Radioterapia per il cancro

La radioterapia per il cancro è un metodo di trattamento che utilizza radiazioni ionizzanti. Attualmente, circa 2/3 dei pazienti oncologici necessitano di questo tipo di trattamento.

La radioterapia per il cancro viene prescritta solo previa verifica morfologica della diagnosi e può essere utilizzata come metodo indipendente o combinato, nonché in associazione con farmaci chemioterapici. A seconda dello stadio del processo tumorale, della radiosensibilità della neoplasia e delle condizioni generali del paziente, il trattamento può essere radicale o palliativo.

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In cosa consiste la radioterapia contro il cancro?

L'uso delle radiazioni ionizzanti per il trattamento delle neoplasie maligne si basa sull'effetto dannoso sulle cellule e sui tessuti, che porta alla loro morte se trattati con dosi appropriate.

La morte cellulare da radiazioni è principalmente associata a danni al nucleo del DNA, alle deossinucleoproteine e al complesso della membrana del DNA, nonché a macroscopiche alterazioni delle proprietà di proteine, citoplasma ed enzimi. Pertanto, nelle cellule tumorali irradiate si verificano alterazioni in tutti i processi metabolici. Morfologicamente, le alterazioni nelle neoplasie maligne possono essere rappresentate da tre fasi successive:

1. danno alla neoplasia;
2. la sua distruzione (necrosi);
3. sostituzione del tessuto morto.

La morte delle cellule tumorali e il loro riassorbimento non avvengono immediatamente. Pertanto, l'efficacia del trattamento può essere valutata con maggiore precisione solo dopo un certo periodo di tempo dal suo completamento.

La radiosensibilità è una proprietà interna delle cellule maligne. Tutti gli organi e i tessuti umani sono sensibili alle radiazioni ionizzanti, ma la loro sensibilità non è la stessa, varia a seconda dello stato dell'organismo e dell'azione di fattori esterni. I più sensibili alle radiazioni sono il tessuto emopoietico, l'apparato ghiandolare dell'intestino, l'epitelio delle ghiandole sessuali, la pelle e la borsa cristallina dell'occhio. Ulteriori radiosensibilità includono l'endotelio, il tessuto fibroso, il parenchima degli organi interni, il tessuto cartilagineo, i muscoli e il tessuto nervoso. Alcune neoplasie sono elencate in ordine decrescente di radiosensibilità:

• seminoma;
• linfoma linfocitario;
• altri linfomi, leucemia, mieloma;
• alcuni sarcomi embrionali, carcinoma polmonare a piccole cellule, coriocarcinoma;
• Sarcoma di Ewing;
• carcinoma a cellule squamose: altamente differenziato, moderatamente differenziato;
• adenocarcinoma della ghiandola mammaria e del retto;
• carcinoma a cellule transizionali;
• epatoma;
• melanoma;
• glioma, altri sarcomi.

La sensibilità di qualsiasi neoplasia maligna alle radiazioni dipende dalle caratteristiche specifiche delle cellule che la compongono, nonché dalla radiosensibilità del tessuto da cui ha origine. La struttura istologica è un segno indicativo per predire la radiosensibilità. La radiosensibilità è influenzata dalla natura della crescita, dalle dimensioni e dalla durata della sua esistenza. La radiosensibilità delle cellule nelle diverse fasi del ciclo cellulare non è la stessa. Le cellule in fase di mitosi presentano la massima sensibilità. La maggiore resistenza si riscontra nella fase di sintesi. Le neoplasie più radiosensibili hanno origine da tessuti caratterizzati da un'elevata velocità di divisione cellulare, con un basso grado di differenziazione cellulare, crescita esofitica e buona ossigenazione. I tumori altamente differenziati, di grandi dimensioni e di lunga durata con un gran numero di cellule anossiche resistenti alle radiazioni sono più resistenti agli effetti ionizzanti.

