Intervento chirurgico per il cancro alla vescica

Trattamento chirurgico del cancro alla vescica (Ta, Tl, CIS)

Resezione transuretrale della vescica

Un esame approfondito della vescica mediante ottiche con diverse angolazioni (sempre 30°, 70°, raramente 120°) consente non solo di identificare tutti i tumori (anche le aree sospette di CIS), ma anche di stabilire il piano chirurgico.

La resezione transuretrale della vescica viene eseguita utilizzando un'ottica a 30° sotto irrigazione continua, che previene il rigurgito vescicale. Ciò può portare all'assottigliamento della parete vescicale e al rischio di perforazione. La resezione transuretrale della vescica sotto monitoraggio video consente l'ingrandimento (e il miglioramento) dell'immagine, consente ad altri di osservare l'operazione a scopo di formazione e consente di documentare l'intera operazione. Inizialmente, la parte endovescicale del tumore viene rimossa in sezioni separate, quindi la sua base viene resecata fino al tessuto muscolare visibile. Il materiale viene inviato per l'esame morfologico in contenitori separati. I tumori altamente differenziati e flottanti possono spesso essere rimossi (raschiati) meccanicamente con un'ansa senza l'utilizzo di energia elettrica, il che elimina il rischio di perforazione. I tumori a bassa differenziazione di struttura solida, così come la base di qualsiasi tumore, devono essere rimossi elettrochirurgicamente con successiva emostasi. La folgorazione compromette la possibilità di un successivo esame morfologico del campione chirurgico.

Dopo il completamento della resezione, viene eseguita un'ulteriore incisione ad ansa o una biopsia "a freddo" con pinza della base tumorale per la determinazione morfologica dell'invasione tumorale nello strato muscolare (il preparato viene inviato separatamente per l'esame morfologico). La valutazione finale della qualità dell'emostasi viene eseguita in condizioni di irrigazione minima o al momento della sua cessazione.

Tradizionalmente, la resezione transuretrale della vescica veniva eseguita utilizzando acqua sterile come irrigante, poiché le soluzioni saline hanno una conduttività elettrica che porta alla dispersione di energia elettrica dall'ansa monopolare del resettoscopio. Negli ultimi decenni, è stata utilizzata più frequentemente una soluzione di glicerolo, più costosa, ma con un vantaggio rispetto all'acqua. Attualmente, sono stati sviluppati e sono sempre più utilizzati resettoscopi con elettroresezione bipolare. Questi ultimi consentono di eseguire l'operazione utilizzando una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e riducono il rischio di irritazione riflessa del muscolo otturatorio, che può portare a una brusca contrazione del muscolo adduttore della coscia con possibile perforazione della vescica. Questa complicanza piuttosto grave può essere prevenuta con l'anestesia generale con l'introduzione di miorilassanti o l'iniezione locale di 20-30 ml di lidocaina nella fossa otturatoria, che non è sempre affidabile.

Asportazione di un tumore in un diverticolo della vescica

In questo caso, è necessaria cautela. Un diverticolo è una protrusione mucosa (senza uno strato muscolare sottostante), quindi la resezione porta quasi inevitabilmente alla perforazione della vescica. Tuttavia, nei tumori altamente differenziati, è possibile la resezione e la coagulazione della base tumorale. In caso di perforazione, il drenaggio transuretrale della vescica a lungo termine (5 giorni) garantisce la guarigione. In caso di tumori diverticolari scarsamente differenziati, è indicata la resezione della vescica o la cistectomia radicale. I tumori situati sulla parete anteriore o sul fondo vescicale possono essere di difficile accesso. Il riempimento minimo della vescica e la pressione sovrapubica facilitano la rimozione di tali tumori. Molto raramente, soprattutto nei pazienti estremamente obesi, la resezione transuretrale della vescica è possibile solo attraverso un'uretrostomia temporanea.

