Intervento chirurgico per la sinusite mascellare cronica

Il trattamento non chirurgico non sempre fornisce un effetto radicale, e allora sorge la domanda sull'uso del trattamento chirurgico per le seguenti indicazioni:

• mancanza di efficacia del trattamento non chirurgico, che comprendeva l'uso di antibiotici, enzimi proteolitici, terapia vaccinale, rilascio dell'ostio, punture e drenaggio, trattamento antiallergico, metodi di terapia fisica, ecc.;
• la presenza di processi proliferativi nella cavità sinusale, accertata mediante metodi diagnostici di puntura e radioterapia;
• forme chiuse di sinusite cronica causate dall'obliterazione dell'anastomosi naturale e dall'impossibilità di trattamento non chirurgico e punturale;
• la presenza di fistole purulente, sequestri osteomielitici, corpi estranei da arma da fuoco, la presenza di denti caduti nel seno durante la loro estrazione;
• la presenza di cisti infette e varie complicazioni parasinusali, intraorbitarie e intracraniche;
• la presenza di complicazioni secondarie a carico degli organi interni causate da un processo purulento cronico nei seni paranasali.

Le indicazioni sopra riportate per l'intervento chirurgico sul seno mascellare sono valide anche per gli altri seni paranasali, tenendo conto del decorso clinico delle loro patologie e della loro posizione topografica e anatomica.

Le controindicazioni sono determinate dalle condizioni generali dell'organismo, dalla sua capacità di sopportare l'intervento chirurgico, dalla presenza di malattie sistemiche del sangue, del sistema endocrino, malattie infiammatorie e infettive generali, ecc. Queste controindicazioni possono essere temporanee o permanenti. In alcuni casi, diverse controindicazioni possono essere ignorate (con un adeguato supporto protettivo), se l'intervento chirurgico su un particolare seno paranasale deve essere eseguito per indicazioni vitali.

La chirurgia del seno mascellare, come qualsiasi altro intervento sulle vie respiratorie superiori ricco di zone riflessogene, è preceduta dalla preparazione preoperatoria del paziente che, a seconda dello stato di salute e del metodo di anestesia scelto (locale o generale), può richiedere da diverse ore a 1-2 settimane. I pazienti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici in anestesia (correzione della pressione arteriosa nella sindrome ipertensiva, della glicemia nel diabete mellito, eliminazione dell'ipovolemia e dei disturbi metabolici mediante terapia infusionale, ecc.) richiedono un esame particolarmente approfondito. Un ruolo importante nella preparazione preoperatoria del paziente è occupato dalla premedicazione, volta a eliminare lo stress psicoemotivo, ridurre l'eccitabilità riflessa, la sensibilità al dolore e la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali (negli interventi chirurgici sugli organi della faringe, della laringe, ecc.), potenziando l'azione degli anestetici generali e locali. Per garantire un sonno adeguato prima dell'intervento, vengono prescritti per os un tranquillante (seduxen o fenazepam) e un sonnifero del gruppo dei barbiturici (fenobarbital) la sera. Al mattino, 30-40 minuti prima dell'anestesia o prima dell'anestesia locale infiltrativa, vengono somministrati per via intramuscolare seduxen, promedolo e atropina. Nei pazienti particolarmente eccitabili, a questi farmaci viene aggiunto il droperidolo. Per i pazienti predisposti a reazioni allergiche o anafilattoidi, gli antistaminici (pipolfen, difenidramina, suprastin) sono inclusi nella premedicazione. Dopo l'inizio dell'effetto della premedicazione, il paziente viene trasportato in sala operatoria su una barella. Il giorno dell'intervento, sia prima che dopo, è vietato assumere cibo e bevande.

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Operazione Caldwell-Luke

Anestesia locale a infiltrazione: tronculare, loco-regionale e applicativa, o epimucosale. Tutti e tre i tipi di anestesia vengono eseguiti in sequenza nell'ordine indicato.