Per determinare la quantità di energia assorbita, è stato introdotto il concetto di dose di radiazione. La dose è intesa come la quantità di energia assorbita per unità di massa di sostanza irradiata. Attualmente, secondo il Sistema Internazionale di Unità (SI), la dose assorbita si misura in gray (Gy). Una dose singola è la quantità di energia assorbita durante una singola irradiazione. Un livello di dose tollerabile, o dose tollerabile, è una dose alla quale la frequenza di complicanze tardive non supera il 5%. La dose tollerabile (totale) dipende dalla modalità di irradiazione e dal volume di tessuto irradiato. Per il tessuto connettivo, questo valore è considerato pari a 60 Gy con un'area di irradiazione di 100 cm² ^e un'irradiazione giornaliera di 2 Gy. L'effetto biologico delle radiazioni è determinato non solo dal valore della dose totale, ma anche dal tempo durante il quale viene assorbita.

Come viene eseguita la radioterapia per il cancro?

La radioterapia contro il cancro si divide in due gruppi principali: metodi a fascio esterno e metodi a irradiazione da contatto.

1. Radioterapia a fasci esterni per il cancro:
   • statico - attraverso campi aperti, attraverso una griglia di piombo, attraverso un filtro a cuneo di piombo, attraverso blocchi di schermatura di piombo;
   • mobile - rotativo, pendolare, tangenziale, roto-convergente, rotativo a velocità controllata.
2. Contatta la radioterapia per il cancro:
   • intracavitario;
   • interstiziale;
   • radiochirurgico;
   • applicazione;
   • terapia radiologica a fuoco ravvicinato;
   • metodo di accumulo selettivo di isotopi nei tessuti.
3. La radioterapia combinata per il cancro è una combinazione di due metodi: l'irradiazione esterna e quella da contatto.
4. Metodi combinati di trattamento delle neoplasie maligne:
   • radioterapia per il cancro e chirurgia;
   • radioterapia per il cancro e chemioterapia, terapia ormonale.

La radioterapia contro il cancro e la sua efficacia possono essere aumentate aumentando la radiosensibilità del tumore e indebolendo le reazioni dei tessuti sani. Le differenze nella radiosensibilità dei tumori e dei tessuti sani sono chiamate intervallo radioterapeutico (più lungo è l'intervallo terapeutico, maggiore è la dose di radiazioni che può essere somministrata al tumore). Per aumentare quest'ultimo, esistono diversi modi per gestire selettivamente la radiosensibilità dei tessuti.

• Variazioni nella dose, nel ritmo e nella tempistica dell'irradiazione.
• Sfruttamento dell'effetto radiomodificante dell'ossigeno: aumentando selettivamente la radiosensibilità della neoplasia mediante la sua ossigenazione e riducendo la radiosensibilità dei tessuti normali mediante la creazione in essi di ipossia a breve termine.
• Radiosensibilizzazione dei tumori mediante l'uso di alcuni farmaci chemioterapici.

Molti farmaci antitumorali agiscono sulle cellule in divisione in una determinata fase del ciclo cellulare. Oltre all'effetto tossico diretto sul DNA, rallentano i processi di riparazione e ritardano il passaggio di una cellula attraverso una fase specifica. Nella fase mitotica, la più sensibile alle radiazioni, la cellula viene ritardata dagli alcaloidi della vinca e dai taxani. L'idrossiurea inibisce il ciclo nella fase G1, che è più sensibile a questo tipo di trattamento rispetto alla fase di sintesi, e il 5-fluorouracile inibisce la fase S. Di conseguenza, un numero maggiore di cellule entra nella fase mitotica contemporaneamente, aumentando di conseguenza l'effetto dannoso delle radiazioni radioattive. Farmaci come il platino, se combinati con radiazioni ionizzanti, inibiscono i processi di riparazione dei danni alle cellule maligne.