Rimozione dei tumori nell'orifizio ureterale

La resezione transuretrale (TUR) della vescica richiede particolare cautela in caso di tumori localizzati nell'orifizio ureterale. Per prevenire l'ostruzione delle vie urinarie superiori dovuta al restringimento cicatriziale dell'orifizio ureterale, si deve utilizzare solo la modalità di taglio; se necessario, è possibile la resezione dell'orifizio stesso. In tali casi, è preferibile il drenaggio temporaneo del rene con un catetere o uno stent o la fornitura di un'abbondante diuresi nelle successive 24 ore. Per una stadiazione accurata della malattia, il tumore deve essere rimosso insieme allo strato muscolare per la valutazione morfologica del grado di invasione. In caso contrario, è necessaria una ripetuta resezione transuretrale della vescica. Sanguinamento minimo e sintomi irritativi sono tipici del periodo postoperatorio precoce. Complicanze gravi ( ematuria significativa, manifestazione clinica di perforazione vescicale) si verificano in meno del 5% dei casi, sebbene la perforazione venga rilevata nella maggior parte dei pazienti durante la cistografia. Nella maggior parte dei casi, si verifica una perforazione extraperitoneale della vescica, ma è possibile anche una perforazione intra-addominale con tumori localizzati sul fondo della vescica. In caso di perforazione extraperitoneale, il drenaggio transuretrale della vescica è sufficientemente lungo (fino a 5 giorni). In caso di perforazione intra-addominale, è spesso necessario un intervento chirurgico a cielo aperto. Un'attenta attenzione ai dettagli tecnici dell'intervento (prevenzione dell'iperdistensione della vescica, prevenzione dell'irritazione riflessa del nervo otturatorio) può ridurre significativamente il rischio di perforazione vescicale.

Ripetere la resezione transuretrale

Talvolta, la resezione transuretrale ripetuta della vescica è necessaria a causa dell'impossibilità di una completa asportazione del tumore durante il primo intervento (dimensioni tumorali significative, inaccessibilità anatomica, rischio di perforazione, interruzione forzata dell'intervento a causa di complicanze intraoperatorie, ecc.). Ma più spesso, altre cause (tumori T1 a bassa differenziazione, mancanza di tessuto muscolare nel campione) costituiscono indicazioni per la resezione transuretrale ripetuta della vescica. Durante la resezione transuretrale ripetuta della vescica, eseguita entro 6 settimane dal primo intervento, viene rilevato un tumore residuo nell'area interessata nel 40% dei casi.

In assenza di tessuto muscolare nel campione chirurgico, un tumore scarsamente differenziato in stadio T1 viene classificato come stadio T2 nella maggior parte dei pazienti dopo ripetuti interventi. La resezione transuretrale ripetuta della vescica modifica la strategia terapeutica in un terzo dei pazienti. È ormai generalmente accettato che i pazienti con malattia in stadio T1 e un tumore scarsamente differenziato in stadio Ia richiedano ripetute resezioni transuretrali (TUR).

Trattamento del cancro alla vescica (stadi T2, T3, T4)

Cistectomia radicale

Indicazioni per la cistectomia radicale:

• cancro alla vescica stadio T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumori oncologici ad alto rischio (carcinoma a cellule transizionali scarsamente differenziato stadio T1, CIS, tumori resistenti all'immunoterapia adiuvante);
• tipi di tumori istologici a cellule non transizionali insensibili alla chemioterapia e alla radioterapia.

La cistectomia “di salvataggio” è indicata quando il trattamento non chirurgico (chemioterapia, radioterapia) o la resezione della vescica non hanno successo.

La chemioterapia o la radioterapia preoperatoria non sono indicate per la cistectomia radicale.

Controindicazioni alla cistectomia radicale

Tra queste rientrano gravi malattie concomitanti e un rischio chirurgico inaccettabilmente elevato per il paziente.

La tecnica della cistectomia radicale prevede l'asportazione della vescica urinaria con il tessuto adiposo circostante e gli organi adiacenti (prostata e vescicole seminali negli uomini e utero con annessi nelle donne). Gli ureteri vengono sezionati nella sezione iuxtavescicale e, in caso di cistectomia invasiva (CIS), ne viene eseguito un rapido esame morfologico. Se il tumore è localizzato nella zona del collo vescicale nelle donne o si sviluppa nella sezione prostatica dell'uretra negli uomini, è indicata l'utetrectomia (contemporaneamente o in seconda fase). In alcuni uomini, la potenza sessuale può essere preservata preservando i fasci neurovascolari paraprostatici (simile alla tecnica RPE).

La linfoadenectomia pelvica è una componente obbligatoria della cistectomia radicale. I linfonodi interessati durante la cistectomia radicale vengono rilevati nel 10% dei pazienti in stadio T1 e in un terzo dei pazienti in stadio T3-T4a. La dissezione linfonodale ha un ottimo valore prognostico, consente di determinare la necessità di chemioterapia sistemica adiuvante e, in alcuni pazienti con minimo coinvolgimento linfonodale, migliora i risultati dell'intervento.

Nonostante la netta tendenza ad ampliare i confini della linfoadenectomia dalla zona dei vasi iliaci interni, esterni, comuni, alla regione presacrale e alla biforcazione dell'aorta, l'asportazione dei linfonodi dalla zona della fossa otturatoria è attualmente considerata lo standard.

La biopsia express dei linfonodi sospetti consente la determinazione intraoperatoria di un piano di deviazione delle urine (se vengono rilevate metastasi, è possibile selezionare un tipo più semplice e sicuro).