Anestesia del tronco: anestesia del tronco del nervo mascellare nella regione retromascellare in prossimità del tubercolo mascellare. Viene utilizzato il metodo intraorale di anestesia del tronco per infiltrazione: a questo scopo, è conveniente utilizzare un lungo ago Arteni, piegato a un angolo di 110° a una distanza di 2,5 cm dall'estremità dell'ago. Questa forma dell'ago facilita l'introduzione accurata della soluzione anestetica nella regione paratuberale. L'ago viene iniettato nella fossa alveolo-buccale dietro il terzo molare (ottavo dente) con la concavità verso l'interno e verso l'alto di 45°, avanzando lungo la parete ossea della mascella superiore, mantenendo sempre il suo tubercolo fino a quando la parte concava dell'ago (2,5 cm) non penetra completamente nel tessuto. In questa posizione, l'estremità dell'ago si trova all'ingresso della fossa pterigomascellare; Inclinando l'ago verso il basso e facendolo avanzare di altri 2-3 mm, si ottiene la posizione della sua estremità in prossimità del tronco del primo ramo del nervo trigemino. Raggiunta la posizione specificata, viene somministrata una sostanza anestetica (4-5 ml di soluzione di novocaina all'1-2%). La novocaina può essere sostituita da nuove soluzioni anestetiche con proprietà anestetiche più pronunciate e alcune proprietà farmacologiche specifiche.

Molto efficaci a questo proposito sono gli anestetici combinati "dentali" Ultracaine DS e Ultracaine DS Forte. L'azione del farmaco inizia rapidamente: in 1-3 minuti e dura 45 minuti per il primo e 75 minuti per il secondo. Il farmaco fornisce un'anestesia affidabile e profonda, la guarigione delle ferite avviene senza complicazioni, grazie alla buona tolleranza tissutale alla minima vasocostrizione. Per ottenere l'effetto desiderato, è sufficiente somministrare 1,7 ml di soluzione. Ultracaine non può essere somministrato per via endovenosa. In alcuni pazienti, il farmaco può causare un attacco acuto di soffocamento, alterazione della coscienza e shock. Nei pazienti con asma bronchiale, il rischio di sviluppare questa complicanza è estremamente elevato.

La nuova sostanza anestetica Scandonest, utilizzata in molti paesi con il nome di carbocaina, oltre a una potente proprietà anestetica, ha un debole effetto vasocostrittore, che ne consente un ampio utilizzo negli interventi chirurgici loco-regionali. È disponibile in tre formulazioni con diverse indicazioni: Scandonest al 3% senza effetto vasocostrittore, Scandonest al 2% con noradrenalina e Scandonest speciale al 2%. La prima è utilizzata negli interventi chirurgici per pazienti ipertesi ed è anche un mezzo ideale per l'anestesia del tronco, grazie al suo pH prossimo alla neutralità, che garantisce iniezioni indolori. La seconda è utilizzata in tutti i tipi di interventi chirurgici, anche lunghi e complessi. La terza contiene una piccola dose di adrenalina sintetizzata, che ne rende l'effetto più localizzato (vasocostrizione e concentrazione locale del farmaco) e profondo. È importante sottolineare la particolare importanza di Scandonest negli interventi chirurgici sulle vie respiratorie superiori: non contiene il gruppo paraminico, il che elimina completamente il rischio di allergie nei pazienti ipersensibili a questo gruppo.

Indicazioni per l'uso di scandonest:

• Lo scandonest al 3% senza effetto vasocostrittore viene utilizzato per iniezioni staminali, nei pazienti ipertesi, diabetici e nei pazienti con insufficienza coronarica;
• La noradrenalina scandonex al 2% può essere utilizzata in qualsiasi intervento chirurgico, nonché nei pazienti con difetti cardiaci reumatici;
• per interventi particolarmente difficili e lunghi, nonché nella pratica di routine.

Dosaggio: 1 fiala o 1 flaconcino per un intervento chirurgico normale; questa dose può essere aumentata a 3 fiale per anestesia mista (troncale e locale). Questa sostanza anestetica può essere utilizzata per tutti gli interventi chirurgici sulle vie respiratorie superiori.

L'anestesia del tronco del nervo mascellare può essere ottenuta anche iniettando una soluzione anestetica nella zona del canale palatino posteriore; il punto di iniezione si trova 1 cm sopra il bordo della gengiva, cioè sopra il punto di intersezione della linea che collega i terzi molari con la linea che continua l'arcata dentaria. In questo punto vengono iniettati 4 ml di soluzione di novocaina all'1-2% o gli anestetici sopra menzionati nella dose appropriata.

L'anestesia loco-regionale viene eseguita mediante infiltrazione dei tessuti molli nell'area della fossa canina e del forame infraorbitario, ovvero il punto di uscita del nervo infraorbitario. Si procede quindi con un'infiltrazione preliminare con una soluzione di novocaina all'1% della mucosa del vestibolo del cavo orale del lato corrispondente, estendendosi per 1 cm oltre il frenulo verso il lato opposto e fino al secondo-terzo molare del lato "causale".

