Chemioterapia adiuvante e immunoterapia per il cancro della vescica

Trattamento del carcinoma della vescica (stadio Ta, T1, Cis)

Chemioterapia adiuvante e immunoterapia

Nonostante il fatto che la TUR, eseguita in modo radicale, di regola, permetta di rimuovere completamente i tumori superficiali della vescica, tuttavia, spesso (nel 30-80% dei casi) si ripresentano, e in alcuni pazienti la malattia progredisce.

Sulla base dei risultati di 24 studi randomizzati, che coinvolgono 4863 pazienti con tumori superficiali della vescica, l'Organizzazione Europea per la Ricerca e Cura del Cancro della vescica, nel 2007, ha sviluppato una metodologia di valutazione del rischio prospettico di recidiva e la progressione dei tumori. Il metodo si basa su un sistema a 6 punti stime molteplici fattori di rischio: il numero di tumori, la dimensione massima del tumore, il tasso di recidiva nella storia, stadio della malattia, la presenza del CIS, il grado di differenziazione del tumore. La somma di questi punteggi è determinata dal rischio di recidiva o progressione della malattia in%.

Sistema per il calcolo dei fattori di rischio per la ricorrenza e la progressione dei tumori superficiali della vescica

Rischio fattoriale	Ricorrenza	Progressione
Numero di tumori
L'unico	0	0
Dal 2 al 7	3	3
28	B	3
Diametro del tumore
<3 cm	0	0
23 centimetri	3	3
Ricorrenza riportata in precedenza
Ricaduta primaria	0	0
Meno di 1 recidiva all'anno	2	2
Più di 1 ricaduta all'anno	4	2
Stadio della malattia
E	0	0
T1	1	4
CIS
No	0	0
Ci sono	1	6
Grado di differenziazione
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Punti totali	0-17	0-23

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Gruppi di tumori superficiali della vescica urinaria in accordo con i fattori di rischio

• Tumori di piccolo rischio:
  • solo;
  • Sì;
  • altamente differenziato;
  • misura <3 cm.
• Tumori ad alto rischio:
  • T1;
  • scarsamente differenziato;
  • multipla;
  • altamente ricorrente;
  • CIS.
• Tumori di rischio intermedio:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multipla;
  • misura> 3 cm.

Dai dati di cui sopra, diventa chiaro la necessità di chemioterapia adiuvante o immunoterapia dopo TUR della vescica in quasi tutti i pazienti con cancro superficiale.

Gli obiettivi e i meccanismi presuntivi della chemioterapia e dell'immunoterapia locale sono di prevenire l'impianto di cellule tumorali nel primo periodo dopo TUR. Diminuzione della possibilità di recidiva o progressione della malattia e ablazione del tessuto tumorale residuo con rimozione incompleta ("emirexia").

Chemioterapia intravescicale

Ci sono due schemi di chemioterapia intravesicale dopo TUR della vescica per un tumore superficiale: un'installazione una tantum in una fase precoce dopo l'operazione (entro le prime 24 ore) e un'iniezione multiplo adiuvante di un farmaco chemioterapico.

Instillazione singola ad una data precoce dopo l'intervento chirurgico

Per la chemioterapia intravesicale con lo stesso successo si applicano la mitomicina, l'epirubicina e la doxorubicina. La somministrazione intravescicale di farmaci chemioterapici viene effettuata utilizzando un catetere uretrale. La preparazione viene diluito in 30-50 ml di soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio (o acqua distillata) e somministrato nella vescica per 1-2 ore dosaggio tipico per mitomicina comprendono 20-40 mg di epirubicina -. 50-80 mg. Per doxorubicina 50 mg. Al fine di prevenire la diluizione del farmaco con l'urina, i pazienti il giorno dell'instillazione limitano fortemente l'assunzione di liquidi. Per un migliore contatto del chemioterapico con la mucosa della vescica, si raccomanda di cambiare frequentemente la posizione del corpo prima di urinare.

Quando si utilizza mitomicina deve considerare la possibilità di una reazione allergica della pelle con arrossamento delle palme e genitali (6% dei pazienti), che è facilmente prevenuto gancio mano attenta o genitali e immediatamente dopo la prima minzione dopo instillazione del preparato. Della durata di complicanze locali e anche sistemici di solito si verificano quando stravaso del farmaco, quindi l'installazione precoce (entro 24 ore dopo TUR) è controindicato nei casi di sospetta perforazione extra o intraperitoneale della vescica, che possono tipicamente verificarsi al TURBT aggressivo.

A causa del pericolo di diffusione sistemica (ematogena), la chemioterapia e l'immunoterapia locali sono controindicate in macroembruria. Una singola installazione di chemioterapia riduce il rischio di recidiva del 40-50%, sulla base del quale viene eseguito in quasi tutti i pazienti. Una singola iniezione di un agente chemioterapico in un secondo momento riduce l'efficacia del metodo di un fattore 2.

