Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è una combinazione di endoscopia (per localizzare e incannulare l'ampolla di Vater) e imaging radiografico dopo l'iniezione di mezzo di contrasto nel dotto biliare e nel dotto pancreatico. Oltre a visualizzare il dotto biliare e il pancreas, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) consente di visualizzare il tratto gastrointestinale superiore e l'area periampollare, nonché di eseguire biopsie o interventi chirurgici (ad esempio, sfinterotomia, rimozione di calcoli biliari o posizionamento di stent nel dotto biliare).

Per eseguire con successo la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e ottenere radiografie di alta qualità, oltre agli endoscopi e a un set di cateteri, sono necessari un'unità di radiologia e agenti radiopachi. Nella maggior parte dei casi, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) viene eseguita utilizzando endoscopi con ottica laterale. Nei pazienti sottoposti a resezione gastrica con metodo Bilroth-II, è necessario utilizzare endoscopi con ottica terminale o smussata per eseguire la colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

I requisiti per le apparecchiature radiologiche sono piuttosto elevati. Devono garantire un controllo visivo durante l'esame, ottenere colangiopancreatografie di alta qualità in diverse fasi e un livello accettabile di irradiazione del paziente durante l'esame. Per la colangiopancreatografia retrograda endoscopica vengono utilizzati diversi agenti radiopachi idrosolubili: verografin, urografin, angiografin, triombrast, ecc.

Indicazioni per la colangiopancreatografia retrograda endoscopica:

1. Malattie croniche dei dotti biliari e pancreatici.
2. Sospetta presenza di calcoli nei condotti.
3. Pancreatite cronica.
4. Ittero meccanico di genesi sconosciuta.
5. Sospetto tumore della zona pancreatoduodenale.

Preparazione dei pazienti per colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

I sedativi vengono prescritti il giorno prima. Al mattino, il paziente si presenta a stomaco vuoto. La premedicazione viene somministrata 30 minuti prima dell'esame: per via intramuscolare 0,5-1 ml di solfato di atropina allo 0,1%, soluzione di metacina o platifillina allo 0,2%, 1 ml di soluzione di promedolo al 2%, 2-3 ml di soluzione di difenidramina all'1%. È inaccettabile l'uso di farmaci contenenti morfina (morfina, omnopon) come analgesici narcotici, poiché causano spasmo dello sfintere di Oddi. La chiave per il successo dell'esame è un buon rilassamento del duodeno. Se ciò non è possibile e la peristalsi persiste, non si deve iniziare la cannulazione della papilla duodenale maggiore (MDP). In questo caso, è necessario somministrare farmaci che inibiscono la funzione motoria intestinale (buscopan, benzoesonio).

Metodologia per l'esecuzione della colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica comprende le seguenti fasi:

1. Revisione del duodeno e della papilla duodenale maggiore.
2. Cannulazione della papilla duodenale maggiore e somministrazione di prova di un mezzo di contrasto radiologico.
3. Aumento del contrasto di uno o entrambi i sistemi duttali.
4. Radiografia.
5. Monitoraggio dell'evacuazione del mezzo di contrasto.
6. Adottare misure per prevenire le complicazioni.

Valutazione della papilla duodenale maggiore(forma, dimensioni, alterazioni morfologiche, tipo e numero di aperture) è di grande importanza sia per la diagnosi di patologie duodenali (tumori, papilliti, stenosi della papilla) sia per la valutazione dei rapporti anatomici e topografici dell'intestino, della papilla duodenale di grandi dimensioni e del sistema duttale. La natura della secrezione dalla papilla è di grande importanza per l'identificazione di patologie del sistema biliare: pus, sangue, materiale viscoso, granelli di sabbia, parassiti.

Durante l'esame endoscopico del duodeno, la papilla si trova sulla parete interna del tratto discendente dell'intestino, se vista dall'alto. L'esame dettagliato della papilla è difficile a causa della peristalsi pronunciata e del restringimento di questa sezione causati dal cancro della testa del pancreas, dal cancro primario del duodeno e dall'ingrossamento del pancreas nella pancreatite cronica. Di grande importanza pratica è l'individuazione di due papille duodenali: papilla grande e papilla piccola. Possono essere differenziate per localizzazione, dimensioni e natura della secrezione. La papilla grande è situata distalmente, l'altezza e il diametro della sua base variano da 5 a 10 mm, la bile viene secreta attraverso l'apertura all'apice. La papilla piccola è situata a circa 2 cm prossimalmente e più anteriormente, le sue dimensioni non superano i 5 mm, l'apertura non è contornata e la secrezione non è visibile. Raramente, entrambe le papille sono situate una accanto all'altra. In questi casi, la pancreatografia è più sicura e spesso più efficace, poiché se il contrasto attraverso la papilla maggiore non dovesse funzionare, può essere eseguito attraverso la papilla minore.