L'anestesia applicativa viene eseguita mediante lubrificazione 2-3 volte o inserimento di turundas imbevute di una soluzione al 5% di dicaina o di una soluzione al 5-10% di cocaina nelle vie nasali inferiori e medie per 5 minuti.

L'operazione si svolge in cinque fasi:

• Incisione orizzontale in un unico tempo della mucosa e del periostio lungo la piega di transizione del vestibolo orale, partendo dal secondo incisivo, a 3-4 mm dal frenulo del labbro superiore e terminando a livello del secondo molare. La mucosa e il periostio vengono separati come un lembo intero, esponendo la parete ossea anteriore del seno mascellare lungo tutta la fossa canina, cercando di non danneggiare il nervo infraorbitario che emerge dalla fossa infraorbitaria. Alcuni autori hanno suggerito di eseguire un'incisione verticale nella proiezione del centro della fossa canina per prevenire danni ai rami del nervo alveolare, ma questo tipo di incisione non ha trovato ampio utilizzo.
• Il seno viene aperto nella parte ossea più sottile della parete anteriore, riconoscibile dalla sua colorazione bluastra e dal suono di percussione. Talvolta questa parte della parete anteriore è così sottile da rompersi sotto una leggera pressione o è completamente assente, corrosa dal processo patologico. In questo caso, masse purulente possono fuoriuscire dalla fistola o granulazioni o polipi possono prolassare sotto pressione. Il pus viene immediatamente rimosso mediante aspirazione e i tessuti che ostruiscono la vista del seno vengono rimossi parzialmente (preliminarmente), cercando di non causare un'emorragia profusa.

Il seno mascellare può essere aperto con una fresa a lancia secondo AI Evdokimov o con uno scalpello scanalato o una sgorbia, che eseguono tagli arrotondati attorno alla placca ossea da rimuovere. La placca ossea liberata viene sollevata dal bordo con un sottile raschiatore e rimossa. Le dimensioni dell'apertura nella parete anteriore del seno mascellare possono variare a seconda della natura del processo patologico e della sua localizzazione nel seno.

• Il trattamento chirurgico della cavità è la fase più importante e la tecnica della sua esecuzione rimane tutt'oggi controversa. Nella versione classica di Caldwell-Luc, l'operazione veniva definita "radicale" perché, secondo la proposta degli autori, veniva eseguito un curettage totale della mucosa indipendentemente dalle sue condizioni, con l'obiettivo di prevenire le recidive. Tuttavia, questo metodo non si è dimostrato valido per diverse ragioni:
  • la raschiatura totale della mucosa non porta alla guarigione del processo infiammatorio cronico, ma lo prolunga per mesi e anni attraversando varie fasi patomorfologiche, dalla crescita rigogliosa della granulazione e ripetuti interventi chirurgici fino al processo cicatriziale e all'obliterazione del seno e del suo sbocco;
  • l'asportazione delle isole della mucosa, seppur patologicamente alterate, ma capaci di rigenerazione e ripristino riparativo, priva l'organismo della capacità di utilizzare le sue funzioni adattativo-trofiche volte al ripristino della normale mucosa del seno, che svolge un importante ruolo fisiologico per tutto il SNP;
  • La raschiatura totale della mucosa del seno mascellare porta alla distruzione dei restanti isolotti di fibre vegetative, sebbene solo nell'area di quelle vitali, che costituiscono un collegamento con i centri trofici vegetativi, il che ostacola anche i processi riparativi nel seno.

Esistono esempi pratici in cui solo la formazione di un'anastomosi seno-nasale artificiale efficace e a lungo termine e la rimozione dei soli tessuti palesemente non vitali, polipi e granulazioni abbondanti, senza curettage della mucosa, portano alla completa igienizzazione del seno mascellare; pertanto, la stragrande maggioranza dei rinochirurghi moderni tratta con delicatezza la mucosa dei seni paranasali. L'asportazione totale della mucosa è indicata solo in casi estremamente rari, principalmente come metodo palliativo per il trattamento della poliposi ricorrente "profusa" dell'intero SNP, del danno distruttivo profondo dell'intera mucosa e del periostio, della presenza di alterazioni osteomielitiche nelle pareti del seno. Dopo aver rimosso tutto il contenuto patologico dal seno, si esegue la revisione finale, prestando attenzione alle celle, alle pareti posteriori e orbitarie, in particolare all'angolo supero-mediale che delimita le cellule posteriori del labirinto etmoidale. Molti autori suggeriscono di eseguire una revisione di quest'area aprendo diverse cellule. Se in esse è presente un processo infiammatorio (etmoidite purulenta cronica del seno), subito dopo l'apertura delle cellule viene rilasciato pus, motivo per cui è necessario rivedere tutte le cellule accessibili, rimuovendole e formando un'unica cavità con il seno mascellare.

