetici, acinetici, aprattici o posturali sono talvolta percepiti e descritti dai pazienti come condizioni simili a vertigini (ad esempio, disbasia nella sclerosi multipla, parkinsonismo, corea di Huntington, tremore essenziale generalizzato grave, idrocefalo normoteso, distonia torsionale, ecc.). In questi casi, il paziente a volte descrive i disturbi della stabilità e dell'equilibrio usando il termine "vertigini". Tuttavia, l'analisi delle sensazioni del paziente mostra in questi casi che il paziente potrebbe non avvertire vertigini nel senso letterale del termine, ma una diminuzione del controllo del proprio corpo nel processo di orientamento nello spazio.

Vertigini di origine psicogena

Le vertigini in alcuni disturbi psicogeni sono già state parzialmente menzionate in precedenza: nel quadro degli svenimenti neurogeni e delle condizioni di pre-svenimento, con sindrome da iperventilazione, ecc. Una vestibolopatia peculiare, di norma, accompagna i disturbi nevrotici protratti. Tuttavia, le vertigini possono presentarsi come disturbo psicogeno principale. Pertanto, il paziente può presentare un disturbo dell'andatura (disbasia) sotto forma di movimenti lenti e cauti lungo la parete dovuti alla paura di cadere e una sensazione di vertigine come disturbo principale. Un'analisi approfondita di tali "vertigini" mostra che il paziente interpreta le vertigini come paura di una possibile caduta, non supportata da disfunzione vestibolare o da qualsiasi altra minaccia di una caduta reale. Questi pazienti, solitamente inclini a disturbi ossessivi, provano una sensazione soggettiva di instabilità in stazione eretta e nella deambulazione: la cosiddetta "vertigine posturale fobica".

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