Chirurgia del cancro alla vescica

Trattamento operatorio del carcinoma della vescica (Ta, Tl, CIS)

Resezione transuretrale della vescica

Un esame approfondito della vescica con ottica con angoli diversi (sempre 30 °, 70 °, raramente 120 °) consente non solo di rilevare tutti i tumori (compresi i siti sospettati di CIS), ma anche di determinare il piano dell'operazione.

La resezione transuretrale della vescica viene eseguita utilizzando un'ottica di 30 ° in condizioni di irrigazione costante, che ne impedisce il tracimare. Ciò può portare a un assottigliamento delle pareti e al rischio di perforazione. La resezione transuretrale della vescica in condizioni di monitoraggio video fornisce un aumento (e miglioramento) dell'immagine, consente di osservare l'operazione degli altri ai fini dell'addestramento e consente di documentare l'intera operazione. In primo luogo, la parte endovescicale del tumore viene rimossa da sezioni separate, quindi la sua base viene asportata al tessuto muscolare visibile. Il materiale viene inviato allo studio morfologico in contenitori separati. I tumori altamente differenziati liberamente flottanti sono spesso possibili e preferibilmente rimossi (raschiati) da un cappio meccanicamente senza l'uso di energia elettrica, il che elimina il rischio di perforazione. Tumori a bassa differenziazione della struttura solida, così come le basi di qualsiasi tumore, devono essere rimossi elettrochirurgicamente con conseguente emostasi. Fulgurazione peggiora la possibilità di un successivo studio morfologico della preparazione chirurgica.

Dopo il completamento della resezione, viene eseguito un ulteriore ciclo di ansa o biopsia "a freddo" con la base del tumore per la determinazione morfologica dell'invasione tumorale nello strato muscolare (il farmaco è riferito all'esame morfologico separatamente). La valutazione finale della qualità dell'emostasi viene eseguita in condizioni di irrigazione minima o alla sua conclusione.

Tradizionalmente, la resezione transuretrale della vescica è stata effettuata utilizzando acqua come irrigante sterile, soluzioni saline poiché hanno la conduttività elettrica, che porta alla dispersione di energia elettrica dal circuito resettoscopio unipolare. Negli ultimi decenni, viene utilizzata più spesso una soluzione di glicerolo, che è più costosa, ma ha un vantaggio sull'acqua. I resettoscopi con elettrodezione bipolare sono stati sviluppati e sono sempre più utilizzati. Questi ultimi consentono di eseguire l'operazione con l'uso di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e riducono il rischio di irritazione riflessa n. Obturatorius. Che può portare ad una forte contrazione del muscolo adduttore della coscia con possibile perforazione della vescica. Prevenire questa complicanza piuttosto formidabile forse attraverso l'anestesia generale con l'introduzione di miorilassanti o mediante iniezione locale nella fossa occlusale di 20-30 ml di lidocaina, che non è sempre affidabile.

Rimozione di un tumore nei diverticoli della vescica

In questo caso, devi stare attento. La sporgenza del diverticolo della membrana mucosa (senza lo strato muscolare sottostante), quindi la resezione porta quasi inevitabilmente alla perforazione della vescica. Tuttavia, con tumori altamente differenziati, è possibile eseguire la resezione e la coagulazione della base tumorale. In caso di perforazione, il drenaggio transuretrale prolungato della vescica (5 giorni) fornisce guarigione. Con tumori di basso grado del diverticolo, è indicata la resezione della vescica o la cistectomia radicale. I tumori situati sulla parete frontale o sul fondo della vescica possono essere di difficile accesso. Il riempimento minimo della vescica e la pressione sovrapubica facilitano la rimozione di tali tumori. Molto raramente, specialmente nei pazienti eccessivamente obesi, il TUR della vescica è possibile solo attraverso un'uretrosi temporanea che viene applicata temporaneamente.