• Formazione di un'apertura di drenaggio artificiale ("finestra") nella parete mediale del seno per comunicare con il condotto nasale inferiore e svolgere funzioni di drenaggio e ventilazione. Nella versione classica dell'intervento di Caldwell-Luc, questa apertura veniva letteralmente incisa nella cavità nasale e il lembo risultante veniva rimosso insieme alla mucosa della parete laterale del condotto nasale inferiore. Questo metodo non è più utilizzato oggi. Innanzitutto, la sottile parete ossea mediale del seno viene accuratamente rotta e, penetrando lo spazio tra l'osso e la mucosa della parete laterale del condotto nasale inferiore con un sottile raspatore nasale, la parte ossea del setto viene rimossa frammentariamente fino a formare un'apertura delle dimensioni di una moneta da 2 rubli moderna. In questo caso, si cerca di estendere l'apertura il più in alto possibile, ma non oltre il punto di inserzione dell'osso del condotto nasale inferiore. Ciò è necessario per la successiva formazione di un lembo mucoso di lunghezza sufficiente. Successivamente, la mucosa rimanente della parete laterale del naso viene sezionata in direzione del fondo della cavità nasale, sporgendovi sopra di 4-5 mm. In questo modo, viene esposta la "soglia" tra il fondo del seno e il fondo della cavità nasale, che costituisce un ostacolo alla successiva chirurgia plastica della mucosa nasale del fondo del seno. Questa soglia viene levigata con uno scalpello sottile, un cucchiaio affilato o una fresa, proteggendo così la mucosa nasale (il futuro lembo) da eventuali danni. Dopo aver levigato la soglia e preparato un sito sul fondo del seno nelle immediate vicinanze della soglia per il lembo, inizia la chirurgia plastica del fondo del seno. A tal fine, con l'ausilio della mucosa (il futuro lembo) proveniente dal canale nasale inferiore mediante uno strumento idoneo, come un raspatore nasale o un bisturi affilato a forma di lancia, si ritaglia un lembo rettangolare da questa mucosa con una speciale incisione a U, seguendo la seguente sequenza: la prima incisione verticale viene eseguita dall'alto verso il basso a livello del bordo posteriore dell'apertura ossea della "finestra", la seconda incisione verticale viene eseguita a livello del bordo anteriore della "finestra", la terza incisione orizzontale viene eseguita a livello del bordo superiore della "finestra", aiutandosi con un raspatore inserito nel canale nasale inferiore. Il lembo rettangolare risultante (che tende a contrarsi) viene posizionato attraverso la soglia levigata sul fondo del seno. Alcuni rinochirurghi trascurano questa parte dell'intervento, credendo che l'epitelizzazione del seno avvenga comunque a partire dalla sorgente della cavità nasale. Tuttavia, l'esperienza dimostra il contrario. Il tessuto osseo scoperto rimanente della soglia raschiata è soggetto a granulazione abbondante con successiva metaplasia in tessuto cicatriziale,obliterando completamente o parzialmente la "finestra" neoformata con tutte le conseguenze che ne conseguono. Inoltre, il lembo plastico è una potente fonte di processi fisiologici riparativi, accelerando la normalizzazione della cavità, poiché gli elementi secretori in esso presenti rilasciano sostanze troficamente attive e battericide, favorendo la guarigione e la riabilitazione morfologica e funzionale del seno.
• Tamponamento del seno mascellare. Molti medici attribuiscono a questa fase un significato puramente formale, e persino in testi e manuali autorevoli la sua importanza viene ridotta alla prevenzione del sanguinamento postoperatorio, della formazione di emosinusite, della sua infezione, ecc. Senza sminuire l'importanza di questa posizione, notiamo tuttavia che viene completamente ignorato un significato fondamentalmente diverso del tamponamento del seno, ovvero il significato delle sostanze di cui è impregnato il tampone, introdotte nella cavità postoperatoria sia in miscela con olio di vaselina e antibiotici subito dopo il completamento dell'intervento su un particolare seno, sia nel periodo postoperatorio.

