Colestasi - Diagnosi

Diagnostica di laboratorio della colestasi

La sindrome da colestasi è caratterizzata da un aumento del contenuto di tutti i componenti della bile nel sangue.

Il contenuto di bilirubina nel sangue aumenta progressivamente, di solito durante le prime 3 settimane di colestasi, principalmente a causa della frazione coniugata. Con la diminuzione della gravità della colestasi, il livello di bilirubina nel sangue inizia a diminuire piuttosto lentamente, poiché durante la colestasi si forma bilialbumina (bilirubina legata all'albumina).

Un aumento del contenuto di fosfatasi alcalina nel sangue è estremamente caratteristico. Tuttavia, quando si valuta il suo livello nel siero, è necessario tenere presente che può essere aumentato non solo in caso di patologie del sistema epatobiliare. La fosfatasi alcalina entra nel sangue da quattro fonti: fegato, tessuto osseo, intestino e placenta.

Un aumento del livello di fosfatasi alcalina nel sangue è possibile nelle seguenti condizioni fisiologiche:

• gravidanza (2°-3° trimestre), dovuta principalmente all'enzima che entra nel sangue dalla placenta;
• trasfusione di albumina placentare;
• adolescenza - a causa della rapida crescita ossea in lunghezza

Il livello di fosfatasi alcalina nel sangue aumenta anche in caso di danni al tessuto osseo associati a:

• Malattia di Paget;
• rachitismo;
• osteomalacia tubulare renale;
• insufficienza renale cronica;
• iperparatiroidismo;
• osteosarcoma;
• metastasi di tumori maligni alle ossa;
• malattia del mieloma;
• fratture ossee;
• necrosi ossea asettica.

Un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel siero sanguigno si osserva anche nell'acromegalia (fosfatasi alcalina ossea), nell'adenoma pancreatico, nell'insufficienza cardiaca (con compromissione della funzionalità epatica), nella colite ischemica e ulcerosa (fosfatasi alcalina intestinale), nei linfomi e nella leucemia (dovuti a danni al fegato e alle ossa).

È importante sapere che l'aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel sangue è un test altamente sensibile non solo per la colestasi, ma anche per le malattie granulomatose del fegato: sarcoidosi, tubercolosi, nonché ascessi e tumori del fegato.

La 5-nucleotidasi si trova principalmente nei capillari biliari, nelle membrane degli organelli degli epatociti e nelle membrane dei sinusoidi. Rispetto alla fosfatasi alcalina, la 5-nucleotidasi è un enzima più specifico, poiché i suoi livelli non variano in caso di patologie ossee e di gravidanza normale.

La leucina aminopeptidasi è un enzima proteolitico che idrolizza gli amminoacidi, presente in molti tessuti, ma la quantità maggiore è contenuta nel fegato, nell'epitelio biliare. La leucina aminopeptidasi è considerata un marcatore caratteristico della sindrome da colestasi; i suoi livelli nel sangue non aumentano nelle malattie ossee, ma aumentano progressivamente con l'avanzare della gravidanza.

La γ-glutamil transpeptidasi (GGTP) è un enzima altamente sensibile che riflette la colestasi. È importante tenere presente che questo enzima è presente nel fegato, nei reni e nel pancreas. La sua attività aumenta anche in caso di danno epatico alcolico e cancro al fegato. L'attività della GGTP non aumenta durante la gravidanza normale.

L'aumento dei livelli di lipidi nel sangue è un segno caratteristico di colestasi. Il sangue contiene livelli elevati di colesterolo, trigliceridi (principalmente a causa della frazione lipoproteica a bassa densità) e fosfolipidi. È importante tenere presente che in caso di danno epatico estremamente grave, la sintesi del colesterolo nel fegato è compromessa e pertanto l'ipercolesterolemia potrebbe non verificarsi.

Diagnostica strumentale della colestasi

• Ecografia del fegato e delle vie biliari: il metodo di prima linea per l'esame della sindrome da colestasi, rivela un segno caratteristico di ostruzione delle vie biliari: dilatazione dei dotti biliari al di sopra del sito di ostruzione del deflusso biliare (calcolo o restringimento). Se è presente un calcolo o un tumore nell'area del dotto biliare comune, la sua larghezza al di sopra del sito di ostruzione è superiore a 6 mm.
• Colangiocropatia retrograda endoscopica (CPRE): utilizzata dopo il rilevamento ecografico della dilatazione duttale. Le fasi della CPRE includono la fibroduodenoscopia, l'incannulazione della papilla duodenale maggiore, la somministrazione di un mezzo di contrasto (verografin) nei dotti biliari e pancreatici, seguita da radiografia. La CPRE consente la diagnosi di tumori e calcoli dei dotti biliari extraepatici e intraepatici, nonché di colangite sclerosante primitiva, caratterizzata da stenosi dei dotti intraepatici ed extraepatici, alternate ad aree di dotti normali o leggermente dilatati.
• La colangiografia transepatica percutanea viene eseguita quando il riempimento retrogrado dei dotti biliari è impossibile. Con questa metodica, i dotti biliari vengono identificati nella direzione del flusso fisiologico della bile e quindi è possibile visualizzare il sito di ostruzione dei dotti biliari.
• Colescintigrafia con acido emidinoacetico marcato con tecnezio 99Tc: consente la localizzazione del livello del danno, intra- o extraepatico.
• Biopsia epatica: può essere eseguita dopo aver escluso la colestasi extraepatica ostruttiva, nonché la presenza di calcoli nei dotti epatici mediante ecografia e colangiografia. Con la biopsia epatica è possibile diagnosticare vari tipi di epatite e colangite (in particolare, colangite sclerosante primitiva).
• Colangiografia a risonanza magnetica: è entrata in uso negli ultimi anni, il suo valore diagnostico è simile a quello della colangiografia con mezzo di contrasto.

Le maggiori difficoltà diagnostiche differenziali si presentano con la colestasi intraepatica. Di massima importanza pratica in questo gruppo sono l'epatite acuta e cronica, che si manifesta con sindrome colestatica, la cirrosi biliare primitiva del fegato, la colangite sclerosante primitiva e la colestasi farmaco-indotta (diagnosticata in base alla relazione tra lo sviluppo di colestasi e l'assunzione di farmaci, e il miglioramento dopo la sospensione di questi ultimi).