Rimozione di tumori nell'uretra

Una particolare attenzione richiede TUR della vescica per i tumori situati nella bocca degli ureteri. Per prevenire l'ostruzione delle vie urinarie superiori a causa del restringimento cicatriziale della bocca ureterale, si dovrebbe usare solo il regime di taglio, se necessario, è possibile una resezione della bocca stessa. In tali casi, è preferibile drenare temporaneamente il rene con un catetere o uno stent o fornire una diuresi abbondante nelle 24 ore successive. Per una precisa stadiazione della malattia, il tumore deve essere rimosso con uno strato muscolare per una valutazione morfologica del grado di invasione. Altrimenti, è necessario un TUR ripetuto della vescica. Sanguinamento minimo e sintomi irritativi sono tipici per il primo periodo postoperatorio. Gravi complicanze ( ematuria significativa , manifestazione clinica della perforazione della vescica) si verificano in meno del 5% dei casi, sebbene nella cistografia la perforazione venga rilevata nella maggior parte dei pazienti. Nella maggior parte dei casi, la perforazione extraperitoneale della vescica si verifica, ma la perforazione intraperitoneale è possibile nei tumori situati sul fondo della vescica. Con perforazione extraperitoneale è sufficiente un drenaggio transuretrale lungo (fino a 5 giorni) della vescica. Con la perforazione intra-addominale, è spesso necessaria un'operazione aperta. Un'attenta attenzione ai dettagli tecnici dell'operazione (prevenzione della crescita eccessiva della vescica, prevenzione dell'irritazione riflessa del nervo) può ridurre significativamente il rischio di perforazione della vescica.

Ripetuta resezione transuretrale

A volte la resezione ri-transuretrale della vescica è necessario a causa della impossibilità di rimozione completa del tumore alla prima operazione (grandi dimensioni del tumore, l'inaccessibilità anatomica, il rischio di perforazione, la cessazione forzata è dovuta a complicanze intraoperatorie, etc.). Ma più spesso l'indicazione per la resezione transuretrale ripetuta della vescica è altre cause (tumori T1 di basso grado, la mancanza di tessuto muscolare nel farmaco). Con la resezione transuretrale ripetuta della vescica, che viene eseguita per 6 settimane dopo la prima operazione, il tumore residuo nella zona di intervento è rivelato nel 40% dei casi.

In assenza di tessuto muscolare nella preparazione chirurgica, il tumore T1 di basso grado dopo intervento ripetuto nella maggior parte dei pazienti è classificato come stadio T2. La ripetuta resezione transuretrale della vescica modifica la tattica del trattamento in un terzo dei pazienti. È ormai generalmente accettato che i pazienti con malattia in stadio T1 e con tumore in stadio Ia di basso grado necessitino di un secondo TUR.

Trattamento del carcinoma della vescica (stadio T2, T3, T4)

Cistectomia radicale

Indicazioni per la cistectomia radicale:

• cancro della vescica nello stadio T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumori ad alto rischio di cancro (carcinoma a cellule transizionali di basso grado dello stadio T1, CIS, resistente all'immunoterapia adiuvante tumorale);
• tipi di tumore istologico di cellule non transitorie insensibili alla chemioterapia e alla radioterapia.

La cistectomia "salvifica" è indicata per il trattamento non operatorio non riuscito (chemioterapia, radioterapia) o per la resezione non riuscita della vescica.

Nella cistectomia radicale non è indicata la chemioterapia o la radioterapia preoperatoria.

Controindicazioni alla cistectomia radicale

Questi includono gravi comorbidità e un rischio operativo inaccettabilmente alto per il paziente.

La tecnica della cistectomia radicale comporta la rimozione della vescica dal tessuto adiposo circostante e dagli organi adiacenti (prostata e vescicole seminali negli uomini e l'utero con appendici nelle donne). Gli ureteri vengono asportati nel dipartimento iuxtavezico e, sotto la CSI, eseguono il loro esame espresso morfologico. Quando il tumore si trova nella regione del collo vescicale nelle donne o nella sezione progenitrice dell'uretra, agli uomini viene mostrato di eseguire una dissezione (simultaneamente o nel secondo stadio). Una parte degli uomini può conservare la potenza preservando i fasci neuromuscolari paraprostatici (simile alla tecnica RP).

La linfoadenectomia pelvica è una parte obbligatoria della cistectomia radicale. I linfonodi affetti nella cistectomia radicale si manifestano nel 10% dei pazienti in stadio T1 e in ogni terzo paziente dello stadio T3-T4a. La linfoadenectomia ha un grande valore prognostico, consente di determinare la necessità di una chemioterapia sistemica adiuvante e in alcuni pazienti con una lesione minima dei linfonodi migliora i risultati dell'operazione.

Anche se chiaramente una tendenza ad espandersi dalla zona interna confini linfadenectomia, vasi iliaci esterni comuni, e la zona predkrestovoy alla biforcazione aortica, è attualmente considerato la rimozione standard dei linfonodi della regione otturatore fossa.

La biopsia espressa di linfonodi sospetti consente di determinare intraoperatoriamente il piano di derivazione delle urine (nel rilevamento delle metastasi è possibile scegliere un tipo più semplice e più sicuro).