Stiamo parlando di rigeneranti e riparanti, preparati in grado di stimolare la rigenerazione riparativa. Questo processo promuove il ripristino di tessuti e organi danneggiati a seguito di traumi, interventi chirurgici, infiammazioni o distrofie. A seguito della riparazione, i tessuti e gli organi in fase di parabiosi vengono riportati alla normalità oppure i focolai di necrosi vengono sostituiti da tessuto specifico e/o connettivo, che presenta il più elevato potenziale di rigenerazione. È facile comprendere come queste disposizioni siano direttamente correlate alla condizione patologica in esame; dopotutto, per un organo, che consideriamo il seno mascellare come elemento del sistema, non è indifferente che si svuoti e si ostruisca con tessuto connettivo, oppure che almeno il 50-60% della sua superficie interna sia ricoperto, a seguito di rigenerazione forzata, da epitelio ciliato cilindrico multistrato e da quegli elementi della mucosa che garantiscono l'omeostasi del seno.

Il meccanismo generale dell'azione rigenerativa include il miglioramento della biosintesi delle basi puriniche e pirimidiniche, dell'RNA, degli elementi cellulari funzionali ed enzimatici, inclusi i fosfolipidi di membrana, nonché la stimolazione della replicazione del DNA e della divisione cellulare. È importante notare che il processo di biosintesi, sia durante la rigenerazione fisiologica che quella riparativa (post-traumatica), richiede l'apporto di substrati (aminoacidi e acidi grassi essenziali, microelementi, vitamine). Inoltre, il processo di biosintesi di proteine e fosfolipidi è altamente dispendioso in termini energetici e la sua stimolazione richiede un apporto energetico adeguato, ovvero materiali energetici appropriati. Tra gli agenti che forniscono energia e substrato per i processi di riparazione figurano actovegin, solcoseryl, ecc. L'effetto di questi farmaci è spesso difficile da differenziare dall'azione rigenerativa "propria" dell'organismo.

In base alla localizzazione d'azione, gli stimolanti della rigenerazione e della riparazione sono convenzionalmente suddivisi in cellulari generali (universali) e tessuto-specifici. Gli stimolanti cellulari generali che agiscono su qualsiasi tessuto in rigenerazione includono steroidi anabolizzanti, anabolizzanti non steroidei - sodio desossiribonucleato (derinat), metiluracile, inosina, ecc. - e vitamine del metabolismo plastico. Non vi è dubbio che, dopo la rimozione del tampone dalla cavità della ferita di qualsiasi origine, insieme alla prevenzione delle infezioni, i suddetti riparatori debbano essere utilizzati localmente e nel piano terapeutico generale. Non esiste un'ampia esperienza di tale utilizzo e il metodo di utilizzo di questi farmaci in otorinolaringoiatria è in attesa di ricerca scientifica, ma anche ora è possibile raccomandare l'uso di alcuni steroidi anabolizzanti, anabolizzanti non steroidei e vitamine del metabolismo plastico per l'armonizzazione dei processi riparativi e rigenerativi nel periodo postoperatorio durante interventi chirurgici non solo sui seni paranasali, ma anche su altri organi ORL. Ad esempio, all'olio di vaselina, utilizzato per immergere i tamponi "sinusali" per il tamponamento dei seni paranasali dopo un intervento chirurgico, si può aggiungere sodio desossiribonucleato in un rapporto di 1:20 o derinat (5:10), farmaci con spiccate proprietà riparative e rigenerative.

Pertanto, il desossiribonucleato di sodio possiede proprietà immunomodulatrici, antinfiammatorie, riparative e rigenerative. Attiva l'immunità antivirale, antimicotica e antimicrobica a livello cellulare e umorale. Regola l'ematopoiesi, normalizza il numero di leucociti, granulociti, fagociti, linfociti e piastrine. Stimola i processi riparativi nelle ferite, ripristina la struttura della mucosa delle vie respiratorie superiori e del tratto gastrointestinale, facilita l'attecchimento degli autotrapianti (in particolare, un lembo della mucosa nasale, posizionato sul fondo del seno mascellare, sul timpano, ecc.). Dopo aver rimosso i tamponi dal seno mascellare (o dalla cavità nasale dopo un intervento chirurgico al setto), questo preparato può essere introdotto nel seno dopo averlo lavato e svuotato del liquido di lavaggio, mescolato con carotolina in un rapporto di 5 gocce del preparato per 5 ml di carotolina, al giorno per 7 giorni. Al posto della carotolina, si può utilizzare olio di rosa canina o di olivello spinoso con olio di mais in un rapporto di 1 ml di olio di olivello spinoso per 5 ml di olio di mais.