• L'ipertermia locale selettiva del tumore causa un'interruzione dei processi di recupero post-radioterapia. La combinazione di irradiazione radioattiva e ipertermia migliora i risultati del trattamento rispetto all'impatto indipendente di ciascuno di questi metodi sul tumore. Questa combinazione è utilizzata nel trattamento di pazienti con melanoma, cancro del retto, cancro al seno, tumori della testa e del collo, sarcomi ossei e dei tessuti molli.
• Creazione di iperglicemia artificiale a breve termine. Una diminuzione del pH nelle cellule tumorali porta a un aumento della loro radiosensibilità a causa dell'interruzione dei processi di recupero post-radiazione in un ambiente acido. Pertanto, l'iperglicemia determina un aumento significativo dell'effetto antitumorale delle radiazioni ionizzanti.

L'impiego di radiazioni non ionizzanti (radiazioni laser, ultrasuoni, campi magnetici ed elettrici) svolge un ruolo fondamentale nell'aumentare l'efficacia di un metodo di trattamento come la radioterapia contro il cancro.

Nella pratica oncologica, la radioterapia contro il cancro viene utilizzata non solo come metodo indipendente di trattamento radicale e palliativo, ma anche, molto più spesso, come componente di un trattamento combinato e complesso (varie combinazioni con chemioterapia, immunoterapia, terapia chirurgica e ormonale).

La radioterapia contro il cancro, da sola o in combinazione con la chemioterapia, è più spesso utilizzata per il cancro nelle seguenti sedi:

• cervice;
• pelle;
• laringe;
• esofago superiore;
• neoplasie maligne del cavo orale e della faringe;
• linfomi non-Hodgkin e linfogranulomatosi;
• cancro polmonare inoperabile;
• Sarcoma di Ewing e reticolosarcoma.

A seconda della sequenza di applicazione delle radiazioni ionizzanti e degli interventi chirurgici, si distingue tra metodi di trattamento pre-, post- e intraoperatori.

Radioterapia preoperatoria per il cancro

A seconda delle finalità per cui è prescritto, si distinguono tre forme principali:

• irradiazione di forme operabili di neoplasie maligne;
• irradiazione di tumori inoperabili o dubbiamente operabili;
• irradiazione con chirurgia selettiva ritardata.

Quando si irradiano le zone di diffusione tumorale clinica e subclinica prima dell'intervento chirurgico, il danno letale viene principalmente indotto alle cellule proliferanti più maligne, la maggior parte delle quali si trova in aree periferiche ben ossigenate della neoplasia, nelle sue zone di crescita, sia nel focolaio primario che nelle metastasi. Danni letali e subletali vengono inflitti anche ai complessi non riproduttivi di cellule tumorali, a causa dei quali la loro capacità di attecchire in caso di penetrazione in una ferita, nei vasi sanguigni e linfatici è ridotta. La morte delle cellule tumorali a seguito di esposizione a radiazioni ionizzanti porta a una riduzione delle dimensioni del tumore e alla sua delimitazione dai tessuti normali circostanti a causa della proliferazione di elementi del tessuto connettivo.

I cambiamenti indicati nei tumori si realizzano solo quando si utilizza la dose focale ottimale di radiazioni nel periodo preoperatorio:

• la dose deve essere sufficiente a causare la morte della maggior parte delle cellule tumorali;
• non dovrebbero causare cambiamenti evidenti nei tessuti normali che portino all'interruzione dei processi di guarigione delle ferite postoperatorie e ad un aumento della mortalità postoperatoria.

Attualmente, i due metodi di irradiazione esterna preoperatoria più comunemente utilizzati sono:

• irradiazione giornaliera del tumore primario e delle aree regionali ad una dose di 2 Gy fino a una dose focale totale di 40–45 Gy per 4–4,5 settimane di trattamento;
• irradiazione di volumi simili ad una dose di 4-5 Gy per 4-5 giorni fino a una dose focale totale di 20-25 Gy.

Nel caso del primo metodo, l'operazione viene solitamente eseguita 2-3 settimane dopo la fine dell'irradiazione, mentre nel caso del secondo metodo, 1-3 giorni dopo. Quest'ultimo metodo è raccomandato solo per il trattamento di pazienti con tumori maligni operabili.