Le complicanze postoperatorie e la mortalità nella cistectomia radicale sono diminuite significativamente negli ultimi 2-3 decenni, ma si attestano ancora rispettivamente intorno al 30% e al 3,7%. Le complicanze tardive sono solitamente associate alla derivazione urinaria sopravescicale. Il rischio di impotenza è elevato e dipende dall'età dei pazienti e dalla tecnica chirurgica.

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Deviazione urinaria sopravescicale e sostituzione vescicale

A seguito dell'intenso sviluppo del problema della deviazione dell'urina dopo cistectomia, nella pratica clinica sono stati introdotti un gran numero di interventi diversi.

Gruppi di interventi di derivazione urinaria sopravescicale e sostituzione vescicale.

• Cutaneostomia "umida" (condotti intestinali ureterostomici).
• Cutaneostomie "a secco" (continentali) con creazione di riserve urinarie a bassa pressione da varie parti dell'intestino
  (stomaco, digiuno, colon).
• Deviazione dell'urina nell'intestino (vescica rettale, ureterosigmoidostomia, serbatoio sigmoidorettale Mainz-Pouch P).
• Sostituzione della vescica urinaria (sostituzione) con un serbatoio a bassa pressione creato a partire da vari tratti dell'intestino (ileo, colon ascendente, colon sigmoideo) e anastomizzato con il tratto membranoso dell'uretra.

L'ureterocutaneostomia, eseguita finora, è un intervento chirurgico forzato (necessità di ridurre il rischio). L'ureterosigmoidostomia classica è attualmente praticamente inutilizzata a causa dell'elevata frequenza di infezioni urinarie e del rischio di sviluppare adenocarcinoma nella zona della giunzione uretero-intestinale.

Negli ultimi due decenni, gli interventi per la creazione di serbatoi urinari intestinali a bassa pressione sono diventati molto popolari. Il principio di creazione di serbatoi a bassa pressione si basa sulla dissezione antimesenterica dell'intestino con successiva formazione di un serbatoio sferico. L'assenza di contrazione isotonica dell'intestino garantisce una bassa pressione nel serbatoio e la forma sferica ne garantisce l'elevata capacità. L'anastomosi degli ureteri con il serbatoio può essere eseguita con tecniche antireflusso o senza. La ritenzione urinaria (continenza) si verifica a causa della posizione sottomucosa del segmento efferente dell'intestino, portato a contatto con la cute (principio di Mitrofanov), della sua intussuscezione o dell'utilizzo di una valvola naturale (valvola di Bauhin). Il paziente esegue autonomamente la cateterizzazione periodica del serbatoio.

Sebbene la maggior parte dei metodi di derivazione urinaria garantisca una buona qualità della vita, negli ultimi anni la sostituzione della vescica è diventata sempre più popolare.

La cistectomia radicale con derivazione urinaria è una procedura complessa, pertanto l'operazione dovrebbe essere eseguita solo in centri specializzati che eseguono regolarmente questo tipo di interventi. La decisione finale sulla cistectomia radicale e la scelta del metodo di derivazione vengono prese esclusivamente sulla base del consenso informato del paziente.

Ulteriore gestione del cancro alla vescica

Le raccomandazioni per il monitoraggio dei pazienti con tumori superficiali della vescica dopo la loro rimozione (TUR della vescica) dipendono dallo stadio e dal grado di differenziazione del tumore, nonché da altri fattori di rischio.

Cancro superficiale della vescica (Ta, Tl, CIS)

Per gli esami di follow-up dei pazienti con tumori superficiali della vescica, è possibile eseguire cistoscopia, ecografia, urografia endovenosa e biopsie multiple della mucosa vescicale. La cistoscopia è l'esame "standard" per il monitoraggio dei pazienti dopo resezione transuretrale della vescica e viene eseguita su tutti i pazienti dopo 3 mesi.

Nei tumori Ta in stadio altamente differenziato (circa il 50% di tutti i pazienti), la cistoscopia dovrebbe essere eseguita dopo 3 e 9 mesi e poi annualmente per 5 anni. Le caratteristiche morfologiche di questi tumori in caso di recidiva rimangono invariate nel 95% dei pazienti.

I pazienti ad alto rischio (15% di tutti i pazienti) necessitano di cistoscopia ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il terzo anno dopo l'intervento e infine ogni sei mesi per 5 anni. È inoltre indicata un'urografia endovenosa annuale (5 anni).

Nei pazienti con un grado medio di rischio oncologico, la tattica di osservazione cistoscopica è di natura intermedia e dipende dai segni prognostici precedentemente menzionati.