Un altro farmaco, il Derinat, è disponibile in soluzioni per uso esterno e interno, è molto comodo usarlo in miscela con vaselina o altro olio vitaminizzato per immergere i tamponi oppure usarlo puro o in miscela con carotina, olio di rosa canina, olivello spinoso nel periodo postoperatorio.

Gli stimolatori tessuto-specifici del processo di rigenerazione sono farmaci con diversi meccanismi d'azione, raggruppati in sottogruppi in base alla loro azione selettiva su un particolare tessuto o sistema di organi.

Di grande importanza per stimolare i processi riparativi nella ferita sono le vitamine ad azione plastica (alfacalcidolo, acido ascorbico, benfotiamina, beta-carotene, vitamina E, retinolo, ecc.). Il loro uso (locale e generale) influisce significativamente sui processi riparativi e deve essere eseguito senza eccezioni nel periodo postoperatorio per 10-14 giorni.

Tornando al tamponamento del seno mascellare, ne esamineremo alcune caratteristiche. Prima del tamponamento, l'emostasi definitiva deve essere ottenuta con qualsiasi metodo disponibile (sigillatura del vaso osseo, raschiamento dei tessuti patologici sanguinanti, coagulazione laser del vaso). L'applicazione di adrenalina produce solo un effetto temporaneo di vasocostrizione, dopodiché si verifica l'effetto opposto: la fase di dilatazione vascolare. Prima del tamponamento, è consigliabile instillare un antibiotico appropriato nel seno, far penetrare 5-10 gocce di emulsione di idrocortisone, 1 ml di carotolina miscelata con una soluzione di desossiribonucleato e, sotto controllo visivo, distribuire la massa formatasi nella cavità sopra le cavità del seno. Successivamente, vengono posizionati nel seno diversi piccoli pezzi di spugna emostatica o 2-3 spugne (1x1 cm) "Alvostaz", utilizzate in odontoiatria per il trattamento dell'alveolite. "Alvostaz" è una spugna composita contenente eugenolo, timolo, fosfato di calcio butil para-amminobenzoato, iodoformio, lidocaina, propoli; la base è una spugna emostatica assorbibile. "Alvostat", introdotto nella cavità infiammatoria, allevia rapidamente il dolore e favorisce la guarigione nel più breve tempo possibile. Dopo l'introduzione della spugna, il seno inizia a essere tamponato. Il tampone, imbevuto delle soluzioni appropriate (come discusso in precedenza), viene tenuto da un assistente e il chirurgo lo posiziona gradualmente a fisarmonica, partendo dagli angoli più remoti del seno in modo che, quando viene rimosso, la parte del tampone che deve essere rimossa per ultima non si trovi davanti alla parte da rimuovere. Con una buona emostasi, si esclude un tamponamento stretto; il tampone viene posizionato in modo lasco, ma in modo da riempire l'intero volume del seno. L'estremità del tampone viene fatta uscire attraverso la "finestra" artificiale nel condotto nasale inferiore, quindi nel condotto nasale comune e verso l'esterno, fissandola alla narice con un'ancora di garza di cotone e una benda a fionda. Una fase importante nel portare il tampone fuori dal seno mascellare nella cavità nasale è assicurarsi che il lembo aderisca alla soglia lisciata. Per evitare di spostare il lembo, questo viene premuto con un raschiatore nasale contro l'osso sottostante e il tampone viene tirato delicatamente e lentamente nella cavità nasale e verso l'esterno. Dopo aver rimosso il fissaggio del lembo, non deve essere eseguita alcuna trazione del tampone. Al termine del tamponamento, la posizione del lembo viene verificata e, se necessario, viene raddrizzata e fissata premendo il tampone dall'alto. Il tampone viene rimosso dopo 48 ore. Per facilitarne lo scorrimento, durante la formazione del foro di drenaggio artificiale, assicurarsi che i bordi siano lisci e senza sbavature, in modo che il tampone di garza aderisca facilmente durante la rimozione. 6. La sutura della ferita nel vestibolo della bocca è una procedura facoltativa e dipende dalla preferenza del chirurgo. Dopo 3-4 ore, i bordi della ferita correttamente allineati aderiranno saldamente.Alcuni autori consigliano di posizionare un piccolo rotolo di garza sulla ferita nel vestibolo della bocca per fissarne i margini, che verrà rimosso dopo 2-3 ore. La benda compressiva precedentemente praticata nella zona della fossa canina, presumibilmente per prevenire il gonfiore della guancia, viene ora utilizzata sempre meno spesso a causa della sua inefficacia.