Radioterapia postoperatoria per il cancro

È prescritto per i seguenti scopi:

• “sterilizzazione” del campo chirurgico dalle cellule maligne e dai loro complessi dispersi durante l’intervento chirurgico;
• rimozione completa del tessuto maligno rimanente dopo la rimozione incompleta del tumore e delle metastasi.

La radioterapia postoperatoria per il cancro è comunemente utilizzata per i tumori di seno, esofago, tiroide, utero, tube di Falloppio, vulva, ovaio, rene, vescica, pelle e labbra, e per i più comuni tumori della testa e del collo, tumori delle ghiandole salivari, cancro del colon-retto e tumori endocrini. Sebbene molti di questi tumori non siano radiosensibili, questo tipo di trattamento può distruggere qualsiasi tumore residuo dopo l'intervento chirurgico. La chirurgia con conservazione degli organi è sempre più utilizzata, soprattutto per i tumori della mammella, delle ghiandole salivari e del retto, che richiedono una terapia ionizzante postoperatoria radicale.

Si consiglia di iniziare il trattamento non prima di 2-3 settimane dall'intervento chirurgico, vale a dire dopo che la ferita è guarita e le alterazioni infiammatorie nei tessuti normali si sono attenuate.

Per ottenere un effetto terapeutico è necessario somministrare dosi elevate, almeno 50-60 Gy, ed è consigliabile aumentare la dose focale sulla zona del tumore non asportato o delle metastasi a 65-70 Gy.

Nel periodo postoperatorio, è necessario irradiare le aree di metastasi tumorale regionale, dove non è stato eseguito l'intervento chirurgico (ad esempio, linfonodi sopraclaveari e parasternali nel carcinoma mammario, linfonodi iliaci e paraaortici nel carcinoma uterino, linfonodi paraaortici nel seminoma testicolare). Le dosi di radiazioni possono essere comprese tra 45 e 50 Gy. Per preservare i tessuti normali, l'irradiazione dopo l'intervento chirurgico deve essere eseguita utilizzando il metodo classico di frazionamento della dose: 2 Gy al giorno o in frazioni medie (3,0-3,5 Gy) con l'aggiunta di una dose giornaliera in 2-3 frazioni a distanza di 4-5 ore l'una dall'altra.

Radioterapia intraoperatoria per il cancro

Negli ultimi anni, l'interesse per l'uso dell'irradiazione intratissutale e a megavoltaggio remoto di un tumore o del suo letto è nuovamente aumentato. I vantaggi di questa opzione di irradiazione includono la possibilità di visualizzare il tumore e il campo di irradiazione, di rimuovere i tessuti sani dalla zona di irradiazione e di implementare le caratteristiche della distribuzione fisica degli elettroni veloci nei tessuti.

Questa radioterapia contro il cancro viene utilizzata per i seguenti scopi:

• irradiazione del tumore prima della sua rimozione;
• irradiazione del letto tumorale dopo un intervento chirurgico radicale o irradiazione del tessuto tumorale residuo dopo un intervento chirurgico non radicale;
• irradiazione di un tumore non resecabile.

Una singola dose di radiazioni sul letto tumorale o sulla ferita chirurgica è pari a 15-20 Gy (una dose di 13 + 1 Gy equivale a una dose di 40 Gy somministrata 5 volte a settimana a 2 Gy), che non influisce sul decorso del periodo postoperatorio e provoca la morte della maggior parte delle metastasi subcliniche e delle cellule tumorali radiosensibili che possono disseminarsi durante l'intervento chirurgico.

Nel trattamento radicale, l'obiettivo principale è distruggere completamente il tumore e curare la malattia. La radioterapia radicale per il cancro consiste nell'applicazione di effetti ionizzanti terapeutici sulla zona di diffusione clinica del tumore e nell'irradiazione profilattica delle zone di possibile danno subclinico. La radioterapia per il cancro, eseguita principalmente a scopo radicale, viene utilizzata nei seguenti casi:

• tumore al seno;
• cancro della cavità orale e delle labbra, della faringe, della laringe;
• cancro degli organi genitali femminili;
• cancro della pelle;
• linfomi;
• tumori cerebrali primari;
• cancro alla prostata;
• sarcomi non resecabili.