Le complicanze postoperatorie e la mortalità nella cistectomia radicale durante gli ultimi 2-3 decenni sono diminuite in modo significativo, ma nonostante ciò costituiscono circa il 30 e il 3,7% rispettivamente. Le complicanze tardive sono solitamente associate alla diversione urinaria da eccesso di tubero. Il rischio di impotenza è elevato e dipende dall'età dei pazienti e dalla tecnica dell'operazione.

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Nasepuzyrnoe diversione urinaria e sostituzione (sostituzione) della vescica

Come risultato dell'intenso sviluppo del problema della deviazione urinaria dopo la cistectomia, un gran numero di diverse operazioni sono state introdotte nella pratica clinica.

Gruppi di operazioni dell'incontinenza urinaria e sostituzione (sostituzione) della vescica.

• Kutaneostomia "umida" (condotti intestinali ureterostomici).
• Kutaneostomia a ritenzione "a secco" (continente) con la creazione di serbatoi urinari a bassa pressione da varie parti dell'intestino.
  (stomaco, digiuno, intestino crasso).
• Rimozione dell'urina nell'intestino (vescica rettale, ureterosigostomia, serbatoio sigmorettale Mainz-Pouch P).
• sostituzione vescica (sostituzione) serbatoio a bassa pressione generato da una varietà di intestino (ileo, colon ascendente. Sigma) e anastomoznruemogo con reparto uretra membranosa.

L'ureterocutaneostomia, che è stata eseguita fino ad oggi, è un'operazione forzata (la necessità di ridurre il rischio). L'ureterosigmostomiyu classico al momento non viene praticamente utilizzato a causa dell'alta frequenza delle infezioni urinarie e del rischio di adenocarcinoma nell'area di anastomosi ureteri-intestinale.

Negli ultimi due decenni, le operazioni sulla formazione di reservoir urinari intestinali a bassa pressione sono diventate molto popolari. Il principio di creare serbatoi a bassa pressione si basa sulla dissezione antisecolare dell'intestino, seguita dalla formazione di un serbatoio sferico. L'assenza di contrazione isotonica dell'intestino fornisce una bassa pressione nel serbatoio e la forma sferica fornisce la sua elevata capacità. L'anastomolazione degli ureteri con il reservoir può essere eseguita con o senza tecnica antireflux. La ritenzione urinaria (continenza) si verifica a causa della posizione sottomucosa del segmento efferente dell'intestino, che viene escreto alla pelle (principio di Mitrofanov), il suo invaginazione, o l'uso di una valvola naturale (una valvola di buginia). Il cateterismo periodico del serbatoio viene eseguito dal paziente in modo indipendente.

Nonostante il fatto che la maggior parte dei metodi di derivazione delle urine forniscano una buona qualità della vita, negli ultimi anni si è riscontrato sempre più uso nella sostituzione (sostituzione) della vescica.

La cistectomia radicale con diversione urinaria è un intervento complesso, pertanto l'operazione deve essere eseguita solo in centri specializzati dove tali operazioni vengono eseguite regolarmente. La decisione finale sulla cistectomia radicale e la scelta del metodo di derivazione sono effettuate solo sulla base del consenso informato del paziente.

Ulteriore gestione del cancro della vescica

Le raccomandazioni per il monitoraggio dei pazienti con tumori superficiali della vescica dopo la loro rimozione (TUR della vescica) dipendono dallo stadio e dal grado di differenziazione del tumore, nonché da altri fattori di rischio.

Cancro superficiale della vescica (Ta, Tl, CIS)

Per l'esame di controllo di pazienti con tumori superficiali della vescica, è possibile eseguire cistoscopia ed ecografia. Urografia endovenosa e biopsie multiple della mucosa della vescica. La cistoscopia è lo "standard" di monitoraggio dei pazienti dopo TUR della vescica, e dopo 3 mesi viene eseguita da tutti i pazienti.

Con tumori altamente differenziati dello stadio Ta (circa il 50% di tutti i pazienti) è necessario eseguire la cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annualmente per 5 anni. Le caratteristiche morfologiche di questi tumori in caso di recidiva rimangono le stesse nel 95% dei pazienti.

I pazienti ad alto rischio (15% di tutti i pazienti) hanno bisogno di cistoscopia ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi durante il terzo anno dopo l'intervento chirurgico e poi ogni sei mesi per 5 anni. Inoltre, viene mostrata l'urografia endovenosa annuale (5 anni).

Nei pazienti con un grado medio di rischio di cancro, la tattica dell'osservazione cistoscopica è di natura intermedia e dipende dalle caratteristiche prognostiche date in precedenza.