Gestione postoperatoria del paziente. Sospensione dell'assunzione di cibo fino al giorno successivo. È consentito bere una piccola quantità (0,2-0,3 l) di tè freddo dolcificato e acidificato con limone fino al mattino successivo. Vengono prescritti analgesici iniettabili per il dolore. Inoltre, al paziente viene prescritto un antibiotico appropriato, difenidramina e sedativi secondo le indicazioni. Riposo a letto fino al mattino successivo. Dopo la rimozione del tampone, il seno viene lavato con una soluzione isotonica sterile calda o furacilina e, a seconda delle condizioni, vengono somministrati preparati compositi contenenti riparatori, antibiotici e vitamine liposolubili per diversi giorni. Di solito, con un trattamento così intensivo, la guarigione avviene in 2 settimane e il paziente può essere dimesso dall'ospedale per osservazione ambulatoriale 3-5 giorni dopo l'intervento.

Operazione Kretschmann-Denker

L'operazione fu proposta per la prima volta da A. Denker nel 1903 e poi migliorata da G. Kretschmann nel 1919, estendendo l'incisione oltre il frenulo del labbro superiore.

Indicazioni, controindicazioni, preparazione preoperatoria e anestesia sono identiche a quelle dell'intervento di Caldwell-Luc. Questo intervento chirurgico consente l'accesso al rinofaringe, ad esempio, per rimuovere un fibroma della base cranica. Secondo V.V. Shapurov (1946), questo approccio chirurgico ha un altro scopo: un'ampia apertura del seno mascellare con resezione del margine del seno piriforme crea le condizioni affinché i tessuti molli della guancia sprofondino nel seno e, di conseguenza, la sua obliterazione parziale o completa, il che porta a una guarigione radicale, ovviamente a scapito del difetto estetico residuo del viso. Tra gli strumenti, vi è un grande bisogno di pinze ossee. Questo intervento, come il precedente, si compone di diverse fasi:

1. l'incisione viene estesa di 1 cm oltre il frenulo del labbro superiore;
2. si espone l'apertura piriforme e si separano i tessuti molli con il periostio dalle sezioni anteriori della parete laterale del naso e dalla parete anteriore del seno mascellare;
3. Con uno scalpello o una pinza ossea si rimuove il bordo dell'apertura piriforme, parte della parete anteriore del seno mascellare e parte della parete laterale del naso situata dietro il turbinato inferiore; dopo un'apertura sufficiente del seno mascellare attraverso il suo angolo anteromediale, si eseguono tutte le altre fasi come nell'operazione di Caldwell-Luc.

Con questo metodo risulta difficile la visibilità diretta di tutte le branche del seno mascellare mediante un riflettore frontale; a tale scopo si può ricorrere alla fibra ottica video con visualizzazione delle immagini su uno schermo; con questa tecnica è inoltre possibile effettuare una revisione endoscopica del seno.

L'intervento di Kanfeld-Shturman prevede l'apertura intranasale del seno mascellare. Questo metodo è stato sviluppato da molti altri autori, ma negli anni precedenti non era ampiamente utilizzato a causa della limitata visibilità del seno mascellare, dell'elevato sanguinamento e della necessità, nella maggior parte dei casi, di resecare la parte anteriore del cono nasale inferiore.

Anestesia - applicazione nella zona della parete laterale del naso e nella zona delle fosse nasali inferiori, anestesia infiltrativa nella stessa zona. L'apertura del seno mascellare viene eseguita attraverso la parete laterale del naso a livello delle fosse nasali inferiori. Grazie alla disponibilità di mezzi moderni, questo intervento può essere eseguito mediante videochirurgia con un'apertura minima e in presenza di piccole alterazioni patologiche del seno mascellare.