L'asportazione completa del tumore è spesso possibile nelle fasi iniziali della malattia, con tumori di piccole dimensioni ed elevata radiosensibilità, senza metastasi o con metastasi singole nei linfonodi regionali più vicini.

La radioterapia palliativa contro il cancro viene utilizzata per ridurre al massimo l'attività biologica, inibire la crescita e ridurre le dimensioni del tumore.

La radioterapia contro il cancro, effettuata principalmente a scopo palliativo, viene utilizzata nei seguenti casi:

• metastasi alle ossa e al cervello;
• emorragia cronica;
• cancro esofageo;
• cancro ai polmoni;
• per ridurre l'aumento della pressione intracranica.

Allo stesso tempo si riducono i sintomi clinici gravi.

1. Dolore (il dolore osseo dovuto a metastasi di cancro al seno, ai bronchi o alla prostata risponde bene a cicli brevi).
2. Ostruzione (in caso di stenosi esofagea, atelettasia polmonare o compressione della vena cava superiore, cancro ai polmoni, compressione dell'uretere nel cancro cervicale o della vescica, la radioterapia palliativa ha spesso un effetto positivo).
3. Sanguinamento (desta grande preoccupazione e si osserva solitamente nel cancro avanzato della cervice e del corpo dell'utero, della vescica, della faringe, dei bronchi e della cavità orale).
4. Ulcerazione (la radioterapia può ridurre l'ulcerazione sulla parete toracica nel tumore al seno, sul perineo nel tumore al retto, eliminare l'odore sgradevole e quindi migliorare la qualità della vita).
5. Frattura patologica (l'irradiazione di grandi focolai nelle ossa di supporto, sia metastatici che primari nel sarcoma di Ewing e nel mieloma, può prevenire la frattura; se è presente una frattura, il trattamento deve essere preceduto dalla fissazione dell'osso interessato).
6. Attenuazione dei disturbi neurologici (le metastasi del cancro al seno nel tessuto retrobulbare o nella retina regrediscono sotto l'effetto di questo tipo di trattamento, che di solito preserva anche la vista).
7. Sollievo dai sintomi sistemici (la miastenia grave dovuta a un tumore della ghiandola del timo risponde bene all'irradiazione della ghiandola).

Quando la radioterapia è controindicata per il cancro?

La radioterapia per il cancro non viene eseguita in caso di gravi condizioni generali del paziente, anemia (emoglobina inferiore al 40%), leucopenia (inferiore a 3-109/l), trombocitopenia (inferiore a 109/l), cachessia, malattie intercorrenti accompagnate da febbre. La radioterapia per il cancro è controindicata in caso di tubercolosi polmonare attiva, infarto miocardico acuto, insufficienza epatica e renale acuta e cronica, gravidanza e reazioni gravi. A causa del rischio di emorragia o perforazione, questo tipo di trattamento non viene eseguito in caso di tumori in fase di disgregazione; non è prescritto in caso di metastasi multiple, versamenti sierosi nella cavità e gravi reazioni infiammatorie.

La radioterapia per il cancro può essere accompagnata dal verificarsi di alterazioni inaspettate, sia forzate, inevitabili o accettabili, sia inaccettabili, in organi e tessuti sani. Queste alterazioni sono causate da danni a cellule, organi, tessuti e apparati, la cui entità dipende principalmente dalla dose.

A seconda della gravità del decorso e del tempo necessario alla guarigione, gli infortuni si dividono in reazioni e complicazioni.

Le reazioni sono alterazioni che si verificano in organi e tessuti al termine del decorso della malattia, scomparse spontaneamente o sotto l'effetto di un trattamento appropriato. Possono essere locali e generalizzate.

Le complicazioni sono disturbi persistenti, difficili da eliminare o permanenti causati dalla necrosi dei tessuti e dalla loro sostituzione con tessuto connettivo, non scompaiono da soli e richiedono un trattamento a lungo termine.