La riduzione della frequenza di recidiva si verifica entro 2 anni, che è di particolare importanza in pazienti con basso rischio oncologico, per i quali una singola installazione è diventata il principale metodo di metafilassi. Tuttavia, un'installazione singola non è sufficiente per il rischio di cancro medio e, soprattutto, alto, e tali pazienti in connessione con l'alta probabilità di recidiva e la progressione della malattia hanno bisogno di ulteriore chemioterapia o immunoterapia adiuvante.

Iniezione multiplo adiuvante di una sostanza chimica

Il trattamento del carcinoma della vescica consiste nella somministrazione endovescicale multipla degli stessi farmaci chemioterapici. La chemioterapia è efficace nel ridurre il rischio di recidiva. Ma non abbastanza efficace da impedire la progressione del tumore. I dati sulla durata ottimale e sulla frequenza della chemioterapia intravescicale sono contraddittori. Secondo uno studio randomizzato

Organizzazione Europea per la Ricerca e Cura del cancro alla vescica, l'installazione mensile entro 12 mesi non ha migliorato i risultati del trattamento rispetto a quella per 6 mesi, a condizione che la prima installazione è stata effettuata immediatamente dopo TUR In altri studi randomizzati. La frequenza di recidiva con un ciclo di trattamento annuale (19 installazioni) era inferiore rispetto a un corso di 3 mesi (9 instillazioni) di epirubicina.

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Immunoterapia intravescicale

Per i pazienti con cancro superficiale della vescica con alto rischio di metodo recidiva e progressione più efficace metafilassi immunoterapia endovescicale con BCG, l'introduzione che porta ad una risposta immunitaria marcata: nelle urine e la parete della vescica è espresso citochine (interferone y, interleuchina-2, ecc). . Stimolazione dei fattori di immunità cellulare. Questo attiva i meccanismi di risposta immunitaria citotossici che costituiscono la base dell'efficacia BCG nella prevenzione delle recidive e progressione.

Il vaccino BCG è costituito da micobatteri indeboliti. È stato sviluppato come vaccino per la tubercolosi, ma ha anche attività antitumorale. Il vaccino BCG è una polvere liofilizzata che viene conservata congelata. È prodotto da varie aziende, ma tutti i produttori utilizzano la cultura dei micobatteri. Ricevuto presso l'Istituto Pasteur in Francia.

Il vaccino BCG viene diluito in 50 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e immediatamente iniettato nella vescica tramite il catetere uretrale sotto la gravità della soluzione. Il trattamento adiuvante del carcinoma della vescica inizia 2-4 settimane dopo il TUR della vescica (il tempo necessario per la riepitelizzazione) per ridurre il rischio di diffusione ematogena di batteri vivi. Nel caso di cateterizzazione traumatica, la procedura di instillazione viene posticipata di diversi giorni. Dopo l'instillazione per 2 ore, il paziente non deve urinare, è spesso necessario cambiare la posizione del corpo per un'interazione completa del farmaco con la mucosa della vescica (girando da un lato all'altro). Il giorno dell'instillazione, è necessario interrompere l'assunzione di liquidi e diuretici per ridurre la diluizione del farmaco con l'urina.

I pazienti devono essere avvertiti circa la necessità di lavare la toilette dopo la minzione, sebbene il rischio di contaminazione domestica sia considerato ipotetico. Nonostante i vantaggi di BCG rispetto alla chemioterapia adiuvante, è generalmente accettato che l'immunoterapia sia raccomandata solo per i pazienti con alto rischio oncologico. Ciò è dovuto alla probabilità di sviluppare varie complicazioni, comprese gravi, (cistite, aumento della temperatura, prostatite, orchite, epatite, sepsi e persino morte). A causa dello sviluppo di complicanze, è spesso necessario interrompere la terapia adiuvante. Questo è il motivo per cui la sua nomina a pazienti con basso rischio oncologico non è giustificata.

Le principali indicazioni per il vaccino BCG sono:

• CIS;
• presenza di tessuto tumorale residuo dopo TUR;
• metafilattica della recidiva del tumore in pazienti con alto rischio oncologico.

Grande importanza è attribuita all'uso del vaccino BCG in pazienti ad alto rischio di progressione della malattia, come è dimostrato, solo questo farmaco è in grado di ridurre il rischio o arrestare la progressione del tumore.

Controindicazioni assolute alla terapia con BCG:

• immunodeficienza (ad esempio, sullo sfondo dell'assunzione di farmaci citotossici);
• immediatamente dopo TUR;
• macroematuria (rischio di generalizzazione ematogena dell'infezione, sepsi e morte);
• cateterizzazione traumatica.

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Controindicazioni relative alla terapia BCG:

• infezione del tratto urinario;
• malattie del fegato, esclusa la possibilità di utilizzare isoniazide nel caso di sepsi da tubercolosi;
• tubercolosi nell'anamnesi;
• gravi comorbilità.