Se il trattamento standard del cancro alla vescica non ha successo (recidiva, progressione), si sceglie una nuova tattica. Se il tumore superficiale progredisce con invasione dello strato muscolare della parete vescicale, è indicata la cistectomia radicale. Il trattamento standard del cancro alla vescica deve essere considerato inefficace in caso di progressione della malattia (tumore primitivo Ta - recidiva T1), comparsa di cellule scarsamente differenziate o sviluppo di cistectomia in situ. Se si sviluppa una recidiva (anche allo stesso stadio di malattia) precocemente dopo la TUR (dopo 3-6 mesi), anche il trattamento del cancro alla vescica deve essere considerato inefficace. In alcuni pazienti, il passaggio dall'immunoterapia alla chemioterapia può portare alla remissione, ma nel caso di tumori scarsamente differenziati, la cistectomia radicale è preferibile a causa dell'elevato rischio di invasione tumorale dello strato muscolare con sviluppo di metastasi. Anche in caso di tumori "favorevoli", ripetute TUR con chemioterapia o immunoterapia intravescicale portano a una riduzione della capacità vescicale e a significativi disturbi della minzione, il che rende la cistectomia radicale più preferibile.

Le recidive tumorali vengono spesso rilevate nei primi 2 anni di osservazione. A ogni recidiva della malattia, la frequenza dell'osservazione cistoscopica ricomincia. La possibilità di recidiva persiste dopo 10-12 anni e i pazienti con recidive della malattia durante i primi 4 anni devono essere sottoposti a controllo cistoscopico per tutta la vita, oppure a cistectomia.

In caso di un singolo tumore Ta in stadio altamente differenziato e in assenza di recidiva, l'osservazione può essere interrotta dopo 5 anni. In altri casi, è necessaria per 10 anni e, nei pazienti ad alto rischio oncologico, per tutta la vita.

L'ecografia non può sostituire la cistoscopia. La citologia urinaria è di scarsa utilità nei tumori altamente differenziati, ma è considerata un valido metodo di osservazione per i tumori scarsamente differenziati (in particolare il CIS).

Le biopsie ripetute della mucosa vescicale sono indicate solo in caso di anomalie visive o risultati citologici positivi nei pazienti con CIS.

Carcinoma vescicale invasivo (stadi T2, T3, T4)

I pazienti sottoposti a cistectomia radicale e radioterapia devono essere monitorati per individuare il più precocemente possibile la progressione della malattia (recidiva locale, metastasi). Se necessario, vengono sottoposti a ulteriori misure terapeutiche (cistectomia di salvataggio in caso di inefficacia della radioterapia, uretrectomia o nefroureterectomia per lesioni oncologiche dell'uretra o dell'uretere, chemioterapia sistemica).

Non meno importante è il monitoraggio dei possibili effetti collaterali e delle complicazioni della derivazione urinaria sopravescicale e la loro tempestiva eliminazione.

Dopo la cistectomia radicale, la prima visita di controllo viene eseguita 3 mesi dopo l'intervento. Questa include un esame obiettivo, la determinazione della creatinina sierica e dell'equilibrio acido-base, un esame delle urine, un'ecografia renale, epatica e retroperitoneale e una radiografia del torace. Tale visita di controllo deve essere eseguita ogni 4 mesi. In presenza di metastasi linfonodali (pN+), sono inoltre necessarie una TC pelvica e una scintigrafia ossea. I pazienti con sindrome dell'intestino irritabile (CIS) necessitano inoltre di un esame regolare delle vie urinarie superiori. Se l'uretra non è stata rimossa durante la cistectomia, è necessario eseguire anche un'uretroscopia e un esame citologico dei lavaggi uretrali.

Dopo la radioterapia per il cancro alla vescica, oltre agli esami sopracitati, sono indicati anche la TC degli organi pelvici, la cistoscopia e l'esame citologico delle urine, poiché il pericolo maggiore risiede nella progressione locale della malattia.

Prognosi del cancro alla vescica

La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dipende dallo stadio della malattia ed è del 75% allo stadio pT1, del 63% allo stadio pT2, del 31% allo stadio pT3 e del 24% allo stadio pT4. Il secondo fattore che determina l'esito del trattamento del cancro alla vescica è la presenza di metastasi nei linfonodi.

Radioterapia per tumori invasivi della vescica (stadi T2, T3, T4)

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il cancro alla vescica negli stadi T2 e T3 è del 18-41%. Le recidive locali si sviluppano nel 33-68% dei pazienti. Il successo nel trattamento del cancro alla vescica è possibile solo con la stretta collaborazione di medici di diverse specialità (urologo, radioterapista, chemioterapista, morfologo) e un attento monitoraggio è necessario per una cistectomia "salvavita" tempestiva in assenza dell'effetto della radioterapia.