Se il trattamento standard del cancro della vescica non ha successo (recidiva, progressione), viene scelta una nuova tattica. Se il tumore superficiale progredisce con l'invasione nello strato muscolare della parete della vescica, è indicata la cistectomia radicale. Il trattamento standard del carcinoma della vescica deve essere considerato inefficace nella progressione della malattia (tumore primario Ta - recidiva T1). La comparsa di cellule di basso grado o lo sviluppo di CIS. Se la recidiva (anche nello stesso stadio della malattia) si sviluppa all'inizio del periodo post-TUR (dopo 3-6 mesi), anche il trattamento del carcinoma della vescica deve essere considerato inefficace. In alcuni pazienti in chemioterapia cambiamento immunoterapia può portare alla remissione, tuttavia tumori scarsamente differenziati cistectomia radicale è preferito a causa del rischio di invasione del tumore nello strato muscolare con lo sviluppo di metastasi. Anche quando i tumori "favorevoli" Tur ripetuti con la chemioterapia intravescicale o piombo immunoterapia alla riduzione della capacità della vescica, minzione notevolmente disturbato, rendendo implementazione più preferito cistectomia radicale.

I tumori ricorrenti sono più spesso rilevati nei primi 2 anni di follow-up. Con ogni ricaduta della malattia, il conteggio della frequenza dell'osservazione cistoscopica inizia dall'inizio. La possibilità di recidiva persiste anche dopo 10-12 anni, ei pazienti con recidive della malattia durante i primi 4 anni dovrebbero essere sottoposti a controllo cistoscopico per tutta la vita o eseguire una cistectomia.

Con un singolo tumore altamente differenziato di stadio Ta e nessuna recidiva, l'osservazione può essere interrotta dopo 5 anni. In altri casi, è necessario per 10 anni, e per i pazienti con alto rischio di cancro - per tutta la vita.

L'ecografia non può sostituire la cistoscopia. L'esame citologico delle urine è scarsamente informativo per tumori altamente differenziati, ma è considerato un metodo di osservazione prezioso per tumori di basso grado (in particolare CIS).

Biopsie ripetute della mucosa della vescica sono indicate solo in caso di anomalie visive o risultati positivi dell'esame citologico in pazienti con CIS.

Cancro alla vescica invasivo (stadio T2, T3, T4)

I pazienti dopo cistectomia radicale e radioterapia devono essere osservati per il rilevamento più rapido possibile della progressione della malattia (recidiva locale, metastasi). Se necessario, conducono le misure terapeutiche aggiuntive ( "salvare" l'inefficacia di uretrektomiya cistectomia radioterapia o nefroureterectomia nelle lesioni tumorali dell'uretra o dell'uretere. La chemioterapia sistemica).

Altrettanto importante è l'osservazione dei possibili effetti collaterali e delle complicazioni della tubercolosi delle urine e della loro tempestiva eliminazione.

Dopo cistectomia radicale, il primo studio di controllo viene eseguito 3 mesi dopo l'operazione. Include esame fisico, determinazione del livello di creatinina sierica e valutazione dell'equilibrio acido-base, analisi delle urine, ecografia dei reni, fegato e spazio retroperitoneale. Radiografia del torace. Tale esame di controllo dovrebbe essere eseguito ogni 4 mesi. In presenza di metastasi nei linfonodi (pN +), è inoltre necessario eseguire la TC degli organi pelvici e della scintigrafia ossea. I pazienti con CIS necessitano di un ulteriore esame regolare del tratto urinario superiore. Se la cistectomia non ha rimosso l'uretra, è anche necessario eseguire l'uretroscopia e l'esame citologico del lavaggio dall'uretra.

Dopo la radioterapia per il cancro della vescica, insieme con gli studi di cui sopra, sono stati anche dimostrati la TAC, la cistoscopia e l'esame citologico delle urine, poiché il maggior pericolo si trova nella progressione locale della malattia.

Prognosi per il cancro della vescica

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dipende dallo stadio della malattia ed è del 75% per lo stadio pT1, 63% per pT2, 31% per pT3 e 24% per pT4. Il secondo fattore che determina i risultati del trattamento del cancro della vescica, la presenza di metastasi nei linfonodi.

Radioterapia delle neoplasie invasive della vescica (fasi T2, T3, T4)

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il carcinoma della vescica negli stadi T2 e T3 è del 18-41%. Le recidive locali si sviluppano nel 33-68% dei pazienti. Raggiungere il successo nel trattamento del cancro della vescica è possibile solo con la stretta collaborazione di medici di diverse specialità (urologo, radioterapista, himioterapevt, morfologia), e un attento monitoraggio è necessario per tempestivo "salvataggio" cistectomia in assenza degli effetti della radioterapia.