Lo schema classico della terapia adiuvante BCG ha sviluppato empiricamente Morales più di 30 anni fa (installazione settimanale per 6 settimane). Tuttavia, è stato inoltre stabilito che un corso di trattamento di 6 settimane non è sufficiente. Ci sono diverse opzioni per questo schema: da 10 installazioni per 18 settimane a 30 installazioni per 3 anni. Anche se non è stato ancora messo a punto ottimale schema generalmente accettata di applicazione di BCG, la maggior parte degli esperti concordano sul fatto che nella sua buona tollerabilità della durata del trattamento dovrebbe
Non essere inferiore a 1 anno (dopo il primo ciclo di 6 settimane per ripetere i corsi di 3 settimane a 3, 6 e 12 mesi) .

Raccomandazioni per la chemioterapia intravescicale o terapia BCG

• Se il rischio di recidiva è basso o medio e c'è un rischio molto basso di progressione, è necessario eseguire una singola installazione del farmaco.
• A basso o medio rischio di progressione, indipendentemente dal rischio di recidiva. Dopo una singola iniezione di chimno-farmaco è necessario mantenere la chemioterapia intravesicale adiuvante (6-12 mesi) o immunoterapia (BCG per 1 anno).
• Con un alto rischio di progressione, è indicata l'immunoterapia intravescicale (BCG per almeno 1 anno) o la cistectomia radicale immediata.
• Quando si sceglie una particolare terapia, è necessario valutare le possibili complicanze.

Trattamento del carcinoma della vescica (stadio T2, T3, T4)

Trattamento del carcinoma della vescica (stadio T2, T3, T4) - chemioterapia sistemica per il carcinoma della vescica.

Circa il 15% dei pazienti con diagnosi di cancro della vescica diagnosticano anche metastasi regionali o distanti e in quasi la metà dei pazienti si verifica metastasi dopo cistectomia radicale o radioterapia. Senza un ulteriore trattamento, il tasso di sopravvivenza di tali pazienti è trascurabile.

I farmaco chemioterapico cisplatino chemioterapia ma monoterapia risultati sistemici primari sono stati significativamente inferiori a quelli del confronto con l'uso combinato del metotrexato di droga, e doxorubicina vinolastinom (MVAC). Tuttavia, il trattamento del carcinoma della vescica MVAC è accompagnato da una grave tossicità (il tasso di mortalità sullo sfondo del trattamento è del 3-4%).

Negli ultimi anni, è stato proposto di utilizzare un nuovo farmaco chemioterapico gemcitabina in combinazione con cisplatino, che ha permesso di ottenere risultati MVAC simili con tossicità significativamente inferiore.

Chemioterapia di combinazione in 40-70% dei pazienti parzialmente o completamente efficace, che è servito come base per il suo uso in combinazione con la radioterapia o la modalità neoadiuvante iistektomiey o la terapia adiuvante.

Neoadyuvantiaya dimostrato che i pazienti chemioterapici di associazione con stadio T2-T4a a cistectomia radicale o la radioterapia e si rivolge a trattare micrometastasi cancro della vescica possibile, riducendo la probabilità reiidivirovaniya. E in alcuni pazienti per preservare la vescica. I pazienti portano più facilmente al trattamento principale (cistectomia o radiazioni), tuttavia, studi randomizzati hanno rivelato la sua efficacia insignificante o la sua mancanza. In alcuni pazienti (tumore di piccole dimensioni. L'assenza di idronefrosi, la struttura papillare del tumore, la possibilità di rimozione completa del tumore da TUR visiva) 40% di chemioterapia adiuvante in combinazione con radiazioni consentito di evitare cistectomia, tuttavia, per tale raccomandazione, sono necessari studi randomizzati.

Chemioterapia sistemica adiuvante

I suoi vari schemi (regime di serie MVAC, gli stessi farmaci in dosi elevate, gemcitabina in combinazione con cisplatino) sono oggetto di studio in uno studio randomizzato dell'Organizzazione Europea per la Ricerca e la Cura del cancro della vescica che non ci permette di raccomandare una delle sue varianti.

Lo schema MVAC con lesione metastatica era efficace solo> 15-20% dei pazienti (prolungamento della vita solo per 13 mesi). I risultati erano migliori nei pazienti con metastasi nei linfonodi regionali rispetto alle metastasi negli organi distanti. Quando la combinazione di MVAC era inefficace, è stata trovata un'alta efficienza di sostituzione della modalità con gemcitabina e paclitaxel. Come terapia primaria, sono stati ottenuti buoni risultati con la combinazione di cisplatina gemcitabina e paclitaxel.

In conclusione, va notato che la chemioterapia sistemica non è indicata per il carcinoma invasivo della vescica senza la presenza di metastasi. Le indicazioni ottimali per il suo utilizzo possono essere determinate solo dopo il completamento di studi randomizzati.

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