All'inizio dell'esame, il duodeno e la grande papilla duodenale vengono esaminati con il paziente sdraiato sul lato sinistro. Tuttavia, in questa posizione, la papilla è più spesso visibile in proiezione laterale e non solo l'incannulazione, ma anche il suo esame dettagliato risulta difficile, soprattutto nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico alle vie biliari. Una posizione frontale comoda della grande papilla duodenale per l'incannulazione e la radiografia può spesso essere ottenuta solo con il paziente sdraiato a pancia in giù. In alcuni casi (in presenza di diverticolo, in pazienti dopo un intervento chirurgico alle vie biliari extraepatiche), la grande papilla duodenale può essere portata in una posizione comoda per l'incannulazione solo in posizione sul lato destro.

Cannulazione della papilla duodenale maggiore e somministrazione di prova del mezzo di contrasto.Il successo della cannulazione dell'ampolla della papilla duodenale maggiore e del contrasto selettivo del corrispondente sistema duttale dipende da molti fattori: buon rilassamento del duodeno, esperienza del ricercatore, natura delle alterazioni morfologiche della papilla, ecc. Un fattore importante è la posizione della papilla duodenale maggiore. La cannulazione può essere eseguita solo se si trova sul piano frontale e l'estremità dell'endoscopio viene inserita sotto la papilla in modo che sia visualizzata dal basso verso l'alto e l'apertura dell'ampolla sia chiaramente visibile. In questa posizione, la direzione del dotto biliare comune sarà dal basso verso l'alto con un angolo di 90°, e del dotto pancreatico - dal basso verso l'alto e in avanti con un angolo di 45°. Le azioni del ricercatore e l'efficacia della cannulazione selettiva sono determinate dalla natura della fusione dei sistemi duttali e dalla profondità di inserimento della cannula. Il catetere è preriempito con un mezzo di contrasto per evitare errori diagnostici. Deve essere inserito lentamente, determinando con precisione l'apertura dell'ampolla in base al suo aspetto caratteristico e al deflusso di bile. Un'incannulazione frettolosa potrebbe non avere successo a causa di traumi alla papilla e spasmi dello sfintere.

Quando le aperture dei dotti biliari e pancreatici si trovano separatamente sulla papilla, per contrastare il primo, il catetere viene inserito nell'angolo superiore dell'apertura a fessura, e per riempire il secondo, nell'angolo inferiore, dando al catetere la direzione sopra indicata. Con la variante ampollare della BDS, per raggiungere l'imboccatura del dotto biliare, è necessario inserire il catetere dal basso verso l'alto piegando l'estremità distale dell'endoscopio e muovendo l'elevatore. Scivolerà lungo la superficie interna del "tetto della grande papilla duodenale" e lo solleverà leggermente, il che è chiaramente evidente, soprattutto quando il dotto biliare e il duodeno si fondono ad angolo acuto e c'è un lungo tratto intramurale del dotto biliare comune. Per raggiungere l'imboccatura del dotto pancreatico, il catetere inserito nell'apertura dell'ampolla viene fatto avanzare in avanti, dopo aver precedentemente introdotto un mezzo di contrasto. Utilizzando le tecniche indicate è possibile contrastare selettivamente o simultaneamente i dotti biliari e pancreatici.

Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico (in particolare, coledocoduodenostomia), è spesso necessario contrastare selettivamente i dotti non solo attraverso l'imboccatura della papilla duodenale, ma anche attraverso l'apertura dell'anastomosi. Solo uno studio così complesso permette di identificare la causa delle condizioni dolorose.

Il controllo radiografico della posizione del catetere è possibile già con l'introduzione di 0,5-1 ml di mezzo di contrasto. Se la profondità di cannulazione è insufficiente (inferiore a 5 mm) e il sistema duttale è ostruito in basso (in prossimità dell'ampolla) da un calcolo o da un tumore, la colangiografia potrebbe non avere successo. Quando la cannula si trova nell'ampolla della papilla duodenale maggiore, è possibile esaminare entrambi i sistemi duttali, mentre con la sua introduzione profonda (10-20 mm) solo uno.

Se si utilizza il contrasto solo per il dotto pancreatico, si dovrebbe tentare di ottenere un'immagine dei dotti biliari introducendo il mezzo di contrasto durante la rimozione del catetere ed eseguendo ripetute incannulazioni superficiali (3-5 mm) dell'ampolla della papilla duodenale maggiore, dirigendo il catetere verso l'alto e verso sinistra. Se la cannula viene inserita per 10-20 mm e il mezzo di contrasto non è visibile nei dotti, significa che è appoggiata alla parete del dotto.

La quantità di mezzo di contrasto necessaria per la colangiografia varia e dipende dalle dimensioni dei dotti biliari, dalla natura della patologia, da precedenti interventi chirurgici, ecc. Di solito, è sufficiente iniettare 20-40 ml di mezzo di contrasto. Questo viene escreto lentamente, consentendo di acquisire le radiografie nelle proiezioni più comode, scelte visivamente dal medico. La concentrazione delle prime porzioni di mezzo di contrasto introdotte durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica non deve superare il 25-30%. Questo aiuta a evitare errori nella diagnosi di coledocolitiasi dovuti a calcoli "intasati" da mezzi di contrasto ad alta concentrazione.

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